Paradoks domu opieki

Trzeba było podać tytuł tego wpisu badanie ukazało się w 2022 r. Do niedawna tęskniłem za tą publikacją, być może ze względu na jej mało informacyjny tytuł: „Jakość domów opieki, zgony z powodu Covid-19 i nadmierna śmiertelność”. Nic nie wskazuje na wstrząsające ustalenia.

Wnioski z tego obszernego artykułu są odwrotne do tego, co wielu by pomyślało: im większe wysiłki łagodzące w amerykańskich domach opieki, tym wyższy liczbę ofiar śmiertelnych podczas pandemii. Wysiłki te nie tylko w dużej mierze nie zmniejszyły śmiertelności z powodu Covid-19, ale także dodały liczbę zgonów innych niż Covid. Im bardziej próbowano złagodzić skutki, tym gorszy był wynik.

Robocza wersja artykułu została rozesłana w październiku 2020 r. Pierwszy manuskrypt nadesłano do czasopisma w marcu 2021 r., a nadesłanie ostatecznej wersji zajęło autorom dziesięć miesięcy, czyli znacznie dłużej niż zwykle. Zakładam, że autorzy nie spodziewali się wyników, ale odważnie je przyjęli. Aby zapewnić ich ważność, dodali więcej danych i przeprowadzili niezwykłą „analizę solidności”. Wydaje się, że autorzy bardzo się starali, aby zadowolić recenzentów (prawdopodobnie anonimowych), którzy prawdopodobnie woleli, aby rękopis został zakopany.

Skonstruowałem trzy próbki kluczowych wyników z Tabeli 3, wyróżniłem liczby i dodałem strzałki.

Nie wchodząc w techniczne wyjaśnienia, wyróżnione powyżej liczby mówią nam, że ogólna śmiertelność w amerykańskich domach opieki była powiązana z ich rankingiem jakości: im wyższa jakość, tym wyższy liczba zgonów. Wyniki te są spójne w trzech kolejnych okresach: od maja do września 2020 r., od września do grudnia 2020 r. oraz od grudnia 2020 r. do kwietnia 2021 r. Co więcej, związek między rankingiem jakości a śmiertelnością z czasem stał się silniejszy. Jest także „monotoniczny”; mianowicie obserwowane w każdej kolejnej parze rankingów jakości. (Brakuje grupy rankingu 1-gwiazdkowego, ponieważ służy ona jako punkt odniesienia dla innych.)

Dlaczego powiązano ranking jakości domu opieki? bezpośrednio, a nie odwrotnie, w stosunku do śmiertelności ze wszystkich przyczyn podczas pandemii? Odpowiedź pokazano także w tabeli 3: im wyższa pozycja w rankingu, tym większa liczba nie-Covid zgony.

Czy ranking jakości domu opieki był odwrotnie powiązany ze śmiertelnością na Covid? 

Tylko w pierwszym okresie obserwujemy odwrotną zależność (trzy kolejne liczby ujemne). I to nie wystarczyło, aby zanegować bezpośredni związek ze śmiertelnością inną niż Covid.

Dlaczego wzrosła śmiertelność niezwiązana z Covidem, gdy jakość domu opieki była wyższa? 

Autorzy proponują najbardziej prawdopodobne wyjaśnienie przyczynowe. Ranking jakości był substytutem przestrzegania wytycznych dotyczących łagodzenia skutków. Im wyższa jakość domu opieki, tym bardziej rygorystycznie przestrzegano oficjalnych wytycznych. Wytyczne te miały szeroki zakres negatywnych konsekwencji, które autorzy opisują jako „niefortunne wady tych wczesnych polityk, które mogły mieć negatywny wpływ na zdrowie mieszkańców domów opieki”.

Powołując się na odpowiednie badania, podają niektóre mechanizmy: skrajną izolację, która w chorobie Alzheimera może być śmiertelna; posiłki bez nadzoru prowadzące do utraty wagi; brak wspólnych zajęć, co ogranicza aktywność fizyczną i wydłuża czas spędzony w łóżku; oraz duży spadek regularnej opieki medycznej nad słabymi, starszymi mieszkańcami. Te prawdopodobne mechanizmy są udokumentowane w przerażający sposób osobiste historie.

Odbiegam od autorów w dwóch głównych kwestiach. Po pierwsze, nie wspominają ani słowa o istotnym błędnym przypisaniu zgonów Covidowi. Po drugie, co ważniejsze, uważają, że szczepienia mieszkańców domów opieki odegrały znaczącą rolę na początku 2021 roku. 

