Blokady a skoncentrowana ochrona: debata między szminką a Bhattacharyą

W listopadzie 6, 2020, the Journal of American Medical Association sponsorował ważną debatę między Jayem Bhattacharyą ze Stanford a Markiem Lisitchem z Harvardu na temat reakcji politycznej na pandemię. Mają bardzo różne punkty widzenia, przy czym Jay opowiada się za „skoncentrowaną ochroną” i tradycyjnymi środkami zdrowia publicznego, podczas gdy Marc jest po stronie nowatorskiej „interwencji niefarmaceutycznej”, np. blokad. Tutaj angażują się bezpośrednio dzięki umiejętnościom moderacji Howarda Bauchnera. 

Transkrypcja jest tutaj oferowana jako część kluczowego zapisu historycznego. 

Howarda Bauchnera: Witam i zapraszam do rozmów z dr Bauchnerem. Po raz kolejny jest to Howard Bauchner, redaktor naczelny JAMA. I cieszę się, że dzisiaj dołączają do mnie dwie niezwykłe osoby. Marc Lipsitch jest profesorem epidemiologii, bardzo znanym w kraju i za granicą. Epidemiolog, profesor w Departamencie Epidemiologii w Harvard TC Chan School of Public Health. Witaj, Marku. Marc był już wcześniej i doceniam, że znów się pojawił.

Marek Lipsitch: Dziękuję Ci. 

Howarda Bauchnera: Inną dzisiejszą osobą jest Jay Bhattacharya. Jay jest starszym adiunktem w Instytucie Studiów Międzynarodowych Freemana Spogli i profesorem medycyny na Stanford. I jesteśmy tutaj, aby omówić to, co okazało się prawdopodobnie jedną z najbardziej fascynujących, ale trudnych dyskusji we współczesnej epidemiologii chorób zakaźnych w ciągu ostatnich 20 lub 30 lat. 

Kilka tygodni temu Jay wraz z dwoma kolegami, a następnie kilkoma innymi podpisami, opublikowali to, co teraz stało się Deklaracją Wielkiej Barringtona. Marc i wielu innych kolegów w odpowiedzi podpisali się pod tak zwanym John Snow Rebuttal. Zacznę więc od poproszenia Jaya, aby opisał, czym jest Deklaracja Wielkiej Barringtona i dlaczego nazwano ją Deklaracją Wielkiej Barringtona, a następnie poproszę Marca, aby opowiedział o Deklaracji Johna Snowa. 

Ale zanim zacznę, chcę tylko przypomnieć ludziom o najnowszych danych. Około 100,000 100,000 infekcji dziennie lub więcej w Stanach Zjednoczonych to rekordowy poziom. Jednak zgony, znacznie niższe pod względem stosunku, od 1,000 20,000 do 2,000 zgonów. W szczytowym momencie walk w Nowym Jorku w stanie New Jersey było to około 3,000 XNUMX przypadków dziennie, ale znacznie bliżej XNUMX lub XNUMX zgonów. Więc ten stosunek się zmienił i ludzie są tego bardzo świadomi. 

Ale myślę, że wielkim problemem jest to, czy systemy szpitalne w USA zostaną przytłoczone. Zbliżamy się do 50,000 XNUMX przyjęć lub dni pacjentów szpitalnych każdego dnia, a to jest prawdziwy problem. Różnica polega na tym, że epidemia występuje prawie w każdym stanie, więc to się różni.

I wtedy ostatnia część danych, o której wspomnę, to wielkość populacji USA, która potencjalnie została zarażona COVID-19, pozostała nieco niepewna. Szacunki przeprowadzone przez CDC kilka miesięcy temu wynosiły około 10% lub 12%, nie wiadomo, czy obecnie 15%, ale byłoby to 15% z 360 milionów ludzi. A te dane stają się ważne, gdy mówisz o odporności stada.

Jay, przekażę to tobie, Deklaracja Wielkiego Barringtona.

Jay Bhattacharya: Dzięki, Howard. Zacznę bardzo szybko od przesłanek deklaracji. Pierwszą przesłanką jest to, że nie można uzyskać zerowego COVID. To niemożliwy cel i powinniśmy z tego zrezygnować. W tym momencie choroba jest tak rozpowszechniona, że ​​zerowy COVID byłby całkowicie katastrofalny, a nawet próba osiągnięcia, i nie jest to technicznie możliwe. 

Drugą przesłanką jest to, z czym wszyscy by się zgodzili, że jest to choroba absolutnie śmiertelna dla osób starszych i osób cierpiących na pewne schorzenia przewlekłe. Wskaźnik przeżycia infekcji na podstawie danych dotyczących częstości występowania SEER, obecnie pięćdziesiąt wysokiej jakości badań dotyczących częstości występowania SEER mówi, że istnieje 95% wskaźnik przeżywalności dla osób w wieku 70 lat i starszych. Dla osób poniżej 70. roku życia to 99.95% przeżycia. To znacznie mniej zabójcze dla osób poniżej 70 roku życia, 99.95. A dla dzieci to… szczerze, grypa jest gorsza. W tym roku mieliśmy więcej zgonów z powodu grypy wśród dzieci niż zgonów z powodu COVID, tylko pod względem śmiertelności. 

Trzecią przesłanką jest to, że blokady mają absolutnie katastrofalny wpływ na zdrowie fizyczne i psychiczne populacji, zarówno w kraju, jak i za granicą. Porozmawiam o tym, myślę, idąc dalej. Ale to naprawdę odgrywa dużą rolę w myśleniu o Wielkiej Deklaracji Barringtona. Tak więc dla ludzi, którzy mają mniej niż 60 lub 50 lat, których blokada szkodzi, ponownie, psychicznie i fizycznie, są gorsze niż COVID. 

I wreszcie, w końcu, szczepionka nadejdzie bez względu na to, co zrobimy, czy przyjmiemy więcej blokad, jak ma to miejsce w Europie, czy wykonamy plan ochrony, jak mówi Deklaracja Wielkiego Barringtona, szczepionka nadchodzi i pomoże bez względu na wszystko Jeśli chodzi. Prawidłowy? Tak więc między… moi koledzy lubią mówić pół roku albo nigdy, ale wygląda na to, że zrobiliśmy duży postęp. 

Dobra. Tak więc jedyne pytanie brzmi: co robimy, dopóki nie pojawi się szczepionka? I tak, Deklaracja Wielkiego Barringtona jest właściwie wezwaniem do powrotu do zasad, którymi kierowaliśmy się przy wielu, wielu innych epidemiach chorób zakaźnych. Chronimy wrażliwych za pomocą każdego posiadanego przez nas narzędzia.

Korzystamy z naszych zasobów testowych, korzystamy z rotacji personelu, naszych domów opieki, używamy ŚOI, robimy różne rzeczy, aby tam, gdzie mieszkają ludzie, którzy są bezbronni, a główną grupą są ludzie starsi, ale także wiele innych osób z chorobami przewlekłymi i możemy mówić o strategiach, aby to zrobić, robimy to. Dlatego nazywa się to ochroną ostrości.

Szczerze mówiąc, dla młodszych populacji i osób mniej zagrożonych COVID jest mniejszym ryzykiem niż blokady. I dla nich pozwalanie im na powrót do normalnego życia, znowu, z zachowaniem koniecznych środków ostrożności, nie jest dozwolone, jak niektórzy źle scharakteryzowali, ale na przykład otwieranie szkół jest absolutnie niezbędne, otwieranie uniwersytetów. Pozwolenie ludziom na powrót do normalnej aktywności, którą by robili, aby zapobiec szkodom związanym z blokadą, jest niezbędne. A więc to są podstawowe idee Wielkiej Deklaracji Barringtona i przesłanki. 

Howarda Bauchnera: Jay, dlaczego nazwano ją Deklaracją Wielkiej Barringtona? Z czystej ciekawości.

Jay Bhattacharya: O tak. Sunetra Gupta, Martin Kulldorff i ja poznaliśmy się w Great Barrington, mieście w zachodniej części stanu Massachusetts, więc właśnie tak się nazywa. 

