Za czym dokładnie głosują państwa członkowskie WHO?

[Pełny plik PDF raportu jest dostępny poniżej]

Z państwami członkowskimi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) negocjującymi nowe umowy mające na celu centralizację zarządzania pandemiami przy rocznym budżecie wynoszącym ponad $ 31.5 mldrozsądne byłoby założenie, że wszyscy mieli jasność co do tego, czym właściwie jest pandemia. Co zaskakujące, tak nie jest. Chociaż kraje będą głosować za dwa miesiące nad nowym Porozumienie w sprawie pandemii i Zmiany zgodnie z Międzynarodowymi przepisami zdrowotnymi (IHR) przyznającymi WHO szerokie uprawnienia w zakresie zarządzania pandemią, nie ma powszechnie uzgodnionej definicji „pandemii”. Jaki stopień dotkliwości jest wymagany? Jak powszechny musi być? Jaka część populacji musi być zagrożona? 

Wybuch powszechnego przekraczania granic na zimno pasuje do wielu definicji pandemii, podobnie jak powtórka średniowiecznej czarnej śmierci. Umowy międzynarodowe są zwykle zawierane wokół dającego się zdefiniować problemu, ale świat ma zamiar zainwestować dziesiątki miliardów bez solidnej podstawy do przewidywania kosztów i korzyści. Innymi słowy, nie ma jasnej zgody co do tego, na co faktycznie zgadza się Światowe Zgromadzenie Zdrowia.

Historia pandemii

Kiedy mówimy teraz o pandemii, zwykle mamy na myśli globalne rozprzestrzenianie się wirusa SARS-CoV-2, które rozpoczęło się w 2019 roku. Słowo to przywołuje obrazy pustych ulic i zamkniętych rynków, zamaskowanych twarzy i milczących ludzi stojących w odległości 6 metrów od siebie. Powoduje to poczucie pilności, na które decydenci obecnie reagują, opracowując nowe dokumenty dotyczące pandemii. Wiele dokumentów dotyczących zapobiegania, gotowości i reagowania na pandemię (PPPR) sugeruje, że polityki te stanowią niezbędną reakcję, twierdząc, że: 50% szansy pandemii podobnej do Covid-19 w ciągu najbliższych 25 lat lub odniesienie się do kosztów gospodarczych Covid-19 w celu wsparcia roszczeń o zwrot z inwestycji. Podejście to jest problematyczne, ponieważ nie rozróżnia bezpośrednich kosztów choroby od skutków bardzo nietypowej reakcji. 

Etymologia słowa „pandemia” pochodzi od starożytnego greckiego rdzenia dêmos (δῆμος, ludzie, populacja) z pokrewnymi pojęciami „epidemia” i „pandemia”. Przedrostek pan- (starogrecki πάν) ogólnie oznacza wszystko lub każdy; zatem pandemia wywodzi się ze starożytnego greckiego pojęcia πάνδημος (należący do całego narodu, publiczny). Termin ten zwykle odnosi się do chorób zakaźnych, chociaż w niektórych przypadkach określenie „pandemia” może być szerzej potoczne, na przykład mówiąc o „pandemii otyłości”. To, co odróżnia pandemie (i epidemie) od chorób endemicznych, to fakt, że dotykają one dużej liczby ludzi w stosunkowo krótkim czasie i dłużej niż zwykle. Tym, co w opinii ludzi odróżnia pandemie od epidemii, jest szerszy zasięg geograficzny ponad granicami państw.

Nastąpiły jedne z najgorszych pandemii odnotowanych w historii podbój europejski obu Ameryk, wprowadzając nowe patogeny do populacji naiwnej immunologicznie. Takich warunków nie ma w dzisiejszym zglobalizowanym świecie. Inne niszczycielskie pandemie były spowodowane przez bakterie, takie jak cholera czy dżuma, która była odpowiedzialna za czarną śmierć w XIV wieku, która zgładziła być może jedną trzecią populacji Europy. Od tego czasu poprawa warunków sanitarnych i odkrycie antybiotyków zasadniczo zmniejszyły zagrożenie infekcjami bakteryjnymi, niegdyś główną przyczyną pandemii.