Poświęciłem temu zagadnieniu kilka esejów (Pandemia Covida: niekonwencjonalne eseje analityczne). Skuteczność szczepionek przeciwko Covidowi przeciwko śmierci Covida była tymczasowa i w najlepszym razie mierna. Najprawdopodobniej tak było prawie zero or ujemny u wątłych osób starszych.

Obecnie powszechnie uznaje się, że szczepionki przeciwko Covidowi nie zmniejszają ryzyka infekcji, ale urzędnicy nadal twierdzą, że zmniejszają ryzyko śmierci w przypadku zakażenia. Wykorzystując dane z Tabeli 1 w artykule wykażę, że w trakcie kampanii szczepień nie zmniejszył się współczynnik śmiertelności przypadków (CFR). Szczepionki na Covid nie zmniejszyły również śmiertelności z powodu Covid i jakiejkolwiek przyczyny w tej bezbronnej populacji. Na koniec wykorzystam dane zawarte w artykule do obliczenia przybliżonych szacunków nadmiernej śmiertelności w amerykańskich domach opieki oraz odsetka, który należy przypisać szkodliwym wysiłkom łagodzącym.

Autorzy podali jedynie skumulowane wskaźniki w czterech punktach czasowych, nierównomiernie rozmieszczonych. Ostatni okres obejmował kampanię szczepień (stan na styczeń 2021 r.). Moja tabela poniżej pokazuje wskaźniki przypadków i zgonów Covid w każdym okresie i ogólnie (prawie jeden rok). 

Współczynnik CFR, wyliczony na podstawie danych artykułu, nie obniżył się w ostatnim okresie, pomimo wysokiego wskaźnika zaszczepienia w domach opieki. Był on praktycznie identyczny z CFR w pierwszym okresie i wyższy niż CFR w drugim okresie.

Z danych CDC wynika, że ​​około 25% zgonów z powodu Covid-XNUMX w USA miało miejsce błędnie przypisane w pierwszych pięciu miesiącach 2021 r. Zgony te były spowodowane innymi chorobami podstawowymi i miałyby miejsce, nawet gdyby nie było pandemii. Nie przyczyniły się do nadmiernej śmiertelności. Jeśli zastosujemy korektę do ostatniego okresu (zima/wiosna), wskaźnik rzeczywistych zgonów z powodu Covid wyniósł 2.3 (zamiast 3.1), a CFR wyniósł 16.2% (2.3/14.22), podobnie jak CFR w bezpośrednim okresie poprzedzającym okres szczepień.

Obydwa obliczenia prowadzą do tego samego wniosku. CFR w okresie szczepienia był podobny do CFR we wcześniejszym okresie, zarówno pierwszym, jak i drugim.

Następna tabela pokazuje miesięczne współczynniki zgonów (na Covid, inne niż Covid i ze wszystkich przyczyn) w tych samych okresach. Stawki te (na 100 łóżek) obliczono dzieląc stawkę okresową przez liczbę dni w okresie i mnożąc przez 30.

W ostatnim wierszu oszacowałem współczynnik zgonów ze wszystkich przyczyn na 100 mieszkańców (%), biorąc pod uwagę szacunki obłożenia w każdym okresie. 

Jeśli zastosujemy poprzednią korektę do trzeciego okresu (zima/wiosna), wskaźnik prawdziwych zgonów z powodu Covid wyniósł 0.49 zamiast 0.66, a wskaźnik zgonów innych niż Covid wyniósł 1.81 zamiast 1.64. Wskaźniki te (w przeliczeniu na 100 łóżek) są zbliżone do analogicznych wskaźników w pierwszym okresie (0.46 i 1.76). Są one nieco wyższe, biorąc pod uwagę mniejsze obłożenie. Tak czy inaczej, miesięczny wskaźnik zgonów na Covid w okresie szczepień nie był niższy niż wskaźnik w pierwszym okresie bez szczepień.

Okres przejściowy był najkrótszy. Jak co roku oczekiwano, miesięczna śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny była wyższa jesienią niż latem, ale wydaje się, że jest to spowodowane samą wyższą śmiertelnością z powodu Covid-19. Może się jednak tak nie zdarzyć, ponieważ błędne przypisywanie zgonów Covidowi prawdopodobnie utrzymywało się przez całą pandemię w różnym tempie. Zależne od czasu różnice w błędnej atrybucji, które są trudne do oszacowania, dodają pewnej niepewności do wszelkich badań trendów w śmiertelności z powodu Covid-19.

