WHO i reakcja na pandemię – czy dowody powinny mieć znaczenie?

[Pełny plik PDF raportu jest dostępny poniżej]

Podstawy tworzenia polityki

Wszystkie interwencje w zakresie zdrowia publicznego wiążą się z kosztami i korzyściami, które zwykle są dokładnie rozważane na podstawie dowodów z poprzednich interwencji, uzupełnionych opinią ekspertów, jeśli takie dowody są ograniczone. Taka uważna ocena jest szczególnie ważna w przypadku, gdy negatywne skutki interwencji obejmują ograniczenia praw człowieka i długoterminowe konsekwencje w postaci zubożenia. 

Reakcja na pandemię jest oczywistym przykładem. Świat właśnie wyszedł z przypadku Covid-19, co powinno było stanowić doskonały przykład, ponieważ na populacje powszechnie nałożono nowe, szeroko zakrojone interwencje ograniczające, podczas gdy niektóre kraje oferują dobre punkty odniesienia, unikając większości tych ograniczeń.

WHO nazywa takie środki środkami zdrowia publicznego i spraw społecznych (PHSM), używając również w dużej mierze synonimicznego terminu interwencje niefarmaceutyczne (NPI). Nawet jeśli założymy, że kraje nadal będą cieszyć się pełną suwerennością w zakresie swojej polityki krajowej, zalecenia WHO mają znaczenie choćby ze względu na autorytet epistemiczny czy kształtowanie oczekiwań. W 2021 r. WHO ustanowiła: Grupa Robocza PHSM która obecnie opracowuje m.in Program badań na temat skutków PHSM. Oczekuje się, że w ramach tego zadania WHO ponownie szczegółowo przeanalizuje swoje zalecenia dotyczące PHSM, aby odzwierciedlić wnioski wyciągnięte z Covid-19. Przewiduje się, że proces ten zakończy się do roku 2030. 

Dlatego ciekawe jest, że WHO, nie przedstawiając żadnego porównania kosztów i korzyści związanych z Covid-19, zakończyła spotkanie w 2023 r. z zainteresowanymi stronami zajmującymi się zdrowiem publicznym z 21 krajów wezwanie do działania wzywa wszystkie kraje, aby „umieściły PHSM jako niezbędny środek zaradczy obok szczepionek i środków terapeutycznych na rzecz gotowości i reagowania na epidemie i pandemie”. Wraz z państwami członkowskimi, które pod koniec maja będą głosować w sprawie wydania zaleceń WHO w ramach Międzynarodowych przepisów zdrowotnych (IHR) skutecznie wiążące„zobowiązując się do stosowania zaleceń Dyrektora Generalnego przed ich wydaniem, można oczekiwać, że zalecenia te będą opierać się na dokładnej i przejrzystej ocenie uzasadniającej ich nałożenie”.

Benchmarki IHR

W 2019 r. WHO zdefiniowała „Benchmarki w zakresie międzynarodowych przepisów zdrowotnych (IHR), które nie obejmowało PHSM. Chociaż IHR są nadal poddawane przeglądowi, w 2024 r. zaktualizowano kryteria referencyjne jako „punkty odniesienia dla wzmocnienia zdolności w zakresie ratownictwa zdrowotnego.' Aktualizacja zawiera nowe standardy dotyczące PHSM, które według WHO „odgrywają natychmiastową i kluczową rolę na różnych etapach sytuacji zagrożenia zdrowia i przyczyniają się do zmniejszenia obciążenia systemów opieki zdrowotnej, tak aby możliwe było kontynuowanie podstawowych usług zdrowotnych oraz skuteczne szczepionki i środki lecznicze” można opracować i wdrożyć, maksymalizując ich skutki, aby chronić zdrowie społeczności”.

W nowym dokumencie mówi się, że PHSM „obejmuje inwigilację, śledzenie kontaktów, noszenie masek i zachowywanie dystansu fizycznego, a także środki społeczne, takie jak ograniczanie masowych zgromadzeń oraz modyfikowanie otwierania i zamykania szkół i firm”. Dodano nowy benchmark w PHSM. Na przykład, aby osiągnąć poziom „demonstrowanej zdolności”, od państw oczekuje się obecnie „przeglądu i dostosowania polityk i wdrażania PHSM w oparciu o terminową i regularną ocenę danych” oraz „ustanowienia ogólnorządowych mechanizmów z dobrze zdefiniowanym zarządzaniem” oraz mandaty do wdrożenia odpowiedniego PHSM.”