Ostatnią poważną pandemią, z którą borykał się świat przed Covid-19, była hiszpańska grypa z 1918 r. W związku z tym aż do pandemii Covid-19 „gotowość na wypadek pandemii” niemal powszechnie odnosiła się do pandemii grypy. WHO opublikowała swoje pierwsze plan pandemii grypy w 1999 r., motywowane pierwszymi odnotowanymi zakażeniami ludzi ptasią grypą H5N1. Plan był kilkakrotnie aktualizowany, m.in ostatni raz w 2009 r. i definiuje kilka „faz pandemii”. Stanowią one jedyne definicje pandemii opublikowane przez WHO w oficjalnych wytycznych i pozostają specyficzne dla grypy.

Kontrowersje wokół świńskiej grypy

Kiedy w 1 roku WHO ogłosiła pandemię świńskiej grypy H1N2009, mimo że nie jest ona poważniejsza niż zwykła grypa sezonowa, wybuchła kontrowersja wokół definicji „pandemii”. Chociaż plan pandemiczny WHO zawsze skupiał się na rozprzestrzenianiu się nowego podtypu grypy, nie wymagając, aby był on wyjątkowo poważny, definicja na stronie internetowej WHO brzmiała przez sześć lat: „Pandemia grypy ma miejsce, gdy pojawia się nowy wirus grypy, przeciwko któremu populacja ludzka nie ma odporności, co skutkuje kilkoma jednoczesnymi epidemiami na całym świecie, które powodują ogromną liczbę zgonów i chorób”.

W odpowiedzi na a pytanie przez dziennikarza CNN kwestionującego potrzebę wprowadzenia stanu o „ogromnej” ciężkości, w maju 2009 r. na stronie głównej WHO zmieniono definicję grypy pandemicznej, usuwając sformułowanie „z ogromną liczbą zgonów i chorób”. Zamiast tego w nowej definicji wyjaśniono, że „pandemie mogą mieć łagodny lub ciężki przebieg pod względem chorób i śmierci, a nasilenie pandemii może zmieniać się w trakcie jej trwania”. 

Choć definicja na stronie nie miała żadnego praktycznego skutku, fakt, że zmiana nastąpiła na krótko przed ogłoszeniem pandemii świńskiej grypy wzbudziło podejrzenia. W marcu 2011 r. Parlament Europejski przyjął uchwałę w sprawie oceny zarządzania grypą H1N1 w latach 2009-2010 w Unii Europejskiej. The rozkład „wzywa WHO do rewizji definicji pandemii, biorąc pod uwagę nie tylko jej zasięg geograficzny, ale także dotkliwość”.

Peter Doshi zauważył w Artykuł 2009 „nieuchwytna definicja grypy pandemicznej”, którą wcześniejsza definicja na stronie internetowej WHO ilustruje szersze postrzeganie pandemii jako katastrofalnej z natury. Wskazuje na inny tekst na stronie WHO, w którym stwierdzono, że nawet w najlepszym przypadku pandemia grypy doprowadziłaby do 4–30 razy większej liczby zgonów niż grypa sezonowa.

Jednocześnie WHO również określa grypę azjatycką z lat 1957–1959 i grypę hongkońską z lat 1968–1970 jako pandemie, chociaż były one niezbyt poważne. Doshi argumentował dalej, że „musimy pamiętać o celu „gotowości na wypadek pandemii”, który zasadniczo opierał się na założeniu, że grypa pandemiczna wymaga innej reakcji politycznej niż coroczna grypa sezonowa. W rezultacie Doshi i inni argumentowali, że etykieta „pandemia” musi koniecznie zawierać pojęcie dotkliwości, w przeciwnym razie uzasadnienie pierwotnej polityki polegającej na posiadaniu „planów na wypadek pandemii” odrębnych od bieżących programów zdrowia publicznego zostałoby zakwestionowane.

To napięcie związane z trafnością definicji pozostaje do dziś. Z jednej strony pandemie są przedstawiane jako zdarzenia katastrofalne, a nawet katastrofalne zagrożenie egzystencjalne. Z drugiej strony świńska grypa jest wymieniana jako przykład pandemii, mimo że powoduje mniej zgonów niż typowy sezon grypowy. Oprócz świńskiej grypy, choroby takie jak SARS-1, MERS, Zika i/lub Ebola są często podawane jako przykłady ilustrujące zauważalny wzrost ryzyko pandemii, Chociaż SARS-1, MERS, Zika w każdym z nich odnotowano w historii mniej niż 1,000 zgonów na całym świecie, a wirus Ebola występuje odzwierzęco tylko w środkowych i zachodnich regionach Afryki.

Pandemia czy PHEIC?

