UDOSTĘPNIJ | DRUKUJ | E-MAIL
Ostatnie spotkanie panelu doradczego ds. szczepień CDC różniło się od wszystkich, jakie kiedykolwiek pamiętano.
Było to pierwsze pełne posiedzenie nowo powołanego Doradczego Komitetu ds. Praktyk Szczepień (ACIP) – panelu w całości wybranego przez Ministra Zdrowia Roberta F. Kennedy’ego Jr., którego zadaniem jest przywrócenie zaufania społecznego do polityki szczepień.
Przez dwa dni komisja zajmowała się tak drażliwymi tematami, jak bezpieczeństwo szczepionki przeciwko COVID-19, tiomersal w szczepionkach przeciwko grypie i przygotowania na przyszłe zagrożenia związane z chorobami zakaźnymi.
Jednak to jeden głos — dotyczący tego, czy zalecić niedawno zatwierdzony produkt o nazwie klesrowimab — podzielił komisję.
Clesrovimab, sprzedawany jako Enflonsia, nie jest szczepionką. Jest to długo działające przeciwciało monoklonalne zaprojektowane w celu zapobiegania ciężkiej chorobie RSV u noworodków w pierwszym sezonie RSV.
CDC zaproponowało oferowanie szczepionki wszystkim niemowlętom poniżej ósmego miesiąca życia, których matki nie otrzymały szczepionki przeciwko wirusowi RSV pod koniec ciąży.
Dwóch członków panelu doradczego — dr Retsef Levi i dr Vicky Pebsworth — głosowało „nie”.
Levi nie jest obcy ważeniu ryzyka. Profesor z MIT z dużym doświadczeniem w analityce danych i podejmowaniu decyzji opartych na ryzyku, przejrzał pięć badań klinicznych monoklonalnych RSV, w tym klesrowimabu i jego poprzednika, nirsevimabu.
To, co odkrył, dało mu do myślenia — w każdym badaniu w grupach poddanych leczeniu odnotowywano więcej zgonów niemowląt niż w grupach kontrolnych.
Levi przyznał, że badania przeprowadzono na małej grupie pacjentów i nie miały one mocy pozwalającej na wykrycie „statystycznych” różnic w śmiertelności – jednakże trudno było zignorować stałość tej nierównowagi.
Wśród zgonów zdarzały się rzadkie przypadki zapalenia żołądka i jelit u zdrowych dzieci — zdarzenia, których nie dało się łatwo wytłumaczyć.
„Cztery różne badania pokazują, że liczba zgonów zmierza w tym samym kierunku” – powiedział na spotkaniu. „Czy nie powinniśmy się martwić, że mogą pojawić się pewne potencjalne sygnały dotyczące bezpieczeństwa?”
Zaniepokoiło go jeszcze bardziej to, że CDC nie przedstawiło komisji tych danych.
Na krótko przed głosowaniem Levi przemawiał nie tylko jako naukowiec, ale także jako ojciec. „Jestem naukowcem, ale także ojcem szóstki dzieci... Gdybym miał wcześniaka, mógłbym to rozważyć. Ale podanie tego zdrowemu noworodkowi? Obawiałbym się, że mógłbym to wykorzystać”.
Pozostali członkowie komisji głosowali za rekomendacją produktu.
W dniach następujących po spotkaniu współprzewodniczący komisji dr Robert Malone rozwinął swoje rozumowanie w Posterunek publiczny.
Przyznał, że ryzyko RSV u niemowląt jest niskie — dotyczy około 2 do 3 procent — ale powiedział, że najcięższe przypadki występują u niemowląt, u których nie są znane żadne czynniki ryzyka. To sprawia, że nie da się przewidzieć, kto zostanie najbardziej dotknięty.
„Może się wydawać, że to niewielka liczba — chyba że Twoje dziecko jest jednym z nich” — napisała Malone.