Jednakże w dokumencie przyznano również, że PHSM może mieć „niezamierzone negatywne konsekwencje dla zdrowia i dobrostanu jednostek, społeczeństw i gospodarek, takie jak zwiększenie samotności, brak bezpieczeństwa żywnościowego, ryzyko przemocy domowej oraz zmniejszenie dochodów i produktywności gospodarstw domowych” [ tj. zwiększyć ubóstwo]. W związku z tym wprowadzono kolejny nowy punkt odniesienia: „Zapewnienie środków do życia, ciągłości działania oraz ciągłości systemów edukacji i uczenia się jest skuteczne w sytuacjach zagrożenia zdrowia”. Obecnie wydaje się, że w czasie zagrożeń zdrowotnych należy spodziewać się zakłóceń, szczególnie w nauce, co znajduje odzwierciedlenie w wzorcach obejmujących „polityki dotyczące alternatywnych sposobów dostarczania posiłków szkolnych oraz innych związanych ze szkołą i szkołą ochrony socjalnej, gdy szkoły są zamknięte z powodu sytuacji nadzwyczajnych”. Choć potencjalnie zakorzeniony w uznaniu szkód wynikających z reakcji na Covid-19, ten punkt odniesienia ilustruje również zakres, w jakim wydarzenie Covid-19 kształtuje obecnie wyobrażenie o tym, jak wygląda reakcja na pandemię. Żadnej innej pandemii ani zagrożeniu zdrowotnemu nie rozwiązano nigdy w drodze podobnie długotrwałych zakłóceń w gospodarce lub edukacji. 

Co więcej, standardy dotyczące środków kontroli granicznej wymagają obecnie od państw „opracowania lub aktualizacji ustawodawstwa (dotyczącego kontroli bezpieczeństwa, kwarantanny, testów, ustalania kontaktów zakaźnych itp.), aby umożliwić wdrożenie środków związanych z podróżami międzynarodowymi”. Aby spełnić kryterium „wykazanej zdolności”, państwa muszą „utworzyć jednostki izolacyjne w celu izolowania i kwarantanny podejrzanych przypadków chorób zakaźnych u ludzi lub zwierząt”.

Należyte badania

Te nowe standardy ilustrują niezwykłe odejście od wytycznych WHO sprzed pandemii. Najbardziej szczegółowe zalecenia tego typu sformułowano w dokumencie z 2019 r dokument w oparciu o systematyczny przegląd niefarmaceutycznych metod leczenia grypy pandemicznej. Mimo że SARS-CoV-2 rozprzestrzenia się podobnie jak grypa, od 2020 r. wytyczne te są powszechnie ignorowane. Na przykład w dokumencie z 2019 r. stwierdzono, że zamykanie granic lub poddawanie kwarantannie zdrowych osób mających kontakt lub podróżnych „nie jest zalecane w żadnych okolicznościach”. Zalecono, aby izolacja pacjentów była dobrowolna, biorąc pod uwagę, że zamknięcie miejsc pracy nawet na 7–10 dni może nieproporcjonalnie zaszkodzić osobom o niskich dochodach.

Do roku 2020 większość omawianych obecnie PHSM zaproponowanych przez WHO nigdy nie została wdrożona na dużą skalę, w związku z czym dane na temat ich skutków były w związku z tym ograniczone. Na przykład w przeglądzie z 2019 r. zalecono noszenie masek w przypadku wystąpienia objawów i kontaktu z innymi, a nawet „warunkowo zalecono” noszenie masek w przypadku braku objawów podczas poważnych pandemii, wyłącznie w oparciu o „wiarygodność mechaniczną”. Rzeczywiście, drugiej metaanalizy randomizowanych, kontrolowanych badań (RCT) dotyczących masek na twarz opublikowanych w 2020 r. nie wykazało znaczącego zmniejszenia przenoszenia się grypy ani chorób grypopodobnych. 

