Ratowanie życia nie powinno wymagać pozwolenia

Kiedy ratowanie życia zaczęło przypominać łamanie zasad? Kiedy lekarz przy łóżku pacjenta stał się mniej godny zaufania niż osoby podejmujące decyzje z daleka, takie jak administratorzy, regulatorzy czy eksperci, którzy nigdy nie spotkali pacjenta? I jak to się stało, że zawód zbudowany na osądzie, niepewności i odpowiedzialności moralnej zaczął nagradzać ludzi za samo wykonywanie poleceń?

To nie są tylko abstrakcyjne pytania. Decydują one, kto może działać, gdy ktoś umiera, a kto zostanie obwiniony, jeśli oficjalny plan się nie powiedzie.

Najwyraźniej martwi nie potrzebowali pozwolenia

Amsterdam, 1767. Ciało wyciągnięte z miejskiego kanału. Ofiara leży nieruchomo, nie oddycha i nie wykazuje wyraźnych oznak życia. Większość ludzi zakłada, że ​​osoba nie żyje. Jednak niewielka grupa mieszkańców i lekarzy zaczęła zadawać sobie nowe pytanie: Co, jeśli ta osoba tylko wygląda na martwą? Co, jeśli śmierć to proces, który czasami można zatrzymać? I jeśli istnieje choćby niewielka szansa na życie, czy mamy obowiązek próbować jej pomóc?

Pomysł ten doprowadził do powstania pierwszego Humane Society, grupy skupiającej się na ratowaniu i reanimacji osób, które wydawały się utonąć. W ciągu czternastu miesięcy organizacja zgłosiła uratowanie dziewiętnastu osób. Do 1793 roku organizacja twierdziła, że ​​w ciągu dwudziestu pięciu lat uratowała 990 istnień ludzkich.[1] Liczby te mogą nie spełniać standardów współczesnych badań klinicznych, ale idea, która za nimi stoi, zmieniła medycynę: pozorna śmierć nie zawsze musiała oznaczać koniec.

Idea szybko się rozprzestrzeniła. Towarzystwa Humanitarne powstały w miastach takich jak Wenecja, Mediolan, Hamburg, Wiedeń, Paryż, Londyn, Sankt Petersburg, Filadelfia, Nowy Jork, Boston i Glasgow. Nie były to jedynie prywatne kluby czy agencje rządowe. Były to grupy wolontariuszy (lekarzy, duchownych, aptekarzy, żołnierzy, przewoźników, naukowców, filantropów i zwykłych ludzi), którzy wspólnie ratowali ludzkie życie. Historycy nazywają je obecnie ruchem transnarodowym, który dzielił się wiedzą medyczną ponad granicami państw.[2]

Coś bardzo podobnego do tego Brownstone Institute Tak jest dzisiaj. Zanim powstały międzynarodowe organizacje zdrowia publicznego i systemy ratownictwa medycznego, te stowarzyszenia wymieniały się informacjami, dzieliły się wskazówkami, przyznawały nagrody za ratowanie i zachęcały wszystkich do niesienia pomocy. Ich myśl przewodnia była prosta, choć dziś brzmi odważnie: jeśli życie jest zagrożone, osoba, która może pomóc, ma obowiązek działać.

W Londynie ruch ten nabrał szczególnego charakteru. W 1774 roku lekarze William Hawes i Thomas Cogan spotkali się z 32 przyjaciółmi w kawiarni Chapter Coffee House na cmentarzu św. Pawła, aby założyć organizację, która miała stać się Królewskim Towarzystwem Humanitarnym. Hawes już wcześniej płacił przewoźnikom z własnej kieszeni za szybkie przywożenie tonących, aby można było podjąć próbę reanimacji.

