Etyczne porażki ery COVID-19

Dwie narracje o pandemii Covid-19 nadal ścierają się, gdy gromadzą się dowody na rzeczywiste wyniki nadzwyczajnych strategii zastosowanych przez rządy w celu powstrzymania epidemii. Czy pojawiające się dowody potwierdziły decyzje podejmowane przez rządy w ciągu ostatnich trzech lat? W szczególności, czy nakładanie surowych mandatów na ich ludność było etycznie uzasadnione?

Na początku oczywiście nie było żadnych dowodów na to, że blokady zadziałają – zero. Ponieważ nigdy wcześniej nie byli sądzeni, nie było zgromadzonej wiedzy, którą można by kontynuować.

Była tylko teoria i modelowanie, a należy podkreślić, że modelowanie nie jest dowodem empirycznym.

I nawet początkowe modelowanie nie wykazało, że preferowaną strategią były powszechne blokady. Jak już wcześniej wspomniałem, niesławne „Zgłoś 9w rzeczywistości pokazuje najniższą krzywą epidemii wynikającą z kombinacji środków, w tym zamknięcia tylko dla osób powyżej 70 roku życia. 

Co ciekawe, zespół z Uniwersytetu w Edynburgu przeprowadził wersję tego samego modelu, z pewnymi modyfikacjami (zwłaszcza: „Liczymy również zgony we wszystkich falach, nie tylko w pierwszej”) i doszedł do podobnych wniosków. Tabela 3 w ich raport podsumowuje sprzeczne z intuicją ustalenia, w tym, że:

dodanie zamknięcia szkół do scenariusza z izolacją przypadków, kwarantanną domową i dystansem społecznym u osób w wieku powyżej 70 lat zwiększyłoby całkowitą liczbę zgonów w pełnej symulacji. Ponadto pokazuje, że dystans społeczny u osób powyżej 70 roku życia byłby skuteczniejszy niż ogólny dystans społeczny.

Następnie poszli dalej i odkryli, że: „Silniejsze interwencje… wiążą się z zahamowaniem infekcji, tak że po zniesieniu interwencji obserwuje się drugą falę”: 

Kiedy interwencje zostaną zniesione, nadal istnieje duża populacja podatna i znaczna liczba osób zarażonych. Prowadzi to następnie do drugiej fali infekcji, która może spowodować więcej zgonów, ale później. Dalsze blokady doprowadziłyby do powtarzającej się serii fal infekcji, chyba że odporność stada zostanie osiągnięta poprzez szczepienia, co nie jest uwzględnione w modelu.

Podsumowując: „Opóźnienie rozprzestrzeniania się covid-19 oznacza, że ​​więcej osób nadal zaraża i może zarażać starsze grupy wiekowe, z których znacznie większa część umiera”. Przedstawiono to na rysunku 1, na którym pierwszych pięć scenariuszy to te same, które przedstawiono w Raporcie 9 Fergusona, a kolejne trzy scenariusze przedstawiają scenariusze drugiej (lub późniejszej) fali z ogólnym dystansem społecznym lub dystansem społecznym dla osób powyżej 70 roku życia.

Klawisz: OIOM = oddział intensywnej terapii; PC=miejsca zamknięć; CI = izolacja przypadku; HQ = kwarantanna domowa; SDOL70=dystans społeczny powyżej 70 roku życia; SD=ogólny dystans społeczny.

Żadne z tych modeli może nie być wiarygodne (patrz poniżej), ale chodzi o to, że: ten sam model, który uruchomił blokady, wskazuje również, że średnioterminowe wyniki mogą być niekorzystne, więc eksperymentowanie z blokadami było niebezpiecznym eksperymentem, skokiem w ciemno . Rządy nie miały pojęcia, czy środki nadzwyczajne zwiększą lub zmniejszą nawet śmiertelność z powodu COVID-19, nie mówiąc już o ogólnej śmiertelności w perspektywie średnioterminowej.

