Wprowadzenie
Globalne zdrowie publiczne od dawna jest ożywiane przez moralny cel i kolektywną ambicję. Kiedy narody jednoczą się pod hasłem „zdrowie dla wszystkich”, odzwierciedla to zarówno humanitarne przekonania, jak i polityczną kalkulację. Jednak architektura globalnego zarządzania zdrowiem często przynosi rezultaty odbiegające od jej wzniosłych ideałów. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), jej traktaty i liczne partnerstwa ucieleśniają zarówno obietnice, jak i zagrożenia globalnej współpracy: instytucje, które początkowo są narzędziami dobra publicznego, mogą przekształcić się w złożone biurokracje napędzane przez konkurujące ze sobą bodźce.
Przydatnym sposobem na zrozumienie tego paradoksu jest spojrzenie na stare ramy „przemytników alkoholu i baptystów” — stworzone, aby wyjaśnić, w jaki sposób bojownicy o moralność („baptyści”) i oportuniści („przemytnicy alkoholu”) znajdują wspólny cel w popieraniu regulacji.
W globalnym zdrowiu ta koalicja pojawia się ponownie w nowoczesnej formie: przedsiębiorcy moralni, którzy walczą o uniwersalną cnotę i instytucjonalną czystość, do których dołączają aktorzy czerpiący korzyści materialne lub wizerunkowe z wynikających z tego przepisów. Istnieje jednak trzeci, często pomijany uczestnik – biurokrata. Biurokraci, czy to w sekretariatach WHO, czy w międzynarodowych organach traktatowych, stają się strażnikami regulacji i ich moralnej aury. Z czasem ich motywacje mogą subtelnie przesuwać się od służenia interesowi publicznemu do zachowania i rozszerzenia swojego instytucjonalnego mandatu.
Niniejszy esej analizuje interakcje tych trzech sił – baptystów, przemytników i biurokratów – w ramach globalnego zarządzania zdrowiem. Przygląda się Ramowej Konwencji Światowej Organizacji Zdrowia o Ograniczeniu Użycia Tytoniu (FCTC) jako przykładowi, a następnie analizuje, jak podobne wzorce pojawiają się w proponowanym Traktacie Pandemicznym. Analiza dowodzi, że pewność moralna, zależność od darczyńców i biurokratyczny instynkt samozachowawczy często łączą się, tworząc sztywne, wykluczające, a czasem kontrproduktywne globalne systemy zdrowotne. Wyzwaniem nie jest odrzucenie globalnej współpracy, ale zaprojektowanie jej w sposób, który opiera się tym zachętom i pozostaje wrażliwy na dowody i rozliczalność.
Przemytnicy i baptyści w globalnym zdrowiu
Dynamika „przemytników alkoholu i baptystów” została po raz pierwszy opisana w kontekście amerykańskiej prohibicji: reformatorzy moralności (baptyści) domagali się zakazu sprzedaży alkoholu w niedziele w celu ochrony moralności publicznej, podczas gdy nielegalni gorzelnicy (przemytnicy alkoholu) po cichu popierali te same ograniczenia, ponieważ ograniczały one konkurencję. Wspólnie podtrzymywali oni regulację, której każda grupa domagała się z różnych powodów.
W globalnym zdrowiu często pojawia się ta sama koalicja. „Baptyści” to orędownicy moralności – aktywiści zdrowia publicznego, fundacje i organizacje pozarządowe, które promują regulacje sformułowane w uniwersalnym języku etycznym: eliminacja tytoniu, walka z otyłością, powstrzymanie pandemii. Ich argumenty często odwołują się do zbiorowej odpowiedzialności i pilności moralnej. Mobilizują uwagę, budują legitymizację i dostarczają energii moralnej, od której zależą instytucje międzynarodowe.
„Przemytnicy” to podmioty gospodarcze i biurokratyczne, które czerpią korzyści materialne lub strategiczne z tych samych kampanii. Należą do nich firmy farmaceutyczne czerpiące zyski z nakazanych interwencji, rządy zyskujące prestiż moralny poprzez przywództwo w negocjacjach traktatowych oraz organizacje darczyńców, które rozszerzają swoje wpływy poprzez ukierunkowane finansowanie. Zbieżność między moralnym apelem a materialnym interesem zapewnia projektom regulacyjnym trwałość – i nieprzejrzystość.
