Paradoks domu opieki

Tytuł tego wpisu powinien być poświęcony badaniu opublikowanemu w 2022 roku. Do niedawna nie czytałem tej publikacji, być może ze względu na jej mało informatywny tytuł: „Jakość domów opieki, zgony z powodu COVID-19 i nadmierna śmiertelność”. Nic nie wskazuje na przełomowe odkrycia.

Wniosek z obszernego artykułu jest odwrotny od tego, co wielu mogłoby przypuszczać: im większe wysiłki podejmowane w amerykańskich domach opieki, tym wyższa liczba zgonów w czasie pandemii. Działania te nie tylko w dużej mierze nie doprowadziły do ​​zmniejszenia śmiertelności z powodu COVID-19, ale również przyczyniły się do wzrostu liczby zgonów z innych przyczyn. Im bardziej starano się łagodzić skutki, tym gorszy był rezultat.

Robocza wersja artykułu została rozesłana w październiku 2020 r. Pierwszy manuskrypt nadesłano do czasopisma w marcu 2021 r., a nadesłanie ostatecznej wersji zajęło autorom dziesięć miesięcy, czyli znacznie dłużej niż zwykle. Zakładam, że autorzy nie spodziewali się wyników, ale odważnie je przyjęli. Aby zapewnić ich ważność, dodali więcej danych i przeprowadzili niezwykłą „analizę solidności”. Wydaje się, że autorzy bardzo się starali, aby zadowolić recenzentów (prawdopodobnie anonimowych), którzy prawdopodobnie woleli, aby rękopis został zakopany.

Skonstruowałem trzy próbki kluczowych wyników z Tabeli 3, wyróżniłem liczby i dodałem strzałki.

Bez wdawania się w szczegóły techniczne, powyższe wyróżnione liczby wskazują, że ogólna śmiertelność w amerykańskich domach opieki była związana z rankingiem jakości: im wyższa jakość, tym większa liczba zgonów. Wyniki te są spójne w trzech kolejnych okresach: od maja do września 2020 r., od września do grudnia 2020 r. oraz od grudnia 2020 r. do kwietnia 2021 r. Co więcej, związek między rankingiem jakości a śmiertelnością z czasem stawał się coraz silniejszy. Jest on również „monotoniczny”, co oznacza, że ​​jest obserwowany w każdej kolejnej parze rankingów jakości. (Grupa rankingów 1-gwiazdkowych nie jest uwzględniana, ponieważ służy jako punkt odniesienia dla innych).

Dlaczego ranking jakości domu opieki był bezpośrednio , a nie odwrotnie, związany ze śmiertelnością z wszystkich przyczyn w czasie pandemii? Odpowiedź znajduje się również w tabeli 3: im wyższa pozycja w rankingu, tym wyższa liczba zgonów z przyczyn innych niż COVID-19.

Czy ranking jakości domu opieki był odwrotnie powiązany ze śmiertelnością na Covid? 

Tylko w pierwszym okresie obserwujemy odwrotną zależność (trzy kolejne liczby ujemne). I to nie wystarczyło, aby zanegować bezpośredni związek ze śmiertelnością inną niż Covid.

Dlaczego wzrosła śmiertelność niezwiązana z Covidem, gdy jakość domu opieki była wyższa? 

Autorzy proponują najbardziej prawdopodobne wyjaśnienie przyczynowe. Ranking jakości był substytutem przestrzegania wytycznych dotyczących łagodzenia skutków . Im wyższa jakość domu opieki, tym ściślej przestrzegano oficjalnych wytycznych. Wytyczne te miały szeroki zakres negatywnych konsekwencji, które autorzy opisują jako „niefortunne wady tych wczesnych polityk, które mogły negatywnie wpłynąć na zdrowie pensjonariuszy domów opieki”.

Powołując się na odpowiednie badania, określają niektóre z mechanizmów: skrajną izolację, która może być śmiertelna w chorobie Alzheimera; posiłki spożywane bez nadzoru prowadzące do utraty wagi; brak wspólnych aktywności, który ograniczał aktywność fizyczną i wydłużał czas spędzany w łóżku; oraz znaczny spadek regularnej opieki medycznej nad schorowanymi, starszymi mieszkańcami. Te prawdopodobne mechanizmy udokumentowano w przerażających osobistych historiach.

Odbiegam od autorów w dwóch głównych kwestiach. Po pierwsze, nie wspominają ani słowa o istotnym błędnym przypisaniu zgonów Covidowi. Po drugie, co ważniejsze, uważają, że szczepienia mieszkańców domów opieki odegrały znaczącą rolę na początku 2021 roku. 

Poświęciłem temu tematowi kilka esejów ( Pandemia COVID-19: Niekonwencjonalne Eseje Analityczne ). Skuteczność szczepionek przeciwko COVID-19 w zapobieganiu zgonom z powodu COVID-19 była chwilowa i w najlepszym razie mierna. Najprawdopodobniej była bliska zeru lub ujemna u schorowanych osób starszych.

Obecnie powszechnie uznaje się, że szczepionki przeciwko Covidowi nie zmniejszają ryzyka infekcji, ale urzędnicy nadal twierdzą, że zmniejszają ryzyko śmierci w przypadku zakażenia. Wykorzystując dane z Tabeli 1 w artykule wykażę, że w trakcie kampanii szczepień nie zmniejszył się współczynnik śmiertelności przypadków (CFR). Szczepionki na Covid nie zmniejszyły również śmiertelności z powodu Covid i jakiejkolwiek przyczyny w tej bezbronnej populacji. Na koniec wykorzystam dane zawarte w artykule do obliczenia przybliżonych szacunków nadmiernej śmiertelności w amerykańskich domach opieki oraz odsetka, który należy przypisać szkodliwym wysiłkom łagodzącym.

Autorzy podali jedynie skumulowane wskaźniki w czterech punktach czasowych, nierównomiernie rozmieszczonych. Ostatni okres obejmował kampanię szczepień (stan na styczeń 2021 r.). Moja tabela poniżej pokazuje wskaźniki przypadków i zgonów Covid w każdym okresie i ogólnie (prawie jeden rok). 

Współczynnik CFR, wyliczony na podstawie danych artykułu, nie obniżył się w ostatnim okresie, pomimo wysokiego wskaźnika zaszczepienia w domach opieki. Był on praktycznie identyczny z CFR w pierwszym okresie i wyższy niż CFR w drugim okresie.

Według danych CDC, około 25% zgonów z powodu COVID-19 w USA zostało błędnie przypisane w pierwszych pięciu miesiącach 2021 roku . Zgony te były spowodowane innymi chorobami współistniejącymi i miałyby miejsce nawet bez pandemii. Nie przyczyniły się one do wzrostu śmiertelności. Jeśli zastosujemy korektę do ostatniego okresu (zima/wiosna), wskaźnik rzeczywistych zgonów z powodu COVID-19 wyniósł 2.3 (zamiast 3.1), a współczynnik śmiertelności (CFR) wyniósł 16.2% (2.3/14.22), podobnie jak w okresie bezpośrednio poprzedzającym szczepienia.

Obydwa obliczenia prowadzą do tego samego wniosku. CFR w okresie szczepienia był podobny do CFR we wcześniejszym okresie, zarówno pierwszym, jak i drugim.

Następna tabela pokazuje miesięczne współczynniki zgonów (na Covid, inne niż Covid i ze wszystkich przyczyn) w tych samych okresach. Stawki te (na 100 łóżek) obliczono dzieląc stawkę okresową przez liczbę dni w okresie i mnożąc przez 30.

W ostatnim wierszu oszacowałem wskaźnik zgonów z wszystkich przyczyn na 100 mieszkańców (%), biorąc pod uwagę szacunki dotyczące obłożenia w każdym okresie.

Jeśli zastosujemy poprzednią korektę do trzeciego okresu (zima/wiosna), wskaźnik prawdziwych zgonów z powodu Covid wyniósł 0.49 zamiast 0.66, a wskaźnik zgonów innych niż Covid wyniósł 1.81 zamiast 1.64. Wskaźniki te (w przeliczeniu na 100 łóżek) są zbliżone do analogicznych wskaźników w pierwszym okresie (0.46 i 1.76). Są one nieco wyższe, biorąc pod uwagę mniejsze obłożenie. Tak czy inaczej, miesięczny wskaźnik zgonów na Covid w okresie szczepień nie był niższy niż wskaźnik w pierwszym okresie bez szczepień.

Okres przejściowy był najkrótszy. Jak co roku oczekiwano, miesięczna śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny była wyższa jesienią niż latem, ale wydaje się, że jest to spowodowane samą wyższą śmiertelnością z powodu Covid-19. Może się jednak tak nie zdarzyć, ponieważ błędne przypisywanie zgonów Covidowi prawdopodobnie utrzymywało się przez całą pandemię w różnym tempie. Zależne od czasu różnice w błędnej atrybucji, które są trudne do oszacowania, dodają pewnej niepewności do wszelkich badań trendów w śmiertelności z powodu Covid-19.

Niezależnie od tego, śmiertelność z dowolnej przyczyny na 100 mieszkańców nie różniła się istotnie pomiędzy zimą/wiosną a jesienią (ostatni rząd). Ani korzyści ze szczepionek Covid, jeśli w ogóle, ani ich (niekwestionowana) krótkotrwała śmiertelność nie znajdują odzwierciedlenia w śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny. Częstotliwości były niskie.

Ogółem każdego miesiąca umiera około 3.2% mieszkańców. To prawie 40% w ciągu jednego roku. Czy możemy oszacować nadmierną śmiertelność w tej bezbronnej populacji?

Poniżej przybliżone obliczenia wraz z argumentami heurystycznymi.

Wysoka śmiertelność osób przyjmowanych do domu opieki jest dobrze znana, ale dane na ten temat są skąpe. Amerykańskie badanie z lat 2012–2013 wykazało roczną śmiertelność nowo przyjętych pensjonariuszy na poziomie 35%. Jednak pensjonariusze, którzy byli obserwowani przez rok, byli przyjmowani w różnym czasie. Niektórzy z nich są starsi, ale prawdopodobnie zdrowsi (osoby, które przeżyły). Norweskie badanie nowo przyjętych pensjonariuszy wykazało stabilną śmiertelność w grupie osób, które przeżyły, w ciągu trzech lat obserwacji. Około jedna trzecia pozostałej grupy umierała każdego roku.

O ile oczekiwana („normalna”) śmiertelność w amerykańskich domach opieki wyniosła podczas pandemii 33%, to nadwyżka śmiertelności w ciągu 12 miesięcy wyniosła około 20%. A jeśli oczekiwana śmiertelność wynosiła tylko 30%, nadmierna śmiertelność wynosiła około 30%.

Chociaż liczba ofiar śmiertelnych była bardzo wysoka, życie wielu osób prawdopodobnie skróciło się o miesiące, a nie o lata.

Jak dużą część nadmiernej śmiertelności można przypisać daremnym i szkodliwym wysiłkom łagodzącym, jak ujawniono w artykule? Podaję wstępny zakres szacunków. 

Tabela 3 przedstawia szacunki nadwyżki śmiertelności w każdym okresie dla domów opieki o 2-gwiazdkowej lub wyższej ocenie jakości, w porównaniu z domami opieki o 1-gwiazdkowej ocenie. Połączenie tych liczb za pomocą prostych obliczeń matematycznych daje około 10% nadwyżki śmiertelności w domach opieki o 2–5 gwiazdkach w okresie prawie jednego roku.

Jeśli domy opieki o najniższej ocenie (1 gwiazdka) w przybliżeniu szacują przewidywaną śmiertelność bez podejmowania jakichkolwiek działań łagodzących , to koszty działań łagodzących (10%) odpowiadają za jedną trzecią (10/30) do połowy (10/20) nadmiernej śmiertelności w ciągu 12 miesięcy.

Czy mój zakres szacunków jest wiarygodny? Czy możemy przypisać co najmniej jedną trzecią nadmiernej śmiertelności w domach opieki wysiłkom łagodzącym? Czy mogło być jeszcze wyżej?

Myślę, że autorzy artykułu nie byliby zaskoczeni. Piszą na przykład (str. 14):

W drugim z tych trzech okresów (wiersz 21) w domach pięciogwiazdkowych odnotowano o 17.5 procent więcej zgonów ogółem niż w domach jednogwiazdkowych… Według naszych szacunków wszystkie te nadmierne zgonów wynikają z przyczyn innych niż Covid.

Anonimowy ekspert ds. domów opieki, który przeanalizował dane z 15 000 placówek w kraju, został zacytowany w listopadzie 2020 r .: „…na każde dwie ofiary COVID-19 w opiece długoterminowej przypada jedna, która zmarła przedwcześnie z innych przyczyn”. A sytuacja pogorszyła się jeszcze bardziej tej zimy.

Badałem odsetek zgonów z przyczyn innych niż COVID-19 w USA, w Arizonie, w moim hrabstwie w Arizonie oraz w Izraelu. Wyniki były spójne. Co najmniej 15%, a nawet jedna trzecia, nadmiernej śmiertelności może być przypisana reakcji paniki we wszystkich jej formach, w tym daremnym działaniom łagodzącym. Ten odsetek musiał być wyższy wśród schorowanej populacji domów opieki. Z pewnością nie był niższy.

Badanie, o którym tu wspomniałem, powinno zostać zaprezentowane w mediach głównego nurtu. Wyniki są solidne i druzgocące. Podejrzewam, że niewielu o nim słyszało. To jednak nie jest zaskakujące.