W służbie zdrowia latamy na ślepo 

W filmie Paddington, niedźwiedź wprowadza się do londyńskiej rodziny. Ojciec domu jest aktuariuszem ubezpieczeniowym. Kiedy niedźwiedź się kąpie, w panice dzwoni do ubezpieczyciela swojego domu, aby dodał do swojej polisy zapis dotyczący obecności niedźwiedzia. 

Film bawi się twierdzeniem, że aktuariusze są nudni, kujonowi i maniakalnie skupieni na rozpoznawaniu i wycenie ryzyka w warunkach wielu zmiennych. Śmiejemy się, ale są one niezbędne w naszym życiu. 

Przyjrzyjmy się temu pod kątem zdrowia. 

Od lat wiele osób zadaje sobie ogromne pytanie. Czy powinieneś dostać zastrzyki mRNA i dawki przypominające? Ile? A może ryzyko przewyższa potencjalne korzyści? 

Odpowiedź na pytanie, czy jest jakakolwiek szansa na osiągnięcie dobra obiecanego przez CDC, zależy oczywiście od demografii. Ale gdzie jest granica i jakie jest względne ryzyko? 

Aby odpowiedzieć na to pytanie, zwracamy się do ekspertów, zapewne nie do tych, którzy od lat tak boleśnie nas zawiedli. Znajdujemy inne, ale nawet tutaj odkrywamy debaty, badania, niepewność danych i różne interpretacje tych danych. Wszyscy na siebie krzyczą. 

Jakie dokładnie są koszty błędnej decyzji? Dla jednostki są one wysokie. Dla pozostałych odpowiedź nie ma większego znaczenia. Firmy farmaceutyczne nie płacą żadnej ceny. Są zwolnieni z odpowiedzialności, co jest rażącym przywilejem, który zrujnował wszelkie zachęty do wytwarzania działających produktów. Ubezpieczyciele też nie. Dostaną swoje ukochane składki niezależnie od ryzyka, jakie podejmują poszczególne osoby. 

Oznacza to zasadniczo, że ludzie poruszają się na oślep w tej niezwykle ważnej kwestii. I nie jest to jedyny przypadek. 

Jaka jest najlepsza dieta dla zdrowia? Niektórzy forsują dietę śródziemnomorską, a inni niebieską strefę. Niektórzy twierdzą, że powinniśmy jeść znacznie więcej mięsa, inni twierdzą, że znacznie mniej lub wcale. Niektórzy ludzie odrzucają oleje z nasion, inni twierdzą, że ryzyko jest przesadzone. 

Następnie są modne diety: marchewka, jagody, chleb Pumpernikiel lub cokolwiek innego. I leczenie: niektórzy ludzie przysięgają na stałych bywalców alopatów, a inni upierają się, że tradycyjna medycyna chińska, chiropraktyka lub homeopatia ma wiele do zaoferowania. Kto ma powiedzieć?

A co z kosztami otyłości? Niektórzy twierdzą, że jest to wyniszczające i stanowi przyczynę ogromnego wzrostu liczby chorób serca, inni natomiast twierdzą, że jest to po prostu dyskryminacja estetyczna. Jakie jest ryzyko i korzyści związane ze stosowaniem nowych leków odchudzających pierwotnie opracowanych na cukrzycę? Wszyscy dyskutują na temat tego problemu, ale brakuje nam praktycznych danych, które mogłyby ujawnić się w składkach ubezpieczeniowych. 

Dotyczy to nawet takich kwestii, jak wapowanie i picie wina, przy czym niektórzy twierdzą, że są one nieszkodliwe, a inni twierdzą, że są znacznie bardziej niebezpieczne, niż się zwykle przyznaje. 

Debaty te wpływają naprawdę na wszystko, od strategii porodu po same szczepionki. Tłumy straciły zaufanie do ekspertów z wysokich władz, ale mało kto wie, do kogo się zwrócić w przeciwnym razie. Staje się to niezwykle ważne w przypadku kluczowych decyzji, takich jak rak. Jeśli otrzymasz diagnozę, znajdziesz się w epistemicznej pustce. 