W przeciwieństwie do krajowych debat politycznych, globalna regulacja zdrowia odbywa się z dala od bezpośredniego nadzoru demokratycznego. Jest negocjowana przez dyplomatów i podtrzymywana przez międzynarodowe biurokracje, które odpowiadają jedynie pośrednio przed wyborcami. Ten dystans pozwala koalicji przemytników i baptystów działać z mniejszymi tarciami. Baptyści zapewniają legitymację moralną; przemytnicy zapewniają zasoby i poparcie polityczne. Powstałe w ten sposób regulacje trudno podważyć, nawet gdy dowody się zmieniają lub pojawiają się niezamierzone konsekwencje.
Biurokraci i bodźce instytucjonalne
Do tego znanego duetu musimy dodać trzeciego aktora: biurokratę. Biurokraci w organizacjach międzynarodowych nie są ani czysto moralnymi bojownikami, ani nastawieni na zysk. Kierują się jednak odrębnymi motywacjami, kształtowanymi przez przetrwanie instytucji. Wraz z rozwojem organizacji, rozwijają one misje, hierarchie pracownicze i reputację, które wymagają podtrzymywania. Muszą nieustannie demonstrować swoją wartość dla darczyńców i państw członkowskich, co często oznacza podejmowanie widocznych inicjatyw, globalnych kampanii i wprowadzanie nowych regulacji.
Ta tendencja tworzy to, co można by nazwać dryf misji z osłoną moralnąProgramy wykraczają poza swój pierwotny mandat, ponieważ nowe mandaty uzasadniają finansowanie i prestiż. Wewnętrzny sukces mierzy się nie tyle rezultatami, co ciągłością – nowymi konferencjami, nowymi ramami, podpisanymi deklaracjami. Pozorna globalna koordynacja staje się celem samym w sobie.
Biurokracje rozwijają również własną „gospodarkę moralną”. Pracownicy utożsamiają się z cnotliwością instytucji, wzmacniając kulturę prawości i oporu wobec odmienności. Krytyka jest reinterpretowana jako sprzeciw wobec postępu. Z czasem organizacja, która zaczynała jako forum współpracy opartej na dowodach, może przekształcić się w samoodnoszące się przedsiębiorstwo moralne, nagradzające konformizm i karzące odstępstwa.
W tym sensie dynamika biurokratyczna subtelnie wzmacnia sojusz przemytników alkoholu z baptystami. Moralny zapał baptystów legitymizuje ekspansję biurokratyczną; zasoby przemytników alkoholu ją podtrzymują. Rezultatem jest globalny system opieki zdrowotnej, który jest retorycznie altruistyczny, ale instytucjonalnie nastawiony na własny interes – co można by nazwać… przejęcie cnoty biurokratycznej.
Studium przypadku: Kontrola tytoniu i FCTC
Ramowa Konwencja o Ograniczeniu Użycia Tytoniu (FCTC), przyjęta w 2003 roku, pozostaje najbardziej cenionym traktatem WHO. Ogłoszono ją triumfem moralnej jasności – pierwszym międzynarodowym porozumieniem wymierzonym w konkretną branżę uznaną za z natury szkodliwą. Jednak dwie dekady później FCTC ilustruje również, jak działa dynamika przemytników alkoholu – baptystów – biurokratów.
Gorliwość moralna i tożsamość instytucjonalna
Moralne ramy kontroli tytoniu były absolutne: tytoń zabija, a zatem jakikolwiek produkt lub firma z nim związana jest poza polem do rzetelnego dialogu. Ta manichejska narracja zmobilizowała zarówno grupy rzecznicze, jak i rządy. Dla WHO stanowiła ona definiującą sprawę moralną – krucjatę, która mogła zjednoczyć opinię publiczną i potwierdzić znaczenie organizacji po dekadach krytyki. Sekretariat FCTC, utworzony w ramach WHO, stał się centrum moralnej przedsiębiorczości, kształtując globalne normy i doradzając rządom w zakresie ich przestrzegania.