Niezależnie od tego, śmiertelność z dowolnej przyczyny na 100 mieszkańców nie różniła się istotnie pomiędzy zimą/wiosną a jesienią (ostatni rząd). Ani korzyści ze szczepionek Covid, jeśli w ogóle, ani ich (niekwestionowana) krótkotrwała śmiertelność nie znajdują odzwierciedlenia w śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny. Częstotliwości były niskie.

Ogółem każdego miesiąca umiera około 3.2% mieszkańców. To prawie 40% w ciągu jednego roku. Czy możemy oszacować nadmierną śmiertelność w tej bezbronnej populacji?

Poniżej przybliżone obliczenia wraz z argumentami heurystycznymi.

Wysoka śmiertelność osób przyjętych do domów opieki jest dobrze znana, ale dane są skąpe. Badanie w USA z lat 2012–2013 odnotowano 35% roczną śmiertelność nowo przyjętych mieszkańców. Jednakże mieszkańcy obserwowani w ciągu jednego roku byli przyjmowani w różnych wcześniejszych terminach. Niektórzy z nich są starsi, ale być może zdrowsi (ocaleni). Norweskie badanie nowo przyjętych mieszkańców stwierdziło stabilną śmiertelność w kohorcie, która przeżyła, w ciągu trzech lat obserwacji. Każdego roku umiera około jedna trzecia pozostałej kohorty.

O ile oczekiwana („normalna”) śmiertelność w amerykańskich domach opieki wyniosła podczas pandemii 33%, to nadwyżka śmiertelności w ciągu 12 miesięcy wyniosła około 20%. A jeśli oczekiwana śmiertelność wynosiła tylko 30%, nadmierna śmiertelność wynosiła około 30%.

Chociaż liczba ofiar śmiertelnych była bardzo wysoka, życie wielu osób prawdopodobnie skróciło się o miesiące, a nie o lata.

Jak dużą część nadmiernej śmiertelności można przypisać daremnym i szkodliwym wysiłkom łagodzącym, jak ujawniono w artykule? Podaję wstępny zakres szacunków. 

Tabela 3 przedstawia szacunki nadmiernej śmiertelności w każdym okresie dla rankingu jakości co najmniej 2 gwiazdek w porównaniu do domów opieki z rankingiem 1 gwiazdki. Łączenie tych liczb za pomocą prostych wyników matematycznych około 10% nadwyżki śmiertelności w 2–5-gwiazdkowych domach opieki w okresie prawie jednego roku.

Jeśli domy opieki o najniższej randze (1 gwiazdka) z grubsza oszacują oczekiwaną śmiertelność w ogóle bez łagodzenia, skutki działań łagodzących (10%) odpowiadały za jedną trzecią (10/30) do połowy (10/20) nadmiernej śmiertelności w ciągu 12 miesięcy.

Czy mój zakres szacunków jest wiarygodny? Czy możemy przypisać co najmniej jedną trzecią nadmiernej śmiertelności w domach opieki wysiłkom łagodzącym? Czy mogło być jeszcze wyżej?

Myślę, że autorzy artykułu nie byliby zaskoczeni. Piszą na przykład (str. 14):

W drugim z tych trzech okresów (wiersz 21) w domach pięciogwiazdkowych odnotowano o 17.5 procent więcej zgonów ogółem niż w domach jednogwiazdkowych… Według naszych szacunków wszystkie te nadmierne zgonów wynikają z przyczyn innych niż Covid.

Anonimowy ekspert domu opieki, który przeanalizował dane z 15,000 XNUMX placówek w kraju, stwierdził cytowane w listopadzie 2020 r: „…na każde dwie ofiary Covid-19 objęte opieką długoterminową przypada jedna osoba, która zmarła przedwcześnie z innych przyczyn”. A tej zimy sytuacja się pogorszyła. 

uczyłem się udział nadmiernych zgonów innych niż Covid w USA, Arizonie, w moim hrabstwie w Arizonie i w Izraelu. Wyniki były spójne. Co najmniej 15%, a nawet jedną trzecią nadmiernej śmiertelności można przypisać reakcji paniki we wszystkich jej postaciach, w tym daremnym wysiłkom łagodzącym. Odsetek ten musiał być wyższy w przypadku słabej populacji domów opieki. Na pewno nie był niższy.

Badanie, które tu omawiałem, powinno zostać opublikowane w mediach głównego nurtu. Wyniki są solidne i druzgocące. Podejrzewam, że niewielu o tym słyszało. Nie jest to zaskakujące, jednak.