Zdrowie: czynniki, paradoksy i ciemna materia

Sześćdziesiąt lat temu drugim w literaturze medycznej pojawiła się niezwykła seria artykułów opisujących dziwny brak zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych w Roseto w Pensylwanii w porównaniu z okolicznymi miastami. Roseto w Pensylwanii zostało zasiedlone głównie przez imigrantów z Roseto Valfortore, małego miasteczka w regionie Apulia w południowo-wschodnich Włoszech, i pozostało bardzo zwartą społecznością.

Aby wyjaśnić tę anomalię, przeprowadzono badania wielu przypuszczalnych czynników zdrowotnych, takich jak genetyka, dieta i palenie, ale wszystkie dały wynik negatywny. Te czynniki zdrowotne nie różniły się znacząco od innych miast w okolicy. Na koniec pozostał już tylko tzw wysoki stopień wsparcia społecznego i spójności kulturowej. Niestety, akulturacja ostatecznie zniszczona to zróżnicowanie i wynikająca z tego utrata efektu ochronnego na populację.

Utrzymuje się jednak przekonanie, że obiektywne i łatwo wymierne czynniki w dużej mierze odpowiadają za równie łatwo wymierne wyniki. Fundacja Roberta Wooda Johnsona wykorzystuje informacje z Instytutu Populacji Zdrowia Wisconsin do publikowania w Internecie Rankingi i mapy drogowe hrabstw. Jest to niezwykle kompletny ranking praktycznie każdego hrabstwa w Stanach Zjednoczonych według elementów sklasyfikowanych jako „Czynniki zdrowotne” i „Wyniki zdrowotne”. Dane dotyczące wyników zdrowotnych składają się z danych dotyczących długości życia i jakości życia, przy czym oba mają jednakową wagę. Dane dotyczące czynników zdrowotnych są podzielone na cztery główne kategorie: czynniki społeczne i ekonomiczne (40%), zachowania zdrowotne (30%), opieka kliniczna (20%) i środowisko fizyczne (10%).

Każdy z Wyników i Czynników składa się z szeregu czynników podrzędnych wymienionych na stronie internetowej. Chociaż niektóre podczynniki są ujemne, a inne dodatnie, wartości są standaryzowane, tak aby wyższa pozycja w każdej kategorii oznaczała lepszy wynik. W każdym stanie każde hrabstwo jest uszeregowane według wyników zdrowotnych i czynników zdrowotnych, traktowanych łącznie, a także w podziale na główne elementy. Ranking prowadzony jest pod względem pozycji w stanie oraz wyniku Z. Uzasadnienie przypisania wag danym rankingowym w raporcie znajduje się w dokumencie roboczym Instytutu Zdrowia Ludności Uniwersytetu Wisconsin dostępnym pod adresem Rankingi i mapy drogowe hrabstw stronie internetowej.

Chociaż w większości obszarów kraju czynniki zdrowotne są rzeczywiście skorelowane z wynikami zdrowotnymi. Jednak znaleźliśmy kilka ciekawe wartości odstające w danych, gdy kilka lat temu badaliśmy hrabstwa Arizony.

Po pierwsze, nie było prostej zależności pomiędzy rankingiem hrabstw Arizony pod względem wyników zdrowotnych i czynników zdrowotnych:

Obliczenie rho Spearmana dla korespondencji wyniosło 0.6393 w porównaniu do obliczenia w New Hampshire, które wynosiło 0.9758. Rzeczywiście, rho Spearmana dla wszystkich 50 stanów wykazało znaczne zróżnicowanie:

Złożona nieliniowa korelacja była jeszcze bardziej wyraźna, gdy wyniki Z poszczególnych czynników zdrowotnych porównano z wynikami Z wyników zdrowotnych:

Po pierwsze, jest to łączny wynik Czynników Zdrowia oparty na wadze w Witryna z rankingami i planami działania dotyczącymi zdrowia hrabstwa: 

Dzieje się tak, gdy czynniki zdrowotne są podzielone na składowe podczynniki:

Wyniki Yumy we wszystkich czynnikach zdrowotnych są gorsze niż Pima, a jej łączny wynik w zakresie czynników zdrowotnych jest praktycznie taki sam jak w La Paz i gorszy od wszystkich oprócz Navajo i Apache, a mimo to zajmuje wysokie miejsce Dopiero w wynikach zdrowotnych. Dlaczego?

Zależność ta jest stosunkowo stabilna na przestrzeni lat 2020–2017, z pewnymi wyjątkami.

W hrabstwach Coconino, Gila, Pima, Cochise i Yavapai wyniki zdrowotne powinny być lepsze niż były. „Coś innego” pełniło rolę kotwicy. W hrabstwach Yuma, Santa Cruz, Pinal i Maricopa wyniki zdrowotne powinny być gorsze niż były. „Coś innego” dodało impulsu. Chociaż to „coś innego” utrzymuje się na stosunkowo stałym poziomie w większości hrabstw, można zauważyć pewną zmienność z roku na rok, szczególnie w Santa Cruz. Chociaż można to zmierzyć, jak dotąd wyjaśnienie jest niejasne.

Obawialiśmy się, że blokady związane z naszą reakcją na Covid-19 mogły zniszczyć tę sieć wsparcia społecznego, ale tak się nie stało. Hrabstwa Yuma i Santa Cruz nadal osiągają lepsze wyniki:

Dane zebrane przez RWJF w ramach badania rankingów zdrowia hrabstw stanowią przełomowy początek badań nad tym, co stanowi „zdrowie”. Chociaż prawdą jest, że w celu poprawy zdrowia społeczności pomocna będzie poprawa wszystkich aspektów zdrowia (zachowań zdrowotnych, opieki klinicznej, czynników społecznych i ekonomicznych oraz środowiska fizycznego), jest równie jasne, że niektóre wysiłki będą bardziej produktywne niż inni. W sytuacji ograniczonych zasobów konieczne jest ich mądre wykorzystanie, aby możliwa była maksymalna poprawa dla maksymalnej populacji.

Z tej analizy wynika, że ​​nie zawsze jest to intuicyjne. Podczas gdy statystyka rho Spearmana do testowania liniowego powiązania danych na poziomie porządkowym wskazuje na umiarkowanie silny związek między rankingami czynników zdrowotnych a rankingami wyników zdrowotnych, porównanie zgodności w Arizonie sugeruje złożoność tej zależności z zauważalnymi zależnościami nieliniowymi. W szczególności hrabstwa odstające znajdujące się na obu krańcach (wynik Yuma znacznie lepszy niż oczekiwano na podstawie rankingu czynników; Yavapai znacznie gorszy niż oczekiwano na podstawie rankingu czynników) może mieć ważniejsze implikacje niż trendy stwierdzone w analizie liniowej. Konwencjonalne podejście analityczne oparte na zależnościach liniowych nie jest odpowiednie do zrozumienia prawdopodobnie złożonej zależności.

W kolejnym badaniu postulowaliśmy, że „czymś innym” było tzw Hiszpański paradoks w którym, podobnie jak Efekt Roseto, solidna sieć wsparcia społecznego modyfikuje wpływ czynników zdrowotnych na wyniki zdrowotne. Czynniki zdrowotne to substrat, na którym „coś innego” (x) działa, aby wytworzyć Wyniki Zdrowotne:

Wyniki zdrowotne = x (czynniki zdrowotne)

Jest to niezwykle istotne z kilku powodów. Po pierwsze, poprawa czynników zdrowotnych może być niezwykle kosztowna lub, w niektórych przypadkach, takich jak czynniki geograficzne, niemożliwa do odtworzenia lub poprawy. Po drugie, ponieważ jest ono multiplikatywne, a nie addytywne, zmiana x w równaniu daje wynik nieliniowy. Małe zmiany mogą mieć duże skutki. Wreszcie za pomocą Rankingi i mapy drogowe hrabstw szybka identyfikacja powiatów, w których Wyniki zdrowotne przewyższają ich czynniki zdrowotne, stanowi narzędzie przesiewowe do dalszej analizy.

W przypadku Arizony „czymś innym” jest Hiszpański paradoks spowodowane przez solidny system wsparcia społecznego, ale w innych przypadkach może to mieć inne przyczyny. Pozytywne odchylenie można wykorzystać do zidentyfikowania innych prawdopodobnych dróg poszukiwania podobnego „czegoś innego”. Elementy te mogą zachowywać się jak Ciemna materia w służbie zdrowia. Być może nie zostały one jeszcze w pełni zidentyfikowane, ale możemy obserwować ich działanie.