Dynamicznie rozwijający się rynek uprawnień medycznych

Zacząłem uczyć studentów pierwszego roku medycyny na kierunku Immunologia Medyczna dwanaście lat temu. Po pewnym czasie obserwowałem i pomagałem mojemu przyszłemu poprzednikowi, przejąłem kurs i miałem prawie całkowitą kontrolę nad programem nauczania, wykładami, zajęciami w małych grupach, testami i ocenami. Tylko raz w roku spotykaliśmy się z kolegami z innych kampusów, aby omawiać, czego i jak powinni się uczyć nasi studenci. Resztę szczegółów pozostawiono w gestii każdego dyrektora placówki, a decyzje podejmowano lokalnie w oparciu o jego własne doświadczenia, talenty i preferencje. 

W rezultacie moi uczniowie wiedzieli, że mam kontrolę i rozumieli mój potencjalny wpływ na ich oceny oraz karierę akademicką i kliniczną. Nic dziwnego, że większość uczestników potraktowała kurs poważnie. Na koniec kursu otrzymałem informację zwrotną w postaci anonimowych ocen studentów i chociaż zawsze było kilku, którzy nienawidzili mnie i wszystkiego innego na temat kursu, generalnie akceptowali, że to ja tu rządzę. Konstruktywna krytykę potraktowałem poważnie, resztę zignorowałem. Oceny w naszym kampusie były takie same jak w pozostałej części stanu, a nasi uczniowie zwykle radzili sobie lepiej na egzaminach komisyjnych, więc nikt nie martwił się lokalnym procesem, a jedynie dobrymi wynikami.

Minęło dwanaście lat i wiele się zmieniło w edukacji medycznej i moim w niej miejscu. Mój przedmiot jest połączony z Mikrobiologią Medyczną i prowadzony jest w jednym 6-tygodniowym bloku (wcześniej w semestrze zimowym odbywał się on raz w tygodniu). Każdą decyzję dotyczącą realizacji kursu podejmują wszyscy kierownicy placówek w stanie, a głównymi zmianami zarządzają administratorzy szkół, którzy oczekują, że program nauczania będzie równoważny w każdym ośrodku. Duża część materiału jest wcześniej nagrana i udostępniana online w całym stanie, podczas gdy wcześniej wykłady były prowadzone lokalnie, osobiście, a następnie publikowane w Internecie. Wszystkie przypadki i zajęcia w małych grupach są przygotowywane z wyprzedzeniem i oczekuje się, że uczniowie przyjdą na zajęcia, aby przepracować każde ćwiczenie ze swoimi grupami, a instruktor jest w zasadzie moderatorem, nie zajmując się zbytnio nauczaniem. Wszelkie faktyczne nauczanie ma formę opcjonalnych przeglądów materiałów ogólnostanowych, na terenie kampusu lub wirtualnie.

Więcej Szkody uboczne spowodowane reakcją na pandemię: Edukacja medyczna

Tendencja do biurokratycznej jednolitości w edukacji medycznej rozpoczęła się przed pandemią Covid-19, ale blokady spowodowały, że nabrała tempa. Pokusa dla administratorów była po prostu zbyt wielka, aby się jej oprzeć, a poza tym wszystko odbywało się w imię bezpieczeństwa! Jak napisałem w Strach przed mikrobiologiczną planetą: 

Kolejną grupą, która skorzystała z kultury bezpieczeństwa, były uczelnie. Administratorzy uniwersytetów od dawna marzyli o zarabianiu na edukacji online i poczynili już znacznie większe postępy w nauczaniu i operacjach online niż reszta świata. Kiedy Harvard ogłosił, że 10 marca wszystkie operacje zostaną przeniesione do Internetu^th2020 r., było tylko kwestią czasu, zanim wszystkie inne uniwersytety pójdą ich śladem. Uniwersytet Indiana wyjechał tego samego dnia, podobnie jak szkoła medyczna, w trakcie moich zajęć z immunologii i chorób zakaźnych. Długoterminowy cel, jakim było zapewnienie jednego instruktora dla każdego tematu dla całego stanu, w tym wszystkich kampusów regionalnych, ujednolicenie programu nauczania w celu spełnienia uniwersalnych wymagań agencji akredytacyjnych, stał się znacznie bardziej wykonalny, gdy Zdalne nauczanie było już uzasadnione w imię bezpieczeństwa.

Największym nieprzewidzianym problemem były egzaminy. Studenci musieliby je odbierać online i bez nadzoru. Niektórzy z nich nieuchronnie oszukaliby. Dla wielu uczniów było to oczywiste i budziło ich irytację. Mogłem się tylko zgodzić: „Byłbym z tego powodu tak samo zły jak wy” – powiedziałem im. Plany przeprowadzania egzaminów osobistych zostały odrzucone, gdy zbuntowali się proktorzy personelu. Martwili się o swoje bezpieczeństwo. Oglądali horrory w mediach i ich poczucie ryzyka było całkowicie przesadzone. Powiedziano mi, że uniwersytet zostaje zamknięty z obawy przed procesami sądowymi. Bali się, że zostaną pozwani, jeśli ktoś na terenie kampusu zostanie zarażony i umrze. O ile mi wiadomo, nigdy do tego nie doszło, a mimo to wniesiono setki pozwów przeciwko zamknięciom i mandatom.

Podczas nauki zdalnej zauważyłem kilka innych rzeczy u uczniów. Brakowało im bardzo dużo. Widziałem, że nie oglądali nagranych wcześniej filmów z wykładami, ponieważ niektórzy z nich nie potrafili poprawnie wymówić terminów. Opierali się także wyłącznie na materiałach obcych, ponieważ były one wyższej jakości. Weszliśmy w niszę, w której nie mogliśmy konkurować, a jedynej rzeczy, którą mogliśmy zapewnić, czyli edukacji indywidualnej, nie zapewniliśmy. Niektóre szkoły próbowały prowadzić zajęcia takie jak anatomia człowieka całkowicie wirtualnie. Nie jest to możliwe bez dostępu do prawdziwego ludzkiego zwłok. Studenci płacili takie samo ogromne czesne i otrzymywali słabą reprezentację edukacji medycznej.

Brakowało im jeszcze jednej rzeczy – poczucia wspólnoty. Podczas sesji w małych grupach mogłem stwierdzić, że nie byli ze sobą połączeni, nie mieli silnego przywództwa i nie motywowali się nawzajem do osiągnięcia sukcesu. Po prostu przemierzali ten rok. Po dwóch latach nauki zdalnej było oczywiste, że uczniowie byli bardziej zestresowani, gdy musieli uczyć się technik w rzeczywistych klinikach, i nie byli odpowiednio przygotowani. Mimo że ryzyko ciężkiej choroby było niskie, traktowano je jak wektory chorób, podczas gdy należało ich zatrudnić, pomagając przeciążonym pielęgniarkom i lekarzom. Jeden z miejscowych lekarzy, który na początku kryzysu związanego z AIDS studiował w szkole medycznej, powiedział mi: „Od razu nas wysłano, ubrani w środki ochrony indywidualnej, i pobieraliśmy krew od pacjentów do badań. Tego właśnie od nas oczekiwano.” Lekarze, którzy staną w obliczu kolejnej pandemii, nie będą mieli takiego doświadczenia. I to jest problem.

