Wzmocnieni przez państwo, skazani przez kryzys: paradoks Purdue

Historia Purdue Pharma rozwija się jak szekspirowska tragedia. Podobnie jak Juliusz Cezar, którego awans umożliwili ci, którzy go później zdradzili, Purdue wzniosło się dzięki naciskom rządu na szersze leczenie bólu – „ból jako piąty znak życiowy” – i zatwierdzeniom FDA dla swoich produktów. 

Firma zajęła się uzasadnioną potrzebą medyczną, ale stała się kozłem ofiarnym, gdy pojawiły się pogłoski (o długotrwałym kryzysie opioidowym). Ugodzony nożem w plecy przez te same instytucje, które kiedyś ją wspierały, Purdue poniosło ciężar publicznej i prawnej furii (jak Król Lear Cordelia, aby dodać szekspirowską metaforę), podczas gdy kwestie systemowe, które umożliwiły kryzys — niekontrolowane recepty, fabryki tabletek, nielegalny handel narkotykami (heroiną, fentanylem) oraz wspierane przez rząd terapie podtrzymujące — pozostały stosunkowo nietknięte.

Purdue Pharma: złoczyńca w kryzysie opioidowym czy łatwy cel?

Firma Purdue Pharma stała się synonimem kryzysu opioidowego, głównie ze względu na głośne pozwy i przedstawienia medialne Lek przeciwbólowy i ZabójczyMimo to OxyContin firmy Purdue miał maksymalnie tylko 4% udziału na rynku leków przeciwbólowych na bazie opioidów, przyćmiony przez firmy podobnie jak Mallinckrodt, Actavis i Endo Pharmaceuticals, które łącznie wytworzyły 88% opioidów.

Purdue wyróżniało się nie tym, że zalało rynek, ale tym, że opracowało produkt „butikowy” (a co ważniejsze, w rezultacie w cenach „butikowych”) – opracowany w odpowiedzi na dominującą wówczas myśl medyczną, która podkreślała potrzebę stosowania długo działających opioidów w leczeniu przewlekłego bólu. Badania takie jak z 2001 r. Długo działające opioidy na przewlekły ból podsumował, że „opioidy o długim działaniu oferują wyraźne zalety w porównaniu z opioidami o krótkim działaniu„poprzez poprawę przestrzegania zaleceń, jakości życia i stabilnego łagodzenia bólu.

Preparat OxyContin firmy Purdue z 1996 r. idealnie wpisywał się w panującą wówczas opinię medyczną.

W 2010 roku Purdue poszło o krok dalej, wprowadzając przełomowe „formuła odstraszająca od nadużyć” (ADF)—co moglibyśmy nazwać „OxyContin II”—zaprojektowane tak, aby utrudnić manipulację i sprawić, by niewłaściwe użycie nie było warte wysiłku. To przeredagowanie, który wymagał znacznych inwestycji i innowacji, był pierwszym tego typu rozwiązaniem i okazał się NATYCHMIAST skuteczne w ograniczaniu nadużyć.

W branży, w której dominowali producenci leków generycznych produkujący znacznie prostsze analogi morfiny, innowacja Purdue była rzadka, a FDA uznała ją za tak przekonującą, że podobne zasady ADF zaczęto później stosować do leków zatwierdzonych przez rząd, takich jak Suboxone (aby zapobiec powielaniu łatwego nielegalnego wykorzystania metadonu).

„(OxyContin II jest) krokiem we właściwym kierunku,„powiedział FDA'S Bob Rappaport, lekarzW 2010.

Według proces sądowy(s), działania Purdue „podsyciły uzależnienie” pokolenia, powodując powszechne szkody. Jednak to skupienie się na Purdue ignoruje szerszy kontekst, podobny do obwiniania pączków za otyłość podczas prowadzenia piekarni. 