„Ryzyko związane z wstrzyknięciem produktu zawierającego przeciwciała jest znacznie niższe niż ryzyko, że Twoje zdrowe dziecko będzie jednym z nielicznych, u których rozwinie się ciężka choroba wywołana przez RSV” – dodał.
Dla niego szerokie zalecenie było pragmatyczną odpowiedzią na nieprzewidywalną chorobę. Ponieważ nie było sposobu, aby wiedzieć, które niemowlęta mogą zachorować krytycznie, pojedyncza, długo działająca dawka przed sezonem RSV oferowała miarę ochrony.
Levi jednak widział to inaczej.
Uważał, że FDA, CDC ani Merck — producent produktu — nie zajęli się odpowiednio nierównowagą prób. Wyniki nie były statystycznie rozstrzygające, ale zdaniem Leviego były zbyt spójne, aby je odrzucić.
Zamiast tego Levi opowiadał się za podejściem ostrożnościowym w przypadku interwencji mającej na celu zapewnienie zdrowia noworodkom urodzonym o czasie.
W tym ekskluzywnym wywiadzie Levi analizuje dane, które wpłynęły na jego decyzję o sprzeciwie i zastanawia się nad odpowiedzialnością, jaka wiąże się ze sprzeciwianiem się większości.
👉 Przeczytaj cały wywiad z doktorem Retsefem Levim – zredagowany w celu skrócenia.
DEMASI: Czy trudno jest głosować przeciwko pozostałym członkom panelu, kiedy przewodniczący prosi was o głosowanie po kolei?
LEVI:Nie postrzegam tego jako głosowania przed moi koledzy z panelu. Każdy z nas jest tam, aby podjąć najlepszą decyzję, jaką może, opierając się na własnym naukowym zrozumieniu i osądzie. Wierzę w wartość debaty — jest zdrowa dla funkcjonalnego zespołu. Nie musimy się zgadzać cały czas. W rzeczywistości, niezgoda jest ważna.
I akceptuję, że jako część zespołu, czasami decyzja nie będzie taka, jaką osobiście uważasz, że powinna być. Ale na dłuższą metę naprawdę wierzę, że funkcjonalny zespół, który debatuje i wnosi różne opinie do dyskusji — to jest w rzeczywistości zwycięska strategia.
DEMASI: Nie uważa pan zatem, że wywiera to presję na jednostki, aby podporządkowały się sposobowi głosowania pozostałych członków komisji?
LEVI: Myślę, że poruszasz bardzo dobry punkt. W zespołach funkcjonalnych nie powinno się to zdarzać — nie powinno być presji. Bo w przeciwnym razie kończy się to myśleniem grupowym, prawda? A to bardzo zła rzecz. Kiedy patrzysz na niektóre z głównych niepowodzeń organizacji i systemów, wynikają one z myślenia grupowego. Więc myślę, że funkcjonalny, wydajny zespół z odpowiednią kulturą powinien pozwalać ludziom się nie zgadzać — i nadal współpracować.
DEMASI: Daj mi rzut oka za kulisy. Czy idziecie na spotkanie wiedząc, jak każdy z was zagłosuje? Czy omawiacie, jak będziecie głosować przed publicznym spotkaniem?
LEVI: Oczywiście omawiamy kwestie — ale skupiamy się na faktach, danych. Nie omawiamy rzeczy z zamiarem podjęcia ostatecznej decyzji z góry. I zdecydowanie nie próbujemy dojść do konsensusu za zamkniętymi drzwiami, a następnie zrobić show na spotkaniu publicznym. Szczerze mówiąc, nie byłem pewien, jak zagłosują moi koledzy.
DEMASI: Czy uważasz, że mógłbyś przyjść na spotkanie myśląc, że zagłosujesz w określony sposób, a potem dać się przekonać dowodom i w ostatniej chwili zmienić swój głos?
LEVI: Absolutnie. Ponieważ dyskusja nie toczy się tylko między członkami ACIP. Wszyscy uczestniczymy w dyskusji z personelem i badaczami z CDC, FDA i wielu innych organizacji, które nie głosują. Wnoszą opinie i dane, które potencjalnie mogą wpłynąć na nasz głos.