Howarda Bauchnera: Dobra. Więc Marc, jestem pewien, że przeczytałeś deklarację. Ty i wielu innych wybitnych epidemiologów chorób zakaźnych i epidemiologów zdrowia publicznego powiedzieliście, że to po prostu nie może działać, to po prostu nierozsądne, niewykonalne. Jakie są główne obawy i zastrzeżenia?

Marek Lipsitch: Dzięki, Howard. Główną troską jest to, że ochrona słabszych przy jednoczesnym umożliwieniu kontynuacji transmisji… co jest zalecane w ostatnim akapicie Deklaracji Wielkiego Barringtona, ma pozwolić na kontynuację transmisji wśród tak zwanej populacji niskiego ryzyka. Robienie tego, jednocześnie chroniąc bezbronnych, nie było możliwe w żadnym miejscu, o którym myślę. 

Nie było to możliwe w Szwecji, która niedawno zdała sobie sprawę, że nie tylko doświadczyli wysokiego wskaźnika śmiertelności w swoich domach opieki podczas pierwszego eksperymentu z odpornością stadną, ale teraz zaczęli wprowadzać dokładnie takie środki kontroli, jak ta deklaracja sprzeciwia się, ponieważ nie mogą chronić swojego systemu opieki zdrowotnej, ponieważ nie mogą chronić słabszych.

W Stanach Zjednoczonych mniej niż 10% mieszkańców domów opieki jest poddawanych testom w ciągu 24 godzin, zgodnie z zaleceniami specjalistów ds. kontroli zakażeń, a zatem epidemie w domach opieki podążały geograficznie za szeroko rozpowszechnioną transmisją w społeczności, która jest ściśle związana z polityką zalecaną w Deklaracji Great Barrington . 

Tak więc wszyscy zgadzają się, że powinniśmy zrobić wszystko, co w naszej mocy, aby chronić słabszych, ale jest naukowo jasne, że obecnie w Stanach Zjednoczonych i w większości innych miejsc, jeśli nie we wszystkich, nie mamy narzędzi do ochrony bezbronnych bez kontrolowanie transmisji w społeczeństwie. 

Tak więc Memorandum Johna Snowa sugeruje, że powinniśmy oczywiście podejmować wysiłki w celu ochrony słabszych, ale także próbować kontrolować transmisję w społeczeństwie, nie poprzez intensywne blokady, chyba że jest to absolutnie konieczne, ale raczej poprzez bardzo uniwersalne noszenie masek, zdystansowanie społeczne, ograniczanie zgromadzeń i inne rodzaje podejść, przynajmniej taka jest moja interpretacja, po to, by starać się ograniczyć sprawy społeczne, tak aby osoby bezbronne mogły być chronione pośrednio.

Szkoły nie są adresowane, a mój osobisty pogląd jest taki, że szkoły powinny pozostać otwarte w prawie wszystkich okolicznościach z wielu tych samych powodów, o których wspomniał Jay. Ale to także dlatego, że nie są ogniskami transmisji, jak najlepiej to obecnie rozumiemy.

Howarda Bauchnera: Marc, dlaczego nazywa się John Snow?

Marek Lipsitch: John Snow był w świadomości wielu ludzi twórcą naukowej epidemiologii chorób zakaźnych. Wokół Johna Snowa krąży wiele legend, ale on zbadał przestrzenne rozmieszczenie cholery w Londynie i ustalił sposób jej przenoszenia. Tak więc, jeśli czytasz Deklarację Johna Snowa, jest w niej dużo nauki i to całkiem celowo. Staramy się opisać, co jest prawdą o tym wirusie i pozwolić, by z tego wypływały zalecenia dotyczące zasad.

Jedną z rzeczy, która mnie uderza w Great Barrington, jest to, że 13 razy ma w nim słowo „powinien”, ale prawie nie ma odniesienia do naukowej wiarygodności lub wykonalności jakichkolwiek zaleceń, które przedstawia.

Howarda Bauchnera: Jay, kiedy słyszysz komentarz Marca, a jestem pewien, że czytałeś Memorandum Johna Snowa, to logistycznie, logistycznie, to po prostu niemożliwe w kraju, w którym jest 360 milionów testów, wciąż niedostępnych w niektórych miejscach, ogromna ilość niezgody politycznej. Czy uważasz, że jest to możliwe logistycznie?

Jay Bhattacharya: Zacznę od zwrócenia uwagi na kilka rzeczy, jedną, którą same blokady spowodowały przemieszanie wrażliwych i niewrażliwych. Zasadniczo spowodowały one przemieszczenie gospodarcze, w którym młodzi ludzie wrócili do rodziców, że zamknęliśmy uniwersytety, wysyłaliśmy młodych ludzi z powrotem do domu i stworzyliśmy sytuacje, w których doszło do tego rodzaju mieszania, w którym osoby bezbronne byłyby narażone. 

Blokady mają też… nie są to blokady uniwersalne. Poprosiliśmy zasadniczo biednych ludzi, mniejszości, pracowników miejskich, nawet tych słabszych, starszych, 63-letniego kierowcę autobusu, 60-letniego pracownika Costco chorego na cukrzycę, aby poszli do pracy i narazili się. W rzeczywistości zamykają się w sobie, tworzą bezbronnych ludzi i umieszczają ich w miejscach, w których będą zagrożeni.

Pozwól, że przyjmę kolejny atak na lokal. Przesłanki Wielkiej Deklaracji Barringtona, w przeciwieństwie do tego, co właśnie powiedział Marc, są w rzeczywistości oparte na naukach. To znaczy, mamy dokumentację naukową dla każdego komentarza, przesłanki, które powiedziałem, rozwarstwienie wiekowe, ryzyko, blokada. Myślę więc, że pytanie nie dotyczy nauki, pytanie brzmi: co powinniśmy zrobić w obliczu nauki, z którą wszyscy się zgadzamy?

Na koniec pozwól, że porozmawiam o… w bezpośredniej odpowiedzi na twoje pytanie, czy możemy chronić bezbronnych i myślę, że jeśli spróbujemy, odpowiedź brzmi tak. Polegaliśmy na tej kuli ograniczania rozprzestrzeniania się społeczności jako sposobu ochrony słabszych, a to najwyraźniej zawiodło, prawda? 

Przytoczyłeś naprawdę, naprawdę smutne fakty dotyczące tej epidemii. Zasadniczo mieliśmy politykę blokowania i można powiedzieć, że nie działała idealnie, ale każda interwencja w zakresie zdrowia publicznego musi brać pod uwagę środowisko, w którym faktycznie ma zostać wdrożona, a nie udawać, że mamy ją mieć działają idealnie, a to obejmuje również ochronę ostrości. 

Pozwólcie, że porozmawiam trochę o konkretnych strategiach, które mieliśmy na myśli, które zasugerowaliśmy, a właściwie zapraszam waszych słuchaczy i innych, aby zasugerowali więcej, ponieważ uważam, że ludzie zajmujący się zdrowiem publicznym są bardzo kreatywni w tych sprawach, jeśli przyłożymy się do tego to. Myślę więc, że to zależy od tego, gdzie mieszkają ludzie. Jeśli więc ludzie mieszkają na przykład w domu opieki, to jakie są tam problemy? Marc zasugerował jeden, testowanie, prawda? 

Myślę więc, że możemy wdrożyć testy, ale nie tylko testy PCR, które są opóźnione, ale szybkie testy antygenowe i inne testy w tych ustawieniach, aby odwiedzający mogli sprawdzić, aby zobaczyć. Możemy tam rozmieścić ŚOI. Dzięki temu mieszkańcy domów opieki mogą w razie potrzeby mieć dostęp do wysokiej jakości ŚOI. Powinniśmy zapewnić mechanizm, aby ludzie, którzy chorują w domach opieki, mogli zostać odseparowani i wyzdrowieć. 

Rotacja personelu w domach opieki powinna być ograniczona, aby ludzie, którzy są… ludzie widywali tylko ograniczoną liczbę członków personelu. Jednocześnie musimy zwrócić uwagę na fakt, że w domach opieki powstaje samotność, jeśli za bardzo się zamkniesz. Trzeba więc bardziej holistycznie myśleć o zdrowiu ludzi mieszkających w domach opieki. Tak więc domy opieki mają bardzo, bardzo wysoki priorytet. 

W wielopokoleniowych domach, często tworzonych przez te blokady, no cóż, znowu trzeba pomyśleć twórczo, prawda? Więc znowu, myślę, że powinniśmy wdrożyć testy, aby kiedy młoda osoba myśli, że jest narażona lub chora, może sprawdzić, a następnie tymczasowo zapewnić alternatywne warunki życia. Tak jak robimy hotele dla osób bezdomnych, możemy robić podobne rzeczy dla osób mieszkających w domach wielopokoleniowych.

W przypadku pracowników możemy powiedzieć, spójrz, prawa dotyczące niepełnosprawności stwarzają możliwości dla pracowników… wymagają od pracodawców zapewnienia rozsądnych dostosowań. Tak więc, 63-letni urzędnik z Costco, może nie musi chodzić do pracy i być tam narażonym na wirusa. W międzyczasie mogą wykonywać inną pracę, która chroni ich przed wirusem, lub możemy użyć innych mechanizmów, takich jak ubezpieczenie społeczne, aby starsi pracownicy z mniejszości, którzy są narażeni na wysokie ryzyko, mogli mieć do tego rozsądne ułatwienia.

Myślę, że jest wiele pomysłów, które są możliwe, jeśli się do tego przyłożymy. Ale jeśli powiemy, spójrz, polegajmy po prostu na ograniczonej transmisji społeczności, a to ochroni wszystkich, cóż, widzieliśmy, że to nie działa. Mamy przed sobą rekord. Marc wspomniał o Szwecji. Wskaźniki śmiertelności w Szwecji są obecnie bardzo, bardzo niskie, w przeciwieństwie do reszty Europy. Wydaje się, że działa tam ochrona ostrości.

Marc wspomniał, że przyjęli kilka strategii. Strategie te są zgodne z ochroną ostrości. Nie zamknęli. To, co robią, to ochrona skupienia, chronią… i możecie zobaczyć wynik. Wskaźniki infekcji rosną w Szwecji, ale wskaźniki śmiertelności nie są, niezbyt zauważalne w porównaniu z resztą Europy. Więc myślę, że to jest podstawowy argument, powiedziałbym, w przeciwieństwie do Memorandum Johna Snowa. Możliwa jest ochrona ostrości.

Howarda Bauchnera: Marc, kiedy słyszysz, jak Jay to opisuje… Miałem wcześniej Nicholasa Christakisa i Nicholas wspomniał, że myślał, że tracimy okazję do przeprowadzenia wielkich eksperymentów, a nie randomizowanych badań klinicznych, ale był tylko ten raport z Niemiec, w którym otworzyli mała grupa… 1,200 osób przyjechała na jakieś wydarzenie, zdystansowała się, sprawdzając, ile będzie komunikacji choroby, a nie było jej dużo.

Był wcześniej raport z Niemiec o siłowni, która została otwarta, aby spróbować to zrozumieć. Kiedy słyszysz opis Jaya, wydaje mi się to niemal logistycznie niemożliwe, ale ja nie… Jak odpowiadasz, Marc?

Marek Lipsitch: Cóż, myślę, że to wielka aspiracja. I, jak powiedziałem, powinniśmy wymyślać, testować i próbować jak najwięcej sposobów ochrony bezbronnych, ale powiedzieć, że możemy to zrobić, gdy w rzeczywistości Szwecja próbuje… miała bardzo wysoką śmiertelność w swoich domach opieki i wprowadza bardziej ogólne społeczne ograniczenia w kontaktach, głównie dobrowolne, ponieważ to Szwecja. Ale myślą, że ich system szpitalny i śmiertelność będą w tarapatach, jeśli nie będą działać teraz, i dlatego to robią, nawet Szwecja. 

Powinniśmy być tak kreatywni, jak tylko możemy, ale podczas eksperymentowania nie tracisz czujności. Eksperymentujesz z uogólnioną ochroną. I myślę, że częścią innej sprawy jest to, o czym Jay nie wspomina, że ​​rozprzestrzenianie się wirusa niszczy gospodarkę. Zmniejsza zaufanie konsumentów, jak podano dziś rano w NPR. Zmniejsza chęć ludzi do wychodzenia i kupowania rzeczy. Chodzi mi o to, że niekontrolowane rozprzestrzenianie się wirusa nie jest rozwiązaniem. 

A to, co wydarzyło się latem w Stanach Zjednoczonych, gdy gospodarka nadal była w tarapatach i gdy obowiązkowe ograniczenia zostały zniesione, a transmisja wirusów ponownie wzrosła, czy mieliśmy najgorsze z obu światów, niekontrolowane rozprzestrzenianie się, problemy gospodarcze, a teraz mamy rosnącą śmiertelność wśród słabszych w miejscach, w których obserwuje się więcej przypadków.

Więc myślę, że to świetny pomysł na eksperymentowanie. Myślę, że to świetny pomysł, aby szukać kreatywnych rozwiązań, ale nikt odpowiedzialny nie porzuciłby tego, o czym wiemy, że działa, czyli kontrolowania rozprzestrzeniania się wirusa, nie z mimowolnymi blokadami dla… chyba, że ​​jest to absolutna sytuacja awaryjna, ale z innymi kombinacjami środków. 

Ostatnią rzeczą, którą powiem, jest to, że myślę, że połączenie tego dobrego pomysłu, aby spróbować chronić osoby podatne na zagrożenia z tym marginalnym pomysłem, aby spróbować zwiększyć poziom odporności w populacji poprzez umożliwienie większej transmisji, traci szansę na poważną rozmowę o tym, jak pomóc ludziom, którzy zostali skrzywdzeni zarówno przez wirusa, jak i środki łagodzące. 

Tak więc ta sama administracja w USA, która przyjęła immunitet stadny jako oficjalną politykę, również zablokowała przywłaszczenie lub wydawanie pieniędzy, aby pomóc ludziom poradzić sobie z konsekwencjami ekonomicznymi. I to powinno być celem, a nie eksperymentowaniem na ludziach, gdy nie mamy dobrego zaplecza.

Howarda Bauchnera: Jay, w tych rozmowach długo rozmawialiśmy o szkołach. Z wykształcenia jestem pediatrą, a ból związany z brakiem otwartych szkół to… konsekwencje będą odczuwane przez dziesięciolecia. Dzieci stracą lata szkolne i myślę, że w przyszłym roku, jeśli będziemy w lepszej formie, będziemy musieli wymyślić, czy wiele dzieci powinno wrócić do tej samej klasy. 

Ale w bardziej otwartej polityce, a częścią walki o szkoły był wiek nauczycieli, tak samo jest z uczelniami, ale wiem, Jay, zdajesz sobie z tego sprawę, jak wyjaśnić ludziom, że istnieje potencjalnie większe korzyści społeczne, większa otwartość gospodarki, część dzieci w szkołach, mniejsza izolacja społeczna, ale kosztem będą zgony? Będą zgony.

Znam więc dane, które przedstawiłeś na temat odsetka zgonów poniżej i powyżej 70 roku życia lub poniżej i powyżej 60 roku życia, ale to nie znaczy, że nie ma zgonów u osób poniżej 60 roku życia. Jak wytłumaczyć ludziom, że to prawdopodobnie nastąpi spowodować dodatkowe zgony?

Jay Bhattacharya: Chodzi mi o to, że kluczową rzeczą jest kontekst, bo masz rację, to jest śmiertelna pandemia i nie ma z niej dobrych rezultatów, jest tylko minimalizacja szkód i śmierci poprzez mądry wybór polityki.

Pozwólcie, że udokumentuję niektóre szkody wynikające z blokad Marca… za którymi opowiadałem się przez całą epidemię. Wśród małych dzieci gwałtownie wzrosła liczba znęcania się nad dziećmi. Często jest odbierany w szkołach. Nasze szkoły zostały zamknięte, więc nie są tam odbierane. Doszło do przemocy domowej. CDC oszacowało w czerwcu, że co czwarty młody dorosły poważnie rozważa samobójstwo, co czwarty. Zwykle jest to około 4%, teraz jest to jeden na cztery.

