Rewolucja menedżerska w medycynie

Według badań Pew liczba dorosłych w USA, którzy ufają, że naukowcy zajmujący się medycyną działają w najlepszym interesie społeczeństwa, spadła z 40% w 2020 r. do 29% w 2022 r. A 2021 badanie przeprowadzone przez American Board of Internal Medicine również wykazało, że jedna na sześć osób – w tym lekarze – nie ufa już lekarzom, a jedna trzecia nie ufa systemowi opieki zdrowotnej. Prawie połowa populacji nie ufa, że ​​nasze agencje zdrowia publicznego działają w naszym interesie.

Lekarze masowo odchodzą z zawodu, co budzi obawy o pogłębiający się niedobór lekarzy. Według Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego co piąty lekarz planuje w ciągu najbliższych dwóch lat odejść z medycyny, a co trzeci planuje skrócenie wymiaru czasu pracy w następnym roku. Dlaczego dzisiejsza medycyna zawodzi wielu swoich najzdolniejszych studentów i spycha dużą liczbę najlepiej doświadczonych lekarzy na wcześniejszą emeryturę?

Odpowiedź jest złożona i wieloczynnikowa, ale głównym czynnikiem jest rewolucja w zarządzaniu w medycynie. Medycyna, podobnie jak wiele innych współczesnych instytucji od czasów II wojny światowej, uległa menadżeryzmowi – bezpodstawnemu przekonaniu, że wszystko można i należy celowo projektować i zarządzać odgórnie. Menedżeryzm niszczy dobrą medycynę.

Ideologia menedżerska składa się z kilku podstawowych założeń, według do NS Lyon. Pierwszym z nich jest scjentyzm technokratyczny, czyli przekonanie, że wszystko, łącznie ze społeczeństwem i naturą ludzką, można i należy w pełni zrozumieć i kontrolować za pomocą materialistycznych środków naukowych i technicznych oraz że w związku z tym osoby posiadające wyższą wiedzę naukową i techniczną są najlepiej przygotowane do rządzenia społeczeństwem. W medycynie objawia się to poprzez rozprzestrzenianie się przerzutów odgórnych „wytycznych” narzucanych lekarzom w celu dyktowania sposobu leczenia różnych chorób. Pochodzą one nie tylko od profesjonalnych stowarzyszeń medycznych, ale także od stanowych i federalnych organów regulacyjnych oraz agencji zdrowia publicznego.

„Wytyczne” to w rzeczywistości eufemizm mający na celu ukrycie ich rzeczywistej funkcji: kontrolują zachowanie lekarza, narzucając płatności i zwrot kosztów za osiągnięcie określonych wskaźników. W 1990 r. liczba dostępnych wytycznych wynosiła 70; do 2012 roku było ich ponad 7,500. W tym przerzutowym reżimie zarządzania kliniczna dyskrecja lekarza zostaje zmarnowana, poświęcona na ołtarzu bezmyślnych list kontrolnych. Jak każdy lekarz wie z doświadczenia klinicznego, taki jest każdy pacjent sui generis, niepowtarzalnie wyjątkowy. 

Prawdziwymi pacjentami nie można odpowiednio zarządzać za pomocą algorytmu diagnostycznego ani leczyć za pomocą iPada. Listy kontrolne są przydatne dopiero po zrozumieniu problemu. Aby praktykujący był w stanie nadać sens problemom, wymaga przede wszystkim intuicji i wyobraźni – obu tych cech, dzięki którym ludzie nadal mają przewagę nad komputerem. Rozwiązywanie problemów w złożonym środowisku obejmuje procesy poznawcze analogiczne do wysiłków twórczych, ale edukacja medyczna w obecnym kształcie ich nie kultywuje zdolności.

Technokratyczny scjentyzm w podobny sposób napędzał kampanię na rzecz tak zwanej „medycyny opartej na dowodach” – zastosowania zracjonalizowanej wiedzy eksperckiej, zebranej zazwyczaj w kontrolowanych badaniach klinicznych do indywidualnych przypadków klinicznych. Na pierwszy rzut oka trudno polemizować z medycyną opartą na faktach – w końcu czy interwencje medyczne nie powinny opierać się na najlepszych dostępnych dowodach? Model ten ma jednak poważne wady, które wykorzystała wielka farma. Badania dają średnie statystyczne, które odnoszą się do populacji, ale nie mówią nic o jednostkach. Nie ma dwóch identycznych ciał ludzkich, ale scjentyzm technokratyczny traktuje ciała jako zamienne i wymienne.