Obecnie mamy mnóstwo dowodów na wpływ PHSM w erze Covida. Trudno jednak o większą rozbieżność zdań co do skuteczności. A Raport Towarzystwa Królewskiego doszli do wniosku, że blokady i nakazy maseczek zmniejszyły przenoszenie, a ich rygorystyczność była skorelowana z ich skutecznością. Tymczasem A metaanaliza oszacował, że w krótkim okresie średnia blokada w Europie i Ameryce Północnej zmniejszyła śmiertelność z powodu Covid-19 o zaledwie trzy procent (at wysoki koszt) i zaktualizowany Przegląd Cochrane w RCT nadal nie znaleziono dowodów na skuteczność masek w środowiskach społecznych (nie mówiąc już o nakazach noszenia masek). Niższy poziom ograniczeń w krajach nordyckich wiązał się z niektórymi z nich najniższa nadmierna śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny na świecie w latach 2020–2022, w tym Szwecja, która nigdy nie wprowadziła ogólnych blokad ani nakazów noszenia maseczek. 

Nowe rekomendacje

Niezależnie od zmiennych dowodów na skuteczność i szkodliwość oraz trwającego 7 lat procesu przeglądu WHO, WHO rozpoczęła przegląd zaleceń dotyczących PHSM. The pierwsza publikacja w ramach nowo rozpoczętej przez WHO inicjatywy Gotowość i odporność na pojawiające się zagrożenia (PRET) zatytułowanej „Planowanie na wypadek pandemii patogenów dróg oddechowych” opowiada się za „ostrożnym podejściem do zapobiegania infekcjom na wczesnym etapie”, które „uratuje życie” i zaleca decydentom, aby „być gotowym do zastosowania rygorystycznych PHSM, ale przez ograniczony okres czasu, aby zminimalizować powiązane z tym niezamierzone konsekwencje dla zdrowia, źródeł utrzymania i innych społeczno-ekonomicznych konsekwencji”. Zalecenia te nie opierają się na żadnym systematycznym przeglądzie nowych dowodów, jak próbowano to zrobić w wytycznych dotyczących grypy na rok 2019, ale w dużej mierze na nieustrukturyzowanych, opartych na opiniach zestawieniach „wyciągniętych wniosków” opracowanych przez komitety powołane przez WHO.

Wersja raportu WHO z 2023 r.Zarządzanie epidemiamipodręcznik, po raz pierwszy opublikowany w 2018 i ma na celu informowanie personelu krajowego WHO i ministerstw zdrowia, ilustruje ten brak bazy dowodowej. Porównanie obu wydań tego samego dokumentu pokazuje wyraźną normalizację PHSM z czasów Covid-19. Na przykład wcześniejsza wersja zalecała chorym noszenie masek podczas poważnych pandemii jako „środek skrajny”. Zmieniony podręcznik zaleca obecnie maskowanie wszystkich, chorych i zdrowych, nie tylko podczas poważnych pandemii, ale nawet w przypadku grypy sezonowej. Zakrywanie twarzy wyraźnie nie jest już uważane za „środek skrajny”, ale jest znormalizowane i przedstawiane jako podobne do mycia rąk.

W innym miejscu w wersji „Zarządzania epidemiami” z 2018 r. stwierdzono:

Widzieliśmy również, że wiele tradycyjnych środków ograniczających rozprzestrzenianie się wirusa nie jest już skutecznych. Należy zatem je ponownie przeanalizować w świetle oczekiwań obywateli dotyczących większej wolności, w tym swobody przemieszczania się. Środki takie jak na przykład kwarantanna, kiedyś uważane za fakt, byłyby dziś nie do przyjęcia dla wielu społeczeństw.

W wydaniu z 2023 r. zmieniono to w następujący sposób:

Widzieliśmy również, że wprowadzenie i utrzymanie wielu tradycyjnych środków ograniczających rozprzestrzenianie się wirusa jest trudne. Środki takie jak kwarantanna mogą być sprzeczne z oczekiwaniami ludzi dotyczącymi większej wolności, w tym swobody przemieszczania się. Cyfrowe technologie śledzenia kontaktów stały się powszechne w odpowiedzi na Covid-19. Wiążą się one jednak z obawami dotyczącymi prywatności, bezpieczeństwa i etyki. Środki ograniczające rozprzestrzenianie się zanieczyszczeń należy ponownie przeanalizować we współpracy ze społecznościami, na które oddziałują.

