UDOSTĘPNIJ | DRUKUJ | E-MAIL
Wyniki badań psychiatrycznych nie są miarodajne, a diagnozy psychiatryczne i nazwy klas leków również są problematyczne. Według DSM-5, poważna depresja „powoduje klinicznie istotny stres lub upośledzenie w funkcjonowaniu społecznym, zawodowym lub innych ważnych obszarach”1. Jest odwrotnie. Ludzie popadają w depresję, ponieważ napotykają trudności w życiu, a nie dlatego, że atakuje ich jakiś potwór depresji, którego można zwalczyć tzw. lekami przeciwdepresyjnymi, takimi jak antybiotyki zabijające bakterie.
Pacjenci pragną normalnego funkcjonowania i cieszyć się sensownym życiem.2 Jednakże nie widziałem ani jednego badania klinicznego leków na depresję kontrolowanych placebo, które raportowałoby takie wyniki, z wyjątkiem jednego, które było nieetyczne, ponieważ u połowy pacjentów leki nagle odstawiono, co im poważnie zaszkodziło, ponieważ rozwinęły się u nich objawy abstynencyjne.3 Pacjenci przyjmujący paroksetynę zgłaszali statystycznie istotne pogorszenie funkcjonowania w pracy, relacji, aktywności społecznej i ogólnego funkcjonowania. Badanie zostało sponsorowane przez firmę Eli Lilly, producenta fluoksetyny, której aktywny metabolit ma okres półtrwania od jednego do dwóch tygodni. Zatem pacjenci przyjmujący fluoksetynę w pięciodniowym okresie, w którym lek został zmieniony na placebo bez ich wiedzy, odniosą niewielkie szkody.
Wyniki badań nad lekami psychiatrycznymi są mierzone za pomocą skal ocen, mimo że nie mogą one powiedzieć nam, czy stan pacjentów poprawił się w jakikolwiek istotny dla nich sposób. Możemy jednak wykluczyć tę możliwość, ponieważ efekty uzyskane za pomocą takich skal są znacznie niższe niż najmniejsza klinicznie istotna różnica w porównaniu z placebo, zarówno w przypadku leków na depresję, jak i leków na psychozę.4 Zatem leki te nie działają, nawet w przypadku najcięższych postaci depresji.4 To nie jest to, co mówi się pacjentom.
Statystyczny hokus pokus
Ciągle słyszymy o poważnych skutkach leków psychiatrycznych. Dzieje się tak zazwyczaj dlatego, że dane w skali rankingowej są dychotomizowane na liczbę pacjentów, u których nastąpiła poprawa, w akcie statystycznego hokus-pokus.
Niedawny anonimowy artykuł redakcyjny w Lancet ilustruje to.5 W artykule powołano się na metaanalizę sieciową z 2018 r. autorstwa Ciprianiego i in.,6 zauważając, że „wszystkie leki przeciwdepresyjne są skuteczniejsze niż placebo u dorosłych z diagnozą poważnego zaburzenia depresyjnego, przy czym iloraz szans wynosi od 2.23 do 1.37” (w metaanalizie nie podano średniej dla wszystkich leków, ale powinna ona wynosić około 1.7).
Prawie dwukrotny wzrost wskaźnika odpowiedzi wygląda bardzo imponująco, ale tak nie było.7 Cipriani i in. podali również, że standaryzowana średnia różnica wyniosła zaledwie 0.30, podobnie jak w innych metaanalizach.8,9 Różnica w stosunku do placebo wynosi zaledwie około 2 w skali depresji Hamiltona,6,8-10 Znacznie mniej niż klinicznie istotne. Najmniejszy efekt, jaki można zauważyć w tej skali, to 5-6,11 a minimalny klinicznie istotny efekt jest oczywiście większy niż absolutne minimum, które można dostrzec.