Lub weź prosty przykład: maski. Fauci powiedział, że nie powinniśmy nosić masek. Potem powiedział, że powinniśmy je założyć. Następnie powiedział, że powinniśmy nosić dwie maski. Powiedział, że zmniejsza to ryzyko. Inni twierdzili, że to niedorzeczne. Po prostu nie ma podstaw naukowych za tym twierdzeniem. 

No cóż, kto miał rację? Było kilku ekspertów, a reszta z nas została zmuszona do przeszukania Internetu. 

To jest niedorzeczne. Istnieje aktywna branża całkowicie poświęcona ocenie ryzyka. Posiada referencje zawodowe, oddanie faktom i szerokość umysłu pozwalającą uwzględnić jak najwięcej istotnych czynników. Mogliby nam udzielić odpowiedzi, gdyby przydzielono ich do tej sprawy. Niestety, nie przydzielono ich do tej sprawy, więc skończyło się na tym, że miliony i miliardy ludzi łatwo zmanipulowano przez szarlatana, opłacanego przez przemysł paniki. 

Tak naprawdę o którejkolwiek z tych kwestii wiemy znacznie mniej, niż powinniśmy wiedzieć. Dlaczego? Oto podstawowy powód. Aktuariusze zostali pozbawieni uprawnień w branży opieki zdrowotnej, ponieważ ma ona bezpośredni wpływ na konsumentów. Uciszono je w 1996 r. na mocy ustawodawstwa HIPAA, które stanowiło, że tabele aktuarialne nie mogą już mieć wpływu na składki w planach ubezpieczeń grupowych. Następnie w 2010 roku Obamacare pozbył się ich całkowicie z planów indywidualnych. 

Nauka o ryzyku nie była już częścią oceny składek, jeśli chodzi o składki indywidualne. Aktuariusze są nadal aktywni w branży; składki skądś się biorą. Jednak ich dane nie mogą wpływać na ceny planów opartych na szczególnym ryzyku poszczególnych osób i ich decyzjach zdrowotnych. 

Całą tę katastrofę promowano w imię pozbycia się dyskryminacji ze względu na wcześniej istniejące warunki. Ale to była tylko retoryka. W rzeczywistości spowodowało to wypchnięcie nauki o ryzyku z całego biznesu ustalania cen ubezpieczeń zdrowotnych dla konsumentów. Dlatego tak bardzo jesteśmy zagubieni, jeśli chodzi o odkrycie znanych faktów. 

Aktuariusze specjalizują się w ocenie prawdopodobieństwa wyników przy istniejącym zestawie faktów. Ryzyko tych wyników jest wyceniane i porównywane ze składkami. Zawód ten ma wiele pięknych cech, ale jedną z nich jest rola związku przyczynowego, najtrudniejszego problemu we wszystkich naukach: są one znacznie mniej zainteresowane tą zagadką niż surowymi faktami. W konsekwencji powstałe formuły ulegają ciągłym zmianom w świetle nowych danych, a następnie przekazywana jest konsumentom nowa rzeczywistość w zakresie ryzyka. 

Załóżmy, że w pobliżu kopalni litu występuje duża liczba przypadków raka, co zaczyna mieć wpływ na koszty opieki zdrowotnej. Na rynku informowanym aktuarialnie rzeczywistość ta może znaleźć odzwierciedlenie w premiach za ryzyko. 

Załóżmy jednak, że inny dostawca wątpi w istnienie jakiegokolwiek rzeczywistego związku przyczynowego i odmawia wyceny takiego ryzyka. Konsumenci mają możliwość podjęcia decyzji, a bieg wydarzeń pokaże, kto trafniej odgadł. Nie muszą czekać na randomizowane badania kontrolowane ani w inny sposób wnioskować o związku przyczynowym na podstawie danych. Rywalizują o to, kto ma najlepszą teorię opartą na danym zestawie faktów. 

Nie ma już branży publicznie aktywnej w opiece zdrowotnej, która badałaby takie kwestie i ustalała ceny planów w oparciu o swoją wiedzę. Nadal są aktywni w samochodach, domu, pożarach i życiu. Istnieje co najmniej 50,000 XNUMX certyfikowanych aktuariuszy, którzy badają fakty i dostosowują składki w oparciu o zachowanie lub dane demograficzne. Dlatego mamy w domach czujniki dymu i dlatego białe samochody są bardziej popularne niż czarne. Ubezpieczyciele mówią nam poprzez system cen, a nie na siłę, co zwiększa, a co zmniejsza ryzyko. 

Wiemy na przykład, że bezpieczna jazda zmniejsza ryzyko wypadku. Dlatego zła karta kierowcy zwiększy Twoje składki. Dlatego masz także silną zachętę finansową do bezpiecznej jazdy i otrzymywania mniejszej liczby mandatów. Znajduje się ono bezpośrednio w strukturze cen. Nie potrzebujesz, żeby ktoś cię ciągle nagabywał, żebyś jechał bezpiecznie. Zachęta do takiego działania jest wbudowana w system cen. 

Aktuariusze wiedzą też na pewno, że młodzi mężczyźni są bardziej narażeni na wypadki niż starsze kobiety. Nie jest to szkodliwa „dyskryminacja”. Tak mówią fakty i wszyscy to potwierdzają. Jest to jedynie ćwiczenie racjonalności ekonomicznej. To jasno pokazują premie za ryzyko skorygowane dla rynków. 

Oto jedna z nich: składki za ubezpieczenie pojazdów elektrycznych są zazwyczaj o 25 procent wyższe niż w przypadku samochodów spalinowych. Powodem jest wyższa cena samochodu, wyższe rachunki za naprawy, ogromne ryzyko wymiany akumulatora i niska wartość odsprzedaży. To zniechęca kupujących i słusznie.

Jeśli ktoś twierdzi, że pojazdy elektryczne są bezpieczniejsze i tańsze niż samochody na gaz, mamy fakty, które potwierdzają, że jest inaczej. Gdyby tak było, ubezpieczenie byłoby niższe. Możesz kupić pojazd elektryczny, choćby po to, aby zaoszczędzić na kosztach ubezpieczenia. 

Wyobraź sobie, że ubezpieczenie samochodu podlegałoby HIPAA lub Obamacare. Po prostu nie ma mowy, żebyśmy się o tym dowiedzieli. Ludzie kłócili się na ten temat w kółko, a niektórzy eksperci potępiali innych. Przy prawdziwym rynku ubezpieczeń komunikacyjnych nikt nie musi krzyczeć. Wystarczy przeczytać metki z cenami. 

Nie dotyczy to zarządzania zdrowiem osobistym. Jest tak wiele rzeczy, o których my, konsumenci, nie wiemy. Jakie ryzyko wiążą się ze szczepionkami w porównaniu z rzeczywistym nabyciem naturalnej odporności na przykład na ospę wietrzną? Trwają debaty i argumenty, ale nie ma jasnego sposobu, aby uzyskać konkretną odpowiedź. 

A może rozważ inną kontrowersję: karmienie piersią vs karmienie butelką i ryzyko raka piersi? A co z kontrolą urodzeń i depresją? Czy jest link?

Ludzie rozdzierają się nawzajem podczas takich debat, ale nie osiągnęliśmy porozumienia co do faktów, które pozwalałyby na dokonanie jasnej oceny. Gdyby aktuariusze byli częścią tego zestawienia, a ich dane mogłyby mieć wpływ na to, co płacimy, a co za tym idzie, na to, co robimy, mielibyśmy większą przejrzystość. 

A co z operacjami odchudzającymi? A może spróbujmy zaryzykować: co z chirurgią rekonstrukcyjną ze względu na płeć i związanym z nią ryzykiem? Niektórzy twierdzą, że niezapewnienie „opieki afirmującej płeć” prowadzi do samobójstwa, inni zaś twierdzą, że pocięcie kogoś w młodym wieku prowadzi do żalu na całe życie. 

Odpowiedzi na tego rodzaju pytania może udzielić naukowa ocena ryzyka w miarę rozwoju danych w czasie rzeczywistym. Jeśli operacja płci prowadzi do znacznie wyższych składek ubezpieczeniowych – a czy naprawdę w to wątpisz? – miałbyś swoją odpowiedź. W ten sposób koszty uzyskałyby racjonalną ocenę. W przeciwnym razie po prostu zgadujemy. 