WHO nie uważa już kwarantanny za nieefektywną i niedopuszczalną, a jedynie za „trudną do wprowadzenia i utrzymania”, ponieważ może być sprzeczna z oczekiwaniami ludzi. 

Nowa sekcja poświęcona „infodemii” zawiera porady, jak zarządzać oczekiwaniami ludzi. Zachęca się obecnie państwa do powołania „zespołu zarządzającego infodemią”, który będzie „demaskować dezinformację i dezinformację, które mogłyby mieć negatywny wpływ na zdrowie ludzi i społeczności, przy jednoczesnym poszanowaniu ich wolności słowa”. Ponownie nie przedstawiono dowodów na to, dlaczego potrzebny jest ten nowy obszar zaleceń, w jaki sposób rozstrzygana jest „prawda” w tak złożonych i niejednorodnych sytuacjach ani w jaki sposób zostaną uwzględnione potencjalne negatywne skutki tłumienia wymiany informacji i dyskusji nad złożonymi kwestiami.

Zarządzanie infodemią w praktyce

Tedros Adhanom Ghebreyesus, dyrektor generalny WHO, zapewnił niedawno świat w przemówieniu: 

Żeby było jasne: WHO nikomu niczego nie narzucała w czasie pandemii Covid-19. Ani blokady, ani nakazy maseczek, ani nakazy szczepionek. Nie mamy na to siły, nie chcemy tego i nie próbujemy tego osiągnąć. Naszym zadaniem jest wspieranie rządów za pomocą opartych na dowodach wskazówek, porad i, w razie potrzeby, dostaw, aby pomóc im chronić swoich obywateli.

Nie jest to jedyny przykład przyjęcia przez WHO proaktywnej strategii „zarządzania infodemią”, zgodnie z zaleceniami państw. The najnowszy projekt Porozumienia w sprawie pandemii zawiera nowy ustęp:

Żadnego z postanowień Porozumienia WHO w sprawie pandemii nie należy interpretować jako przyznania Sekretariatowi Światowej Organizacji Zdrowia, w tym Dyrektorowi Generalnemu WHO, jakichkolwiek uprawnień do kierowania, wydawania nakazów, zmiany lub w inny sposób narzucania krajowego prawa lub polityki którejkolwiek ze Stron lub do nadawania lub w inny sposób nakładać jakiekolwiek wymagania, aby Strony podejmowały określone działania, takie jak zakaz lub przyjmowanie podróżnych, nakładanie nakazów szczepień albo środków terapeutycznych lub diagnostycznych, bądź też wdrażanie blokad.

To ostatnie twierdzenie jest szczególnie godne uwagi, ponieważ ignoruje proponowane poprawki do IHR towarzyszące porozumieniu w sprawie pandemii, poprzez które kraje zobowiążą się do stosowania przyszłych zaleceń dotyczących PHSM w ramach prawnie wiążącego porozumienia, podczas gdy Porozumienie w sprawie pandemii nie zawiera takich propozycji. 

WHO obiecuje „wspierać rządy wytycznymi opartymi na dowodach”, ale wydaje się, że promuje zalecenia PHSM, które są sprzeczne z jej własnymi wytycznymi, bez jakiejkolwiek widocznej nowej podstawy dowodowej. Biorąc pod uwagę, że kraje radziły sobie dobrze bez stosowania wysoce restrykcyjnych środków, a także długoterminowy wpływ ograniczonej edukacji i zdrowia ekonomicznego na zdrowie ludzkie, zasada „nie szkodzić” wydaje się wymagać większej ostrożności w stosowaniu takich konsekwencji. Polityki potrzebują bazy dowodowej uzasadniającej ich przyjęcie. Biorąc pod uwagę trajektorię naturalnych ognisk, wbrew twierdzeniom WHO, jest nie wzrasta, zasadne wydaje się oczekiwanie takiej decyzji od WHO, zanim będzie ona namawiać państwa członkowskie do ryzykowania zdrowia i dobrobytu gospodarczego swoich obywateli w przypadku kolejnego ogłoszenia pandemii lub stanu nadzwyczajnego dla zdrowia.

Dowody-WHO i reakcja na pandemię powinny mieć znaczenie