Podobnie jak mój kolega, epidemiolog z Yale, Harvey Risch argumentował„medycyna oparta na faktach” (EBM) – termin ukuty przez Gordona Guyatta w 1990 roku – brzmi wiarygodnie, ale w rzeczywistości jest fikcją. Oczywiście lekarze od czasów starożytnych opierali się na dowodach empirycznych; sugerowanie czegoś innego świadczy jedynie o nieznajomości historii medycyny. Zwolennicy EBM twierdzą, że do dokonywania ocen klinicznych powinniśmy wykorzystywać wyłącznie „najlepsze dostępne dowody”. Ale ta sztuczka jest zwodnicza i błędna: powinniśmy jej używać cała kolekcja dostępne dowody, a nie tylko te uznane za „najlepsze” przez samozwańczych „ekspertów”. Termin „oparte na dowodach” służy przemycaniu twierdzenia, że ​​podwójnie ślepe, randomizowane badania kontrolowane placebo (RCT) są najlepszą formą dowodu, a zatem złotym standardem wiedzy medycznej. 

Jak jednak wyjaśnia Risch: „Oceny dotyczące tego, co stanowi „najlepszy” dowód, są wysoce subiektywne i niekoniecznie dają ogólne wyniki, które są najdokładniejsze i najbardziej precyzyjne pod względem ilościowym”. Każdy projekt badania ma swoje mocne i słabe strony, w tym RCT. Randomizacja to tylko jedna z wielu metod stosowanych w projektowaniu badań naukowych w celu kontrolowania potencjalnych czynników zakłócających i działa tylko wtedy, gdy w ramieniu wyniku znajduje się duża liczba uczestników. Model EBM faworyzuje randomizowane, kontrolowane badania, na przeprowadzenie których mogą sobie pozwolić jedynie duże firmy farmaceutyczne w celu uzyskania licencji na swoje produkty.

Skutkuje to m.in. likwidacją całej dyscypliny epidemiologia. Kryteria EBM to propaganda Wielkiej Farmacji udająca „najlepszą” ekspercką wiedzę naukowo-techniczną. Według słów Rischa: „Stwierdzenie, że do zatwierdzenia przez organy regulacyjne nadają się jedynie wysoce niedostępne dowody RCT, zapewnia firmom farmaceutycznym narzędzie do ochrony ich drogich, wysoce dochodowych produktów patentowych przed konkurencją za pomocą skutecznych i niedrogich leków generycznych dopuszczonych do stosowania poza wskazaniami rejestracyjnymi, których producenci nie byliby w stanie pozwolić sobie na RCT na dużą skalę”. Interesy pieniężne napędzają tak zwaną medycynę opartą na faktach.

Drugim założeniem naszej ideologii menedżerskiej jest utopijny progresywizm, czyli przekonanie, że doskonałe społeczeństwo jest możliwe dzięki doskonałemu zastosowaniu wiedzy naukowej i technicznej oraz że Łuk Historii pochyla się w stronę utopii w miarę zdobywania większej wiedzy eksperckiej. Pamiętam rozmowę kilka lat temu z etykiem pielęgniarskim z Johns Hopkins, który wygłaszał gościnny wykład w szkole medycznej, w której wykładałem. Zauważyła, że ​​szpital Johns Hopkins używał sloganu marketingowego „Miejsce, w którym dzieją się cuda”. Medycyna najwyraźniej nie jest odporna na utopijny progresywizm, nawet jeśli jedynie cynicznie sięga do tej ideologii w celach public relations.

Naturalnie obiecywanie cudów jedynie skazuje lekarzy na porażkę, a pacjentów na rozczarowanie. Kiedy obiecane cuda nie dokonują się – nieuleczalny nowotwór jest w szpitalu Hopkins tak samo nieuleczalny, jak w lokalnym szpitalu – pacjenci czują się zdradzeni, a lekarze opuszczeni. Pokorne i realistyczne uznanie stałych ograniczeń medycyny jest niezbędnym punktem wyjścia dla każdego rozsądnego i zrównoważonego systemu opieki zdrowotnej. Lekarze nie są cudotwórcami, a tym bardziej bogami. Nauka nie może nas uratować. 