W wcześniejszy projekt Porozumienia w sprawie pandemii Międzyrządowy Zespół Negocjacyjny (INB) przedstawił szczególnie specyficzną definicję pandemii: „globalne rozprzestrzenianie się patogenu lub jego wariantu, który zakaża populacje ludzkie z ograniczoną odpornością lub bez niej w wyniku trwałej i wysokiej możliwości przenoszenia się z osoby na osobę, przytłaczającej systemów opieki zdrowotnej charakteryzujących się poważną zachorowalnością i wysoką śmiertelnością oraz powodujących zakłócenia społeczne i gospodarcze, a wszystko to wymaga skutecznej współpracy i koordynacji na szczeblu krajowym i globalnym w celu ich kontroli”.

Definicja ta jest bardziej restrykcyjna niż większość istniejących definicji pandemii, ponieważ wymaga patogenu, aby spowodował poważną zachorowalność i śmiertelność oraz rozprzestrzenił się na całym świecie. Można to powszechnie uznać za uzasadnienie nietypowych środków interwencyjnych. Jednak INB odrzucił swoją definicję pandemii w rozporządzeniu najnowszy projekt Porozumienia w sprawie pandemii bez zastąpienia. 

Odrzucona i bardzo szczegółowa definicja INB kontrastuje z definicją zastosowaną przez Bank Światowy w: dokument ustanawiający Funduszu Pośrednictwa Finansowego dla PPPR (obecnie Funduszu Pandemicznego). Tam pandemię definiuje się jako „epidemię występującą na całym świecie lub na bardzo dużym obszarze, przekraczającą granice międzynarodowe i zwykle dotykającą dużą liczbę osób”. Nowy projekt Porozumienia w sprawie pandemii zawiera obecnie następującą definicję „patogenu o potencjale pandemicznym”, a mianowicie „każdego patogenu, który został zidentyfikowany jako mogący zakażać człowieka i który jest: nowy (jeszcze nie scharakteryzowany) lub znany (w tym wariant znany patogen), potencjalnie wysoce zakaźny i/lub wysoce zjadliwy, mogący spowodować zagrożenie zdrowia publicznego o zasięgu międzynarodowym.” To nie faktycznie trzeba kogoś rozchorować.

W odróżnieniu od terminu pandemia, stan nadzwyczajny w zakresie zdrowia publicznego o zasięgu międzynarodowym (PHEIC) zdefiniowano w: IHR (2005) jako „wydarzenie nadzwyczajne, które z całą pewnością… stanowić będzie ryzyko dla zdrowia publicznego innych państw w wyniku międzynarodowego rozprzestrzeniania się choroby i potencjalnie wymagać skoordynowanej reakcji międzynarodowej”. PHEIC nie ograniczają się do ognisk chorób zakaźnych, ale mogą obejmować ryzyko dla zdrowia wynikające ze skażenia chemicznego lub nuklearnego. Państwa członkowskie mają obowiązek powiadamiać WHO o zdarzeniach, które mogą skutkować PHEIC, prawdopodobnie określając „nadzwyczajne” i „potencjalne” w pewnym ogólnie przyjętym kontekście.

Po dokonaniu alarmu przy WHO zwołuje się doraźny komitet ds. sytuacji nadzwyczajnych, którego zadaniem jest konsultacja z Dyrektorem Generalnym w sprawie określenia i zakończenia PHEIC, a także wydanie tymczasowych zaleceń dla dotkniętych państw. Chociaż komitet ds. sytuacji nadzwyczajnych konsultuje się z członkiem z dotkniętego(-ych) państwa(-ów), cała władza decyzyjna należy do Dyrektora Generalnego i od jego uznania zależy, czy i w jakim stopniu zalecenia komitetu zostaną wykorzystane. Ten aspekt polityczny jest ważny, ponieważ nowe poprawki zaproponowane do IHR zawierałyby zalecenia WHO podczas PHEIC, takie jak zamknięcie granic i obowiązkowe szczepienia, wiążące dla Państw członkowskich.