Nie był to projekt rządowy ani plan profesjonalnych menedżerów. To była po prostu grupa ludzi, która uznała, że ​​poddanie się nie wystarczy. Ktoś wyłowiony z wody może wyglądać na martwego, a eksperci mogą twierdzić, że nie ma nadziei. Mimo to istnieje szansa na życie i ktoś powinien spróbować je uratować.[1]

Eksperci, miechy i dym tytoniowy

Ich metody były mieszanką sprytnych pomysłów, szalonych domysłów i desperackich prób. Ofiary ogrzewano, nacierano, potrząsano, puszczano im krew, zmuszano do wymiotów, robiono im oddechy usta-usta oraz wystawiano na działanie ciepła i prądu. Trudno w to uwierzyć, ale dym tytoniowy wdmuchiwano nawet do odbytu za pomocą specjalnych urządzeń, z których niektóre znajdowały się w zakładach fryzjerskich i innych miejscach publicznych.

Może to teraz brzmieć komicznie, ale kryje się w tym prawdziwa lekcja. Ci sami ludzie, którzy przyczynili się do uczynienia sztucznej wentylacji prawdziwą praktyką medyczną, wierzyli również, że lewatywa tytoniowa może uratować życie. Byli odważni, ale czasami się mylili. To nie jest zarzut wobec nauki. Tak naprawdę działa nauka. Medycyna idzie naprzód, gdy ludzie próbują nowych rzeczy, obserwują, co się stanie, uczą się na błędach i nie boją się zmieniać kursu. Nie idzie naprzód tylko dlatego, że jakaś komisja stwierdza, że ​​wszelka niepewność zniknęła.

Towarzystwa Humanitarne stały się miejscami, w których ścierały się różne koncepcje medyczne. Holendrzy popierali wentylację usta-usta, ale wielu czołowych brytyjskich lekarzy patrzyło na nią z góry. William Hunter nazwał ją praktyką „pospólstwa”, a niektórzy obawiali się, że wydychane powietrze jest toksyczne i nie może nikogo uratować.[1] Mimo to ta prosta metoda stosowana przez zwykłych ludzi była w rzeczywistości bliższa współczesnej resuscytacji niż bardziej złożone techniki preferowane przez ekspertów.

Nie oznacza to, że wiedza specjalistyczna jest bezużyteczna. Oznacza to, że autorytet i prawda to nie to samo. Wiedza specjalistyczna zasługuje na szacunek, gdy pozostaje otwarta na nowe dowody i korekty, ale staje się ryzykowna, gdy status jest wykorzystywany do uciszania pytań.

John Hunter dał lepszy przykład. Testował wentylację na zwierzętach i zauważył, że po zatrzymaniu oddechu serce słabło, a następnie również zatrzymywało się. Po wznowieniu wentylacji serce mogło się zregenerować. Nie stosował upuszczania krwi, środków wymiotnych ani dymu tytoniowego. Jego miech oddechowy stał się powszechny, ale później odkryto, że zbyt duże ciśnienie może uszkodzić płuca.

W 1837 roku Towarzystwo zaprzestało rekomendowania wentylacji miechowej, ponieważ mogła ona uszkodzić płuca. [1] Ten proces jest ważny: spróbuj czegoś nowego, użyj tego, zauważ problemy, przemyśl to i zmień kurs. Miechów nie trzymano tylko dlatego, że podobały się szanowanym osobom. Gdy szkodliwość stała się oczywista, zalecenia się zmieniały. Tak właśnie powinna działać medycyna.

Towarzystwa próbowały wykorzystać elektryczność, zanim ktokolwiek naprawdę zrozumiał, jak działa układ elektryczny serca. Luigi Galvani wykazał, że elektryczność może powodować skurcze mięśni, a w 1788 roku Charles Kite opisał użycie elektryczności w celu przywrócenia życia. W 1795 roku Towarzystwo Humanitarne Nowego Jorku opracowało metodę przesyłania prądu elektrycznego przez obszar serca osoby, która wydawała się martwa, ponad sto lat przed pełnym zrozumieniem migotania komór przez lekarzy.[1]

W medycynie praktyka często jest ważniejsza od pełnego zrozumienia. Dziś lubimy myśleć, że wszystko przebiega gładko, od odkryć laboratoryjnych do badań klinicznych, wytycznych i zatwierdzenia. Jednak lekarze często zauważają, że coś działa, zanim dowiedzą się dlaczego. Obserwacja nie jest dowodem, ale często jest początkiem dowodu.

Najlepsze historie zawsze dotyczyły ludzi, nie sprzętu. James Parkinson (tak, ten sam Parkinson, którego nazwisko jest teraz powiązane z chorobą) dostał srebrny medal za pomoc w uratowaniu kogoś w 1777 roku. Car Aleksander I rzekomo pomagał w reanimacji przez trzy godziny po tym, jak polskiego chłopa wyciągnięto z rzeki Wilii. Pani Ann Newby, która zarządzała Szpitalem Położniczym City of London, otrzymała medal w 1802 roku po uratowaniu 500 noworodków.[1] Pięćset niemowląt dostało szansę na życie, ponieważ miała wiedzę, odwagę i serce, by działać. Nie szukała sławy; uratowane przez nią życia były jej dziedzictwem. To właśnie reprezentowały Towarzystwa Humanitarne: wiedza ratująca życie jest dla każdego, a jej prawdziwa wartość pojawia się, gdy jedna osoba używa jej, by pomóc innej.

Protokół nie ma sumienia

Spędziłem ponad cztery dekady na oddziałach ratunkowych, oddziałach intensywnej terapii i oddziałach szpitalnych. Uczestniczyłem w resuscytacjach, w których protokoły były niezbędne. Gdy pacjent traci tętno, chaos jest wrogiem. Należy rozpocząć uciskanie klatki piersiowej. Rytm musi zostać zidentyfikowany. Defibrylacja, farmakoterapia, udrożnienie dróg oddechowych i poszukiwanie odwracalnych przyczyn muszą przebiegać w sposób zorganizowany.

Dobry protokół pomaga zespołowi działać zespołowo, gdy liczą się sekundy, i żaden poważny lekarz nie powinien lekceważyć tego osiągnięcia. Współczesna resuscytacja jest jednym z najwyraźniejszych przykładów standaryzacji ratującej życie.

Algorytm ma jednak swoje ograniczenia. Nie widzi twarzy pacjenta, nie zna sekwencji zdarzeń poprzedzających zatrzymanie krążenia, nie interpretuje znaczenia nagłej zmiany koloru skóry ani nie rozpoznaje, że znany wzorzec nie pasuje do tej konkretnej osoby. Nie jest w stanie zdecydować, czy przyczyną jest zator płucny, odma prężna, głęboka hipowolemia, narażenie na substancje toksyczne, czy coś, czego nikt nie wziął pod uwagę na początku kodowania. Nie jest w stanie powiedzieć lekarzowi, kiedy kolejny cykl jest uporczywy, a kiedy stał się przedłużeniem umierania.

Przestrzegałem protokołów resuscytacji, jednocześnie odchodząc od komfortu psychicznego, jaki mogą one zapewnić. Protokół organizuje pracę; nie bierze na siebie odpowiedzialności za pacjenta. Po zakończeniu procedury algorytm nie staje twarzą w twarz z rodziną. Staje przed nim lekarz.

Sepsa stanowi kolejny przykład. Wczesne rozpoznanie, szybkie antybiotyki, posiewy, ocena hemodynamiczna i szybkie wsparcie są niezbędne. Protokoły pomogły szpitalom wcześniej rozpoznać sepsę i sprawiły, że niebezpieczne opóźnienia stały się mniej akceptowalne. Jednak pacjent z sepsą nie jest standardowym pojemnikiem, do którego można bez zastanowienia wlać ustaloną objętość płynu. Starszy pacjent z ciężką niewydolnością serca i dysfunkcją nerek może nie tolerować tej samej strategii resuscytacji, co młody dorosły z głębokim odwodnieniem.

Stałem przy łóżku pacjenta, próbując przywrócić perfuzję, jednocześnie obserwując płuca, żyły szyjne, wydalanie moczu, zmiany ciśnienia krwi, poziom mleczanu, USG przy łóżku pacjenta i reakcję pacjenta na każdą interwencję. Pytanie nigdy nie brzmi po prostu, czy pakiet został ukończony. Pytanie brzmi, czy stan pacjenta się poprawia.

Historia wczesnej terapii ukierunkowanej na cel w przypadku wstrząsu septycznego jest pouczająca. Wyraźnie sprecyzowany protokół stał się kiedyś standardem, do którego reprodukcji wzywano instytucje. Później, trzy duże badania wieloośrodkowe – ProCESS, ARISE i ProMISe – nie wykazały korzyści w zakresie przeżywalności w przypadku obowiązkowej wczesnej terapii ukierunkowanej na cel w porównaniu ze standardową opieką.[3-5] Nie dowodzi to, że wczesne rozpoznanie lub resuscytacja nie miały znaczenia. Pokazuje to, że standardowa opieka ewoluowała i że dokładny protokół nie jest uniwersalnym prawem.

Ta lekcja powinna była zrodzić w nas pokorę: protokół może odzwierciedlać najlepsze zrozumienie danej chwili, ale medycyna wciąż się rozwija. Zamiast tego systemy opieki zdrowotnej zbyt często zamrażają wczorajsze zalecenia w jutrzejszych standardach, długo po tym, jak środowisko kliniczne, które je opracowało, uległo zmianie.

Covid i kult posłuszeństwa

Podczas pandemii COVID-19 to napięcie stało się niemożliwe do zignorowania. Pracowałem przez ponad 250 kolejnych dni w szpitalu pełnym pacjentów, których choroba przebiegała w sposób, który wciąż poznawaliśmy. Wielu z nich trafiło z przerażająco wysokim poziomem saturacji tlenu, rozległym zajęciem płuc, nieprawidłowymi markerami zapalnymi i trajektorią, która mogła zmienić się w ciągu kilku godzin.

Potrzebowaliśmy protokołów, ponieważ wyczerpane zespoły opiekujące się dużą liczbą pacjentów w stanie krytycznym wymagały struktury. Kontrola zakażeń, ocena antykoagulacji, wspomaganie oddychania, monitorowanie laboratoryjne, opieka pielęgniarska i plany eskalacji nie mogły być improwizowane niezależnie dla każdego pacjenta. Protokół może zachować pamięć zbiorową, gdy poszczególne osoby są zmęczone, a oddział jest w stanie oblężenia.

Jednocześnie żaden protokół nie powinien zastępować obserwacji. Pamiętam pacjentów, których poziom tlenu wyglądał przerażająco, gdy byli przytomni, komunikatywni i mogli być podtrzymywani bez natychmiastowej intubacji. Pamiętam też innych, których zewnętrzny wygląd był zwodniczo spokojny, podczas gdy ich wyniki badań oddechowych, stanu psychicznego lub hemodynamiki ostrzegały, że opóźnienie będzie katastrofalne w skutkach.

Musiałem decydować, kiedy kontynuować tlenoterapię wysokoprzepływową, kiedy ułożyć pacjenta w pozycji leżącej, kiedy zmienić strategię leczenia przeciwzapalnego lub przeciwzakrzepowego oraz kiedy respirator stał się nieunikniony. Decyzje te mogły być oparte na wytycznych, ale nie mogły być zlecone podmiotom zewnętrznym. Pacjent, z którym miałem do czynienia, zawsze był bardziej aktualny niż dokument sporządzony tygodnie lub miesiące wcześniej.

Na początku pandemii w wielu placówkach panowała tendencja do intubacji przed dalszym pogorszeniem stanu pacjenta. Logika tego podejścia była zrozumiała, ale konsekwencje wentylacji mechanicznej nie były błahe, a niektórzy z nas stawali się coraz bardziej ostrożni, pozwalając, aby sam przerażający poziom saturacji tlenem decydował o podjęciu decyzji. Współcześni klinicyści ostrzegali przed odruchową wczesną intubacją[7], a późniejsze badania wykazały, że ułożenie na brzuchu w stanie czuwania może zmniejszyć ryzyko niepowodzenia leczenia u wybranych pacjentów otrzymujących zaawansowane wspomaganie oddechu[8].

Nic z tego nie oznaczało, że intubacja była błędem. Oznaczało to, że liczył się czas, fizjologia i indywidualny pacjent. Respirator mógł uratować życie, ale nie można było pozwolić, by stał się automatyczną odpowiedzią na liczbę na monitorze.