To poważna sprawa, ponieważ przybywa dowodów na „uboczne szkody” lub negatywne skutki blokad. 

Połączenia Bank Światowy szacuje, że połączone skutki samej pandemii i blokad doprowadziły do ​​tego, że w 97 r. o 2020 mln osób żyło w ubóstwie więcej niż w roku poprzednim. Jest prawdopodobne, że większość tych niepożądanych skutków wynika z blokad, ponieważ biedniejsze kraje mają przeważnie młodszą populację, która jest mniej podatna na tę chorobę. Zostali zmuszeni do znoszenia ostrych interwencji, które nie były zdalnie uzasadnione, biorąc pod uwagę ich niższy profil ryzyka. 

Li i in. dokonali przeglądu 256 badań na całym świecie dotyczących wpływu blokad na osoby starsze, dzieci/studentów, populacje o niskich dochodach, pracowników migrujących, osoby przebywające w więzieniach, osoby niepełnosprawne, osoby świadczące usługi seksualne, ofiary przemocy domowej, uchodźców, mniejszości etniczne i osoby z grup seksualnych i mniejszości płciowych oraz podsumowali swoje ustalenia:

Pokazujemy, że przedłużająca się samotność, cierpienie psychiczne, bezrobocie, utrata dochodów, brak bezpieczeństwa żywnościowego, pogłębiająca się nierówność i zakłócenia w dostępie do wsparcia społecznego i usług zdrowotnych były niezamierzonymi konsekwencjami dystansu fizycznego, który dotknął te wrażliwe grupy, i podkreślamy, że środki dystansu fizycznego pogłębiły podatność na zagrożenia różne wrażliwe populacje.

Możemy być pewni, że zwiększone bezrobocie i stres psychiczny zwiększą obciążenie chorobami w nadchodzących latach.

Townsend i Owens to potwierdzili Blokady niszczą zdrowie psychiczne i dobre samopoczucie młodych ludzi, stwierdzając, że doświadczenie depresji wśród młodych ludzi podczas blokad było o 55 procent wyższe niż przed pandemią. 

Robertson i in. zbadali wpływ ograniczonych interwencji zdrowotnych matek i dzieci i stwierdzili:

Nasz najmniej dotkliwy scenariusz (redukcja zasięgu o 9.8–18.5% i wzrost marnotrawstwa o 10%) w ciągu 6 miesięcy skutkowałby dodatkowymi 253,500 12,200 zgonami dzieci i 39.3 51.9 dodatkowymi zgonami matek. Nasz najpoważniejszy scenariusz (redukcja zasięgu o 50–6% i wzrost marnotrawstwa o 1,157,000%) w ciągu 56,700 miesięcy spowodowałby XNUMX XNUMX XNUMX dodatkowych zgonów dzieci i XNUMX XNUMX dodatkowych zgonów matek.

Pojawiły się straszne ostrzeżenia, że ​​COVID-19 zniszczy populację indyjskich slumsów, gdzie ludzie żyją jeden na drugim. Malan i in. odkryli, że 54 procent populacji w slumsach Bombaju uzyskało wynik pozytywny, w porównaniu z 16.1 procentami w „nie-slumsach”. Ale odkryli również, że śmiertelność z powodu infekcji w slumsach wynosiła tylko 0.076 procent, w porównaniu z 0.263 procent w innych. 

To rzuca całą hipotezę dystansu społecznego na ziemię. Mieszkańcy slumsów mieli niższy śmiertelność niż ich lepiej sytuowani sąsiedzi. Autorzy komentują sucho: „Ta wyraźna zmienność rozpowszechnienia w obrębie okręgów podkreśla również znaczenie zróżnicowania geograficznego dla modelowania epidemiologicznego i dyskusji politycznych na temat odporności zbiorowiskowej”. Rzeczywiście, być może, jeśli chcemy, aby populacja jak najszybciej uzyskała odporność stadną, powinniśmy gromadzić je wszystkie razem, a nie rozdzielać!