Zamknięcia szkół doprowadziły do ​​ogromnych szkód pod względem nierówności, prawda? Więc będą dzieci… To jest prawdopodobnie największym pojedynczym generatorem nierówności od czasu segregacji, jest zamknięcie szkół i społeczeństwa bardziej ogólnie. Zdrowie fizyczne, badania przesiewowe na raka spadły o 80%. Myślę, że [niesłyszalne 00:21:58] właśnie opublikowałem raport na ten temat.

W kolonoskopii i mammografii będzie więcej raków piersi w czwartym stopniu zaawansowania i raków okrężnicy, niż widzieliśmy od bardzo dawna. W walce z rakiem zrobiliśmy naprawdę duży postęp w ciągu ostatnich kilku lat. To ma zostać odwrócone, jeśli jeszcze nie jest.

Zabiegi kardiologiczne, kropla w angioplastyce, bardzo, bardzo ostry spadek. Ludzie zostali w domu. Bardziej boją się COVID niż leczenia zawału serca. To już się stało z blokadami. W ujęciu międzynarodowym ONZ oszacowała w kwietniu, że 130 milionów ludzi znajduje się na krawędzi głodu lub potencjalnie jest zagrożonych głodem z powodu ekonomicznej dyslokacji i szkód spowodowanych przez blokady.

Marc powiedział, że transmisja wirusa niszczy gospodarkę. Słyszę to i słyszę coś takiego jak w wojnie wietnamskiej, żeby ją ocalić, musimy zniszczyć wioskę. To nie tak. Gospodarka reaguje na wybrane przez nas polityki. Jeśli powiemy, żeby zamknęły wszystkie nasze firmy, zamknęły nasze szkoły, gospodarka ucierpi. Gospodarka odbiła się, gdy znieśliśmy niektóre z tych ograniczeń w trzecim kwartale, prawda?

Teraz mówimy o gospodarce tak, jakby to były tylko dolary, ale tak nie jest. Udokumentowałem już, jak sądzę, wszystkie niszczycielskie fizyczne i psychiczne szkody, które są spowodowane przez blokady, zarówno w kraju, jak i za granicą, setek milionów ludzi pogrążonych w biedzie na całym świecie. Jeśli siedzisz za 2 dolary dziennie, a Twoje PKB osiąga 20% i 10% lub jakakolwiek liczba się okaże, będziesz głodować, ponieważ jest to nieproporcjonalny cios.

Przyjęta przez nas polityka moralna jest niewiarygodnie nierówna lub niesprawiedliwa. I powiedzieć, że nie możemy chronić naszych wrażliwych, myślę, że to tylko porażka wyobraźni. Logistycznie nie jest to niemożliwe. To trudne, ale musimy się na to skupić. Myślę, że ograniczanie transmisji społecznościowej stało się podporą, która powstrzymywała nas przed skierowaniem na to naszych umysłów we właściwy sposób. 

Tak więc, Marc wspomina o dobrowolnych ograniczeniach w Szwecji, spójrz, myślę, że te dobrowolne ograniczenia mają sens. To nie są ograniczenia. To są wskazówki dla ludzi. Mówisz im szczerze, jakie są zagrożenia. Na przykład [niesłyszalne 00:24:20] głównym przesłaniem dotyczącym zdrowia publicznego, w którym zawiedliśmy, jest opisanie stopniowania wieku i ryzyka. Starsi ludzie myślą, że są narażeni na mniejsze ryzyko niż w rzeczywistości, a młodsi uważają, że są narażeni na większe ryzyko niż w rzeczywistości. Myślę, że to ogromny błąd w zakresie zdrowia publicznego. 

Myślę, że wiele możemy zrobić, aby to naprawić, a Szwecja jest dobrym przykładem. Pozwólcie, że zrobię kilka kontrprzykładów. Prawidłowy? Niemcy, Argentyna i Hiszpania mają blokady. Wielka Brytania ma zamiar wrócić do jednego, a jednak transmisja społecznościowa eksplodowała. Nie sądzę, że blokady mają-

Marek Lipsitch: Kiedy blokada była wyłączona, a nie wtedy, gdy blokada była włączona.

Jay Bhattacharya: Tak. Ale potem po prostu trzymamy blokadę na jak długo? Myślę, że w Argentynie trwała ciągła blokada i sprawy eksplodowały. To znaczy, nie sądzę, że blokady mają tutaj bardzo dobre wyniki w zmniejszaniu spreadu. To, co robią blokady, to opóźnianie… jeśli coś robią, to opóźniają, gdy wystąpią przypadki. W rzeczywistości nie usuwają choroby. Nie eliminują choroby. A kiedy są w środku, powodują absolutnie katastrofalne szkody ludziom, którzy są stosunkowo mało zagrożeni zachorowaniem.

Howarda Bauchnera: Jay, kiedy ty-

Marek Lipsitch: Massachusetts

Howarda Bauchnera: Śmiało, Marc. Śmiało, Marc.

Marek Lipsitch: Massachusetts było jednym z najostrożniejszych stanów do ponownego otwarcia i patrzę na dokument dotyczący ponownego otwarcia Massachusetts od 18 maja. Tak więc wszystkie te szkody, które opisuje Jay, miały miejsce w maju i czerwcu, lipcu, sierpniu i wrześniu. 

I myślę, że zgadzamy się na otwarcie szkół. Myślę, że prawdopodobnie nie powinniśmy poświęcać więcej czasu, ponieważ myślę, że oboje zgadzamy się, że jest to wysoki priorytet i myślę, że jest to również stosunkowo bezpieczna rzecz do zrobienia, ale wydaje mi się, że Jay opisuje jako zablokowanie wszystko, co powoduje szkody, nawet jeśli nie jest zablokowany. Nie zostaliśmy zamknięci w czerwcu, a te rzeczy, o których mówiono, wydarzyły się w czerwcu. 

Blokada w Stanach Zjednoczonych trwała około dwóch miesięcy lub mniej na wiosnę. Zgadzam się, że wszystkie te szkody są prawdziwe, ale wynikają z tego, że normalne życie naszego społeczeństwa jest zakłócane przez transmisję wirusową i niezdolność ludzi do normalnego życia.

Jay Bhattacharya: To znaczy, firmy były zamknięte, szkoły w Massachusetts były zamknięte. Ludzie nie wchodzą w interakcje publiczne. Kościoły są zamknięte. Od siedmiu miesięcy nie mogłem osobiście chodzić do kościoła. Myślę, że opisanie tego, przez co przeszliśmy, to nie blokada, to…. to przeinaczenie. Izolacja społeczna i dyslokacja, które miały miejsce, są konsekwencją przyjętej przez nas polityki blokowania. Szwecja to nie to samo.

Howarda Bauchnera: Jay, kiedy mówisz o odejściu z zamknięcia, pojawia się pytanie, na lepsze na gorsze, wybiorę wiek 60 lat i mniej, że pozwolić ludziom wyjść do społeczeństwa bez dystansu społecznego, bez maskowania, bez mycia rąk , że postępują w swoim życiu tak, jak zwykle?

Jay Bhattacharya: Nie, myślę, że szwedzka polityka jest właściwa. Mówimy ludziom, patrzcie, to jest ryzyko. Powinieneś zachować dystans, kiedy możesz, zdecydowanie używaj masek, kiedy nie możesz zachować dystansu, mycie rąk. Myślę więc, że wszystkie te środki łagodzące są naprawdę ważne. I myślę, że błędem jest mówienie, że mówimy niech er rip.

Nie chcę celowo tworzyć infekcji, ale chcę, abyśmy pozwolili ludziom wrócić do swojego życia najlepiej, jak potrafią, ze zrozumieniem ryzyka, jakie podejmują, kiedy to robią, prawda, 99.95% przeżycia. Prawidłowy? Więc myślę, że to podstawowa idea.

Szkody wynikające z blokad są gorsze dla większości ludzi, dla wielu… Przepraszam, dla większości, dla wielu, wielu, wielu ludzi. Więc myślę, że kiedy mówisz nie szkodzić, to podążasz za tą zasadą w kontekście tych niewrażliwych, ludzi, którzy nie są podatni na COVID, ale znacznie bardziej podatni na blokady.

Howarda Bauchnera: Marc, czy istnieje kompromis?

Marek Lipsitch: Cóż, myślę, że Jay zmierza w kierunku środka, co nie jest tym, co wydaje się promować Deklaracja Wielkiego Barringtona w tym sensie, że nigdzie nie mówi się, że powinniśmy używać masek, nigdzie nie mówi, że powinniśmy mieć dystans społeczny. Mówi tylko, że musimy wrócić do normalnego życia. Więc może rzeczywiście zbliżamy się do jakiejś wspólnej płaszczyzny. 

Ale myślę, że chcę poruszyć coś, o czym wspomniał Jay, że blokady nie zapobiegają infekcji, tylko ją opóźniają. W dosłownym sensie to prawda. Jeśli nadal masz wirusa i nadal masz w pobliżu podatnych ludzi, opóźnienie jest wszystkim, na co możesz liczyć. Ale jeśli przewidujemy, że szczepionka będzie dostępna dla pewnej części populacji i jeśli przewidujemy dalsze ulepszenia w terapii, to opóźnienie zapobiega śmierci.

Przypadek dzisiaj jest gorszy niż przypadek jutro io wiele gorszy niż przypadek za sześć miesięcy od teraz, ponieważ temu przypadkowi za sześć miesięcy można zapobiec poprzez szczepienie lub można go leczyć lepszym lekiem. Tak więc w przypadku chorób zakaźnych, oczywiście, nie można zapobiec ich rozprzestrzenianiu się, dopóki ich nie wyeliminujesz, ale opóźnienie nie jest niczym. To jest właściwie cel, tak jak ja to widzę. A jak mówi John Snow Memo, chcemy utrzymać wirusa pod kontrolą w taki sposób, aby osoby podatne na zagrożenia nie były zagrożone.

Inną rzeczą, o której chcę tylko wspomnieć, jest ta dychotomia między osobami starszymi i współchorobowymi z jednej strony a wszystkimi innymi z drugiej strony, nie jest tak prosta, jak się wydaje. Po pierwsze, w badaniach nad śmiertelnością w Wielkiej Brytanii było jasne, że po dostosowaniu do wieku i chorób współistniejących nadal istnieje bardzo silny gradient społeczno-ekonomiczny, że im mniej pieniędzy masz, tym większe prawdopodobieństwo, że umrzesz na COVID.

W tym kraju jest jasne, że jeśli jesteś Czarnym lub Latynosem, jest bardziej prawdopodobne, że umrzesz na COVID. Są to w niektórych przypadkach możliwe do zidentyfikowania, w innych nie. Status społeczno-ekonomiczny nie jest czymś, co każdy może po prostu powiedzieć, podobnie jak pochodzenie etniczne we wszystkich przypadkach. I tak, ta idea, że ​​oni są jakby… oni są nimi i nami, jest naprawdę dość płynna. A 45,000 60 prawie Amerykanów poniżej 65 lat zmarło… poniżej XNUMX lat, przepraszam, zmarło na COVID. Może to być niskie ryzyko na poziomie indywidualnym w procentach prawdopodobieństwa, ale dotyczy to wielu osób.

Howarda Bauchnera: Jay, kiedy to słyszysz… Tak więc rozmawialiśmy z ludźmi o różnych fazach szczepionki, a faza pierwsza jest łatwa w tym sensie, że wiemy, kto to będzie. Praktycznie wszyscy zgadzają się, że będą to pracownicy służby zdrowia. To około 20 milionów szczepionek zostanie rozprowadzonych przez szpitale. Generalnie wierzę, że szpitale mogą przechowywać i dystrybuować szczepionkę.

Kolejne 100 milionów to naprawdę walka, bo to bardzo duża grupa, a dystrybucja będzie koszmarem logistycznym. Ale ludzie mówią, częściowo z powodu rasy, pochodzenia etnicznego i otyłości, że ta druga grupa to 50 lub 75 milionów ludzi. Jak myślisz o tej grupie ludzi? Wtedy mówisz o 100 milionach ludzi jakoś narażonych na podwyższone lub podwyższone ryzyko, 200 milionów nie. Co sądzisz o policjantach, strażakach, albo o moim sklepie spożywczym, który jest fantastyczny, ale ma 65 lat i ma ogromną nadwagę?

Jay Bhattacharya: Tak. To znaczy, absolutnie musimy użyć… rozmieścić szczepionkę na najbardziej podatnych na zagrożenia. I mamy, mam na myśli, myślę, że całkiem dobrą charakterystykę z brytyjskiego badania, o którym wspomniał Marc, kim oni są. To znaczy, myślę, że kwestia opóźnienia szczepionki… czekanie na szczepionkę, pytanie brzmi, kogo krzywdzisz w międzyczasie z blokadą, prawda? 

Życie dziecka w Afryce umierającego z głodu z powodu krzywdy z powodu zamknięcia na marginesie jest tak samo cenne jak życie tutaj. Życie dziecka wykorzystywanego w Stanach Zjednoczonych z powodu blokady jest tak samo cenne jak życie kogoś, kto umiera na COVID w wieku poniżej 65 lat. To wszystko jest tragiczne. Pytanie brzmi, jak w międzyczasie zminimalizować tę krzywdę, tę śmierć i ludzką niedolę? To jedyne pytanie, prawda?

W zdrowiu publicznym nie powinniśmy patrzeć tylko na jedną rzecz. Powinniśmy patrzeć na wszystko. Powinniśmy myśleć o zdrowiu dużo bardziej holistycznie. Nie jesteśmy tu tylko po to, by kontrolować infekcje. Jesteśmy tu po to, aby zmaksymalizować ludzkie samopoczucie, prawda? Na tym polega zdrowie publiczne i medycyna. I myślę, że skupienie się na jednej chorobie stworzyło ten martwy punkt, jak sądzę, na szkody, które wyrządzamy tą polityką. 

Więc pomysł czekania na szczepionkę, tak, szczepionka nadchodzi, bez względu na wszystko, naprawdę mam nadzieję, bardzo, bardzo szybko, w międzyczasie nie powinniśmy wyrządzać dodatkowych szkód. Dlatego się kłócimy, to blokady. Marc wspomina o problemach ze statusem społeczno-ekonomicznym cierpiących na COVID. Całkowicie się z tym zgadzam, ale myślę, że częściowo są za to odpowiedzialne blokady. 

Poprosiliśmy biednych robotników, uznaliśmy ich za niezbędnych i poprosiliśmy, żeby wyszli i się zdemaskowali. Nie przyjęliśmy polityki, która ich chroni, po części dlatego, że nie myśleliśmy o nich jako o bezbronnych. Ochrona skupienia w zasadzie mówi, zastanówmy się, kim ci… ludzie są tak naprawdę podatni i jak powiedziałem, myślę, że teraz mamy bardzo dobry pomysł z naukowego punktu widzenia i przyjmujemy naszą politykę wokół tego. Chodzi mi o to, że wspomniałem o jednym, który używał przepisów dotyczących niepełnosprawności, przepisów dotyczących zakwaterowania, aby chronić takich ludzi. Myślę, że jest wiele innych możliwości.

Wydaliśmy biliony na ustawę CARES. Dlaczego nie wydaliśmy na to pieniędzy? Prawidłowy. To znaczy, myślę, że tego rodzaju pomysły nie są ciastem na niebie. Nie są grzywką. Są one absolutnie kluczowe dla tego, jak zwykle zajmujemy się zwykłymi kwestiami polityki publicznej. I zamiast tego, zrobiliśmy ten absolutnie niezwykły krok, żeby powiedzieć, po prostu zamknijmy społeczeństwo i robiąc to, ochroni to wszystkich, ale tak się nie stało.

Myślę, że to jest kluczowa rzecz, myślę, że chcę dotrzeć do ludzi na widowni. To nie jest kwestia, no cóż, pozwólmy temu przebić się przez społeczeństwo i bądźmy nieodpowiedzialni. Problem polega na tym, że bądźmy odpowiedzialni dużo bardziej wszechstronnie niż mamy. COVID nie jest jedynym zagrożeniem dla zdrowia publicznego, z jakim mamy do czynienia w społeczeństwie, a zamykając się, mamy znacznie gorszy wynik dla znacznie większej liczby osób, nie tylko w Stanach Zjednoczonych, zarówno z COVID, jak i bez COVID, ale także na całym świecie .