Trzecią cechą ideologii menedżerskiej jest wyzwolenie, przekonanie, że jednostki i społeczeństwa są powstrzymywane przed postępem przez zasady, ograniczenia, relacje, instytucje historyczne, społeczności i tradycje z przeszłości – z których wszystkie z konieczności są gorsze od nowych, i od których musimy się zatem uwolnić, aby móc pójść dalej. Wbrew tej ideologii są pewne rzeczy w medycynie, które nigdy się nie zmienią.

U podstaw medycyny leży szczególny rodzaj relacji – relacja oparta na zaufaniu pomiędzy pacjentem bezbronnym w wyniku choroby a lekarzem, który twierdzi, że swoją wiedzę i umiejętności wykorzystuje zawsze i wyłącznie w celach zdrowotnych i uzdrawiania. Żaden postęp technologiczny, żaden rozwój społeczny nigdy tego nie zmieni. Cele medycyny są wpisane w zawód, jakim jest ta profesja, zakorzeniony w realiach zdrowia, choroby i ludzkiego ciała.

Jednak dzisiaj ideologia wyzwolenia stara się „uwolnić” medycynę od tych ograniczeń. Dlaczego lekarze powinni kierować się wyłącznie zdrowiem i leczeniem? W końcu technologię biomedyczną można wykorzystać do wielu innych celów. Oprócz tego, że chorzy wyzdrowieją, możemy sprawić, że zdrowi staną się „lepsi niż dobrze”: za pomocą hormonów, edycji genów lub psychofarmakologii możemy sprawić, że niskie osoby będą wysokie, słabe – silne, a przeciętne osoby – bardziej inteligentne. Te projekty „ulepszenia człowieka” eksplodują granice medycyny i wyzwolą człowieka z ograniczeń ludzkiej natury.

Po co ograniczać się do uzdrawiania, skoro możemy zamienić mężczyzn w kobiety, kobiety w mężczyzn, a ludzi w większych, szybszych, silniejszych, mądrzejszych postludzi lub nadludzi? Projekty wyzwoleńcze uwolnią człowieka nie tylko od skutków chorób, ale także od ograniczeń samej natury ludzkiej.

Dogłębna krytyka projektów tzw. usprawnień wykracza poza ramy tego artykułu. Wystarczy powiedzieć, że nasze wczesne wyprawy w te domeny okazały się nie wyzwalające, ale odczłowieczające. Weźmy tylko jeden współczesny przykład: to, co zwolennicy nazywają „opieką afirmatywną płci”, szybko rozpada się pod ciężarem dowodów wskazujących, że hormony blokujące dojrzewanie, hormony płciowe i operacje niszczące zdrowe narządy rozrodcze nie poprawiły wyników w zakresie zdrowia psychicznego kobiet. młodzież z dysforią płciową. Wielka Brytania i różne kraje skandynawskie, które zleciły sporządzanie raportów w celu dokładnego zbadania dowodów naukowych potwierdzających te interwencje, szybko zamykają swoje kliniki pediatryczne dotyczące płci, zanim bezbronni młodzi ludzie borykający się z problemami związanymi z wizerunkiem ciała i tożsamością wyrządzą dodatkową krzywdę.

Jednak nie potrzebowaliśmy tych dowodów naukowych – choć pomocnych w tej sprawie – aby zrozumieć, że niszczenie funkcji narządów zdrowia nie jest dobrym pomysłem. W jaki sposób całe to przedsięwzięcie mogłoby być zgodne z dobrą medycyną, z celami związanymi ze zdrowiem i rozwojem człowieka wewnętrznymi w praktyce lekarskiej?

To, co wydarzyło się w ciągu ostatnich kilku lat wraz z eksplozją opieki afirmatywnej pod względem płci, było w dużej mierze spowodowane nie tylko ideologią wyzwolenia, ale także względami finansowymi i chęcią stworzenia kohorty pacjentów przez całe życie, całkowicie zależnych od systemu opieki zdrowotnej, którzy w przeciwnym razie byli fizycznie zdrowi. Rezultatem była forma zinstytucjonalizowanego i medykalizowanego wykorzystywania dzieci, napędzana przez zarażenie społeczne i podtrzymywana przez oszczerstwa i uciszanie krytyków. Medycyna płci przejdzie do historii jako jeden z największych skandalów i szaleństw w historii medycyny i wkrótce upadnie na całym świecie pod ciężarem własnych sprzeczności.

