Dowód wywołanej maską mgły mózgowej

Do tej pory wszyscy dobrze znamy zmienne wytyczne dotyczące zdrowia publicznego dotyczące maskowania społeczności. Początkowo, maski po prostu nie były skuteczne. Wkrótce potem okazały się nie tylko skuteczne w ochronie innych, ale także dla ochrony siebie. Wtedy byli mandat. Ostatnio te maski z tkaniny, które stały się powszechne, do których zachęcano przez prawie dwa lata, którymi byliśmy nauczony ręcznego robienia przez serwisy informacyjne, zostały nagle, jakby z dnia na dzień, zdegradowane do „ozdoby twarzy." 

Jak to możliwe, że narzędzie, które było w pobliżu i badane?¹ od ponad 100 lat w kontekście aerozolowanych wirusów oddechowych nagle wydaje się tak słabo rozumiany? Ten mini-przegląd rozwinie argument, że dowody niskiej jakości i zubożałe ramy bioetyczne przyczyniły się do głęboko napiętego związku z maskowaniem w Ameryce. 

Chociaż z pewnością wszyscy słyszeliśmy jakąś odmianę argumentu, że Amerykanie są zbyt krótkowzroczni lub egoistyczni, by robić to, co ludzie mają kraje azjatyckie robimy od dziesięcioleci, to nie wystarcza, aby nadać sens chwili obecnej. Ignorowanie posiadanej wiedzy, unikanie analiz kosztów i korzyści, a co najważniejsze nie wyjaśnianie podstawowych zasad etycznych grozi nieodwracalnym uszkodzeniem wiarygodność medycyny i zdrowie publiczne w oczach tych, którym chcemy służyć.  

Badania skuteczności masek na twarz oparte na grypie 

Kluczowe jest zrozumienie badań przed COVID-19 dotyczących skuteczności masek w kontekście grypy, ponieważ, jak wcześnie wskazano, uważa się, że oba patogeny układu oddechowego mogą rozprzestrzeniać się poprzez samo oddychanie poprzez wydychane aerozolowane cząsteczki.² Przed pandemią COVID-19, jeszcze w 2019 r. Światowy Program Grypy WHO opublikował analizę interwencji niefarmaceutycznych (NPI) w kontekście potencjalnie śmiertelnej wirusowej pandemii układu oddechowego,³ w tamtym czasie uważano, że jest to najbardziej prawdopodobne w wyniku nowego szczepu grypy. 

Po przeanalizowaniu systematycznych przeglądów 18 NPI, w tym etykiety oddechowej i masek na twarz, autorzy doszli do wniosku, że „[…] brakuje dowodów na skuteczność ulepszonej etykiety oddechowej i stosowania masek na twarz podczas epidemii i pandemii grypy. ” Niemniej jednak autorzy przyznają, że chociaż „[p]oczywiło się wiele wysokiej jakości randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) wykazujących, że środki ochrony osobistej, takie jak higiena rąk i maski na twarz, mają w najlepszym razie niewielki wpływ na przenoszenie grypy, … wyższa zgodność w poważnej pandemii może poprawić skuteczność”. 

Na początku 2020 r. naukowcy z Hongkongu dostrzegli znaczenie głębszego zagłębienia się w literaturę sprzed 2020 r. na temat maskowania społeczności. Uznając, że „jednorazowe maski medyczne… zostały zaprojektowane do noszenia przez personel medyczny w celu ochrony przed przypadkowym zanieczyszczeniem ran pacjenta i ochrony użytkownika przed rozpryskami lub rozpryskami płynów ustrojowych”, naukowcy z University of Hong Kong przeprowadzili metaanalizę stosowanie masek chirurgicznych w celu zapobiegania przenoszeniu grypy w miejscach poza opieką zdrowotną.⁴ Ich dochodzenie wykazało, że „nie znaleźliśmy dowodów na to, że maski na twarz typu chirurgicznego są skuteczne w zmniejszaniu potwierdzonej laboratoryjnie transmisji grypy, zarówno podczas noszenia przez osoby zakażone (kontrola źródła), jak i przez osoby w ogólnej społeczności w celu zmniejszenia ich podatności” (patrz rysunek 1). Autorzy ci, podobnie jak autorzy WHO, przyznają w swojej dyskusji, że maski mogą mieć wartość w ograniczaniu przenoszenia innych infekcji, gdy zasoby opieki zdrowotnej są napięte. Nie stanowi to jednak dowodów pozytywnych – oznacza brak wysokiej jakości dowodów pozytywnych. 

W listopadzie 2020 r. przeprowadzono systematyczny przegląd Cochrane 67 przedpandemicznych RCT i klasterowych RCT interwencji fizycznych mających na celu ograniczenie rozprzestrzeniania się wirusów układu oddechowego.⁵ Wnioski były uderzające: 

„Zbiorcze wyniki badań z randomizacją nie wykazały wyraźnego zmniejszenia infekcji wirusowej dróg oddechowych przy użyciu masek medycznych/chirurgicznych podczas grypy sezonowej. Nie było wyraźnych różnic między stosowaniem masek medycznych/chirurgicznych w porównaniu z maskami oddechowymi N95/P2 u pracowników służby zdrowia, gdy były stosowane w rutynowej opiece w celu zmniejszenia infekcji wirusowej dróg oddechowych. Higiena rąk prawdopodobnie nieznacznie zmniejszy obciążenie chorobami układu oddechowego. Szkody związane z interwencjami fizycznymi nie zostały zbadane”.

Warto zauważyć, że niniejszy przegląd Cochrane wykracza poza środowiska społeczne i stawia również pytania dotyczące placówek opieki zdrowotnej. Porównując maski chirurgiczne z brakiem masek, autorzy podają dowody umiarkowanej pewności o niewielkim lub zerowym wpływie na pierwszorzędowy punkt końcowy grypy potwierdzonej laboratoryjnie w oparciu o współczynnik ryzyka wynoszący 0.91 na korzyść masek, przy 95% przedziale ufności wynoszącym 0.66 do 1.26 .

Jednak wchodząc w 2020 r., wydawało się, że ta literatura nigdy nie istnieje. Tak rozpoczęły się energiczne próby ponownego wynalezienia koła. 

RCT od początku pandemii COVID-19

Podczas pandemii Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom pozycjonowały się jako autorytet w zakresie informacji o skutecznych interwencjach w celu ograniczenia rozprzestrzeniania się wirusa. Tak więc ich strona internetowa zatytułowany „Science Brief: Community Use of Masks to Control the Spread SARS-CoV-2” jest naturalnym zasobem, z którego można rozpocząć dochodzenie w sprawie RCT z czasów pandemii dotyczących maskowania.⁶ Co uderzające, na tej stronie omówiono szczegółowo tylko dwa RCT. Pierwsze badanie cytowane na stronie jako wspierające maskowanie społeczności jest jednym z tych RCT – „dużego, dobrze zaprojektowanego randomizowanego badania klastrowego w Bangladeszu” przeprowadzonego pod koniec 2020 r. Jest to szeroko rozpowszechnione, dobrze traktowane, odpowiednio kontrolowane badanie i ma sens, dlaczego miałoby to być wymienione na pierwszym miejscu – stanowi najsilniejszą podstawę rzeczywistych, klinicznie istotnych dowodów na stosowanie masek w sytuacji transmisji COVID-19. 

Co pokazało badanie z Bangladeszu? Po randomizacji wiosek wiejskich Bangladeszu do masek chirurgicznych, masek z tkaniny i bez broni interwencyjnej, w wioskach interwencyjnych przeprowadzono intensywną strategię promocji masek.⁷ Naukowcy odkryli, że interwencja doprowadziła do 29% bezwzględnego wzrostu prawidłowego noszenia masek w wioskach interwencyjnych. Stwierdzają również, że „znajdujemy wyraźne dowody na to, że maski chirurgiczne prowadzą do względnego zmniejszenia objawowej seroprewalencji o 11.1% (skorygowany wskaźnik chorobowości = 0.89 [0.78; 1.00]; chorobowość kontrolna = 0.81%; częstość występowania leczenia = 0.72%) . Chociaż szacunki punktowe dla masek tkaninowych sugerują, że zmniejszają one ryzyko, granice ufności obejmują zarówno wielkość efektu podobną do masek chirurgicznych, jak i brak efektu”. Podsumowując, efektów masek tkaninowych nie można uznać za statystycznie istotny (brak efektu). Tymczasem maski chirurgiczne powodowały 0.09% bezwzględne zmniejszenie ryzyka objawowej seropozytywności w porównaniu z grupą kontrolną. Przekształcenie tego w „liczbę potrzebną do zamaskowania”, aby zapobiec 1 wystąpieniu objawowej seropozytywności, wyniosłoby około 1,111 (1/0.0009). Ta liczba byłaby znacznie wyższa w przypadku punktów końcowych ciężkiej choroby i śmierci z powodu COVID-19. 

Co oznaczają te wyniki? Warto zauważyć, że pierwszorzędowymi punktami końcowymi nie była ciężka choroba lub śmierć, ale raczej występowanie objawów i dodatni wynik testu na przeciwciała COVID. Ponownie autorzy odnotowali wskaźnik częstości występowania COVID seropozytywności (znany również jako wskaźnik ryzyka lub ryzyko względne) wynoszący 0.89 w masce chirurgicznej w porównaniu z ramionami bez maski. Interpretując te wyniki, możemy porównać je z omówionym powyżej przeglądem Cochrane, stwierdzając potwierdzony laboratoryjnie współczynnik ryzyka grypy wynoszący 0.91 w masce chirurgicznej w porównaniu z ramionami bez maski. 

Wyniki z Bangladeszu pokazują minimalnie większą redukcję ryzyka w ramieniu z maską w porównaniu z tym badaniem. Możemy również porównać wyniki do ryciny 1 z artykułu Uniwersytetu w Hongkongu omówionego powyżej, w którym potwierdzony laboratoryjnie współczynnik ryzyka grypy wynoszący 0.78 dla maski chirurgicznej w porównaniu z brakiem maski. Badanie z Bangladeszu pokazuje w tym porównaniu mniejszy efekt. Oba te badania dotyczące masek przeciw grypie wykazały, że maski chirurgiczne nie mają w zasadzie żadnego wpływu. Wszystkie trzy z omawianych tu badań miały 95% przedział ufności obejmujący lub przekraczający 1, punkt, w którym maski chirurgiczne i brak masek są powiązane z tym samym wynikiem. Wygląda na to, że przed 2020 rokiem wielkość efektu stwierdzona w badaniu w Bangladeszu byłaby uważana w najlepszym razie za minimalną, a w przeciwnym razie bez znaczenia.  

Drugi RCT na stronie CDC to badanie z Danii.⁸ Priorytety tych autorów (tj. wcześniejsze przekonania i oczekiwania) ujawniły, że wierzą oni, iż zmniejszenie liczby infekcji o 50% będzie znaczące, a ich badanie przeprowadzono przeciwko tej hipotezie. Przeorzy są ważni, ponieważ kształtują to, czego szukają badacze. Autorzy ci nie stwierdzili tego zmniejszenia – zamiast tego stwierdzili bezwzględne zmniejszenie ryzyka o 0.3%, co odpowiada względnemu zmniejszeniu ryzyka o około 14% i współczynnikowi ryzyka o około 0.85 (95% przedział ufności od około 0.72 do 0.99 na list do redaktor). 

W szczególności CDC stwierdziło, że badanie przeprowadzone w Bangladeszu wykazało, że „nawet niewielki wzrost stosowania masek w społeczności może skutecznie zmniejszyć objawowe zakażenia SARS-CoV-2”.⁶ Rodzi to jednak wiele pytań: czego potrzeba, aby znacząco zwiększyć skuteczność stosowania masek w społeczności, ponad 29% wyprodukowanych w badaniu? Co zrobiłoby z tkanką społeczną społeczeństwa włożenie tak dużego wysiłku w uzyskanie zgodności z interwencją, a wszystko to w celu maksymalnego zmniejszenia bezwzględnego ryzyka dla objawowej seropozytywności o mniej niż 1% (ponownie pomijając punkty końcowe choroby i zgonu)? Co to znaczy, że potrzeba było milionów dolarów i masowych badań w populacji zagranicznej bez podstawowego wskaźnika szczepień, aby udowodnić niewielki efekt? A co to sugeruje, że podobne interwencje mogą mieć wpływ na populacje w tym kraju? 

Stan dowodowy

Postawione pytania wskazują przede wszystkim na inne – dlaczego nie było więcej RCT, aby spróbować odpowiedzieć na niektóre z tych pytań? Wiele argumentów przemawiających za zaleceniami maski i nakazami opiera się na wiarygodność biologiczna i filtracja studia, często opierając się na manekiny. Te po prostu nie mogą zastąpić naprawdę istotnych klinicznie danych generowanych przez randomizowane badania na dużą skalę, zwłaszcza gdy siła polityki publicznej jest wykorzystywana przez maskę mandatów. Rzeczywisty świat jest skomplikowany. Uwzględnienie w realnym świecie barier utrudniających przestrzeganie jest jedynym sposobem ustalenia, czy interwencja jest rzeczywiście wykonalna i czy jest tego warta. Dotychczasowe dowody składające się z bardzo dużych przeglądów systematycznych, metaanaliz i dużych badań RCT nie wydają się potwierdzać takiej polityki. 

Zgodnie z modelem dr Johna P. Ioannidisa większość opublikowanych wyników badań, w których badacze twierdzą, że istnieje pewien związek, jest prawdopodobnie fałszywa.⁹ Wiele osób w środowisku naukowym jest również zaznajomionych z kryzysem odtwarzalności w badaniach medycznych. Tak więc, nawet jeśli nowe badanie miałoby wyjść z twierdzeniem o znacznie bardziej znaczącej wielkości efektu niż te omówione powyżej, musiałoby zostać odtworzone i poddane rygorystycznej ocenie w celu oceny ukrytych błędów, które Ioannidis identyfikuje jako podważające wiele nauk akademickich. Badania.

W styczniu 2021 r. W przeglądzie dowodów dotyczących masek w otoczeniu COVID-19 autorzy proponują pewne odpowiedzi na pytanie, dlaczego nie przeprowadzono więcej badań z randomizacją.¹⁰ „Kwestie etyczne”, oferują, „uniemożliwiają dostępność zdemaskowanego ramienia kontrolnego”. Twierdzą, że „ogólnie nie powinniśmy oczekiwać, że będziemy w stanie znaleźć kontrolowane badania, ze względów logistycznych i etycznych”. A jednak to właśnie z powodów etycznych musimy przezwyciężyć logistyczne przeszkody w randomizowanych, kontrolowanych badaniach, aby udowodnić skuteczność. 

Zamiast tego zleciliśmy nasze pytania etyczne wsiom w krajach słabo rozwiniętych. Jeśli urzędnicy zamierzają wydatkować kapitał polityczny, aby wykorzystać siłę przymusu państwa do egzekwowania zachowania, dowody muszą być mocne, co najmniej. Ale poza tym, publiczna debata o tym, jakie są odpowiednie priorytety dla dalszych badań i jaka wielkość efektu powinna uzasadniać takie działanie, nie miała miejsca nawet dwa lata po pandemii. Zarówno badaczom, jak i decydentom w zakresie zdrowia publicznego nie udało się wyjaśnić, na jakich zasadach bioetycznych działają.

Problemy etyczne z uzasadnieniem mandatów

Odkąd zaczęto wdrażać nakazy dotyczące masek, polityka związana z maskami była napędzana przez błędne odwołania do autorytetu, poleganie na dowodach niskiej jakości lub minimalnych rozmiarach efektów oraz naruszenia zasad etycznych, takich jak zasada ostrożności i autonomia pacjenta. Zasada ostrożności zakłada, że ​​na rzecznikach interwencji spoczywa ciężar udowodnienia braku szkody i ostatecznego charakteru korzyści. Zasada autonomii pacjenta ma kluczowe znaczenie dla medycyny. W czasie pandemii teren, na którym spoczywa maskowanie, uległ zmianie. Czasami mówiono nam, że maskowanie chroni tylko siebie – czasami mówiono nam, że maskowanie chroni osoby znajdujące się w pobliżu i dlatego konieczne jest, aby wszyscy maskowali się zgodnie z etyką utylitarną. W przeglądzie Cochrane z 2020 r. autorzy zauważyli, że szkody nie zostały zbadane. To pozostaje prawdą.¹¹

Jednak problem z promowaniem dowodów niskiej jakości bez zmagania się z podstawowymi zasadami etycznymi polega na tym, że prowadzi to do zachowań i decyzji instytucjonalnych, które mogą być całkowicie oderwane od rzeczywistości. Na przykład samoocena ryzyka może być niedokładna. Osoba, przeceniając korzyści płynące z maskowania, może zdecydować się na wizytę u ukochanej osoby z poważnym upośledzeniem odporności, wierząc, że wyeliminowała większość ryzyka po prostu przez maskowanie. Ludzie mogą werbalnie lub fizycznie atakować zdemaskowane osoby z wrogością z fałszywego przekonania, że ​​ich ryzyko śmierci jest dramatycznie zwiększone przez działania innych. Przerażony dermatolog noszący N95 i osłonę twarzy może poprosić bezobjawową pacjentkę o wstrzymanie oddechu na 5 sekund, podczas których maska ​​została zdjęta do badania skóry twarzy, wierząc, że znacznie zmniejszy to ryzyko zakażenia COVID-19. The dyrektor CDC może błędnie twierdzić absurdalnie wysoki odsetek, na przykład ponad 80%, o który „maski” zmniejszają szansę na zarażenie się COVID-19. I okręgi szkolne w bardzo zamożnych i wykształconych enklawach może przestawić dzieci na noszenie N-95s pomimo braku badań walidacyjnych w populacjach pediatrycznych lub społecznościach. 

Ktoś może być zmuszony zapytać: „O co chodzi? #MaskaLikeAKid!” Ale te zmiany w naszym podejściu do chorób zakaźnych nie są łagodne i są wdrażane na dużą skalę. Ludzie są zachęcani do postrzegania siebie nawzajem jako wiecznych wektorów chorób, a związek ze światem przyrody oparty na odporności i harmonii jest podporządkowany postrzeganiu życia jako fundamentalnie niebezpiecznego, niebezpiecznego i dającego się opanować z całkowitą kontrolą przy użyciu metod, dla których my nie mają nawet mocnych dowodów. 

Chociaż możemy (i powinniśmy) toczyć ożywioną debatę na temat tego, czy ten pogląd jest odpowiedni w szpitalach, z pewnością nieludzkie jest stosowanie go do reszty ludzkiego życia, zwłaszcza w świetle faktu, że każda pandemia oddechowa osiągnęła nieunikniony stan endemiczności .¹² 

Medycyna ma za sobą historię patologizowania tych samych rzeczy, które najbardziej łączą nas z życiem na Ziemi, od światła słonecznego po oddech – nie jest to skoncentrowane na pacjencie, ale antyludzkie. Jak podejście średnioterminowepolityka zaczyna się zmieniać. Ale przez dwa lata mandaty dotyczące masek były napędzane kontrfaktycznym pytaniem „A co, jeśli wielu ludzi umrze, ponieważ nie wierzyliśmy wystarczająco w maski?” Nie różniło się to od usprawiedliwiania wymuszonego powszechnego chrztu pytaniem: „A co, jeśli wielu ludzi pójdzie do piekła, ponieważ nie wierzymy wystarczająco w Boga?” To nie jest nauka. To jest scjentyzm. 

Referencje

1. Kellogg WH, MacMillan G. Eksperymentalne badanie skuteczności masek z gazy na twarz. American Journal of Public Health. 1920;10(1):34-42. 

2. Scheuch G. Oddychanie wystarczy: do rozprzestrzeniania się wirusa grypy i SARS-CoV-2 tylko przez oddychanie. Dziennik medycyny aerozolowej i dostarczania leków do płuc. 2020;33(4):230-234. 

3. Organizacja WH. Niefarmaceutyczne środki ochrony zdrowia publicznego służące łagodzeniu ryzyka i wpływu epidemii i pandemii grypy: załącznik: sprawozdanie z systematycznych przeglądów literatury. 2019. 

4. Xiao J, Shiu EY, Gao H, i in. Środki niefarmaceutyczne w przypadku pandemii grypy w warunkach poza opieką zdrowotną — środki ochrony osobistej i środowiskowe. Pojawiające się choroby zakaźne. 2020; 26 (5): 967. 

5. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, et al. Interwencje fizyczne mające na celu przerwanie lub ograniczenie rozprzestrzeniania się wirusów układu oddechowego. Baza danych przeglądów systematycznych Cochrane. 2020;(11)

6. Zapobieganie CfDCa. Science Brief: Używanie masek przez społeczność do kontrolowania rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2. Dostęp 4 lutego 2022 r. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/science-briefs/masking-science-sars-cov2.html

7. Abaluck J, Kwong LH, Styczyński A, et al. Wpływ maskowania społeczności na COVID-19: randomizowane badanie klastrowe w Bangladeszu. nauka. 2021: eabi9069. 

8. Bundgaard H, Ringgaard AK, Raaschou-Pedersen DET, Bundgaard JS, Iversen KK. Skuteczność dodania zalecenia maski do innych środków zdrowia publicznego. Annals of Internal Medicine. 2021;174(8):1194-1195. 

9. Ioannidis JP. Dlaczego większość opublikowanych wyników badań jest fałszywa. Medycyna PLoS. 2005; 2 (8): e124. 

10. Howard J, Huang A, Li Z, et al. Przegląd dowodów masek na twarz przeciwko COVID-19. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2021;118(4)

11. Liu IT, Prasad V, Darrow JJ. Jak skuteczne są maski z tkaniny?: Ponad sto lat po pandemii grypy w 1918 r. twierdzenia o skuteczności masek nadal nie mają mocnego fundamentu. Regulacja, 2021; 44: 32. 

12. Heriot GS, Jamrozik E. Wyobraźnia i pamięć: jaką rolę powinna odgrywać epidemiologia historyczna w świecie oczarowanym matematycznym modelowaniem COVID-19 i innych epidemii? Historia i filozofia nauk o życiu. 2021;43(2):1-5.