Złożona nauka medycyny wymaga wolności ⋆ Instytut Brownstone

UDOSTĘPNIJ | DRUKUJ | E-MAIL

W 1971 roku byłem studentem pierwszego roku medycyny i miałem trudności. Uczyliśmy się anatomii ogólnej i nic nie rozumiałem. W tamtym czasie modne było „regionalne podejście” do anatomii. Zaczęliśmy wycinać „tylny trójkąt szyi” na naszych zwłokach. Pozwolę sobie zacytować z A najnowszy tekst o anatomii:

Tylny trójkąt szyi to klinicznie istotny obszar anatomiczny, w którym znajduje się wiele ważnych struktur naczyniowych i nerwowych. Kliniczny aspekt anatomii zawarty w tylnym trójkącie szyi jest przydatny w wielu różnych specjalnościach medycznych, w tym w anestezjologii, otolaryngologii, medycynie fizykalnej i rehabilitacji i innych. Wśród tętnic i nerwów w tym regionie występują różnice anatomiczne, a także różnice w nazewnictwie. Artykuł ten ma na celu złagodzenie niejasności poprzez podanie alternatywnej nomenklatury, jeśli ma to zastosowanie…

Ograniczający duży obszar anatomiczny tylny trójkąt szyi dzieli się dalej na dwa mniejsze trójkąty za pomocą dolnego mięśnia łopatkowo-gnykowego. Podziały te obejmują trójkąt potyliczny i podobojczykowy. Trójkąt potyliczny jest ograniczony dolnym brzuchem mięśnia łopatkowo-gnykowego, mięśnia czworobocznego i mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Trójkąt podobojczykowy, czasami nazywany trójkątem nadobojczykowym, jest ograniczony przez dolny brzuch mięśnia łopatkowo-gnykowego, obojczyk i mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.

CO???

Zagubiłem się beznadziejnie! Ciągle pytałem, skąd pochodzą te mięśnie, nerwy, naczynia krwionośne i powięź i gdzie się przyczepiły! To po prostu nie miało żadnego sensu. CO zrobiły te rzeczy? DLACZEGO tam były te konstrukcje? Z każdym dniem byłem coraz bardziej zdezorientowany. Zdałem sobie sprawę, że muszę zrobić coś innego, aby zaliczyć ten kurs! Potem odkryłem anatomia Greya i osiągnąłem punkt zwrotny, którego potrzebowałem.

Prekursor anatomia Greya została po raz pierwszy opublikowana w Londynie w 1858 roku. W odróżnieniu od podejścia regionalnego, które badaliśmy, jest ona zorganizowana w formie: podejście systemowe do tematu. Rzeczy natychmiast mi się spodobały. Anatomia stała się jednym z moich najmocniejszych przedmiotów i tak pozostało przez całą moją karierę. Stanowiło to podstawę mojej pracy magisterskiej do wpisu do Amerykańskiego Towarzystwa Okulistycznej Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej oraz licznych publikacji i prezentacji. Wszystko wydarzyło się za sprawą A różnica perspektywy.

W 1979 roku program telewizyjny połączenia z Jamesem Burke’em rozpoczął nadawanie. Od razu mnie urzekło multidyscyplinarne podejście do wynalazków i innowacji. Zdałem sobie sprawę, że podobnie jak w przypadku moich doświadczeń z anatomią, byłem doker a nie a rozłupnik. Przyciągnęło mnie czasowniki tyle co do rzeczowniki. Później, gdy dowiedziałem się o teorii sieci, zauważyłem, że bardziej zainteresowała mnie teoria sieci krawędzie niż węzły. W Schematach organizacyjnych przyciągnął mnie strzałki a nie Skrzynki.

Wiele się zmieniło w medycynie, a właściwie w całym społeczeństwie. To, co było teraz nie do pomyślenia, stało się normą. Chociaż z łatwością mogłaby to być dyskusja na całą książkę na temat „powiązań” między tym wszystkim, skoncentruję się jedynie na nadaniu sensu gigantycznych zmian w medycynie, opiece zdrowotnej i samym „zdrowiu”, które zaszły w ciągu ostatnich kilku dekad, kiedy jesteśmy osiągnięcie punktu zwrotnego, który określi przyszły sposób istnienia nas wszystkich.