Ludzie mówią, że powinniśmy przyjmować więcej witaminy D i jeść mniej deserów pooperacyjnych i prawdopodobnie mają rację. Ale ile? Z pewnością istnieją dane w czasie rzeczywistym, które moglibyśmy uzyskać poza randomizowanymi, kontrolowanymi badaniami. Tak naprawdę otaczają nas przypadki, które można by dokładnie zbadać w oparciu o doświadczenia ze składkami dostosowywanymi w miarę napływania faktów. Jednak z powodu ogromnych interwencji nie istnieje taka branża, która informuje o cenach rynkowych na podstawie indywidualnego wyboru. 

Rozmawiałem na ten temat z kilkoma zawodowymi aktuariuszami i poruszyłem problem kłamstwa. Na przykład ludzie są notorycznie kłamią na temat tego, ile piją. Co w tej kwestii robi branża? Odpowiedź nadeszła szybko: jeśli dokładne raportowanie ma wpływ na rentowność ryzyka, ubezpieczający miałby wszelkie powody, aby poddawać się różnego rodzaju regularnym testom dowodowym. Jeśli nie chciał tego zrobić, zapłacił różnicę. 

Zobacz jak to działa? Mając wystarczająco rozwinięty przemysł, poznalibyśmy cenę wszystkiego. Wiedzielibyśmy, ile oszczędza nam wycieczka na siłownię, ile kosztuje nas ten dodatkowy koktajl, ile tak naprawdę płacimy za to podwójne ciasto czekoladowe i jak bardzo uderzenie z bonga wpłynie na nasze składki. 

Będziemy wiedzieć, ile mil powinniśmy przejść, ile grać w tenisa i ile musimy schudnąć. Poznamy nawet takie tajemnicze rzeczy, jak: czy boks lub szermierka są dobre dla zdrowia na tyle, aby obniżyć nasze składki, czy też na tyle niebezpieczne, że podnoszą nasze składki? W tej chwili nie wiemy. Mając faktycznie funkcjonujący rynek, wiedzielibyśmy lub przynajmniej mielibyśmy wgląd w to, co sugeruje doświadczenie w świecie rzeczywistym. 

Absolutnie nie przysługuje mu sankcja wobec innej grupy ekspertów. Chodzi o to, aby zebrać informacje, abyśmy mogli dokonać bardziej racjonalnych ocen przy jak najlepszym zrozumieniu ryzyka. 

Zgadnij, kto nie chce takiego rynku? Przemysł farmaceutyczny. Chcą, żebyśmy przyjmowali maksymalną ilość narkotyków, a następnie więcej leków, aby przeciwdziałać złym skutkom tych leków i tak dalej. Ostatnią rzeczą, jakiej chce ta branża, jest system sygnalizacji, który mówi: przestań brać te produkty, ponieważ zwiększają ryzyko złego stanu zdrowia! Będą walczyć zaciekle przeciwko takiemu systemowi mówiącemu prawdę. 

Nie mając żadnych informacji o cenach odpowiadających na którekolwiek z tych pytań, wszyscy jedynie błąkamy się po omacku ​​w poszukiwaniu odpowiedzi, niczym radzieccy centralni planiści próbujący zmaksymalizować produkcję, ale nie mając racjonalnego zrozumienia, jak najlepiej to zrobić. Próbujemy odzyskać zdrowie, ale wciąż nam się to nie udaje, a dzieje się tak z bardzo oczywistego powodu. 

Przecież otyłość w Ameryce wzrosła z 23 do 45 procent, kiedy straciliśmy umiejętność racjonalnego wyceniania ryzyka. To nie powinno być zaskoczeniem! To jest dokładnie to, czego można się spodziewać. 

Nie chodzi tylko o to, że „niedyskryminacja” zmniejsza chęć do zdrowia, co z pewnością ma miejsce. Odmawia nam także wiarygodnych informacji pozwalających ustalić, w jaki sposób najlepiej uzyskać zdrowie. To dlatego każdy wymieniony powyżej temat prowadzi do szalonych kłótni i pozbawionych podstaw spekulacji oraz powoduje powstanie śmiesznych guru wmawiających nam tę teorię, mit, tę teorię lub kłamstwo. Ze względu na ustawodawstwo aktywnie odmawiamy sobie dostępu do cennych informacji o tym, jak zadbać o zdrowie i uzyskać za to jakąkolwiek nagrodę. 