Zdefiniowanie pandemii jako potencjalnych PHEIC harmonizuje dwa trwające negocjacje dotyczące Porozumienia w sprawie pandemii i poprawek do IHR. Wielu krytyków twierdzi, że poprawki do IHR dałyby dyrektorowi generalnemu WHO uprawnienia do jednostronnego ogłoszenia pandemii. Jednak dyrektor generalny ma już uprawnienia do ogłoszenia PHEIC na podstawie istniejących przepisów (chociaż zmiany w IHR mogą sprawić, że takie oświadczenie będzie bardziej istotne). Aktualnie proponowane Zmiany nie definiuj pandemii. Chociaż harmonizacja obu polityk wydaje się logiczna, należy pamiętać, że IHR mają szerszy zakres i nie wszystkie PHEIC powodują pandemie. – oświadczył dyrektor generalny WHO sześć PHEIC w odniesieniu do ognisk chorób zakaźnych w ciągu ostatnich dziesięciu lat, z których ostatnia to Mpox (ospa małpia) w 2022 r.

Obciążenie chorobami związanymi z pandemią

Covid-19 był pandemią z największą odnotowaną liczbą ofiar śmiertelnych od czasu hiszpańskiej grypy. Oficjalna liczba siedem milionów stanowi równowartość około pięciu lat zgonów na gruźlicę, ale wystąpiło w znacznie starszej grupie wiekowej. Biorąc pod uwagę, że przed pandemią Covid-19 obciążenie gruźlicą utrzymywało się na stałym poziomie lub zmniejszało się, podobnie jak obciążenie HIV/AIDS i malarią (obecnie ponownie rośnie), chorób tych zwykle nie określa się mianem pandemii. 

Jednakże – pisze Global Fund że te trzy choroby „nie powinny być etykietowane jako „tylko” epidemie lub choroby endemiczne. To pandemie, które zostały pokonane w bogatych krajach”. To jest punkt krytyczny. Obciążenie jakimkolwiek patogenem nie jest zdeterminowane wyłącznie jego biologią, ale kontekstem demograficznym, ekonomicznym i instytucjonalnym, w którym się on rozprzestrzenia. Jeśli te długoterminowe choroby są w rzeczywistości największymi obecnymi pandemiami, czy pośpieszna reakcja w 2024 r. jest najlepszym podejściem do nich?

SARS-CoV-2 zwiększa ryzyko śmierci i ciężkiego przebiegu choroby głównie dla osób powyżej 65 którzy stanowią dużą i rosnącą część populacji w bogatych krajach. Jednak średni wiek w Afryce Subsaharyjskiej wynosi 18 roku i tylko trzy procent populacji 65 lub starszych. Tak więc gruźlica, malaria i HIV/AIDS dotykające znacznie młodsze populacje w tych krajach ich priorytety zdrowotne. W przeszłości cholerę uważano również za pandemię, dotykającą bogatsze populacje, a obecnie w krajach o wysokich i średnich dochodach w dużej mierze o niej zapomniano. Tymczasem bakteria cholery nadal powoduje epidemie w miejscach takich jak Haiti, gdzie ludzie mają słaby dostęp do czystej wody i urządzeń sanitarnych.

Poprawne wykonanie tego zadania jest niezbędne. Koncentrując się na pandemiach o stosunkowo niewielkim obciążeniu, które wpływają na całą planetę, w tym na zamożne populacje, nieuchronnie przenosimy punkt ciężkości z chorób powodujących duże obciążenie, które dotykają populacje o niskich dochodach. Budzi to obawy dotyczące uczciwości i kontrastuje z retoryką dotyczącą kapitału zastosowaną w projekcie Porozumienia w sprawie pandemii. Dlatego sensowne mogłoby być przeniesienie uwagi z pandemii na sytuacje kryzysowe dotyczące zdrowia o zasięgu międzynarodowym, które mogą być ograniczone geograficznie, jak w przypadku wirusa Ebola. Może to pozwolić na mobilizację zasobów proporcjonalnie do ryzyka i potrzeb, zamiast inwestować ogromne ilości pieniędzy, czasu i kapitału społecznego w niejasny program gotowości na wypadek pandemii, który ma trudności z nawet zdefiniowaniem swoich celów.

Ciągłe łączenie koncepcji gotowości na wypadek pandemii i PHEIC powoduje jedynie zamieszanie, jednocześnie przesłaniając oczywiste procesy polityczne z tym związane. Jeśli WHO chce przekonać świat do przygotowania się na pandemię i uspokoić obawy przed potencjalnym niewłaściwym użyciem oznaczenia pandemii za pomocą nowego procesu zarządzania, musi zapewnić jasność co do tego, o czym właściwie mówi.

Czy-możemy-nawet-zdefiniować-na co-KTO-Państwa członkowskie-głosują-