Dychotomiczne rozpatrywanie danych w skali rankingowej i przedstawianie pacjentów, u których nastąpiła poprawa o określony stopień, jest wysoce mylące. Ten statystyczny hokus pokus zamienia słomę w złoto, przekształcając nieskuteczność w szeroko nagłaśnianą ideę, że leki przeciwdepresyjne działają.12 jak wyrażono w nagłówku w Opiekun kiedy opublikowano metaanalizę Ciprianiego.13 Dzieląc ludzi na osoby reagujące i niereagujące, Cipriani i in. przekształcili niewielką, 2-punktową różnicę w wynikach oceny objawów depresji10 w złudzenie, że masz dwukrotnie większą szansę na poprawę, jeśli przyjmiesz lek na depresję, niż jeśli przyjmiesz placebo.
„Odpowiedź” raportowana w badaniach to sztuczna wartość skonstruowana poprzez kategoryzację danych za pomocą arbitralnego punktu odcięcia. Nie ma naturalnego rozróżnienia między pojawieniem się odpowiedzi a jej brakiem.12 Ludzie rozwijają się w różnym stopniu.
Nic więc dziwnego, że statystycy odradzają kategoryzowanie danych z skal w ten sposób.14,15 Wskaźniki odpowiedzi uzyskane z pomiarów ciągłych nie wnoszą nic nowego i mogą stwarzać nieuzasadnioną iluzję skuteczności klinicznej. Psycholog Irving Kirsch i psychiatra Joanna Moncrieff pokazali, jak absurdalne jest to podejście.16 Stosunkowo niewielkie różnice w wynikach poprawy mogą skutkować stosunkowo dużymi różnicami we wskaźnikach odpowiedzi.
Najczęściej stosowana definicja reakcji, wykorzystana również w pracy Ciprianiego, to 50-procentowy spadek objawów depresji.16 Ponieważ średni wynik wyjściowy w skali Hamiltona w badaniach klinicznych wynosi około 24, kryterium odpowiedzi dla przeciętnego pacjenta wynosiłoby 12. Zatem pacjent z poprawą o 11 punktów zostałby sklasyfikowany jako osoba nieodpowiadająca na leczenie, mimo że poprawa jest ponad pięciokrotnie większa niż różnica między lekiem a placebo wynosząca 2.
Liczba osób potrzebnych do leczenia to również hokus pokus
To, o czym właśnie mówiłem, dotyczy wszystkich leków psychiatrycznych. W innych dziedzinach medycyny nie tolerowalibyśmy takich manipulacji.
Liczba pacjentów, których należy leczyć (NNT), aby uzyskać korzyści dla jednego pacjenta, to również hokus-pokus. Nie chodzi o liczbę pacjentów, których należy leczyć, aby wyzdrowieć o jedną osobę więcej, ale o liczbę pacjentów, których należy leczyć, aby przesunąć jedną osobę więcej ponad arbitralne i bezsensowne kryterium odpowiedzi.16
Artykuł, którego nagłówek głosił, że NNT jest niedocenianym wskaźnikiem skuteczności leczenia w psychofarmakologii, donosił, że NNT leków stosowanych w leczeniu depresji, manii, choroby afektywnej dwubiegunowej, schizofrenii, zespołu lęku napadowego, fobii społecznej i zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych mieści się w przedziale od 3 do 6.17
W przypadku ADHD słaba jakościowo metaanaliza, która nie oceniała ryzyka błędu systematycznego w poszczególnych badaniach, wykazała ogromny wpływ środków pobudzających, co autorzy przełożyli na NNT wynoszący zaledwie około 2-3.18 Dwa przeglądy Cochrane przeprowadzone przez moich pracowników wykazały, że każde badanie dotyczące metylofenidatu w leczeniu ADHD było obarczone dużym ryzykiem błędu systematycznego,19,20 a trzeci przegląd Cochrane, w którym nie zwrócono na to należytej uwagi, został wycofany po naszym proteście.21
W 2014 roku czołowi brytyjscy psychiatrzy stwierdzili, że leki przeciwdepresyjne należą do najskuteczniejszych leków w całej medycynie i że wykazują imponującą zdolność zapobiegania nawrotom depresji, przy czym NNT wynosi około trzech.22 Problem w tym, że w badaniach, które wykazały takie efekty, połowa pacjentów kontynuowała zażywanie leków przeciwdepresyjnych po wyzdrowieniu, podczas gdy u drugiej połowy zastosowano placebo i wystąpiły u nich objawy odstawienia, które błędnie zinterpretowano jako nawrót choroby.4,23 Ponieważ do wystąpienia objawów odstawienia leku potrzeba tylko dwóch pacjentów,24 nie może istnieć NNT zapobiegające nawrotom, jedynie liczba niezbędna do wyrządzenia szkody (NNH), która wynosi dwa.
Najważniejszy powód, dla którego NNT w przypadku leku psychiatrycznego jest iluzją25 Polega ona na tym, że więcej pacjentów ponosi szkody niż korzyści. Szkody i korzyści rzadko mierzy się tą samą skalą, ale kiedy pacjenci biorący udział w badaniu kontrolowanym placebo decydują, czy warto kontynuować udział w badaniu, oceniają, czy postrzegane przez nich korzyści przewyższają szkody.
Moja grupa badawcza przeprowadziła taką analizę, opierając się na raportach z badań klinicznych, które otrzymaliśmy od organów regulujących rynek leków. Okazało się, że o 12% więcej pacjentów zrezygnowało z leczenia w wyniku przyjmowania tabletek na depresję niż w przypadku placebo (P < 0.00001).26 Oznacza to, że nie może istnieć NNT dla tabletek na depresję, tylko NNH. Nasza metaanaliza wykazała, że liczba ta wynosi około 25.
Narracja psychiatryczna, która mówi o skutecznych i bezpiecznych lekach,7 jest mylące. Jeśli złamiemy nogę, nie zadowolimy się leczeniem, które zmniejsza ból tak nieznacznie, że nie odczujemy różnicy w porównaniu z placebo, podczas gdy noga nadal jest złamana. Niezależnie od tego, czy mamy problem psychiatryczny, czy fizyczny, chcemy być uzdrowieni, czego nie zapewni żaden lek psychiatryczny.4
Referencje
1 Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Wydanie 5. Waszyngton: American Psychiatric Publishing Group; 2013.
2 komputer Gøtzsche. nowa potrzebny jest paradygmat testowania leków psychiatrycznych. Mad in America 2023; 25 lutego.
3 Michelson D, Fava M, Amsterdam J i wsp. Przerwanie leczenia selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny. Badanie podwójnie ślepe, kontrolowane placebo. Br J Psychiatry 2000; 176: 363-8.
4 komputer Gøtzsche. Podręcznik psychiatrii krytycznej. Kopenhaga: Instytut Wolności Naukowej; 2022, strony 45 i 72 (dostępne bezpłatnie).
5 lat SSRI: ocena korzyści i szkód. Lancet 2025; 405: 1641.
6 Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G i in. Porównawcza skuteczność i akceptowalność 21 leków przeciwdepresyjnych w leczeniu ostrym dorosłych z ciężką depresją: przegląd systematyczny i metaanaliza sieciowa. Lancet 2018; 391: 1357-66.
7 komputer Gøtzsche. Ochrona fałszywej narracji na temat leków przeciwdepresyjnych. Mad in America 2025; 7 lipca.
8 Jakobsen JC, Katakam KK, Schou A i in. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny w porównaniu z placebo u pacjentów z ciężką depresją: przegląd systematyczny z metaanalizą i analizą sekwencyjną badań klinicznych. BMC Psychiatry 2017; 17: 58.
9 Stone MB, Yaseen ZS, Miller BJ i wsp. Odpowiedź na ostrą monoterapię w leczeniu ciężkiej depresji w randomizowanych badaniach kontrolowanych placebo przedłożonych amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków: analiza danych indywidualnych uczestników. BMJ 2022; 378: e067606.