Zgodnie z formułą Burke’a połączeniaXX wieku formułowano kilka odmiennych idei. Zaczynając od siebie, w końcu zderzyli się, tworząc problem, przed którym stoimy wszyscy w obliczu katastrofy, przed którą stoi opieka zdrowotna.

Postmodernistyczny sceptycyzm wobec Wielkiej Narracji zyskiwał na popularności. „Prawda” stała się pojęciem płynnym, ponieważ była postrzegana jako oparta na indywidualnym doświadczeniu. Na tym tle teoria krytyczna, zwłaszcza w tej formie, w której opowiadał się Herbert Marcuse i inni przedstawiciele szkoły frankfurckiej, przyjęła się wśród Nowej Lewicy i rodzących się przywódców edukacji w tym kraju. Z tego punktu widzenia stare idee logiki i obiektywnej rzeczywistości straciły swoje pierwszorzędne znaczenie.

Tymczasem, co pozornie paradoksalne, badania fizyki kwantowej i badania nieliniowych układów dynamicznych stworzyły nowe zastosowania w takich dziedzinach, jak ekonomia. Brian Arthur rozwinął swoją koncepcję rosnących zysków, rzucając wyzwanie klasycznemu myśleniu o znaczeniu pętli negatywnego sprzężenia zwrotnego. Przełomowe spotkanie doprowadziło do założenia Instytutu Santa Fe w 1984 r. Zgromadziło ono badaczy z wielu dyscyplin w celu zbadania działania złożonych systemów adaptacyjnych. Ten rozkwit nauki o złożoności stworzył nowe rozumienie działania świata fizycznego, społecznego, ekonomicznego i biologicznego.

W 1999 roku David Snowden opracował tzw Ramy Cynefina. To walijskie słowo jest dość trudne do odpowiedniego przetłumaczenia, ale opisuje punkt widzenia, z którego można zrozumieć domeny proste, skomplikowane, złożone, chaotyczne i nieuporządkowane. On i jego współpracownicy opisali różnice między tymi dziedzinami pod względem takich rzeczy, jak relacje między systemem a agentami w tym systemie, przyczyna i skutek oraz reakcja na problemy w każdej z tych dziedzin. Czytając to artykuł było moim własnym wprowadzeniem do nauki o złożoności.

Pomogło mi to zrozumieć skądinąd zagadkowe reakcje, jakie mieliśmy podczas prób zastosowania „metody naukowej” w niektórych projektach poprawy jakości w opiece zdrowotnej. Sprawdziły się dobrze w „tylko skomplikowanej” dziedzinie, ale zawiodły, gdy próbowały rozwiązać problemy „naprawdę złożone”. Były to „Wicked Problemy” opisane przez Rittel i Webber W 1970.

Nauka o złożoności zapewniła narzędzia umożliwiające zastosowanie działań w teoriach nauk organizacyjnych, których nauczyłem się od Davida Logana w Marshall School of Business na Uniwersytecie Południowej Kalifornii. Logana i jego współautorów opisał kluczowe znaczenie kultury organizacyjnej w określaniu wyników organizacji:

Przez ostatnią dekadę używaliśmy modelowania agentowego do wizualizacji, w silico, skuteczność różnych interwencji w celu maksymalizacji wydajności organizacji. Kulturę organizacyjną definiujemy jako: Wzór i zdolność do konstruktywny adaptacja oparta na wspólnej historii, podstawowych wartościach, celu i przyszłości widzianej przez różnorodność perspektyw.

Organizacje borykają się z ciągłymi stresami, zewnętrznymi i wewnętrznymi. Naprężenia te zawsze wywołują reakcję… czasami reakcja nie ma charakteru zmiany. Adaptację można zatem postrzegać jako ciągłą, ale najważniejsze jest to, czy jest ona konstruktywna.