DEMASI: Czy mógłby Pan wyjaśnić, dlaczego Pana stanowisko w kwestii monoklonalnego wirusa RSV odbiegało od stanowiska większości członków panelu?
LEVI: Więc pozwól mi się cofnąć. Decydując, czy polecić produkt, musisz najpierw spojrzeć na korzyści. A w tym przypadku naprawdę ważne jest, aby pamiętać, że mówimy o podawaniu go zdrowym dzieciom — nie dzieciom wysokiego ryzyka. To nie są pacjenci z nowotworem w stadium terminalnym. To zdrowe dzieci. Więc korzyści muszą wyraźnie przewyższać szkody.
DEMASI: Jasne, rozumiem.
LEVI: Korzyści przedstawiono nam jako zmniejszenie liczby hospitalizacji związanych z RSV. Co brzmi istotnie — nikt nie chce dzieci w szpitalu — ale dane dotyczące hospitalizacji nie były wystarczająco szczegółowe. Dziecko może trafić do szpitala tylko po to, aby być pod opieką. Ale tak naprawdę musimy wiedzieć, ile z nich faktycznie wymagało interwencji? Tlen? Przyjęcie na OIOM? Jak poważna jest sytuacja?
DEMASI: Aha, okej… rozumiem.
LEVI: Ponieważ gdy rozważasz poważne zdarzenia niepożądane — rzeczy, które zmieniają życie, wymagają hospitalizacji lub skutkują śmiercią — musisz upewnić się, że nie przeważają one nad ciężkością samej choroby. Ponownie, wiem, że się powtarzam, ale to zdrowe dzieci, którym zalecamy nowy produkt — korzyści muszą znacznie przewyższać szkody.
DEMASI: Ale słuchając CDC odniosłem wrażenie, że to zdrowe dzieci trafiają do szpitala…
LEVI: Tak — ponieważ większość dzieci, na szczęście, rodzi się zdrowa. Ale ważniejsze pytanie brzmi, jakie jest ryzyko, że zdrowe dziecko faktycznie zachoruje na ciężką chorobę płuc lub umrze z powodu RSV, jest to w rzeczywistości dość rzadkie — na szczęście w krajach rozwiniętych. Musisz więc uważać, aby poważne zdarzenia niepożądane spowodowane przeciwciałem monoklonalnym nie przeważyły nad rzeczywistym obciążeniem chorobą.
DEMASI: To ma sens. Więc najwyraźniej uważałeś, że poważne zdarzenia niepożądane zgłoszone po produkcie były alarmujące?
LEVI: Tak, zrobiłem to. Kiedy przyjrzałem się próbom podobnego produktu — produktu Sanofi, który jest zasadniczo tym samym — zobaczyłem powtarzający się trend; to znaczy więcej zgonów w grupie leczonej niż w grupie kontrolnej, a także poważniejsze zdarzenia niepożądane układu nerwowego.
DEMASI: Pamiętam, że wspomniałeś o „nierównowadze” zgonów… tendencji wzrostowej w czterech lub pięciu badaniach?
LEVI: Tak. Każde z badań było niewielkie, ale wykazały ten sam trend wzrostowy w bezwzględnej liczbie zgonów. Na przykład w kluczowym badaniu Sanofi stosunek wynosił 2:1 — interwencja w porównaniu z placebo — i odnotowano pięć zgonów w grupie interwencyjnej, zero w grupie placebo. W innym badaniu 2:1, które koncentrowało się na wcześniakach i dzieciach z chorobami współistniejącymi, testowano nową interwencję w porównaniu z obecnym standardem opieki — innym przeciwciałem monoklonalnym o krótkim działaniu — i ponownie odnotowano pięć zgonów w grupie monoklonalnej i tylko jeden w grupie kontrolnej. Nawet w badaniu Merck z klesrovivamem, również 2:1 — tym, nad którym głosowaliśmy — odnotowano 7 zgonów w grupie leczonej i 3 zgony w grupie placebo. Prowadzą również trwające badanie 1:1 w porównaniu ze standardem opieki i zgłosili 8 zgonów w grupie interwencyjnej w porównaniu z 4 w grupie standardowej opieki. To znaczy, że liczba zgonów jest dwukrotnie większa.