Czwartą cechą rewolucji menedżerskiej jest homogenizujący uniwersalizm, czyli przekonanie, że wszyscy ludzie są zasadniczo wymiennymi jednostkami jednej uniwersalnej grupy i że systemowe „najlepsze praktyki” odkryte przez naukowe zarządzanie mają uniwersalne zastosowanie we wszystkich miejscach i dla wszystkich narodów. Dlatego jakakolwiek niepowierzchowna specyfika lub różnorodność miejsca, kultury, zwyczajów, narodu lub struktury rządowej gdziekolwiek jest dowodem na nieefektywną porażkę w skutecznym osiągnięciu idealnego systemu; postęp zawsze w naturalny sposób pociąga za sobą centralizację i homogenizację.

Podobnie jak w przypadku tak zwanych „wytycznych klinicznych” omówionych powyżej, w medycynie również ostatnio nastąpiła eksplozja tak zwanych wskaźników jakości dla dostawców usług medycznych i organizacji. Środki te, również liczone w tysiącach, kosztują każdego lekarza co najmniej 40,000 XNUMX dolarów rocznie, a koszty te są przenoszone na pacjentów.

Nic z tego nie poprawia wyników leczenia. W rzeczywistości często pogarszają wyniki leczenia, narzucając uniwersalne podejście do opieki klinicznej. Zagraża to właściwej ocenie klinicznej i swobodzie uznania lekarzy. Lekarze są zmuszani do stosowania wskaźników takich jak ciśnienie krwi, nawet jeśli w rzeczywistości nie poprawia to znaczących wyników, takich jak zawały serca czy udary. Wytyczne te są często forsowane przez grupy branżowe, które mają żywotny interes w rozszerzaniu kategorii chorób lub poszerzaniu definicji chorób. „Obniżmy próg dla tego, co liczy się jako nadciśnienie lub wysoki poziom cholesterolu, aby więcej pacjentów przyjmowało leki przeciwnadciśnieniowe i statyny” – na przykład. Jeśli lekarze nie zastosują się do zaleceń, nie otrzymamy wynagrodzenia. Nie ma znaczenia, czy większej liczbie pacjentów przyjmujących statyny nie uda się uratować życia.

Prowadzi to między innymi do zapobiegawczego nadmiernego przepisywania leków. W USA 25% osób po 60. roku życia przyjmuje przez dłuższy czas pięć lub więcej leków, co oznacza wzrost do 46% osób po 70. roku życia i 91% mieszkańców domów opieki. Dowody potwierdzające stosowanie tych leków opierają się na młodszych, zdrowszych osobach. Mieszkańcy domów opieki są na ogół wykluczani z badań klinicznych nowych leków. A jednak normą dla osób starszych jest terapia wielolekowa, często mająca na celu zapobieganie skutkom, a nie leczenie choroby. Nazywanie tego „medycyną opartą na faktach” nadwyręża łatwowierność. Jest to medycyna oparta na farmacji i nastawiona na zysk.

To, co przede wszystkim dokucza medycynie, to nie tylko problemy techniczne, czy wyzwania ekonomiczne, choć ważne, jak te zagadnienia mają zostać rozwiązane. Nasze najgłębsze problemy mają charakter filozoficzny, podsycany ideologiami, które zniekształcają naturę i cel medycyny. Lekarzom trudno jest się uwolnić z żelaznej klatki stworzonej przez ten system. Jedynym rozwiązaniem, moim zdaniem, jest rozwój równoległych instytucji medycznych – zupełnie nowych modeli opieki klinicznej i refundacji – zapoczątkowany przez lekarzy, którzy całkowicie rezygnują z tego przewrotnego systemu. Stworzenie takiego systemu będzie wymagało kreatywnych umysłów, ale popyt będzie obecny, jeśli uda nam się stworzyć podaż. 

Medycyna zawsze była hierarchiczna; ale nigdy nie było to tak konformistyczne – z bezkrytycznymi, bezmyślnymi lekarzami maszerującymi krok po kroku, aby osiągnąć wskaźniki podyktowane partykularnymi interesami, które nie troszczą się o chorych pacjentów. Czy rozpoznamy, że ideologia menedżeralistyczna podważa cele medycyny w zakresie zdrowia i przywołamy wolę konieczną do pokonania wszelkich przeszkód i wycięcia narośli, które osłabiają zdolność lekarzy do leczenia?

Opublikowane ponownie od autora Zastępki