10 Munkholm K., Paludan-Müller AS, Boesen K. Biorąc pod uwagę ograniczenia metodologiczne bazy dowodowej leków przeciwdepresyjnych stosowanych w leczeniu depresji: ponowna analiza metaanalizy sieciowej. BMJ Open 2019; 9: e024886.
11 Leucht S, Fennema H, Engel R i in. Co oznacza HAMD? J Affect Disord 2013; 148: 243-8.
12 Moncrieff J. Nierównowaga chemiczna: powstanie i obalenie mitu serotoniny. Padstow: Flint; 2025.
13 Boseley S. Leki działają: badania pokazują, że leki przeciwdepresyjne są skuteczne. Opiekun 2018; 22 lutego.
14 Royston P, Altman DG, Sauerbrei W. Dychotomizacja ciągłych predyktorów w regresji wielorakiej: zły pomysł. Stat Med 2006; 25: 127-41.
15 Altman DG, Royston P. Koszt dychotomizacji zmiennych ciągłych. BMJ 2006; 332: 1080.
16 Kirsch I, Moncrieff J. Badania kliniczne i iluzja wskaźnika odpowiedzi. Współczesne badania kliniczne 2007; 28: 348-51.
17 Pinson L, Gray GE. Psychofarmakologia: liczba potrzebna do leczenia: niedoceniany miernik skuteczności leczenia. Psychiatra Serw 2003; 54: 145-6.
18 Faraone SV, Glatt SJ. Porównanie skuteczności leków w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi u dorosłych z wykorzystaniem metaanalizy wielkości efektu. J Clin Psychiatry 2010; 71: 754-63.
19 Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB i in. Metylofenidat dla dzieci i młodzieży z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD). Cochrane Database Syst Rev 2015;11:CD009885.
20 Boesen K, Paludan-Müller AS, Gøtzsche PC i in. Metylfenidat o przedłużonym uwalnianiu w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) u dorosłych. Cochrane Database Syst Rev 2022;2:CD012857.
21 Boesen K, Saiz LC, Erviti J i in. Cochrane Collaboration wycofuje przegląd dotyczący metylofenidatu u dorosłych z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Oparte na dowodachd 2017;22:143-7.
22 Nutt DJ, Goodwin GM, Bhugra D i in. Ataki na leki przeciwdepresyjne: oznaki głęboko zakorzenionej stygmatyzacji? Lancet Psychiatry 2014; 1: 103-4.
23 Gøtzsche PC, Demasi M. Interwencje pomagające pacjentom w odstawieniu leków przeciwdepresyjnych: przegląd systematyczny. Int J Risk Saf Med 2024; 35: 103-16.
24 Davies J, Read J. Systematyczny przegląd częstości występowania, nasilenia i czasu trwania objawów odstawienia leków przeciwdepresyjnych: Czy wytyczne są oparte na dowodach naukowych? Addict Behav 2019; 97: 111-21.
25 komputer Gøtzsche. Liczba pacjentów, których leczenie psychiatryczne jest konieczne, aby uzyskać korzyści, to iluzja. Mad in America 2022; 13 grudnia.
26 Sharma T, Guski LS, Freund N i in. Odsetek osób rezygnujących z udziału w badaniach klinicznych leków przeciwdepresyjnych kontrolowanych placebo: przegląd systematyczny i metaanaliza oparte na raportach z badań klinicznych. Int J Risk Saf Med 2019; 30: 217-32.
-
Dr Peter Gøtzsche był współzałożycielem Cochrane Collaboration, niegdyś uznawanej za czołową niezależną organizację badań medycznych na świecie. W 2010 roku Gøtzsche został mianowany profesorem projektowania i analizy badań klinicznych na Uniwersytecie Kopenhaskim. Gøtzsche opublikował ponad 100 artykułów w „wielkiej piątce” czasopism medycznych (JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal i Annals of Internal Medicine). Gøtzsche jest również autorem książek o tematyce medycznej, w tym „Deadly Medicines” i „Organized Crime”.
Zobacz wszystkie posty