Jest to szczególnie widoczne w czasie pandemii. Jakie jest rzeczywiste ryzyko choroby X? Kogo to dotyczy? Jak najlepiej ograniczyć szkody? Jakiego rodzaju strategie łagodzące przynoszą rezultaty w zakresie minimalizacji kosztów dla ubezpieczycieli? Podczas ostatniej rundy nie wiedzieliśmy tego na pewno, ponieważ nie mamy branży zajmującej się odkrywaniem tych informacji w jakikolwiek wiarygodny sposób. Mieliśmy „naukę”, ale ogromna jej część okazała się fałszywa. Aktuariusze mają duży udział w pozyskiwaniu i wycenie prawdziwych informacji, nawet jeśli wiąże się to z samodzielnym przeprowadzaniem testów laboratoryjnych. 

A co z „istniejącymi” warunkami? Problemami tymi należy początkowo zająć się w ramach regularnych programów pomocy społecznej lub, lepiej, poprzez działalność filantropijną. American Cancer Society może zapewnić opiekę pacjentom, a także innym organizacjom filantropijnym. Ponadto ryzyko katastrofalne może zostać wliczone w cenę ubezpieczenia, tak samo jak każde inne ryzyko, a także oferowane w tym zakresie polisy. Składka byłaby dostosowywana na podstawie zachowania i demografii. 

Nigdy nie będzie poważnej reformy opieki zdrowotnej w tym kraju, dopóki ustawodawcy nie zajmą się tym niezwykle ważnym tematem. Dopóki tak się nie stanie, nadal będziemy mieli całkowicie irracjonalny system, który nas okłamuje, zniechęca do zdrowego stylu życia i nie nagradza ludzi za zdrowie ani nawet nie wyjaśnia, jak najlepiej je uzyskać. 

Emancypacja naukowców zajmujących się aktuariatem i umożliwienie im wypowiadania się na temat składek na ubezpieczenie zdrowotne może wydawać się technicznym rozwiązaniem problemu ogólnosystemowego. Z pewnością nie jest to panaceum. W dzisiejszej służbie zdrowia korupcja jest powszechna. Czasopisma, uniwersytety, organy regulacyjne, dystrybutorzy i media – wszystko to zostało przechwycone i stanowi część rakiety głęboko zakorzenionej we wszystkich operacjach. Nawet ta sugestia jest w dużym stopniu uzależniona od innych reform, co najmniej odłączających indywidualne plany od kontroli pracodawcy. A to dopiero początek. 

Nie można jednak zaprzeczyć, że prawdziwą katastrofą było wyrównywanie składek i eliminacja związanej z nimi oceny ryzyka. System ten okazał się porażką i doprowadził do katastrofy. Należy go natychmiast położyć i zastąpić systemem, który gromadzi i wykorzystuje oparte na faktach informacje w kierunku systemu racjonalnego i bardziej mówiącego prawdę, w interesie wszystkich. 

Dodatkową korzyścią jest zaangażowanie aktuariuszy w ustalanie cen indywidualnych planów. Maszyna FDA/CDC nie mogła już kłamać opinii publicznej. Albo, jeśli tak postanowią, moglibyśmy natychmiast zdemaskować te kłamstwa. 

Nie chodzi o to, aby wyłączyć jedną maszynę tylko po to, aby umieścić na jej miejscu inną. Celem jest wykorzystanie posiadanych informacji, abyśmy mogli uzyskać ich większą część i na nich działać – weryfikowalne informacje dostarczane przez podmioty przemysłowe w konkurencyjnym środowisku, tak aby opieka zdrowotna mogła zacząć działać jak normalny gracz rynkowy. 

Tego po prostu nie da się osiągnąć bez wiarygodnych danych aktuarialnych, które mogą stanowić podstawę dla systemów ustalania cen uwzględniających ryzyko w świecie rzeczywistym. 

Powyższe obserwacje nie są niczym nowym. Opierają się one na trzech podstawowych spostrzeżeniach dotyczących sygnalizacyjnej funkcji instytucji rynkowych, a w szczególności cen. 