Mieszkańcy slumsów mieli szczęście – blokady w Indiach i związana z nimi panika wypędziły niezliczoną liczbę innych z miast i z powrotem do ich rodzinnych wiosek. Jak Jeśline i in. komentarz: „Koncepcja dystansu społecznego nie ma znaczenia dla migrantów z powodu utrzymywania się jeszcze bardziej palących i dokuczliwych problemów braku bezpieczeństwa i głodu”. 

Dokumenty te wyraźnie pokazują, że biedni przeżyli wiele urazów i zagrożeń, i nie ma powodu, by sądzić, że odnieśli korzyści.

Co się stało w bogatych krajach?

Tutaj to wykres z Australijskiego Biura Statystycznego (ABS) przedstawiający całkowitą i nadmierną śmiertelność w okresie sześciu lat do końca 2020 r. w moim rodzinnym stanie Wiktoria:

Na tej figurze są dwie uderzające cechy.

Po pierwsze, szczyt z 2020 r. był nieco niższy niż szczyt epidemii grypy z 2017 r. Ale rok 2020 miał być pierwszą falą pandemii, która zdarza się raz na sto lat, porównywalną z pandemią grypy z 1918 r. Jednak śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny w 2020 r. wydaje się być zaledwie na szczycie oczekiwanego zakresu. 

Po drugie, krzywa epidemii nie ma żadnego związku z przewidywaniami MLK lub modelowania lokalnego. Nie ma oznak spłaszczenia krzywej, chociaż Melbourne miało najdłuższą (skumulowaną) blokadę na świecie. W rzeczywistości krzywa jest ostrzejsza niż ta z 2017 r. Modelowanie ma charakter porównawczy, więc można by oczekiwać, że porównanie między krzywą „nie rób nic” a krzywą interwencji będzie możliwe do przeniesienia między lokalizacjami, jeśli założenia teoretyczne mają jakąkolwiek ważność . Wiktoriańska krzywa epidemii wygląda jak krzywa „nic nie robić”, pomimo najsurowszych interwencji, jakie kiedykolwiek podjęto.

Możemy również porównać z sąsiednim stanem Nowa Południowa Walia. Wykresy i tabele tutaj pokazują, że Nowa Południowa Walia odnotowywała mniejszą liczbę zgonów w każdym roku pandemii, pomimo bardziej ostrożnego podejścia do blokad. Pokazują również, że nadmierna śmiertelność w Australii ogólnie wzrosła w 2021 i 2022 r., gdy interwencje rządowe poszły dalej. Teraz 2021 był rokiem „szczepionek +” (zarówno blokad, jak i szczepień), podczas gdy w 2022 rządy wycofały się z blokad i polegały tylko na szczepieniach. Śmiertelność ponownie wzrosła. 

Przydatne są studia przypadków krajów wyspiarskich, które były stosunkowo odizolowane podczas blokad. Na przykład Islandia również przyjęła bardziej ostrożne podejście w porównaniu z Nową Zelandią, kierując się strategią łagodzenia skutków zamiast dążenia Nowej Zelandii do eliminacji. Lokalni eksperci, którzy przedstawiają swoje argumenty w dochodzeniu dotyczącym COVID-19 w Nowej Zelandii być zdania: „Sukces Islandii w utrzymywaniu przypadków COVID i zgonów na stosunkowo niskim poziomie bez stosowania surowych ograniczeń doprowadził do pytania, czy Nowa Zelandia mogłaby osiągnąć podobne wyniki bez zamknięcia granic i blokad”. Nieuchronnie odwołują się do swojego modelowania, argumentując, że Nowa Zelandia mogłaby osiągnąć lepsze wyniki, gdyby wprowadziła blokady wcześniej, mimo że Nowa Zelandia poszła ciężko zaledwie cztery dni po ogłoszeniu pandemii 11 marca 2020 r. 