Howarda Bauchnera: Marc, czy myślisz, że Massachusetts, mój stan rodzinny, zrobił to we właściwy sposób? I czy uważasz, że przyszłość to umożliwienie otwierania miejsc prowadzenia działalności gospodarczej, ale na przykład z obowiązkowym maskowaniem, które teraz, z prawdopodobieństwem, że wiceprezydent Biden zdobędzie wystarczającą liczbę głosów elektorskich, aby zostać prezydentem, z pewnością jest czymś, do czego nawiązuje? . Czy to wspólny grunt, aby otwierać szkoły, otwierać biznesy i restauracje, ale nalegać na maskowanie, które wydaje się być tak polityczne w Stanach Zjednoczonych? Czy to twój rozsądek, Marc?

Marek Lipsitch: Myślę, że to dobry początek i myślę, że dzieje się to na przykład w Massachusetts całkiem nieźle, ale niezbyt dobrze. Liczba naszych spraw rośnie, a gubernator ostatnio dodał stosunkowo skromny poziom ograniczeń do niektórych rodzajów działalności. 

Myślę więc, że wspólną płaszczyzną jest to, że… Nie byliśmy w żaden poważny sposób uwięzieni w Stanach Zjednoczonych w większości kraju od maja, a przynajmniej od czerwca, z wyjątkiem miejsc, które naprawdę się wydostały kontroli i musiał podjąć specjalne środki w okresie letnim. Myślę więc, że wspólną płaszczyzną jest to, że ludzie z gospodarki wyrządzają wiele szkód i możemy się spierać o to, co powoduje szkody gospodarcze i problemy społeczne, które się pojawiły, i że powinniśmy starać się je minimalizować.

I myślę, że próba ochrony wrażliwych ludzi, którzy nie są w starszych grupach wiekowych, ale próba ochrony kluczowych pracowników, jak ich nazwano, to kolejny punkt wspólnego porozumienia. Kolejnym punktem wspólnej płaszczyzny jest otwieranie szkół. 

Myślę, że warto zauważyć, że to nie jest w rzeczywistości… podobają mi się wszystkie te punkty, ale tak naprawdę nie jest to, co mówi Deklaracja Wielkiego Barringtona. Mówi, że najbardziej współczującym podejściem jest budowanie odporności stada poprzez naturalną infekcję, przy jednoczesnej ochronie osób najbardziej zagrożonych. Jest to więc proinfekcja u młodych i zdrowych, a to bardzo różni się od tego, co słyszymy dzisiaj.

Marek Lipsitch: Dodam również, że dr Bhattacharya złożył oświadczenie na poparcie pozwu przeciwko hrabstwu Santa Clara, które zasadniczo próbuje uniemożliwić mu nałożenie jakichkolwiek ograniczeń dotyczących zdrowia publicznego. Tak więc istnieje niewielki rozdźwięk między obszarami wspólnej płaszczyzny intelektualnej a zaleceniami politycznymi, które są publikowane publicznie. 

Jay Bhattacharya: Pozwól, że po prostu na to odpowiem. To niesprawiedliwe. Opowiadałem się za jasnym przekazem dotyczącym zdrowia publicznego. Jeśli komunikatem o zdrowiu publicznym jest noszenie masek, dystans społeczny, kiedy możesz, dobrowolnie, całkowicie za tym. Myślę, że ludzie naturalnie to zrobią, gdy ryzyko infekcji będzie wysokie. Nie jestem temu przeciwny. 

Problemem są blokady. Te obowiązkowe środki, które zamykają szkoły, kościoły, zamykają sztukę, zamykają całą kulturę, zamykają całe społeczeństwo, zamykają biznesy i kończą się krzywdzeniem ludzi psychicznie i fizycznie, temu jestem przeciw. Do tego wzywa Deklaracja z Wielkiego Barringtona. Czy to dobrowolne środki, w porządku, absolutnie [przesłuch 00:39:27]-

Marek Lipsitch: Jest to jednak sprzeczne z procesem budowania odporności stada poprzez naturalną infekcję. Nie możesz mieć [przesłuchu 00:39:32].

Jay Bhattacharya: To wcale nie jest sprzeczne, Marc. Rozprzestrzenianie się choroby nastąpi naturalnie, ponieważ ludzie robią naturalne rzeczy, które normalnie zrobiliby, aby zapobiec szkodom z innych źródeł, prawda? Problemem nie jest więc liczenie przypadków. Problem polega na zapobieganiu krzywdzie ludzi, którzy doświadczają większej krzywdy i szkód spowodowanych zablokowaniem psychicznie i fizycznie niż w przypadku COVID.

Zasadniczo blokady mówią: posłuchaj, wyrządzisz sobie krzywdę, 63-letni kierowca autobusu, poniesiesz tę krzywdę. Masz dziecko w wieku 15, 10 lat, nie możesz chodzić do szkoły, nie możesz się modlić, nie możesz otworzyć swojego biznesu, musisz wyjść z biznesu. Ale tak właśnie jest napisane. Taka właśnie była polityka blokowania, która faktycznie została przyjęta w Stanach Zjednoczonych.

Marek Lipsitch: Nie jesteśmy teraz w tej polityce.

Jay Bhattacharya: Jesteśmy w tej polityce. Firmy są nadal zamknięte. 

Marek Lipsitch: Kilka.

Jay Bhattacharya: Kościoły są nadal zamknięte. Trochę. Szkoły są nadal zamknięte. Cieszę się, że się z tym zgadzasz, ale to nie jest polityka amerykańska.

Howarda Bauchnera: Wiem, że chcieliśmy odejść od szkół, ale jako pediatra szkoły są dla mnie ogromnym problemem. I myślę, że wszyscy uznali, że zamykanie szkół na wiosnę może nie było właściwym podejściem, ale odłóżmy to na bok. Spojrzenie wstecz jest zawsze łatwe.

W szkole jest 80 milionów dzieci w wieku poniżej 20 lat, zaczynając od około trzeciego roku życia, aż do wieku 17 lub 18 lat. Rozumiem, że od 25% do 30% nauczycieli ma więcej niż 65 lat, a kolejne 20% lub 25% byłoby uważane za wyższe ryzyko z powodu innych czynników demograficznych. Chociaż łatwo jest nam zgodzić się na otwarcie szkół, nie to powiedziały związki szkolne. A Mike Osterholm, z którym rozmawiałem, kiedy rozmawialiśmy o szkołach i dzieciach, powiedział, że w przypadku dzieci to po prostu licznik, a nie mianownik. Jedna śmierć w szkole i ta szkoła zostanie zmuszona do zamknięcia. 

Naprawdę doceniam utratę edukacji, konsekwencje badań przesiewowych pod kątem wykorzystywania dzieci, ale jak wytłumaczyć to opinii publicznej, która w tej chwili wydaje się przebywać w dwóch bardzo różnych obozach. To była walka. Czy przegapiliśmy tę okazję? Czy przywódcy wykonawczy tego kraju, czy komunikaty dotyczące zdrowia publicznego, czy poszło nie tak i czy możemy odzyskać wiadomość, która reprezentuje solidarność na temat tego podejścia? Po prostu nie jestem pewien, czy możemy się tam dostać. 

Marc, czy możesz najpierw skomentować moją diatrybę? Przepraszam.

Marek Lipsitch: Tak. Myślę, że to bardzo trudny problem i sądzę, że nauka staje się bardziej solidna. W tym tygodniu opublikowałem artykuł w The Journal of Infectious Diseases, w którym dokonano przeglądu niektórych z tych nauk. Nadal nie uważam, że jest to całkowicie szczelne, ale jest dość przekonujące, że szkoły z rozsądnymi poziomami łagodzenia nie są miejscami poważnej transmisji. 

