Czy klinika w Cleveland wykonała właściwy telefon?

Ostatnio Cleveland Clinic wstrzymać w sprawie wymogu, aby wszyscy pracownicy służby zdrowia otrzymali szczepionkę przeciw Covid-19. Istnieje wiele opinii na temat tej decyzji, ale sednem decyzji jest proste pytanie empiryczne: Czy lepiej zatrzymać lub zwolnić nieszczepionych pracowników służby zdrowia? 

Rozważ wybór. W pierwszej kolejności zgódźmy się, że celem jest maksymalizacja wyników pacjentów. Innymi słowy, powinniśmy wybrać taką politykę, która ratuje najwięcej życia wśród tych, którzy szukają opieki w naszych szpitalach.

Jeśli zwalniasz nieszczepionych pracowników służby zdrowia, teoretycznie poprawiasz wyniki, ponieważ pacjenci są mniej skłonni do nabycia szpitalnego SARS-Cov-2. Ta poprawa będzie inna dla osób pracujących w niewentylowanym domu opieki (prawdopodobnie większa wielkość efektu) niż w szpitalu trzeciego stopnia z dobrą wentylacją i obfitymi środkami ochrony osobistej.

Jednocześnie, jeśli zwalniasz niezaszczepionych pracowników służby zdrowia, teoretycznie pogarszasz wyniki, ponieważ dobrze obsadzany szpital pomaga. Szkoda ta będzie prawdopodobnie większa w systemie szpitalnym, który działa bliżej marginesu (tj. limitu pojemności) i gdzie więcej personelu jest nieszczepionych (więcej do zwolnienia). Na przykład zwolnienie 20% siły roboczej z małego, wiejskiego szpitala, który zawsze jest prawie pełny, może być bardziej dewastujące dla opieki nad pacjentem niż zwolnienie 2% w dużym, miejskim szpitalu szkolnym z nadmiarowym personelem.

Jeśli chodzi o domy opieki, dysponujemy danymi do określenia parametrów ryzyka nabycia Sars-Cov-2 dla mieszkańców od nieszczepionego personelu (tutaj). Oczywiście te szacunki należy traktować z przymrużeniem oka ze względu na ograniczenia metodologiczne – ale zapewniają one pewną pole manewru. 

Jednocześnie dla zwykłych szpitali istnieje uspokajająca informacja, że ​​po początkowych falach pandemii, u personelu z 0% szczepieniami, szpital spread był bardzo niski, nawet w okresach intensywnej transmisji w społeczności. Ryzyko to będzie jeszcze niższe w przypadku szczepień częściowych, a wszystkie te szacunki będą różne w oparciu o różne wskaźniki naturalnej odporności wśród pracowników służby zdrowia (mniejsze przyrosty, jeśli naturalna odporność jest wysoka). Wreszcie, liczby te zmienią się wraz z pojawieniem się wariantów, które mogą zarażać osoby zaszczepione i wzmocnione. 

Jeśli chodzi o szkody wynikające z niedoboru personelu, szacunki stają się bardziej zmienne. Póki istnieje literatura o strajkach lekarza, a jestem współautorem artykułu na temat śmiertelność, gdy kardiolodzy wyjeżdżają z miasta, trudno jest oszacować wpływ zwolnienia nieszczepionych pracowników na wyniki pacjentów, ponieważ jest to mieszanka pielęgniarek, flebotomów, RT, PT, personelu oddechowego, transportu, personelu domowego, lekarzy i dyrektorów/administratorów i będzie się różnić w zależności od miejsca. 

Również procent zwalnianych osób będzie się różnić od San Francisco do wiejskiej Alabamy. Innym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę, jest liczba szpitali w regionie. Jeśli zabraknie personelu jedynego szpitala na 100 mil, to jest gorzej niż jeden z dwudziestu w mieście, które jest już przesycone, nadmiernie leczone i przeleczone. Ile osób zrezygnowało w tym miesiącu? Podczas wielkiej rezygnacji każdy dodatkowy organ jest ważniejszy.

Podsumowując: jaka jest właściwa odpowiedź? Cóż, to zależy od wszystkich tych czynników. W pewnych rzadkich sytuacjach – mnóstwa zbędnej siły roboczej, słabo wentylowanych domów opieki, żadnych wariantów, które mogą przebić szczepienia i niskiej naturalnej odporności – wypalanie może przynieść korzyści zdrowotne netto.

Ale o wiele bardziej prawdopodobne, w ogromnej większości przypadków — krótki personel, duża liczba osób przechodzących na emeryturę, wysoka naturalna odporność, warianty przeszywające szczepionkę, obfite środki ochrony osobistej, dobrze wentylowane pomieszczenie szpitalne z mało udokumentowanym zasięgiem szpitalnym w zeszłym roku — prawdopodobnie jest to znacznie lepsze dla wyników pacjentów mieć więcej rąk, nawet jeśli są nieszczepione. 

Jako przepustkę drugiego rzędu uwzględnijmy zdrowie i dobre samopoczucie personelu. Co każda z tych zasad oznacza dla pracowników? Istnieją dwa zestawy argumentów. Jeśli wykluczysz nieszczepionych pracowników służby zdrowia, możesz uczynić to bezpieczniejszym dla pozostałych pracowników. (Idzie pre-print, który da dokładne oszacowanie tego rozmiaru efektu, który omówiłem) w tym wywiadzie z Zebem Jamrozikiem.) 

Z drugiej strony zwalnianie ludzi z pracy zarobkowej ma negatywny wpływ na ich życie, dzieci i rodzinę. Człowiek cyniczny może twierdzić, że jego interesów nie należy brać pod uwagę, ale ja bym się z takim twierdzeniem nie zgodził. Więc jak ten rachunek różnicuje teraz? 

Zanim to rozważymy, przyjrzyjmy się trzeciej części rozważania tego tematu.

Polityka powinna również uwzględniać czynniki trzeciego rzędu, choć te są największym wyzwaniem. Jaką wiadomość wysyła, aby nadal zatrudniać nieszczepionych pracowników? I odwrotnie, jaką wiadomość wysyła, aby zwolnić ludzi, którzy pracowali bezbłędnie podczas najgorszej pandemii? Wreszcie, jaką wiadomość wysyła, aby nie oferować żadnej ulgi na naturalną odporność? Moim zdaniem to poważnie podkopuje zaufanie.

W mediach społecznościowych „właściwą odpowiedzią” jest ta moralizująca. Szczepionki są dobre. Ludzie, którzy ich nie rozumieją, są źli. Powinniśmy zwalniać złych ludzi itp. itd. Ta narracja mnie nudzi, bo jest powierzchowna i niezbyt rygorystyczna.

Osobiście uważam, że pierwsze i drugie zamówienie powinny dominować w rozważaniach, a one sugerują, że większość systemów nie powinna zwalniać tych pracowników. Prawdopodobnie Cleveland Clinic przeanalizowała to pytanie w ten sposób i doszła do mojego wniosku. 

Dla mnie jest jasne, że w większości przypadków lepiej mieć personel w swoim szpitalu, niż go wykluczyć. Myślę, że w nadchodzących tygodniach zobaczymy, że nowe artykuły mogą rzucić więcej światła na tę kwestię.

Przesłano z blog autora.