Dawanie uczniom tego, czego chcą, a nie tego, czego potrzebują

Podczas pandemii administratorzy po prostu reagowali na zachęty i w ich przypadku pandemia umożliwiła przezwyciężenie wszelkich zastrzeżeń ze strony wykładowców, legislatorów stanowych itp. wobec nauczania na odległość i ujednolicenia biurokracji. Jednakże otwartych sprzeciwów było niewiele, częściowo z powodu zmiana kulturowa w mierzeniu sukcesu edukacji medycznej jednym miernikiem – satysfakcją studentów. Niektórzy studenci dostrzegli, że inni zdobywają lepszą edukację w innych kampusach, i zażądali ujednolicenia nauczania we wszystkich kampusach. Będąc studentami, domagali się również, aby kursy były tak łatwe i proste, jak to tylko możliwe, a wszystkie informacje zawarte w dokładnie tym, co „muszą wiedzieć”. Studenci zawsze o to prosili i teraz z pewnością to dostają.

Jest coraz gorzej, bo administratorzy nie robią tego sami i nie jest to tylko zmiana kulturowa. Aktywnie wspiera je LCME (Komitet Łącznikowy ds. Edukacji Medycznej), jednostka akredytująca edukację medyczną w Stanach Zjednoczonych. Chcesz być akredytowaną instytucją edukacji medycznej? Uszczęśliw uczniów, bo inaczej.

Tendencja ta zbiega się z inną zmianą w edukacji medycznej, a może stanowi jej część, postrzegając studentów jako konsumentów pragnących nabyć kwalifikacje medyczne, a nie tylko studentów osiągających wysokie wyniki, którzy zdobyli jedynie możliwość ich kontynuowania. A niedawno opublikowany artykuł Autorzy: Heidi Lujan i Stephen DiCarlo z Michigan State University w końcu stawiają konsumencki model edukacji medycznej i zbiorowych doświadczeń moich i wielu kolegów w surowej perspektywie.

Artykuł zawiera wiele perełek, a streszczenie trafia w samo sedno problemu. Referencje są towarem, a studenci konsumentami:

Administratorzy i studenci coraz częściej traktują przedkliniczną edukację medyczną jako rynek z referencjami (dostęp do USMLE Step 1 lub COMLEX Level 1) jako towar, a studenci jako konsumenci. Należy wziąć pod uwagę, że po zakazie szkół medycznych nastawionych na zysk w Stanach Zjednoczonych rośnie liczba szkół medycznych. W odpowiedzi na te zmiany uczelnie medyczne przyjmują modele korporacyjne, obniżają koszty i szukają możliwości generowania zysków. Jednym z przykładów jest rozpowszechnianie treści w wielu lokalizacjach i kampusach satelitarnych. Ponadto klienci muszą czuć się usatysfakcjonowani doświadczeniem edukacyjnym zakupionym dla nich po wysokich kosztach czesnego. Jednak zapewnianie uczniom tego, czego chcą, często odbywa się kosztem tego, czego potrzebują, a administratorzy angażują się w subtelne schlebianie uczniom.

„Zapewnianie uczniom tego, czego chcą, często odbywa się kosztem tego, czego potrzebują” – to coś, co powiedziałem dosłownie, nawet nie znając tych autorów, i jestem pewien, że nie jesteśmy jedynymi, którzy to mówią.

Ponadto nauczyciele medycyny postrzegali medycynę bardziej jako powołanie niż karierę, wymagającą poświęcenia się kształceniu przez całe życie, nawet dla niego samego. To już nie jest zachęcane:

Jesteśmy jednak zaniepokojeni faktem, że szkoły medyczne tracą powód do kształcenia: studenci oddani nauce, a nie pojedynczej pogoni za zdobyciem kwalifikacji, profesorowie oddani kształceniu, a nie prostemu przekazywaniu informacji, a badacze oddani realizacji swoich intelektualnych pasji, a nie agendy korporacyjne.

Skupienie się na biurokratycznej jednolitości i „prostym przekazywaniu informacji” skutkuje nadmiernym poleganiem na technologii, co niszczy jeden z najważniejszych, a jednocześnie najmniej namacalnych aspektów edukacji stacjonarnej, jakim jest wspólnota uczniów i nauczycieli:

Technologia nie może i nie powinna zastępować interakcji uczeń-nauczyciel. Chociaż technologia może pomóc w procesie edukacyjnym, nie może zastąpić spotkania nauczycieli i uczniów. Tylko nauczyciel może rozpoznać sygnały werbalne i niewerbalne oraz zidentyfikować nieporozumienia. Nie można przecenić powiązań międzyludzkich w przypadku koncepcji tak kluczowych, jak uczenie się złożonych systemów fizjologicznych, a środowisko akademickie musi pozostać drogą do humanizacji, a nie korporacjonizacji.

Ogromna utrata społeczności podczas pandemii pozostawiła uczniów bez doświadczenia w przyjmowaniu obowiązków poza przystępowaniem do testów. W naszej szkole nauczyciele kliniczni w całym stanie skarżyli się, że wielu uczniów z „klasy objętej pandemią” miało trudności nawet z pojawianiem się na dyżurach klinicznych:

Co więcej, ta przemiana uczniów z obywateli w „konsumentów” budzi niepokój, ponieważ w tej atmosferze niedocenia się znaczenie dotrzymywania harmonogramu, utrzymywania kontaktów z ludźmi i dotrzymywania zobowiązań, a oceny stają się dla uczniów ważniejsze niż to, czego się nauczyli.

Jest jeszcze gorzej! Wiele szkół zakończyło się wynikiem pozytywnym/nieudanym, aby „zmniejszyć stres” u słabych uczniów i wprowadzić zakaz umieszczania uczniów w rankingach w jakikolwiek sposób. Nawet egzamin komisyjny USMLE Step 1 jest teraz zaliczany/niezaliczony. Nie nagradza to studentów osiągających wysokie wyniki i nie zmniejsza stresu, jaki odczuwają studenci medycyny w swoim życiu; to tylko opóźnia. W końcu będą musieli przyjmować pacjentów i mieć do czynienia z lekarzami, którzy są lepiej wykształceni i dlatego nie pokonano ich jeszcze wysokimi oczekiwaniami.

W wyniku pomniejszania znaczenia miar osiągnięć uczniowie nie są zmotywowani do nauki, nawet przy ograniczonym pasywnym przekazywaniu informacji w stylu CliffsNotes:

Dlatego musimy ograniczyć korzystanie z pasywnego formatu wideo, ponieważ jest on nudny, odrętwiający dla uczniów i monotonny dla nauczycieli. Uczniowie nie uczą się po prostu siedząc, słuchając wideo, zapamiętując zadania i wypluwając odpowiedzi. Uczniowie muszą rozmawiać o tym, czego się uczą, pisać o tym, odnosić to do przeszłych doświadczeń i stosować to w swoim codziennym życiu. Uczniowie aktywnie zaangażowani w naukę zapamiętują informacje dłużej niż wtedy, gdy są biernymi odbiorcami instrukcji. Aktywne zaangażowanie poprawia także konceptualizację systemów i ich funkcjonowania przez uczniów, a także zwiększa poziom zatrzymywania wiedzy przez uczniów.

Studenci chcą wiedzieć tylko to, co muszą wiedzieć na potrzeby egzaminów, a ponieważ to oni odpowiadają za egzamin, ostatecznie jest to jedyna informacja, jaką prawdopodobnie otrzymają. Jeśli zależy im tylko na tym, co jest testowane, wówczas jedynym celem będą testy. Mniej namacalne, ale prawdopodobnie równie ważne umiejętności są zaniedbywane:

Egzaminy MCQ wysokiej stawki są często jedynym miernikiem, który liczy się w szkołach medycznych, a wielu administratorów interesuje się głównie wynikami testów. Im wyższa stawka, tym bardziej studenci i profesorowie skupiają się na nauczaniu i uczeniu się przed egzaminem. W rezultacie umiejętności, których nie można sprawdzić w formacie wielokrotnego wyboru, nie są nauczane, a nauczanie zaczyna przypominać egzamin. Co więcej, co zrozumiałe, uczniowie chcą jedynie przygotować się do materiału, który będzie sprawdzany na egzaminie MCQ. Oczywiście zaniedbuje to wiele umiejętności życiowych, w tym krytyczne myślenie, rozwiązywanie problemów, komunikację, umiejętności interpersonalne i współczucie.

Jakość instruktorów również spada, ponieważ obecnie kadrę pedagogiczną uważa się za zwykłe pojemniki z informacjami w puszkach. Komu do tego potrzebny profesor etatowy? Nie ma potrzeby wykazywania działalności naukowej, dlatego koncepcje takie jak medycyna oparta na faktach ulegają skróceniu:

Z drugiej strony, obecnie w wielu szkołach medycznych wykładowcy bez znacznego doświadczenia naukowego są zatrudniani na czas nieokreślony i przesyłani strumieniowo, aby uczyć bez wymogu prowadzenia działalności naukowej. Nieetatowi wykładowcy pracujący strumieniowo otrzymują niższe pensje, co oczywiście zmniejsza wydatki na przestrzeń laboratoryjną i wydatki na rozpoczęcie działalności. Jednakże podstawy naukowe medycyny mogą zostać ograniczone, jeśli wykładowcy nie są zaangażowani w badania. Badania zachęcają do sceptycyzmu wobec konwencji, stosowania metod naukowych i odpowiedzialności za odkrywanie nowej wiedzy.

Wszystko sprowadza się do społeczności i znalezienia miejsca, w którym każdy uczeń może stawić czoła wyzwaniom związanym z przyjęciem obowiązków oraz zdobywaniem wiedzy i wykazaniem się wiedzą medyczną i umiejętnościami klinicznymi. Zabierz je, a jakość edukacji szybko się pogorszy:

Teoria samostanowienia ludzkiej motywacji koncentruje się na wrodzonych potrzebach psychologicznych naszych uczniów oraz stopniu, w jakim zachowanie jednostki jest motywowane i samostanowione. Wydział może zaspokoić wrodzone potrzeby psychologiczne, zaspokajając pragnienie naszych studentów dotyczące pokrewieństwa, kompetencji i autonomii. Pokrewieństwo odnosi się do potrzeby naszych uczniów poczucia więzi z innymi, bycia członkiem grupy, posiadania poczucia wspólnoty i rozwijania bliskich relacji z innymi. Kompetencja polega na wierze, że nasi uczniowie mogą odnieść sukces, rzucaniu im wyzwań i przekazywaniu im tej wiary. Autonomia obejmuje uwzględnianie punktu widzenia ucznia i zapewnianie mu odpowiednich informacji i możliwości wyboru, a także inicjowanie i regulowanie jego własnych zachowań.

Dzieje się tak nie tylko w edukacji medycznej; dzieje się to na wszystkich poziomach szkolnictwa wyższego, gdzie studentom nie ufa się, jeśli chodzi o przyjęcie prawdziwej odpowiedzialności i konsekwencji swoich działań. Krzywię się za każdym razem, gdy słyszę o studentach medycyny nazywanych „dziećmi”. Jeśli studenci medycyny są dziećmi, kiedy dokładnie stają się dorosłymi? W rezydenturze? Kiedy zostaną pozwani za niewłaściwe postępowanie?

Nacisk na biurokratyczną jednolitość w celu cięcia kosztów i zaspokajania potrzeb studentów kosztem ich potrzeb spowoduje, że liczba młodych lekarzy nie będzie w pełni przygotowana do prowadzenia niezależnej praktyki. Naprawienie tego problemu może zająć dużo czasu, ale musi się tak stać. Opublikowanie artykułu, który uznaje i jasno artykułuje problem, jest dobrym pierwszym krokiem, ale tylko pierwszym.

Opublikowane ponownie od autora Zastępki