Problem rachunku ekonomicznego został utożsamiony przez Ludwiga von Misesa w 1920 r. ze swoim słynny artykuł w tej sprawie. Przewidywał w nim, że jakakolwiek próba państwa zniesienia lub kolektywizacji kapitału w inny sposób sprawi, że rachunkowość stanie się bezsensowna, a tym samym doprowadzi do ogromnego nadmiernego wykorzystania zasobów. To właśnie przydarzyło się amerykańskiej służbie zdrowia, w której biliony dolarów przeznaczane są na problem, który stale się pogłębia. 

Na problem wiedzy zwrócił uwagę FA Hayek w swojej pracy słynny artykuł od 1945 r. Kolektywizacja zasobów, argumentował, oślepi wszystkich producentów i konsumentów na informacje potrzebne do poruszania się w stale zmieniającym się terenie gospodarczym, wiedzę, którą można ujawnić jedynie w procesie ciągłego odkrywania. Wykorzystanie wiedzy w ochronie zdrowia ma ogromne znaczenie, gdyż najlepszy plan działania „nie jest nikomu dany w całości”. Można ją odkryć jedynie w trakcie dokonywania wyborów w świecie rzeczywistym.

Trzecim problemem jest problem motywacji, wyjaśniany od wieków przez niezliczoną liczbę obserwatorów. Jeżeli w ogóle nie będzie kary finansowej za zły stan zdrowia – a nawet jeśli nagroda będzie przebiegać całkowicie w odwrotnym kierunku, szczególnie w przypadku dostawców – możemy spodziewać się jej więcej, a mniej tego, co chcemy uzyskać. Subsydiuj coś i zdobądź tego więcej: taki jest fakt dotyczący sposobu działania świata. I odwrotnie: wszystko inne jest takie samo, wyższa cena zmniejsza wielkość popytu. 

Chore zdrowie zostało nie tylko subsydiowane. Prawda o przyczynie i rozwiązaniu została stłumiona z powodu ustawodawstwa, które nakazuje, aby wszyscy byli traktowani tak samo, niezależnie od ryzyka. Nie jest to rynek prawdziwy, lecz fałszywy, nawet jeśli większość głównych graczy nominalnie pracuje w sektorze prywatnym. W przeciwnym razie nie ma w ogóle realnie funkcjonującego rynku. Jest to sektor zdominowany przez korporacjonistów, a nie struktury rynkowe. 

Istnieje niezliczona ilość kwestii w służbie zdrowia, które wołają o reformę. Duże i obowiązkowe pakiety świadczeń nie służą większości ludzi. Cały system planów zapewnianych przez pracodawcę zwiększa koszty zmiany pracy i wplątuje przedsiębiorstwa w system, który nie powinien ich angażować. Regulacje branżowe są ekstremalne, a agencje regulacyjne przejęte są przez największych graczy przemysłowych. Zwolnienie firmy pharma z odpowiedzialności za szkodę jest sprzeczne z wszelką sprawiedliwością. 

Wszystko to jest prawdą. Prawdą jest jednak również, że ubezpieczenia zdrowotne potrzebują nowej struktury cenowej, która nie będzie opierać się na uniwersalnym modelu, jak ma to miejsce obecnie. Wydatki na zdrowie, a co za tym idzie na opiekę zdrowotną, są w dużym stopniu dostosowywane do indywidualnego wyboru. Potrzebujemy więcej informacji na temat najlepszych wyborów, a informacje te będą mogły do ​​nas dotrzeć dopiero wtedy, gdy specjaliści znający dane będą mogli wpływać na struktury cenowe w sposób, w jaki obecnie nie są w stanie tego zrobić. 

Czy to zbyt wiele, jeśli wymagamy, aby ubezpieczenie zdrowotne wzorowało się na ubezpieczeniach komunikacyjnych i nagradzało ludzi za lepsze zachowanie, a pobierało wyższe opłaty za duże ryzyko? Nie wydawałoby się, że tak. Taka reforma byłaby przynajmniej krokiem we właściwym kierunku. 

Wracając do naszego początkowego przykładu misia Paddingtona, posiadanie tego gościa w domu z pewnością zwiększa ryzyko wypadków. Być może pokochamy tego misia tak bardzo, że chętnie zapłacimy różnicę, ale dobrze jest wiedzieć, ile ta decyzja będzie nas kosztować. W przeciwnym razie po prostu lecimy na ślepo.