DEMASI: Ale sam przyznałeś, że próby były zbyt małe, aby uzyskać dokładne obliczenia statystyczne. Ktoś z FDA powiedział nawet, że liczby były zbyt niskie, aby uzyskać cokolwiek statystycznie istotnego…
LEVI: Tak — ale nie tylko zgony mnie martwiły. W grupach interwencyjnych w trakcie badań występował również stały nadmiar problemów z układem nerwowym, na przykład drgawki. A te poważne zdarzenia niepożądane pojawiały się wielokrotnie w różnych badaniach. Kiedy przyjrzałem się analizie bezpieczeństwa przeprowadzonej przez CDC po wprowadzeniu produktu do obrotu, nie zajęli się oni odpowiednio żadnym z tych zdarzeń niepożądanych — ponieważ brali pod uwagę tylko siedem dni po interwencji i w ogóle nie brali pod uwagę zgonów.
DEMASI: Czekaj, co? Żartujesz? Tylko siedem dni?
LEVI: Tak. Dlatego uznałem, że przejście do szerokiej rekomendacji dla wszystkich zdrowych dzieci nie było wystarczająco ostrożnym podejściem. Nie rozwiązało to właściwie obaw ani potencjalnych sygnałów bezpieczeństwa, które moim zdaniem widzimy.
DEMASI: Słyszałem, jak mówili podczas spotkania, że przeanalizowali wszystkie zgony w próbach i ustalili, że *żaden* z nich nie był związany z produktem. Żaden. Co pomyślałeś, gdy usłyszałeś te oświadczenia?
LEVI: Myślę, że te kwestie wymagają znacznie bardziej szczegółowej dyskusji. Z mojego doświadczenia wynika, że dane regulacyjne — narracje — nie zawierają wystarczających informacji, aby podejmować takie decyzje z przekonaniem. Więc tak, słyszałem, jak mówili, że zdarzenia nie były powiązane, ale nie widzę, jak ktokolwiek może być tak pewien. Są takie rzeczy jak zespół nagłej śmierci łóżeczkowej (SIDS) — skąd wiesz na pewno, że nie były powiązane? Jeśli w jednym badaniu występuje nierównowaga, może to przypadek. Ale jeśli widzisz tę samą nierównowagę w wielu badaniach — jak pechowy możesz być?
DEMASI: Więc, proszę o wyrozumiałość — dlaczego po prostu nie powiedzieć producentom: „Te próby nie są wystarczająco duże lub wystarczająco długie, aby poprzeć rekomendację. Wróć i przeprowadź próby porządnie”… czy nie możesz po prostu tego zażądać?
LEVI: Myślę, że dotykasz czegoś o wiele bardziej fundamentalnego niż to, co omawialiśmy w ACIP. Nasz obecny system zatwierdzania produktów — zwłaszcza tych przeznaczonych dla zdrowych dzieci — musi zostać ulepszony. Zaczyna się to od FDA, a następnie przechodzi na NIH, a także CDC.
W tej sytuacji nie ma powodu, dla którego nie moglibyśmy poprosić producentów lub rząd o przeprowadzenie dużego badania, które szybko wyjaśniłoby zarówno szkody, jak i korzyści. Jest wiele do przemyślenia w systemie, a ACIP jest jego częścią.
DEMASI: Ok. Rozumiem, że ten produkt został już zatwierdzony przez FDA — ale dlaczego FDA nie zażądało przeprowadzenia większych, dłuższych badań przed zatwierdzeniem produktu?