Ale nawet to nie jest łatwe do ustalenia! W złożonych systemach adaptacyjnych horyzont przewidywalności jest bardzo, bardzo krótki. To, co może wydawać się korzystne na krótką metę, skutkuje katastrofą, jeśli spojrzeć na to z szerszej perspektywy. W tym miejscu zrozumienie pracy Elinor Ostrom jest absolutnie konieczne, aby zobaczyć ostateczny wpływ wszystkich tych podstawowych zasad zarówno na opiekę zdrowotną, jak i na szerszy obraz samego zdrowia.

Inni autorzy postrzegali opiekę zdrowotną jako wspólne źródło zasobów i nawoływali do zastosowania koncepcji Ostroma Zarządzanie Izbą Gmin. Pojęcia te obejmują Zmienne 10:

Wielkość systemu zasobów – umiarkowana wielkość terytorialna najlepiej sprzyja samoorganizacji.
Produktywność systemu – samoorganizacja ma mniejsze szanse powodzenia, jeśli zasoby są albo nadmierne, albo już wyczerpane.
Przewidywalność dynamiki systemu – na przykład niektóre systemy rybołówstwa dążą do chaosu matematycznego, co sprawia, że samoorganizacja staje się niemożliwa. (sic!)
Mobilność jednostek zasobów – samoorganizacja staje się trudniejsza w przypadku jednostek mobilnych, a nie stacjonarnych, np. w rzece lub w jeziorze.
Liczba użytkowników – koszty transakcji mogą być wyższe w przypadku większych grup, ale takie grupy mogą również zmobilizować więcej zasobów. Efekt netto zależy od innych zmiennych i podjętych zadań.
Przywództwo – wysokie umiejętności i ugruntowane doświadczenie wśród liderów pomagają w samoorganizacji.
Normy i kapitał społeczny – w aspekcie wspólnych standardów moralnych i etycznych.
Znajomość systemu społeczno-ekologicznego – więcej, jeśli lepiej.
Znaczenie zasobów dla użytkowników – tam, gdzie zasoby są niezbędne, samoorganizacja staje się łatwiejsza.
Zasady zbiorowego wyboru – które mogą obniżyć koszty transakcyjne.

i tamte 8 zasad:

Zdefiniuj jasne granice grupy.
Dopasuj zasady regulujące korzystanie z dóbr wspólnych do lokalnych potrzeb i warunków.
Upewnij się, że osoby, których dotyczą zasady, mogą uczestniczyć w modyfikowaniu zasad.
Upewnij się, że władze zewnętrzne przestrzegają praw członków społeczności do stanowienia przepisów.
Opracuj system monitorowania zachowań członków społeczności, realizowany przez członków społeczności.
Stosuj stopniowane sankcje wobec osób naruszających zasady.
Zapewnij dostępne i tanie środki rozstrzygania sporów.
Zbuduj odpowiedzialność za zarządzanie wspólnymi zasobami w zagnieżdżonych poziomach, od najniższego poziomu aż do całego połączonego systemu.

Jeśli opieka zdrowotna (i całe zdrowie samo w sobie) będzie postrzegana jako wspólny zasób i prawdziwie złożony system adaptacyjny, metodologia Ostrom z dużym prawdopodobieństwem wytworzy niezbędną konstruktywną adaptację do wewnętrznych i zewnętrznych obciążeń występujących obecnie w opiece zdrowotnej. Jednak erozja obiektywnej prawdy i logiki w naszym postmodernistycznym świecie, połączona z prymatem ideologii nad etyką w teorii krytycznej, stworzyła tło dla punktu zwrotnego wczesną wiosną 2020 roku.

Interakcja systemu i agentów była mocno przechylona w stronę systemu. Wpływ Wielkiej Farmacji, Big Tech i Wielkiej Polityki na świadczenie opieki zdrowotnej, badania i edukację był prawie całkowity. Świadczenie opieki było w dużej mierze skomercjalizowane lub znajdowało się w rękach ogromnych systemów akademickich. Poszczególni profesjonaliści mieli bardzo niewiele kluczowych elementów autonomii, mistrzostwa i celu opisanych przez Dana Pinka jako kluczowe dla motywacji.