Zatwierdzony przez rząd metadon i Suboxone od dawna powiększają bazę użytkowników narkotyków, przygotowując kryzys opioidowy. Korzenie tej epidemii sięgają lat 1960. XX wieku, wraz ze zmianą w kierunku „medykalizacji” uzależnienia poprzez terapie podtrzymujące, co znacznie zwiększyło podstawowe używanie narkotyków i uzależnienie. Aby uzyskać szczegółową perspektywę historyczną i analizę rynku, zobacz moje „Utrzymanie metadonu zapoczątkowało kryzys opioidowy w Ameryce".

Ironia jest jaskrawa: mimo posiadania tylko Udział w rynku 3.3%, Purdue wypłacało odszkodowania w tempie 43 razy wyższym niż największy producent opioidów. Dokładnie jak bogaty małżonek w gorzkim rozwodzie, Purdue poniosło ciężar publicznego i prawnego oburzenia, podczas gdy biedniejsi gracze w branży bez strategii odstraszających od nadużyć uniknęli kontroli. Rząd zabił Purdue, jednak (podobnie jak w przypadku tytoniu po ugodzie) opioidy nadal stanowią wyzwanie (np. fentanyl) większy niż kiedykolwiek.

Pierwotny zamiar Purdue

Intencją Purdue Pharma w marketingu OxyContin nie było stworzenie (ani rozszerzenie) epidemii opioidowej. Opioidy zawsze były wyjątkowo niezawodne — działały dokładnie tak, jak powinny, stale łagodząc ból — i wywoływały uczucie przyjemności, czy to fizycznej, czy psychicznej ulgi, tak intensywne, że odbiorcy mogli „wrócić po więcej”; często aż do momentu uzależnienia. W przeciwieństwie do innych leków, opioidy zapewniają ten efekt uniwersalnie, u różnych osób i nawet między gatunkami, czyniąc je jednocześnie potężnymi i niebezpiecznymi. Ten precyzyjny, spójny efekt tworzy złożony rynek z trzema typami użytkowników: 

1. osoby z uzasadnionymi potrzebami w zakresie łagodzenia bólu, 
2. tych, którzy zaczęli od ważnych recept, ale popadli w nadużywanie leków, i 
3. osoby poszukujące opioidów wyłącznie w celach rekreacyjnych, bez początkowego bólu.

Badania naukowe na czas (lata 1990.) wskazał na niedostateczne leczenie bólu, zwłaszcza w przypadku bólu przewlekłego, gdyż wielu lekarzy ostrożnie podchodziło do przepisywania narkotyków.

Purdue's OxyContin starało się odpowiedzieć na tę potrzebę za pomocą formuły o przedłużonym uwalnianiu, której celem było ograniczenie nadużywania. Jeden z „rekreacyjnych” użytkowników zauważył: „Większość osób, które znam, nie stosuje OxyContinu (II) żeby się już nie naćpać. Przeszli na heroinę". Wśród osób stosujących opioidy, aby „się naćpać”, użycie OxyContinu spadło, podczas gdy użycie heroiny prawie się podwoiło. Według Theodore Cicero i in. (2012), „Spośród wszystkich opioidów przyjmowanych w celu uzyskania haju w ciągu ostatnich 30 dni, użycie OxyContinu spadło… podczas gdy użycie heroiny wzrosło prawie dwukrotnie”. Formuła zapobiegająca nadużyciom skutecznie powstrzymała niewłaściwe stosowanie OxyContinu…

…pomimo nieustraszoności Czasy reporterów wskazówki dla samotnych „użytkowników”.

Historycznie warunkowy marketing Purdue 

Działania marketingowe Purdue opierały się w dużej mierze na badaniach sugerujących, że uzależnienie stanowiło minimalne ryzyko, gdy opioidy były prawidłowo stosowane w leczeniu bólu. Teraz niesławnym odniesieniem było to List 1980 do New England Journal of Medicine w którym stwierdzono, że ryzyko uzależnienia u pacjentów bez historii nadużywania narkotyków wynosi mniej niż 1%.

Choć później krytykowano to badanie i inne podobne (włączone do Instytut Medycyny'S Komitet ds. Bóluraport za rok 1987 „Ból i niepełnosprawność… Perspektywy") pomogło Purdue (i medycynie w ogóle) przekonać się o słuszności idei, że opioidy można bezpiecznie przepisywać w przypadku schorzeń, które tradycyjnie leczono z większą ostrożnością lub nie leczono.

Docelową grupą odbiorców OxyContinu firmy Purdue Pharma nigdy nie byli „uzależnieni”, lecz osoby nieszczęsne, które odczuwają prawdziwy ból fizyczny spowodowany chorobą lub urazem.

Purdue pozycjonuje (i poinformowany) tych pacjentów, odróżniając ich od osób zażywających narkotyki rekreacyjnie, podkreślając, że jeśli lekarze będą właściwie monitorować recepty, ryzyko uzależnienia pozostałoby niskie. A Purdue niekoniecznie się myliło. Krytycy twierdzą, że umniejszało ryzyko uzależnienia i zacierało granicę między użytkowaniem medycznym a rekreacyjnym; jednak, podobnie jak niewolnictwo w przeszłości i dzisiejsze operacje tożsamości seksualnej, podejście Purdue odzwierciedlało własne czasy: krajobraz opieki zdrowotnej, w którym łagodzenie bólu było pilną potrzebą.

Podobnie jak organy ścigania i bezpieczeństwo osobiste polegają na broni palnej, opioidy zachowują swoją zasadniczą rolę w leczeniu bólu — nawet jeśli ryzyko nadużyć ze strony elementów przestępczych utrzymuje się i przyćmiewa prawidłowe stosowanie takich narzędzi. Oskarżanie Purdue o samo w sobie nie uwzględnia szerszego, nierozwiązanego wyzwania: zrównoważenia uzasadnionej potrzeby medycznej z ryzykiem uzależnienia. Podział między terapeutycznym a nielegalnym stosowaniem opioidów nie jest dziełem Purdue, ale społecznym dylematem, który jeszcze nie został w pełni rozwiązany.

Na tym wykresie podkreślono założenia leżące u podstaw narracji antypurduejskiej, w szczególności twierdzenie, że Purdue wprowadzało opinię publiczną w błąd, bagatelizując ryzyko uzależnienia od opioidów (patrz czerwone pola, poniżej). Ci krytycy interpretują Purdue z uwzględnieniem uprzedzeń retrospektywnych. Rzeczywisty język używany w materiałach edukacyjnych Purdue, jak pokazano po lewej stronie, uznaje ryzyko bez propagowania niewłaściwego użycia. Promowanie używania prezerwatyw nie popiera przemocy seksualnej; skupienie Purdue na uzasadnionym bólu nie zachęca do przekierowania opioidów.

Kiedy intencja spotyka się z rzeczywistością: pojawienie się fabryk tabletek i nadużywanie leków na receptę

Wada modelu Purdue nie tkwiła tyle w jego pierwotnym zamierzeniu, co w tym, co się stało, gdy OxyContin wszedł do szerszego systemu opieki zdrowotnej i na rynek. Teoretycznie lekarze mieli ściśle monitorować pacjentów, upewniając się, że recepty są wykorzystywane w uzasadnionych celach. Jednak w praktyce system stał się podatny na nadużycia. Niektórzy lekarze, kierując się zachętą finansową lub obojętnością, zaczęli przepisywać lek w nadmiarze.„Fabryki tabletek” zaczęły powstawać w całym kraju, gdzie lekarze wystawiali recepty hurtowe dawki OxyContinu z niewielkim uzasadnieniem medycznym lub interakcją.

Jako lekarz pierwszego kontaktu byłem świadkiem pacjentów przychodzących do mojego gabinetu i twierdzących, „alergie” (sic) do leków opioidowych o niższej dawce (takich jak Percocet), w celu uzyskania silniejszego OxyContinu. Czarny rynek OxyContinu rozkwitł, a cena ostatecznie ustaliła się na poziomie około 1 dolara za gram. Przepływ OxyContinu, wspierany przez mentalność „piątego znaku życiowego”, stworzył szczuplejszy, bardziej konkurencyjny krajobraz dla narkotyków. Handlarze heroiną dostosowali się do obniżanie cen i rozszerzając swoją bazę „klientów” – „użytkowników”.

Szerszy obraz: Czy Purdue jest prawdziwym niezbitym dowodem?

"Bo tam są pieniądze".

(Dlaczego Williego Suttona (okradziono banki)

Poprzez wysokie dawki metadonu rząd sam znormalizował uzależnienie od opioidów, tworząc podatny grunt dla handlarzy heroiną — niezależnych aktorów tak niemożliwych do wykorzenienia jak komary. Finansowane przez rząd narkotyki zastępcze codziennie dostarczają osiem razy więcej „haju” niż szczytowy OxyContin.

Stałe zasoby i widoczność firmy Purdue sprawiły, że stała się ona głównym celem działań prawnych. To podejście odzwierciedla wcześniejsze pozwy przeciwko przemysłowi tytoniowemu, a nawet przemysłowi broni, w których firma dostarczająca legalny produkt wyłącznie dla dorosłych — czy to dym, czy broń palną — stała się punktem centralnym sporu sądowego, niezależnie od niewłaściwego użycia przez użytkowników końcowych. W rzeczywistości wielu tych samych prawników, którzy wzięli na celownik Big Tobacco, przyjęło tę samą taktyka prawna przeciwko Purdue, odlewanie firmy jako publiczna twarz wieloaspektowej epidemii. Co znamienne, pornografowie i pracownicy seksualni; handlarze marihuaną i środkami psychodelicznymi (wielu działających nielegalnie) unikają tych taktyk silnej ręki.

Motywy finansowe napędzają to selektywne skupienie. NFL, mimo że nie ma najwyższych wskaźników wstrząsów mózgu — sporty takie jak kolarstwo, snowboard i gimnastyka przewyższyć ją pod względem częstotliwości kontuzji — była celem dla swoich głębokich kieszeni. Podobnie jak Sacklers, NFL była zmuszona zapłacić miliardy za szkody związane z jej produktem. Ale w przeciwieństwie do Sacklers, NFL przetrwała, chroniona przez publiczne przywiązanie jako „amerykańska gra”. Sacklers nie mieli takiej dobrej woli; nawet uniwersytety i muzea, które chętnie przyjmowały ich darowizny, nie miały żadnych skrupułów co do cięcie więzi i wymazanie nazwiska (z wyjątek Harvardu!) jednocześnie wygodnie przechowując fundusze.

Sacklerowie zostali zwolnieni, ich majątek i reputacja zostały spalone, podobnie jak miasta poświęcone sentymentom BLM. Kapryśne społeczeństwo: czy zajmujemy się prawdziwymi problemami — czy po prostu wybieramy społecznie akceptowalne cele do spalenia?

Podobnie jak gęś tuczona polityką zachęcającą do dostępu do opioidów, Purdue było pełne zysków, gdy stan pozbawił je wątroby – pasztet z foie gras święto osadnictwa – pozostawiając nietknięte głębsze, systemowe problemy, które pomogło stworzyć.

Dodatek, QUIZ: jakiego podmiotu brakuje w wyobraźni opinii publicznej jako czynnika sprawczego epidemii opioidowej? Zobacz ten magazyn Fortune Ankieta 2017Przez Klasa .com.

Epidemia opioidów wzrosła stukrotnie wraz z bezprecedensowym wprowadzeniem „terapii” podtrzymującej zażywanie narkotyków, metadonu — podejścia, którego nigdy nie stosowano w przypadku innych uzależnień, takich jak alkoholizm, kokaina, hazard czy seks. 

Ten wyjątkowy wyjątek, zakorzeniony w zdolności zawodu medycznego do przepisywania leków i czerpania z nich zysków, ujawnia niepokojące partnerstwo między polityką rządu a zyskiem korporacji. Podobnie jak finansowane przez podatników badania utorowały drogę pandemii Covid-19 poprzez eksperymenty zysku funkcji w Wuhan, ślepa plamka rządu — lub współudział — w promowaniu modeli leczenia uzależnień napędzanych zyskiem podkreśla jego niezdolność do ochrony obywateli. Kiedy rząd popełnia błąd, nie tylko ponosi porażkę — umożliwia katastrofę.