Dlatego nacisk kładzie się na wprowadzanie blokad tego samego dnia, w którym zostanie ogłoszona pandemia (najlepiej wcześniej!), w czasie, gdy nic nie wiadomo o jej charakterystyce i istotnych czynnikach ryzyka. I to znów zostanie zrobione na podstawie modelowania, które nie jest dowodem.

Wydaje się, że hipoteza blokady nie jest falsyfikowalna. Niezależnie od empirycznych wyników, eksperci zalecają więcej blokad. Jednak większość zapytań dotyczących COVID-19 akceptuje potrzebę szybszego wprowadzenia blokad. Doprowadzi to tylko do tego, że rządy będą zadowolone z wyzwalania i zbyt wcześnie podejmą działania w związku z epidemiami, które nie rozprzestrzeniają się tak bardzo.

Szkockie dochodzenie w sprawie COVID-19 przyjęło „nowatorskie” podejście, zlecając przegląd dowodów w ramach medycyny opartej na dowodach, która rozróżnia rodzaje dowodów, z których niektóre są bardziej wiarygodne niż inne. Większość prac naukowych, które opowiadają się za interwencjami, opiera się na badaniach „obserwacyjnych”, które są podatne na stronniczość wynikającą z wybranych przez nich stosunkowo niekontrolowanych próbek populacji, a nie na bardziej wiarygodnych i wysoko ocenianych badaniach z randomizacją (RCT) . 

doktora Crofta raport jest rygorystyczny i systematyczny. Ogólne ustalenia:

• W 2020 r. istniały dowody naukowe potwierdzające stosowanie niektórych środków fizycznych (np. częste mycie rąk, stosowanie środków ochrony indywidualnej w warunkach szpitalnych) przyjętych przeciwko COVID-19.
• W przypadku innych środków (np. nakazy stosowania masek na twarz poza placówkami opieki zdrowotnej, blokady, dystans społeczny, środki testowania, śledzenia i izolacji) w 2020 r. albo nie było wystarczających dowodów na poparcie ich stosowania – albo brak dowodów; baza dowodowa nie zmieniła się istotnie w ciągu ostatnich trzech lat.
• Argumentowano, że środki ograniczające wprowadzone podczas pandemii COVID-19 spowodowały szkody indywidualne, społeczne i gospodarcze, których można było uniknąć i które nie powinny były wystąpić.
• Nie jest jasne, czy szczepienie przeciwko COVID-19 spowodowało mniejszą liczbę zgonów z powodu COVID-19.

Światowe rządy rozpoczęły wielki eksperyment w marcu 2020 r., wdrażając surowe i niesprawdzone środki wobec całych populacji, bez żadnych dowodów lub niewystarczających dowodów na to, że odniosą sukces. Pomysł, że całkowite blokady doprowadzą do lepszych wyników, był hipotezą, hipotezą, którą należało przetestować, zanim zostanie wdrożona w całej populacji. Rządy powinny były zlecić RCT przetestowanie hipotez, że blokady i inne niefarmaceutyczne interwencje poprawiłyby ogólne wyniki. Nigdy tego nie zrobili. 

Przeprowadzono RCTS dla szczepionek, ale zebrano dane zaledwie po kilku miesiącach, zanim zostały one odślepione, a rządy zaczęły autoryzować, a nawet nakazywać szczepionki. Było to na długo przed pojawieniem się pełnego obrazu ich niepożądanych skutków. A próby nie wykazały, że szczepionki mogą ratować życie, a nawet „spowalniać rozprzestrzenianie się”. 

Ale Fraiman i in. przeanalizowali dane z badań mRNA zarówno szczepionek Pfizer, jak i Moderna i stwierdzili, że: „łącznie ryzyko poważnych zdarzeń niepożądanych u biorców szczepionki mRNA było o 16% wyższe”. Wezwali do podjęcia „formalnych analiz szkód i korzyści”, ale nie usłyszeli tego. Szczepionki RCT były dalekie od najlepszych praktyk, a rządy powinny były zdawać sobie sprawę z ich ograniczeń podczas kształtowania polityki.

Konieczność podejmowania rygorystycznych i dociekliwych prób niesprawdzonych interwencji jest podstawą etyki badań medycznych, której jestem świadomy jako przewodniczący Komisji Etyki Badań na Ludziach małego instytutu medycznego. The Kod Norymberski wymaga, aby uczestnicy eksperymentu, którego wynik jest nieznany, wyrazili dobrowolną zgodę z pełną świadomością możliwego ryzyka. To się nigdy nie wydarzyło. Ponadto „eksperyment powinien być przeprowadzony w taki sposób, aby uniknąć wszelkiego niepotrzebnego cierpienia fizycznego i psychicznego oraz urazów”. Niedostateczna lub żadna uwaga nie została zwrócona na minimalizację cierpienia. Zasady te są wzmocnione w Deklaracja Helsińska.

Obrona argumentowałaby, że zagrożenie było tak duże, że rządy nie mogły się doczekać przeprowadzenia RCT. Ale bez RCTS nie wiedzieli (i nadal nie wiedzą), czy korzyści przewyższają koszty. W sytuacji zagrożenia zdrowia publicznego nie jest uzasadnione wdrażanie środków o ogromnych negatywnych skutkach na tej podstawie, że mogą one działać w teorii lub w rzeczywistości wirtualnej (modelowanie). Ioannidis i współpracownicy przedstawili stanowczą krytykę prognozowania i modelowania tutaj i tutaj („Szacunki skutków niefarmaceutycznych interwencji COVID-19 są niesolidne i wysoce zależne od modelu”).

Strategie muszą przejść prawny test konieczności. Nie należy stosować ostrzejszego środka, jeśli bardziej umiarkowany środek byłby równie skuteczny. Rzeczywiście, jest to zapisane w wiktoriańskim ustawodawstwie dotyczącym zdrowia publicznego. Ale Bendawid i in. przeanalizowali dane z 10 krajów i stwierdzili, że surowsze środki nie miały znaczącego korzystnego wpływu na wzrost przypadków w porównaniu z bardziej umiarkowanymi środkami.

Rządy muszą wybrać najmniej szkodliwe środki, co do których można rozsądnie oczekiwać, że osiągną pożądany rezultat, którym powinno być obniżenie nadmiernej liczby zgonów nie tylko w perspektywie krótkoterminowej, ale w perspektywie średnio- i długoterminowej. Obniżenia liczby zgonów z powodu jednej konkretnej choroby nie da się obronić, jeśli mogłoby to zwiększyć liczbę zgonów z powodu innych chorób, na przykład poprzez odroczenie wizyt zdrowotnych i lekarskich podczas blokad, co powoduje, że poważne schorzenia nie są wykrywane wystarczająco wcześnie.

Rozpoczynając ten wielki eksperyment, rządy nie miały pojęcia, co robią. Lekkomyślnie złamali wszystkie znane kodeksy etyki lekarskiej i zasadę konieczności, najwyraźniej nawet ich nie rozważając. Nie wzięli pod uwagę innych możliwych do utrzymania strategii, takich jak umożliwienie rozprzestrzeniania się odporności stadnej w młodszych grupach wiekowych, przy jednoczesnym skupieniu się na ochronie starszych grup wiekowych. Wywieszono wiele czerwonych flag, ale rządy mijały je i po prostu ignorowały wszelkie dowody szkód oraz nie podejmowały żadnych prób optymalizacji polityki i minimalizowania szkód w jak największym stopniu. Stanowi to największą porażkę etyki zdrowia publicznego w zapisanej historii.

To nie jest żadna teoria spiskowa. Moja robocza hipoteza jest taka, że ​​wszyscy zainteresowani myśleli, że postępują właściwie. Należy jednak rozważyć zarzut zaniedbania karnego, biorąc pod uwagę ogromną liczbę osób, które niepotrzebnie i nieproporcjonalnie do ryzyka związanego z COVID-19 poniosły negatywne skutki tych środków.