Ta moralna jasność prowadziła jednak do sztywności. Artykuł 5.3 Konwencji – zakazujący współpracy z przemysłem tytoniowym – miał na celu zapobieganie konfliktom interesów, ale ostatecznie uniemożliwił dialog nawet z innowatorami i naukowcami spoza głównego nurtu. Wraz z pojawianiem się nowych produktów nikotynowych, obiecujących zmniejszenie szkodliwości w porównaniu z papierosami, instytucje FCTC często odrzucały lub wykluczały dowody. Moralny język traktatu pozostawiał niewiele miejsca na pragmatyczne niuanse.
Przemytnicy w cieniu
Tymczasem pojawili się nowi beneficjenci ekonomiczni. Firmy farmaceutyczne produkujące nikotynowe terapie zastępcze odniosły korzyści z polityki zniechęcającej do alternatywnych systemów dostarczania nikotyny. Grupy rzecznicze i firmy konsultingowe zależne od grantów i konferencji FCTC stały się częścią trwałego ekosystemu. Rządy również wykorzystywały kapitał moralny kontroli tytoniu, aby demonstrować cnotę na arenie międzynarodowej, często pobierając jednocześnie lukratywne podatki od tytoniu w kraju.
W tym sensie „Bootleggers” byli nie tylko aktorami w branży, ale także częścią samego establishmentu zdrowia publicznego – tych, których budżety, reputacja i wpływy rosły wraz z ciągłą walką. Ironią losu było to, że traktat mający na celu ograniczenie wpływów korporacji ostatecznie odtworzył podobne struktury zachęt w globalnej biurokracji zdrowotnej.
Dryf biurokratyczny i zależność od darczyńców
Szersza struktura finansowa WHO wzmocniła ten trend. Ponad 80 procent budżetu WHO pochodzi obecnie z dobrowolnych, celowych wpłat, a nie z ustalonych składek członkowskich. Darczyńcy, zarówno rządowi, jak i filantropijni, kierują fundusze na preferowane programy – często te, które obiecują przejrzystość i jasność moralną. Kontrola tytoniu, podobnie jak działania przygotowawcze do pandemii czy kampanie szczepień, wpisują się w ten obraz.
Dla biurokratów WHO miarą sukcesu nie jest zmniejszenie obciążenia chorobami, ale utrzymanie finansowania i rozpoznawalność instytucji. Konferencje, raporty i traktaty stają się dowodem na ich znaczenie. FCTC pełni zatem funkcję zarówno symbolu moralnego, jak i biurokratycznej kotwicy – trwałego źródła legitymizacji i przyciągania darczyńców.
Darczyńcy, widoczność i rozszerzający się mandat WHO
Ta sama dynamika, która ukształtowała FCTC, przenika szersze działania WHO. Podwójna zależność organizacji od narracji moralnej i finansowania ze strony darczyńców tworzy cykl zachowań instytucjonalnych, który nagradza ekspansję i karze pokorę.
Kryzysy o dużym znaczeniu – pandemie, otyłość, zagrożenia zdrowotne związane ze zmianami klimatu – stwarzają możliwości zwiększenia widoczności. Każdy kryzys wymaga nowych ram, zespołów zadaniowych i funduszy. Z czasem agenda WHO rozszerza się z pierwotnego, technicznego skupienia na kontroli chorób, obejmując uwarunkowania społeczne, regulację zachowań, a nawet aktywizm polityczny. Każde rozszerzenie uzasadnia rozwój organizacji i podtrzymuje jej znaczenie w globalnym dyskursie.
Jednak wraz z poszerzaniem się programu priorytety się zacierają. Ograniczone finansowanie podstawowe oznacza, że WHO musi nieustannie zabiegać o darczyńców, których preferencje mogą nie być zgodne z potrzebami zdrowotnymi biedniejszych krajów. Beneficjentami tych ustaleń – Bootleggers – są fundacje wpływające na priorytety WHO, branże popierające preferowane interwencje oraz rządy zabiegające o globalny autorytet moralny.