LEVI: To bardzo dobry punkt do poruszenia. I jestem pewien, że ludzie w FDA o tym myślą. Podejrzewam, że FDA przeprowadzi pewne zmiany — i myślę, że usłyszymy o tym więcej w przyszłości.
DEMASI: Wiem, że komisja zagłosowała za szczepionkami przeciwko grypie bez tiomersalu, ale wielu było zaskoczonych, że poparł Pan również rekomendowanie szczepionki przeciwko grypie wszystkim osobom powyżej szóstego miesiąca życia, biorąc pod uwagę jej bardzo słabą skuteczność.
LEWI: Myślę, że są tam pewne niuanse. Na spotkaniu powiedziałem, że potrzebujemy lepszych dowodów skuteczności — czegoś więcej niż tylko danych dotyczących immunobridgingu lub bieżących analiz skuteczności opartych na retrospektywnych danych obserwacyjnych.
DEMASI: No tak, ale jest tyle gadania o domaganiu się badań „złotego standardu” – dlaczego więc wciąż polegamy na danych z immunobrakingu?
LEWI: Jesteśmy nową grupą. Mieliśmy bardzo mało czasu, aby dogłębnie zrozumieć każdy problem. Nawet jeśli chcesz coś zmienić, ważne jest, aby najpierw zrozumieć logikę obecnego stanu rzeczy. Nie możemy się spieszyć i zacząć wszystkiego przepisywać. Będzie grupa robocza ds. grypy i myślę, że już zasygnalizowaliśmy potrzebę silniejszych danych dotyczących skuteczności. Ale musi to przejść przez należyty proces.
DEMASI: Myślę, że niektórzy spodziewali się, że ACIP po prostu wejdzie na pierwsze spotkanie i zażąda natychmiastowego zakazu szczepionek mRNA. Czy to było tylko fantazyjne myślenie?
LEWI: Powiem tak — niektórzy myśleli, że przyjdziemy i od razu wszystko zmienimy. Ale to byłoby naiwne i, szczerze mówiąc, nieodpowiedzialne. Musimy poświęcić czas na studiowanie, rozważanie, zrozumienie obecnego stanu, a następnie współpracę z CDC i innymi w celu wprowadzenia ulepszeń.
DEMASI: Ale żeby grać adwokata diabła w kwestii szczepionki mRNA — czyż nie mamy już wystarczająco dużo danych? Dlaczego nie wstrzymać teraz rekomendacji szczepionki mRNA, żeby więcej osób nie ucierpiało?
LEWI: Nie chcę wyprzedzać przyszłych spotkań ani głosowań. Ludzie znają moje osobiste poglądy na temat szczepionek mRNA. Ale kiedy jesteś częścią komitetu takiego jak ACIP, kluczowe jest zaangażowanie właściwych interesariuszy i przestrzeganie właściwego procesu. Niektóre kwestie są wyraźnie wrażliwe na czas, jak zauważyłeś, i jesteśmy zobowiązani do zajęcia się nimi proaktywnie. Ale musimy również zrobić to we właściwy sposób i zajmiemy się tymi kwestiami w grupie roboczej ds. szczepionek przeciwko Covid w ciągu najbliższych kilku miesięcy.
DEMASI: Jest ogromna presja – z obu stron…
LEWI: Tak, istnieje presja i hałas – częściowo uzasadnione – ale komisja musi zachować koncentrację i prowadzić rzetelny proces.
DEMASI: OK, dziękuję za poświęcony czas, doktorze Levi.
LEVI: Proszę bardzo.
Opublikowane ponownie od autora Zastępki
-
Maryanne Demasi, 2023 Brownstone Fellow, jest dziennikarką medyczną z tytułem doktora reumatologii, która pisze dla mediów internetowych i czołowych czasopism medycznych. Przez ponad dekadę produkowała telewizyjne filmy dokumentalne dla Australian Broadcasting Corporation (ABC), pracowała jako autorka przemówień i doradca polityczny ministra nauki Australii Południowej.
Zobacz wszystkie posty