Tak więc myślę, że związki zawodowe nauczycieli, co zrozumiałe, mają niewielkie zaufanie do naszego rządu krajowego, ponieważ porzucił on wysiłek kontrolowania, a nawet nauczania nas o tej pandemii. I lokalnie mają różne doświadczenia z różnymi władzami państwowymi i lokalnymi, ale brak zaufania do rządu jest niestety obecnie powszechny i ​​czasami uzasadniony. 

Myślę, że musimy traktować nauczycieli jako niezbędnych pracowników w pozytywnym sensie, nie tylko… Zgadzam się z Jayem w tym sensie, że niezbędny pracownik czasami oznacza po prostu słabo opłacany i nie dobrze traktowany, co również nie jest złym opisem wielu nauczycieli, niestety. Myślę więc, że musimy traktować ich jako niezbędnych pracowników w pozytywnym sensie i że istnieje duże zainteresowanie priorytetami szczepień nauczycieli.

Myślę, że oferowanie testów, chociaż prawdopodobnie nie jest konieczne jako środek zdrowia publicznego, może być dobrą inwestycją jako środek budowania zaufania. I myślę, że musimy zrobić wszystko, co w naszej mocy, aby odbudować poczucie zaufania do zdrowia publicznego, ale to zostało naprawdę zniszczone przez opanowanie tej pandemii.

Howarda Bauchnera: Jay, czy społeczeństwo jest tak podzielone, czy jest tak niebiesko-czerwone, że nie możemy się tam dostać?

Jay Bhattacharya: Chodzi mi o to, że Szwecja utrzymywała otwarte szkoły przez całą epidemię, poniżej 15 roku życia, bez zgonów do… a zgony wśród nauczycieli były mniej więcej takie same jak w innych zawodach [niesłyszalne 00:44:30]. Nie widzę powodu, dla którego mielibyśmy zamykać nasze szkoły. Nie zgadzamy się z resztą rozwiniętego świata, a także większości krajów rozwijających się, które trzymały swoje szkoły otwarte. 

Druga fala blokad nie spowodowała zamknięcia szkół w Europie. Myślę więc, że jestem zadowolony, widząc, że istnieje teraz ruch w kierunku uznania, że ​​szkoły są bezpieczne. Myślę, że prawdopodobnie wiedzieliśmy o tym już wcześniej, opierając się na tym, co widzieliśmy na początku epidemii, ale ja… i mam nadzieję, że ludzie teraz pójdą za tymi dowodami, ponieważ zamykanie szkół przez tak długi czas jest absolutnie katastrofalne.

Okradamy nasze dzieci z praw człowieka iw konsekwencji tworzymy ogromne nierówności, w tym konsekwencje zdrowotne w ostatnim pokoleniu.

Howarda Bauchnera: Jedno z pytań, które się pojawiły… Jakieś cztery lub pięć tygodni temu ktoś wysłał mi e-maila na temat przewoźników długodystansowych i zapytałem: „Dlaczego piszesz do mnie o truckerach?” A potem przeczytałem naszą własną nową historię o długich wozach. A potem Carlos Del Rio i koledzy napisali wspaniały artykuł o tym, gdzie jesteśmy, o przewoźnikach długodystansowych, z czego teraz zdałem sobie sprawę, że są to długoterminowe konsekwencje kogoś, kto dostaje COVID-19.

Powiedziałem, że dane są ograniczone. Większość materiałów, które znalazły się na moim biurku, to limitowane serie etui. I tak naprawdę nie wiesz, jak powszechne jest to zjawisko ani jakie są długoterminowe konsekwencje. Ale Jay, kiedy ty i twoi koledzy, którzy napisali Deklarację z Wielkiego Barringtona, słyszycie o przewoźnikach długodystansowych i tej rosnącej trosce, że ludzie naprawdę mogą mieć długoterminowe konsekwencje, procent, liczby są nieznane, czy to daje pauzę w myśleniu…

Jay Bhattacharya: To robi.

Howarda Bauchnera: … o-

Jay Bhattacharya: Tak, mam na myśli-

Howarda Bauchnera: … kładąc więcej-

Jay Bhattacharya: Absolutnie.

Howarda Bauchnera: … i więcej osób zagrożonych chorobami poprzez otwarcie społeczeństwa?

Jay Bhattacharya: Cóż, znowu, musisz zrównoważyć to z uszkodzeniem blokady, prawda? Ale myślę, że należy to traktować poważnie. Prawidłowy. Tak więc grypa ma również dodatkowe konsekwencje dla układu oddechowego. Prawidłowy?

Na przykład mój syn, kiedy miał 10 lat, zachorował na grypę, mimo że w tym roku zaszczepił się przeciwko grypie, i obudził się pewnego ranka i nie mógł chodzić. Więc wracam myślami do szkoły medycznej i jak, o mój Boże, on jest w Guillain-Barré. On zginie… Miałem, mam na myśli, straszne koszmary, jak każdy rodzic. Na szczęście było to łagodne zapalenie mięśni i kilka dni później był w stanie chodzić.

Chodzi mi o to, że są to konsekwencje infekcji dróg oddechowych, które wyglądają stosunkowo łagodnie i na pewno nie będzie zaskoczeniem, że i tutaj będą. Ale chcę podkreślić, to, co do tej pory widziałem, to to, że prawie wszystkie raporty przesadzają z tym, ile o tym wiemy, sprawiają wrażenie, że wiemy, iż fakt będzie miał ogromne konsekwencje.

Prawie wszystkie raporty, właściwie wszystkie, nie podkreślają mianownika, ile osób jest zarażonych. Bardzo prawdopodobne, że będzie to rzadkie i straszne i powinniśmy dokładnie przemyśleć, jak sobie z tym poradzić. Absolutnie. Powinno to zostać uwzględnione w takim samym stopniu, jak fizyczne i psychiczne szkody wynikające z zablokowania.

Howarda Bauchnera: To ciekawe, za każdym razem, gdy dostajemy artykuł, zawsze każę autorom zastrzec, że są to ponumerowane dane, wysoce selektywne, ludzie, którzy przyszli do lekarza. Naprawdę… czy to jeden na 100, jeden na 1,000, jeden na 10,000 100,000, czy jeden na XNUMX XNUMX. I tak, dopóki naprawdę się o tym nie dowiemy, myślę, że ludzie muszą zrozumieć, że istnieje troska, to z pewnością jest to grupa ludzi, ale tak naprawdę nie wiemy, jaki to procent lub liczba. 

Jest ciągła prośba. Mike Berkowitz przesyła mi kilka pytań. Powiedział: „W mediach społecznościowych jest dużo rozmów”. Więc mam tylko dwa pytania do was obojga, ale zacznę od Marca od pytania numer jeden. Czy możesz zdefiniować, co rozumiesz przez blokadę?

Marek Lipsitch: Przez blokadę rozumiem to, co wydarzyło się w Hiszpanii i wielu krajach europejskich oraz w niektórych częściach Stanów Zjednoczonych w marcu i kwietniu, gdzie ludziom nie wolno wychodzić z domu, z wyjątkiem… a warunki są różne, Hiszpania była znacznie bardziej rygorystyczna niż na przykład w inne miejsca, ale w których nie wolno im wychodzić z domu, z wyjątkiem, powiedzmy, chodzenia do sklepu spożywczego, chodzenia do apteki, wizyt u lekarza, innych naprawdę niezbędnych celów i praktycznie wszystkich miejsc pracy, z wyjątkiem tak zwanych niezbędnych przedsiębiorstw, są zamknięte.

Howarda Bauchnera: Jay, twoja definicja blokady.

Jay Bhattacharya: To znaczy, nazwałbym to kwarantanną, a te kwarantanny były selektywne, ponieważ oczywiście niezbędni pracownicy musieli pracować. Nazwałbym blokadę tym, co obecnie robimy. Firmy są zamknięte, szkoły są zamknięte, kościoły są zamknięte, sztuka jest zamknięta. Prawie każdy normalny aspekt społeczeństwa jest w jakiś sposób ograniczony. Nie jest to tak surowe jak kwarantanna, ale jest to blokada. 

A udawanie, że to są minimalne interwencje, jest… To znaczy myślę, że wszyscy słuchający rozumieją, że to nie może być prawda. To są absolutnie niezwykłe interwencje i muszą mieć za sobą niezwykłe dowody. Nie udaje im się do tej pory kontrolować epidemii i nadal będą powodować absolutnie ogromne szkody, jeśli będziemy je nadal robić.

Howarda Bauchnera: Dobra. Teraz ostatnie pytanie do was dwojga, więc opublikowaliśmy obszernie na ten temat, Steve Wolf, CDC miało te same liczby. Mamy około 225,000 230,000 lub 19 50 zgonów, które można przypisać COVID-400,000, ale nadwyżka zgonów jest o około 500,000% wyższa. Jay, wspomniałeś już o niektórych powodach, dla których nie szukanie opieki po zawale mięśnia sercowego, prawdopodobnie odrzucono trombektomię po udarze. Wiemy więc, że do końca roku, a właśnie tego ranka ponownie przyjrzałem się danym, do końca roku będziemy mieli XNUMX XNUMX nadwyżek zgonów. Może to być XNUMX XNUMX.

W ciągu ostatnich kilku lat w USA średnio 2.8 miliona zgonów rocznie. Będzie znacznie powyżej 3 milionów. Więc Marc, jak będą wyglądały następne kilka miesięcy? Mamy nadzieję, że szczepionka zostanie zatwierdzona w pierwszym kwartale przyszłego roku. Minie dodatkowe sześć miesięcy, zanim duża liczba osób zostanie zaszczepiona. Tony i inni wielokrotnie twierdzili, że ludzie muszą zrozumieć, że jest skuteczny w 70%. Nadal będziemy musieli maskować. Nadal będziemy musieli zdystansować się społecznie. Będziemy musieli myć ręce nawet po zaszczepieniu 100 milionów ludzi. 

Ale Marc, co sądzisz o tym, jak będą wyglądać następne dwa, trzy, cztery, pięć miesięcy, biorąc pod uwagę, że sprawdziły się przewidywania rozprzestrzeniania się jesienią, że ludzie naprawdę martwili się zimną pogodą? Jeszcze nie wkroczyliśmy w sezon grypowy, ale przy 100,000 XNUMX przypadków dziennie jest to niepokojące. Jak myślisz, jak będą wyglądać następne trzy, cztery, pięć miesięcy, Marc?

Marek Lipsitch: Tak. Mam na myśli 100,000 XNUMX znanych przypadków dziennie, czyli dużo więcej. Oznacza to, że dużo więcej się nie dzieje. Więc pierwszą rzeczą, kiedy jestem proszony o przewidywanie, nie chodzi o to, że nie chcę ich robić, ale o to, że robienie prognoz sprawia wrażenie, że to nie jest w naszych rękach, że to jakiś huragan, który my możemy uchylić się lub możemy tam stać, ale nic na to nie poradzimy. 

To zależy od naszej odpowiedzi. A przy obecnym tempie będzie nadal rosnąć wykładniczo, ponieważ w większości miejsc nie jesteśmy zbyt bliscy znaczącej odporności stada. W niektórych miejscach możemy równie dobrze być, miejscami, które zostały najmocniej dotknięte na początku. Może się zdarzyć, że rozprzestrzenianie się zostanie nieco spowolnione przez akumulację odporności w populacji, jeśli odporność ma działanie ochronne. I myślę, że jest powód, by oczekiwać, że będzie przynajmniej częściowo ochronny przez jakiś czas. 

Tak więc myślę, że jeśli liczba spraw się podwoi, to wykryta liczba spraw podwoi się w następnym miesiącu, wcale nie będę zaskoczony. Jeśli to pójdzie dalej, byłbym nieco zaskoczony, ale nie całkowicie zszokowany. Poza tym myślę, że to naprawdę zależy.

Myślę, że czy nam się to podoba, czy nie, jeśli oddziały intensywnej terapii zostaną ponownie przeciążone w dużych ośrodkach lub w dużej części kraju, nastąpi responsywne zamknięcie typu, który zdefiniowałem, którego nie popieram jako ogólna sprawa. Nie popieram tego jako naszego domyślnego stanowiska, żeby było jasne, ale myślę, że podejmiemy zdecydowane działania reaktywne, ponieważ musimy spowolnić transmisję. I będzie to niestety opóźniony wynik, ponieważ środki spowalniające transmisję odnoszą skutek dopiero w przypadku zgonów i przypadków na OIOM-ie trzy do czterech tygodni później.

Tak więc, niestety, najgorsze wyniki mogą wywołać reakcję, która następnie zacznie je łagodzić. Myślę więc, że to naprawdę zależy od tego, jak dużo zdolności zbudowaliśmy w czasie, kiedy musieliśmy się przygotować dzięki intensywnym środkom kontroli, które zostały wprowadzone na początku w niektórych miejscach i jak wiele miejsc nadal jest przytłoczonych.

Howarda Bauchnera: Jay, następne trzy lub cztery miesiące.

Jay Bhattacharya: Pozwól, że zgodzę się z Markiem. To zależy od tego, co robimy. Jeśli przyjmiemy ideę ochrony skupienia, osiągniemy znacznie lepsze wyniki. Pozwólcie, że podam tylko jedną statystykę na ten temat. Wspomniałeś o nadmiernej liczbie zgonów w Stanach Zjednoczonych, co jest absolutnie tragiczne, ale 100,000 XNUMX zgonów przekraczających liczbę zgonów związanych z COVID, prawda?

Howarda Bauchnera: Prawidłowy. Prawidłowy.

Jay Bhattacharya: Myślę, że z powodu blokad byłoby gorzej. W Szwecji do tej pory 6,000 zgonów z powodu COVID i tylko 1,800 zgonów ogółem. Mają mniej zgonów z powodu wszystkich przyczyn, niż zgonów z powodu COVID. To uniknięcie szkód związanych z blokadą. 

Jeśli utrzymamy tę politykę blokowania, będziemy mieli takie same wyniki, jakie już mieliśmy, wysoką liczbę zgonów i obojętną kontrolę COVID. Jeśli przyjmiemy ideę ochrony skupienia, myślę, że osiągniemy znacznie lepsze wyniki. To wciąż tragiczna sprawa. Nadal będziemy mieć do czynienia z nieszczęściem i śmiercią, dopóki nie osiągniemy punktu, w którym będzie wystarczająca odporność, czy to poprzez szczepionkę, czy przez naturalną infekcję. Pytanie tylko, jak w międzyczasie zminimalizować całkowitą szkodę? I myślę, że jeśli przyjmiemy ochronę ostrości, w ciągu najbliższych trzech miesięcy osiągniemy lepsze wyniki.

Howarda Bauchnera: To jest Howard Bauchner, redaktor naczelny JAMA. Moglibyśmy jechać znacznie dłużej. Naprawdę chcę podziękować Jayowi i Marcowi. Często najtrudniejszą rzeczą jest rozmowa z ludźmi, z którymi się nie zgadzasz lub masz inny zmysł. A jednym z celów rozmów jest przywrócenie tego pojęcia rozmowy z uprzejmością i przyzwoitością, i oboje to pokazaliście. I naprawdę chcę wam podziękować.

Omawialiśmy Deklarację z Wielkiego Barringtona i Notatkę Johna Snowa. Marc jest profesorem epidemiologii w Harvard TH Chan School of Public Health, a Jay jest profesorem medycyny na Uniwersytecie Stanforda. Marc i Jay, bardzo dziękuję. 

Mówiąc słowami Mike'a Osterholma, cieszę się, że wróciłeś za kilka tygodni, abyśmy mogli poprawić wszystkie błędy, które popełniliśmy dzisiaj wszyscy trzej. I Marc, nie mogę się z tobą bardziej zgodzić. Od czasu do czasu ludzie proszą mnie o projekt i idę, nie pracuję w branży projekcyjnej, po prostu prowadzę rozmowy. Więc wszystkim, bądźcie zdrowi i dziękujemy Wam obojgu za przyłączenie się do mnie dzisiaj. 

Jay Bhattacharya: Dziękuję, Howardzie. 

Marek Lipsitch: Dziękujemy za przyjęcie nas. 

Howarda Bauchnera: Pa pa.