Mimo to wielokrotnie byliśmy zmuszani do działań, które nie miały sensu klinicznego ani ludzkiego. W szpitalach pacjenci byli izolowani od osób, które znały ich najlepiej. Rodziny traktowano jako zagrożenie, a nie partnerów w opiece. Od lekarzy dyżurnych oczekiwano, że będą wdrażać szybko zmieniające się wytyczne wydawane przez komisje i agencje z dala od łóżka pacjenta, często z niewielką szansą na uczciwy sprzeciw.

Metody leczenia mogły stać się radioaktywne, zanim dowody zostały ustalone, ponieważ ich nazwy nabrały znaczenia politycznego. Cząsteczka nie wie, która partia polityczna ją faworyzuje ani która stacja telewizyjna ją atakuje, ale w czasie pandemii COVID-19 zbyt wielu lekarzy zachowywało się tak, jakby wiedziała.

Jedno ze zdjęć z mojej kariery, które rozeszło się najdalej, przedstawiało mnie w pełnym stroju ochronnym, przytulam starszego pacjenta z COVID-19, który płakał za żoną. Był otoczony maszynami i monitorowany przez wyczerpany personel, ale w tamtej chwili najbardziej potrzebował prostej rzeczy: kontaktu z drugim człowiekiem. Przytuliłem go, bo zostawienie go samego wydawało mi się niewłaściwe.

To zdjęcie poruszyło cały świat, nie dlatego, że pokazywało zaawansowaną medycynę, ale dlatego, że ujawniło to, o czym medycyna zaczęła zapominać. Starając się tak bardzo kontrolować każde ryzyko, w końcu traktowaliśmy miłość, dotyk, rodzinę i obecność jak opcjonalne dodatki, a nie rzeczy niezbędne.

Podążaliśmy za złymi przywódcami

Pierwsze miesiące nowej pandemii zawsze będą rodzić błędy. To nie skandal. Uczciwy błąd w obliczu niepewności jest częścią medycyny, a każdy lekarz, który twierdzi, że nigdy się nie mylił, albo nie praktykował wystarczająco długo, albo nie zwracał uwagi na to, co się dzieje. Skandal zaczyna się, gdy przywódcy odmawiają przyznania się do niepewności, gdy wczorajsza hipoteza staje się dzisiejszym nakazem, a kwestionowanie oficjalnego zalecenia jest traktowane jako nielojalność. Nauka wymaga rewizji. Biurokracja postrzega rewizję jako zagrożenie dla autorytetu.

Podczas pandemii COVID-19 zbyt często podążaliśmy za niewłaściwymi liderami. Kierowaliśmy się tytułami zamiast wynikami, instytucjami zamiast obserwacjami i ekspertami telewizyjnymi zamiast lekarzami faktycznie opiekującymi się chorymi. Autorytet oddalił się od pokoju pacjenta, jednocześnie zyskując większą pewność co do tego, co musiało się w nim wydarzyć.

Niektórzy z osób nadających ton nie poradzili sobie z oddziałem pełnym pacjentów z niedotlenieniem, nie trzymali za rękę umierającej osoby, której rodzinie zabroniono wstępu, i nigdy nie będą musieli tłumaczyć tej rodzinie, dlaczego zatwierdzona strategia zawiodła. Jednak ich pewność siebie słabła poprzez agencje, systemy szpitalne, stowarzyszenia zawodowe, systemy zamówień elektronicznych, organizacje medialne i platformy technologiczne, aż sama niepewność stała się nie do zaakceptowania.

To rozróżnienie często zanikało podczas pandemii. W warunkach głębokiej niepewności wiele instytucji traktowało przestrzeganie zasad jako substytut rozumowania. Lekarzom mówiono, wprost lub pośrednio, że odstępstwo od zatwierdzonych ścieżek postępowania niesie ze sobą ryzyko zawodowe, prawne lub uszczerbek na reputacji. Niektórzy obawiali się utraty przywilejów szpitalnych, pozycji zawodowej, możliwości prowadzenia badań, a nawet możliwości publicznego wypowiadania się.

O metodzie leczenia można było dyskutować w jednym tygodniu jako o prawdopodobnym, a w następnym jako o nieakceptowalnym – nie zawsze dlatego, że pojawiły się rozstrzygające dowody, ale dlatego, że zmienił się konsensus instytucjonalny. Tragedia nie polegała na istnieniu protokołów. Tragedia polegała na tym, że kwestionowanie protokołu było czasami traktowane jako dowód nieodpowiedzialności, mimo że sam protokół powstał w trakcie rozwijającego się kryzysu.

Nie poszliśmy za złymi przywódcami, ponieważ każda ich rekomendacja była błędna. Wiele rekomendacji było rozsądnych, a niektóre niewątpliwie uratowały życie. Poszliśmy za złymi przywódcami, oddając im odpowiedzialność za myślenie. Pozwoliliśmy, aby prestiż instytucji zastąpił dowody i pozwoliliśmy, aby strach przekształcił tymczasowe wytyczne w prawo moralne. Covid nie stworzył tego systemu. On go obnażył.

Kiedy zgodność staje się leczeniem

Medycyna oparta na dowodach nigdy nie miała oznaczać posłuszeństwa dokumentowi. Jej fundamentalna definicja łączyła najlepsze dostępne dowody zewnętrzne z indywidualną wiedzą kliniczną.[6] Oba te elementy mają znaczenie. Dowody bez osądu klinicznego stają się biurokracją. Osąd bez dowodów może przerodzić się w arogancję. Dobra medycyna wymaga ich połączenia, zastosowanego do wartości i okoliczności pacjenta.

Jednak współczesne systemy coraz częściej mierzą to, co można zarejestrować, a nie to, co można zrozumieć. Elektroniczny zapis może potwierdzić, że pole zostało zaznaczone, lek został zamówiony w określonym czasie i formularz został podpisany. Nie może on jednak łatwo uchwycić, dlaczego lekarz wstrzymał podanie płynów, opóźnił intubację, kontynuował resuscytację lub porzucił zaleconą ścieżkę, ponieważ stan pacjenta się pogarszał.

W ten sposób protokoły, które powinny być narzędziami, stają się autorytetami. Powiązane z refundacją, punktacją jakości, przeglądem odpowiedzialności lub ryzykiem dyscyplinarnym, zyskują siłę znacznie wykraczającą poza ich naukową treść. Lekarz może wiedzieć, że pacjent nie pasuje do przeciętnej populacji, na podstawie której sformułowano zalecenie, a mimo to czuć się zobowiązanym do jego przestrzegania, ponieważ wyjaśnianie indywidualnej decyzji po niepomyślnym wyniku jest bardziej niebezpieczne niż dokumentowanie przestrzegania uznanej ścieżki.

W rezultacie następuje odwrócenie moralne: najbezpieczniejsze działanie dla instytucji może nie być najbezpieczniejsze dla pacjenta. Lekarz jest nagradzany za podążanie za mapą, nawet gdy teren wyraźnie się zmienił.

Wielokrotnie stawałem w obliczu tego konfliktu. Czasami postępowałem zgodnie z protokołem, ponieważ był rozsądny, ponieważ koordynował pracę zespołu i dawał pacjentowi największe szanse na przeżycie. Innym razem postępowałem zgodnie z protokołem, wiedząc, że muszę obserwować, aż przestanie działać. Zdarzały się też sytuacje, gdy próba ratowania życia wymagała ode mnie wyjaśnienia, obrony i udokumentowania, dlaczego standardowa ścieżka była niewystarczająca.

Nie dokumentujemy już wyłącznie opieki, którą świadczymy; coraz częściej dokumentujemy naszą obronę. Nie oznacza to jednak, że lekarz powinien mieć nieograniczone prawo do przeprowadzania eksperymentów bez zgody, dowodów i odpowiedzialności. Oznacza to, że odpowiedzialność musi pozostać związana z osądem. System, który nie przyznaje lekarzowi żadnej znaczącej swobody decyzyjnej, nie powinien udawać, że lekarz nadal ponosi pełną moralną odpowiedzialność za wynik.

Pozwolenie na próbę, pozwolenie na śmierć

Ten sam problem pojawia się, gdy umierający pacjent szuka dostępu do eksperymentalnego leczenia. Federalna ustawa „Right to Try Act” stworzyła ścieżkę dla niektórych pacjentów z chorobami zagrażającymi życiu, którzy wyczerpali zatwierdzone opcje i nie mogą uczestniczyć w badaniu klinicznym, aby mogli ubiegać się o kwalifikujący się lek eksperymentalny.[9] Ustawa nie gwarantuje dostępu; producenci mogą nadal odmówić, a przeszkody praktyczne pozostają znaczne.

Ale jego przesłanka moralna przypomina pytanie zadawane nad kanałami Amsterdamu: skoro konwencjonalny osąd stwierdza, że ​​nic więcej nie da się zrobić, czy jesteśmy pewni, że jedyną humanitarną reakcją jest zaprzestanie prób? Niektóre eksperymentalne metody leczenia zawiodą, a inne mogą wyrządzić krzywdę. Te zagrożenia muszą zostać uczciwie wyjaśnione. Jednak kompetentny pacjent w obliczu śmierci nie powinien być sprowadzany do biernego obiektu chronionego przed wszelkim wyborem poza pewnością upadku.

Towarzystwa Humanitarne nie posiadały naszych laboratoriów, monitorów, respiratorów, leków, metod obrazowania ani metod statystycznych. Popełniły poważne błędy, a niektóre z ich metod leczenia wydają się dziś absurdalne. Nie powinniśmy romantyzować medycyny XVIII wieku. Nowoczesne regulacje, przeglądy etyczne, standardy zawodowe i wytyczne kliniczne pojawiły się z ważnych powodów, często po straszliwych nadużyciach. Chronią one pacjentów przed oszustwami, lekkomyślnością, wykorzystywaniem i niespójnością, której można było uniknąć. Lekcja nie polega na tym, że powinniśmy wrócić do czasów, w których każdy z miechem i teorią mógł ogłosić się ekspertem od resuscytacji.

Lekcja jest taka, że ​​Towarzystwa Humanitarne organizowały działalność ratunkową, nie tłumiąc ludzkiego instynktu działania. Dzieliły się wiedzą, zamiast ją gromadzić. Zachęcały zwykłych ludzi do zostania ratownikami. Tworzyły fora, na których idee mogły konkurować. Nagradzały odwagę. Rewidowały zalecenia, gdy zagrożenie stawało się oczywiste. Co najważniejsze, rozumiały, że instytucja powinna pomagać ludziom ratować życie, a nie dawać im pretekst do bezradnego przyglądania się, jak odpowiedzialność jest przerzucana na kogoś innego.

Współczesna medycyna osiągnęła rzeczy, których założyciele tych społeczeństw nie mogli sobie wyobrazić. Potrafimy przywrócić migotanie serca, natleniać krew poza ciałem, zastępować niewydolne narządy, wizualizować mózg w czasie rzeczywistym i utrzymywać wcześniaka przy życiu w rozmiarach, które kiedyś uważano za nie do przyjęcia. Jednak z każdym poziomem zaawansowania pojawia się kolejny poziom uprawnień: polityka szpitalna, formularze, przegląd wykorzystania, uprzednia autoryzacja, ograniczenia zakresu, zasady odpowiedzialności, wskaźniki jakości i nadzór administracyjny. Niektóre z nich są niezbędne. Razem jednak mogą stworzyć kulturę, w której pierwsze pytanie nie brzmi już: „Co może uratować tego pacjenta?”, ale: „Co mi wolno?”.

Ta zmiana nie ma charakteru wyłącznie administracyjnego. Zmienia ona charakter lekarza. Lekarz, którego głównym celem jest posłuszeństwo, w końcu przestanie dostrzegać możliwości wykraczające poza zatwierdzoną ścieżkę. Pielęgniarka wielokrotnie karana za inicjatywę nauczy się czekać. Pacjent, któremu powiedziano, że każda opcja musi najpierw przetrwać szereg instytucjonalnych pozwoleń, zacznie rozumieć, że system ma przede wszystkim obowiązek wobec siebie. Gdy ta kultura stanie się normalna, żaden złoczyńca nie będzie potrzebny. Każdy będzie mógł zachowywać się właściwie, każda forma będzie kompletna, każdy protokół będzie przestrzegany, a pacjent nadal będzie mógł zostać porzucony. Kiedy uzdrowiciele staną się zakładnikami systemu, uzdrawianie stanie się czymś przypadkowym.

Czy znów pójdziemy za tymi samymi przywódcami?

Pierwsze Towarzystwa Humanitarne powstały, by ratować pozornie martwych. Ich założyciele nie chcieli zaakceptować, że cisza oznacza ostateczność, a niepewność usprawiedliwia bezczynność. Nie zawsze mieli rację, ale chcieli się uczyć, korygować i dbać o to, by odpowiedzialność nie opuszczała człowieka w niebezpieczeństwie. Ponad dwa wieki później medycyna musi odzyskać tę samą odwagę moralną: umiejętność odróżniania norm od przykazań, ostrożności od paraliżu i regulacji od mądrości.

Protokół może pokierować moimi rękami, ale nie może unieść mojego sumienia. Kiedy życie ucieka, lekarzowi nadal trzeba pozwolić myśleć, osądzać i, gdy to konieczne, odmawiać zaprzestania prób.

Jeśli jutro nadejdzie kolejna pandemia, za kim pójdziemy: za pacjentem, który jest przed nami, czy za urzędnikiem, który nigdy nie wszedł do pokoju? Czy znów pozwolimy, by strach zamienił protokoły w przykazania, niepewność w cenzurę, a ekspertów w autorytety, których nie można kwestionować? Czy powtórzymy działania, które nie mają sensu klinicznego ani ludzkiego, tylko dlatego, że nakazała je właściwa instytucja?

Towarzystwa Humanitarne pytały, czy osoby pozornie martwe można reanimować. Nasze pytanie jest teraz jeszcze bardziej niepokojące: czy medycyna odzyska odwagę, zanim straci sumienie?

Referencje

1. Sternbach GL, Varon J, Fromm RE Jr, Baskett PJF. Towarzystwa humanitarne. Reanimacja. 2000;45(2):71-75. doi:10.1016/S0300-9572(00)00201-X.
2. McCabe C. Ruch Humanitarny i transnarodowa wymiana wiedzy medycznej pod koniec XVIII i na początku XIX wieku. JR Coll Lekarze Edynburg. 2019;49(2):158-164. doi:10.4997/JRCPE.2019.218.
3. Śledczy ProCESS. Randomizowane badanie oparte na protokole opieki nad wczesnym wstrząsem septycznym. N angielski J Med. 2014;370(18):1683-1693. doi:10.1056/NEJMoa1401602.
4. Badacze ARISE; Grupa Badań Klinicznych ANZICS. Resuscytacja ukierunkowana na cel u pacjentów z wczesnym wstrząsem septycznym. N Engl J Med. 2014;371(16):1496-1506. doi:10.1056/NEJMoa1404380.
5. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS i in. Badanie wczesnej, ukierunkowanej resuscytacji w przypadku wstrząsu septycznego. N Engl J Med. 2015;372(14):1301-1311. doi:10.1056/NEJMoa1500896.
6. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Medycyna oparta na faktach: czym jest i czym nie jest. BMJ. 1996;312(7023):71-72. doi:10.1136/bmj.312.7023.71.
7. Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Ostrożność w zakresie wczesnej intubacji i wentylacji mechanicznej w przypadku COVID-19. Ann Intensywna Terapia. 2020;10(1):78. doi:10.1186/s13613-020-00692-6.
8. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M i in. Pozycja na brzuchu w pozycji czuwającej w przypadku ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej w przebiegu COVID-19: randomizowane, kontrolowane, międzynarodowe, otwarte badanie meta. Lancet Respira Med. 2021;9(12):1387-1395. doi:10.1016/S2213-2600(21)00356-8.
9. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków. Prawo do spróbowania [Internet]. Silver Spring (MD): FDA; 2024 [cytowane 1 września 2026].