Aby odzyskać niektóre z tych elementów, więcej świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej przyciągnęło „praktykę konsjerża”. W mojej własnej dziedzinie chirurgii oczno-twarzowej najlepsi i najbystrzejsi decydowali się ograniczyć swoją praktykę do estetyki.

Niezbędna współpraca między interesariuszami opisana przez Ostrom do skutecznego zarządzania wspólnymi zasobami została zatruta. W ramach Cynefin Framework to, co w rzeczywistości było systemem złożonym działającym według wyłaniającego się porządku, zostało zepchnięte do systemu jedynie skomplikowanego z narzuconym porządkiem. Medycyna, a prawdopodobnie cała opieka zdrowotna i samo zdrowie, stały się łowiskiem przełowionym. Wypalenie zawodowe było nieuniknione i tylko kwestią czasu.

Ostrzegano nas przed możliwymi problemami związanymi z koncentracją władzy poza rękami faktycznych opiekunów Baffy'ego i współautorów w przełomowym artykule, który ukazał się w American Journal of Medicine w sierpniu 2019:

Ponieważ korzystanie ze złożonych narzędzi cyfrowych i szybko rozwijających się elektronicznych baz danych wymaga zaawansowanych umiejętności informatycznych, megaprzedsiębiorstwa internetowe, takie jak Google, Amazon, Facebook i Apple, mogą zainteresować się przewodzeniem dalszej transformacji i prześcignięciem obecnych interesariuszy w komunikacji naukowej oraz opracowaniem bardziej innowacyjnych rozwiązań dla użytkowników przyjazne narzędzia. Taki rozwój sytuacji może potencjalnie doprowadzić do tego, że kilka dużych podmiotów będzie kontrolowało bramy do wiedzy naukowej, co jest otrzeźwiającą myślą.

Rzeczywiście, Covid został uznany za katalizator „Świetny reset” z podtytułem: „W każdym kryzysie jest szansa”. To było dość zdumiewające, że projekt ten mógł zostać opracowany tak szybko po pojawieniu się Covida. Krytycy byli ostro oskarżani o „teorię spiskową” i szerzenie „dezinformacji…”

Sprawy nie potoczyły się tak, jak oczekiwał Klaus Schwab. Ujawniła się nieprzewidywalność prawdziwie złożonego systemu adaptacyjnego, nawet przy próbie wbicia go w narzucony porządek. Odważni dysydenci nie chcieli zgodzić się na to, o czym wiedzieli, że jest błędne. Pracownicy służby zdrowia, osoby udzielające pierwszej pomocy, wojsko i duchowieństwo odmówili zastosowania się i głośno o tym mówili, pomimo intensywnej presji oraz kosztów osobistych i zawodowych. W szczególności, Wielka deklaracja z Barrington nie dało się przejść obojętnie.

Wpływowi komentatorzy, niektórzy z nich należący do elity, przedstawiali przekonujące argumenty, wykorzystując nowe medium Substack. Te kwitły podobnie jak broszury i ulotki przeora podziemny sprzeciw.

Kiedy to piszę, medycyna wciąż jest „na pustyni”, ale widzę jaśniejący horyzont. Nadal musimy sformułować przeciwstawienie się nihilizmowi postmodernizmu i teorii krytycznej. Nadal musimy przywrócić wolność słowa i wolność intelektualną w świadczeniu opieki zdrowotnej i edukacji. Nadal musimy wznosić prawdę ponad ideologię. Ale teraz myślę, że jest to możliwe.

Któregoś dnia spojrzymy na słowa Winstona Churchilla opisujące kluczową rolę, jaką RAF odegrała w 1940 r. wobec równie odważnych jednostek, które 80 lat później walczyły z równie zniechęcającymi przeciwnościami losu: