Ze wszystkich Covidowych „króliczych nor”, do których zszedłem, każda z nich doprowadziła mnie do udziału w często publicznej „bitwie naukowej”, z których tylko niektóre „wygrałem”. Ale wygrałem kilka, żaden nie był bardziej udany niż wtedy, gdy natychmiast zamknąłem szokującą i szybko rozprzestrzeniającą się obsesyjną praktykę lekarzy ER i OIOM polegającą na „wczesnym” podłączaniu pacjentów z Covid do respiratorów.
Jako Szef Oddziału Intensywnej Terapii i Dyrektor Medyczny Centrum Urazów i Podtrzymania Życia na Uniwersytecie Wisconsin (nazywaliśmy to w skrócie TLC, ale w zasadzie była to nazwa głównego OIOM-u UW), był jednym z bardziej doświadczonych klinicystów OIT. Byłem również znany jako „maniak wentylacyjny”. W rzeczywistości jeden z powodów, dla których zostałem lekarzem chorób płuc i intensywnej terapii, wynikał z wczesnej fascynacji obsługą mechanicznych wentylatorów. Następnie przez długi czas uczyłem postępowania w ostrej niewydolności oddechowej i wentylacji mechanicznej studentów medycyny, rezydentów i stypendystów. Jeden z moich głównych punktów nauczania skupiał się na określeniu optymalnego czasu na podjęcie decyzji o przestawieniu pacjenta na respirator mechaniczny.
Wytyczne dotyczące podejmowania decyzji są proste koncepcyjnie, ale w praktyce stresująco złożone. Zasadniczo czas przejścia na wentylację mechaniczną jest taki, że zawsze chcesz strzelać, aby „nie robić tego za wcześnie”, a także „nie opóźniać, aż będzie za późno”. Widzisz, jakie to proste?
Powodem takiego podejścia jest to, że mechaniczne wentylatory są „mieczami obosiecznymi”, ponieważ mogą całkowicie uratować życie, gdy są naprawdę wskazane (korzyści przewyższają ryzyko), ale mogą również uszkodzić płuca, jeśli są używane niefachowo lub przedwcześnie, ponieważ umieszczenie kogoś na respiratorze mechanicznym automatycznie pogarsza to rokowanie, a także czas do wyzdrowienia.
Pogorszone rokowanie wynika ze szkodliwych skutków wentylacji mechanicznej, która często wymaga długotrwałej sedacji i bezruchu, co z kolei może powodować splątanie, delirium, zanik mięśni i osłabienie. Wszystko to wydłuża powrót pacjenta do zdrowia i otwiera go na rozwój powikłań (im krócej spędzisz na OIT, tym lepiej).
Tak więc moment podjęcia decyzji ma kluczowe znaczenie – zrób to zbyt wcześnie, a w pewnej części przypadków zrobisz to niepotrzebnie, a podjęcie decyzji zbyt późno prowadzi do procedury o wyższym ryzyku (czynność intubacji osoby w poważnym niebezpieczeństwie z niskim tlenu jest znacznie bardziej ryzykowne niż u bardziej stabilnego pacjenta). Dlatego wiedza o tym, kiedy należy interweniować, gdy stan układu oddechowego pacjenta się pogarsza, jest kwestią krytyczną i stanowiącą wyzwanie w opiece nad pacjentem.
Wyzwanie to najlepiej opisuje profesor Martin J. Tobin, którego nazywam „ojcem chrzestnym” wentylacji mechanicznej, biorąc pod uwagę, że jest on autorem „Biblii” wentylacji mechanicznej, szerokiego na 3 cale podręcznika pt. Zasady wentylacji mechanicznej. To jedyny podręcznik medyczny, który przeczytałem w całości… dwa razy. Widzisz, mówiłem ci, że jestem maniakiem wentylacyjnym. Ciekawostka: Profesor Tobin był biegłym w sprawie karnej George'a Floyda, podczas gdy ja byłem biegłym w sprawie cywilnej). W każdym razie dr Tobin odwołuje się do analogii mitycznych greckich potworów morskich Homera zwanych Psyllą i Charybdą, kiedy omawia, jak prawidłowo „ustawić” wentylator mechaniczny, ale myślę, że analogia ma równie dobre zastosowanie w odniesieniu do czasu i rozpoczęcia mechaniczna wentylacja.
Z Wikipedii:
Scylla i Charybda były mityczne morskie potwory zauważył Homer; Mitologia grecka umieściła ich po przeciwnych stronach Cieśnina Messina pomiędzy Sycylia i Calabria, na kontynencie włoskim. Scylla została zracjonalizowana jako skała płycizna (opisany jako sześciogłowy potwór morski) po kalabryjskiej stronie cieśniny, a Charybda była wir u wybrzeży Sycylii. Uważano je za zagrożenia morskie położone na tyle blisko siebie, że stanowiły nieuniknione zagrożenie dla przepływających marynarzy; unikanie Charybdy oznaczało przejście zbyt blisko Scylli i odwrotnie. Według relacji Homera, Odyseusz radzono mu przejść obok Scylli i stracić tylko kilku marynarzy, zamiast ryzykować utratę całego statku w wirze.[3]
Z powodu takich historii zły skutek konieczności poruszania się między dwoma zagrożeniami w końcu wszedł do przysłowiowego użytku.
Oto kilka slajdów z jednego z moich wykładów na temat zarządzania respiratorami mechanicznymi:
Podobnie wiedza o tym, kiedy należy kogoś zaintubować (tj. działanie uspokajające i paraliżujące kogoś w celu wprowadzenia rurki oddechowej przez struny głosowe do tchawicy, jest procedurą, która wiąże się z rzadkim, ale katastrofalnym ryzykiem).
Oznacza to, że jeśli u niektórych pacjentów szybko nie udrożni się dróg oddechowych, może dojść do zatrzymania akcji serca. Na szczęście dzięki nowoczesnym technikom intubacji, sprzętowi (wideolaryngoskopy), treningom symulacyjnym oraz protokołom sedacji i paraliżu śmierć jest rzadka, ale wciąż niezerowa. Teraz, chociaż śmierć jest dość rzadka, byłem zaangażowany w bardziej stresujące/przerażające scenariusze intubacji, niż ja (lub mój pacjent) by sobie życzyli. „Zarządzanie trudnymi drogami oddechowymi” to nagły wypadek wszystkich nagłych przypadków, ponieważ masz pacjenta wciąż żywego i jesteś odpowiedzialny za zapobieganie zatrzymaniu krążenia w wyniku pozbawienia tlenu i / lub nadmiernego zmęczenia oddechowego.
Z pewnością resuscytacje z zatrzymaniem krążenia są nagłymi sytuacjami, ale serce jest już zatrzymane, a resuscytacja krążeniowo-oddechowa jest moim zdaniem stosunkowo prosta… więc z perspektywy lekarza wygląda to trochę inaczej. W jednej sytuacji próbujesz sprowadzić kogoś z aresztu, aw innym zapobiegasz jego wystąpieniu.
Za każdym razem, gdy podejmowałem decyzję o podłączeniu pacjenta do respiratora, zawsze później zastanawiałem się, czy czułem, że zrobiłem to za wcześnie, czy za późno. Psylla czy Charybda. Z nielicznymi wyjątkami ogólnie czułem, że zrobiłem to za późno (nie za późno, ale generalnie po czasie, w którym powinno być jasne, że nie będą w stanie uniknąć respiratora).
Powodem mojego opóźnienia jest to, że starałem się dać każdemu pacjentowi tyle czasu i tyle leczenia, ile mogłem, dopóki nie stało się jasne, że nie poprawiają się wystarczająco lub wystarczająco szybko, aby tego uniknąć. Ale starałem się dać im każdą możliwą szansę, nie narażając ich na niebezpieczeństwo. Więc z praktyki uważałbym się za „późnego intubatora”. Poziom komfortu przy podejmowaniu decyzji o odpowiednim czasie intubacji jest oczywiście różny u różnych lekarzy, ponieważ ich tolerancja ryzyka (i ich postrzeganie konkurujących zagrożeń) różni się w zależności od ich szkolenia, doświadczenia i osobowości.
Nigdy nie zapomnę jednego kolegi, którego spotkałem, gdy byłem dyrektorem programu szkoleniowego stypendialnego w Nowym Jorku, który podczas swoich trzech lat szkolenia miał ponad dwukrotnie więcej intubacji niż każdy inny (chociaż nie był to jedyny powód, czułem, że był „wczesnym intubatorem” i próbowałem naprowadzić go na bardziej konserwatywne podejście, zanim ukończył mój program).
Jednak gdy do Szpitala UW zaczęto przyjmować pacjentów z Covid-em, nagle wielu moich kolegów podchodziło do mnie i „sugerowało”, żebyśmy ustanowili „zasadę”, kiedy podłączamy kogoś do respiratora, a oni sugerowali, żebyśmy używali ilość tlenu, której potrzebują. Od razu pomyślałem, że to szaleństwo, ale zrozumiałem też, skąd to się bierze – lekarze byli przerażeni, ponieważ nie mieli zaznajomienia się z chorobą, a to potęgowały plotki lub doniesienia o pacjentach z Covid, którzy rzekomo przychodzili z niskim poziomem tlenu i który pomimo suplementacji tlenem i wyglądający na dość stabilnego, nagle „rozbił się”.
Chociaż ta sugestia miała dobre intencje, ponieważ uważam, że lekarze opowiadali się za wczesną intubacją głównie ze względu na „bezpieczeństwo” pacjenta, wiedziałem, że paradoksalnie oznaczałoby to katastrofę, gdyby praktyka stała się standardem. Poza tym miałem poważne wątpliwości, że zapalenie płuc/zapalenie płuc spowoduje „nagłe awarie”.
Obecnie jednym z głównych celów oddziałów intensywnej terapii jest „ścisłe monitorowanie” pacjentów z niewydolnością jednego lub wielu narządów. Spędziłem swoją karierę konsultując się z pacjentami w różnych formach i stopniach niewydolności oddechowej, a wszystkie stany niewydolności oddechowej mają ogólną trajektorię i / lub reakcję na niektóre leki, tak że wiedza o tym, kiedy zaintubować, staje się łatwiejsza do zidentyfikowania w miarę zdobywania większego doświadczenia.
I zdobyłem mnóstwo doświadczenia w mojej wczesnej karierze, ponieważ kiedy zostałem zatrudniony w mojej pierwszej pracy po stażu stypendialnym, mój szpital był słabo obsadzony pulmonologami i intensywistami. W ciągu pierwszych trzech lat mojej kariery widziałem tak wielu pacjentów, że moje „rachunki” budziły niepokój kierownictwa szpitala, ponieważ przyjmowałem ponad 200 procent pacjentów, których przeciętny pełnoetatowy specjalista ds. oszustwa ubezpieczeniowego Medicare lub Medicaid i tym samym wywołać audyt – cokolwiek). Pracowałem 80-90 godzin tygodniowo, a ponadto często dorabiałem w nocy, więc dość szybko zdobyłem mnóstwo doświadczenia (i wiedzy).
W każdym razie po prostu nie chciałem wierzyć, że stan zapalny płuc może doprowadzić do nagłych wypadków i wiedziałem to zarówno intuicyjnie, jak i wiedziałem o tym z rozmów z moimi kolegami na linii frontu w Nowym Jorku. Spierałem się więc z tłumem „wczesnej intubacji”, że chociaż była to nowa choroba, nie zmienia to podstawowej zasady, kiedy należy wprowadzić wentylację mechaniczną.
Na codziennej odprawie Covid, którą prowadziłem każdego dnia na UW (w której uczestniczyli osobiście i zdalnie wszyscy rezydenci, hospitaliści i intensywiści odpowiedzialni za opiekę nad pacjentami z COVID), bardzo stanowczo przekonywałem, że powinniśmy unikać ustalania arbitralnego limitu zapotrzebowania na tlen do intubacji. Niektórzy sugerowali intubację, gdy pacjent potrzebował więcej niż 6 litrów tlenu na minutę przez kaniulę nosową, podczas gdy inni sugerowali coś wyższego.
Wyjaśniłem, że wskazanie do zastosowania wentylacji mechanicznej nigdy nie powinno opierać się na poziomie tlenu, a powinno prawie wyłącznie na podstawie oceny „pracy oddechowej” pacjenta i jego zdolności do utrzymania tej pracy oddechowej. Tutaj sprawa staje się nieco bardziej skomplikowana, ponieważ zdolność pacjenta do utrzymania wzmożonej pracy oddechowej zależy od wielu czynników, takich jak jego słabość (lub odwrotnie, jego siła), stan psychiczny i przyczyna niewydolności oddechowej (niektóre warunki można łatwiej i szybciej odwrócić niż inne). Oto schemat, którego użyłbym, aby spróbować nauczyć tej koncepcji moich studentów (wykonany przez mojego starego kolegę Nate'a Sandbo z UW).
Kiedy więc patrzysz na pacjenta, który ma trudności z oddychaniem, musisz zadać sobie pytanie, czy jest w stanie wytrzymać taki wysiłek, jak długo i jaka jest jego przyczyna oraz czy jest ona szybko odwracalna? Istnieją pewne stany, takie jak ostry obrzęk płuc, który czasami można dość szybko złagodzić za pomocą leków moczopędnych i kontroli ciśnienia krwi oraz czegoś, co nazywa się respiratorem nieinwazyjnym (zwanym aparatem BPAP lub CPAP), tak że nawet gdy pacjenci są w znacznym niebezpieczeństwie, czasami masz wystarczająco dużo czasu, aby „obrócić je”, zanim „rozbiją się”. Inne stany przypominają pogarszające się zapalenie płuc z posocznicą; tam pacjenci na ogół wymagają intubacji po zaobserwowaniu istotnych objawów niewydolności oddechowej, biorąc pod uwagę, że u takich pacjentów „zwrot” nie jest tak szybki i wiąże się z tym większa śmiertelność.
W każdym razie moi koledzy i stażyści uważnie słuchali i być może po raz pierwszy i ostatni w czasie pandemii zaufali mojej ocenie i radom bez zbytniej „argumentacji”. Uff. Pomysł ustawienia dowolnych limitów tlenu jako wyzwalacza intubacji po prostu zniknął. Jestem z tego cholernie dumny, ponieważ wiem, że w całym kraju tak nie było, biorąc pod uwagę, że w wielu szpitalach i akademickich ośrodkach medycznych stosowano arbitralne limity podłączania pacjentów do respiratorów, i uważam, że był to jeden z ważnych czynników, który doprowadził do powszechna potrzeba dodatkowych pomieszczeń na OIOM, a także niedobory respiratorów.
Muszę jednak powiedzieć, że nie wierzę, aby ta praktyka „wczesnej intubacji” trwała zbyt długo, ponieważ lekarze szybko zdobyli większe doświadczenie w leczeniu pacjentów z Covid. Zaczęli zdawać sobie sprawę, że faza płuc Covida przedstawiana jest jako stosunkowo wyjątkowa postać niewydolności oddechowej, ponieważ pacjenci przychodzili z często dość niskim poziomem tlenu we krwi, ale wyglądali na dość wygodnych pod względem oddychania, stan, który lekarze zaczęli nazywać „szczęśliwa niedotlenienie”.
Lekarze szybko przyzwyczaili się wtedy do stosowania urządzeń tlenowych o wysokim przepływie zamiast wentylacji mechanicznej. Urządzenia te, zwane „podgrzewanymi kaniulami nosowymi o wysokim przepływie” (HHFNC), są cudem technologii, ponieważ mogą dostarczać niewiarygodnie duże przepływy tlenu (do 60 litrów na minutę) do nosa, biorąc pod uwagę, że tlen jest w 100 procentach nawilżony i ogrzany. W przypadku normalnych kaniul donosowych o niskim przepływie, które nie są w pełni nawilżone lub ogrzane, jeśli spróbujesz zwiększyć przepływ powyżej 5 litrów na minutę, pacjenci nie będą mogli tego tolerować z powodu dyskomfortu i suchości. HHFNC stał się koniem pociągowym Covid i wierzę, że dzięki tym urządzeniom uratowano wiele istnień ludzkich. Ciekawostka: urządzenia zostały pierwotnie opracowane do użytku u koni wyścigowych (znowu koni?) i zostały zastosowane w opiece nad pacjentami dopiero w 1999 roku, a do powszechnego użytku weszły dopiero po 2010 roku.
Przesłano z autora Zastępki
Opublikowane pod a Creative Commons Uznanie autorstwa 4.0 Licencja międzynarodowa
W przypadku przedruków ustaw link kanoniczny z powrotem na oryginał Instytut Brownstone Artykuł i autor.