Tymczasem biurokraci – pracownicy WHO, sekretariaty traktatów i stowarzyszone organizacje pozarządowe – działają w ekosystemie, który nagradza symboliczne działania bardziej niż mierzalne rezultaty. Sukces staje się synonimem globalnej mobilizacji, a nie rzeczywistej skuteczności. Baptyści – grupy rzecznicze i osoby publiczne – zapewniają retoryczną osłonę, przedstawiając każde zakwestionowanie ortodoksji tej instytucji jako atak na samo zdrowie publiczne.
Rezultatem jest złożona gospodarka moralna, w której cnota i egoizm współistnieją, czasami nieodróżnialnie.
Traktat pandemiczny: nowy etap dla starej dynamiki
Proponowany Traktat Pandemiczny WHO stanowi współczesne laboratorium dla tego powtarzającego się schematu. Zrodzony z traumy związanej z COVID-19, traktat jest negocjowany w atmosferze pilności i moralnego imperatywu. Jego deklarowane cele – zapobieganie przyszłym pandemiom, zapewnienie równego dostępu do szczepionek i wzmocnienie nadzoru – są niepodważalne. Jednak za tymi celami kryją się znane bodźce.
W tym kontekście baptyści postrzegają traktat jako konieczność moralną – test globalnej solidarności. Do „przemytników” zaliczają się rządy dążące do rozszerzenia wpływów poprzez mechanizmy traktatowe, firmy farmaceutyczne oczekujące nowych gwarancji rynkowych oraz grupy konsultingowe pozycjonujące się jako niezastąpieni partnerzy w przygotowaniach. Biurokraci po raz kolejny mają szansę na uzyskanie instytucjonalnej trwałości.
Dla WHO, skuteczny traktat umocniłby jej centralną rolę w globalnym zarządzaniu na dziesięciolecia. Zwiększyłby jej autorytet prawny i prestiż moralny. Jednak, podobnie jak w przypadku poprzednich inicjatyw, pojawia się pytanie, czy dążenie do instytucjonalnego znaczenia nie przyćmi dążenia do skutecznej polityki.
Doświadczenie wskazuje na ryzyko. Negocjacje traktatowe, zdominowane przez moralną pilność, zazwyczaj faworyzują zobowiązania symboliczne nad praktyczną odpowiedzialnością. Rozszerzenie uprawnień do inwigilacji i władz nadzwyczajnych może podważyć autonomię narodową, nie zapewniając jednocześnie lepszych rezultatów. Traktat mógłby powtórzyć wykluczające tendencje FCTC – marginalizując naukowców o odmiennych poglądach lub alternatywne podejścia na rzecz konsensusu, który schlebia darczyńcom i chroni instytucjonalną ortodoksję.
Co więcej, doświadczenie pandemii ujawniło niebezpieczeństwa związane z utożsamianiem prawości moralnej z naukową pewnością. Instytucje, które utożsamiają posłuszeństwo z cnotą, ryzykują powtarzanie błędów z przeszłości – zniechęcając do debaty, uciszając wykwalifikowanych krytyków i utożsamiając sceptycyzm z herezją. Kiedy biurokracje przyjmują postawę autorytetu moralnego, ich błędy stają się trudniejsze do naprawienia.
Reforma globalnego zarządzania zdrowiem
Dostrzeżenie tej dynamiki nie oznacza odrzucenia współpracy międzynarodowej. Oznacza to zaprojektowanie instytucji, które potrafią zrównoważyć przekonania moralne z pokorą instytucjonalną oraz hojność darczyńców z demokratyczną odpowiedzialnością.
Z tej analizy wyłania się kilka zasad:
- Przejrzystość zachęt i finansowania. WHO i jej organy traktatowe powinny ujawniać nie tylko wkłady finansowe, ale także warunki z nimi związane. Środki celowe powinny być ograniczone w stosunku do podstawowych, niecelowych wkładów, aby ograniczyć zjawisko „przechwytywania” darczyńców.
- Regularny przegląd misji i klauzule wygaśnięcia. Każdy ważny program lub sekretariat traktatu powinien podlegać okresowemu przeglądowi pod kątem mierzalnych rezultatów. Jeśli cele zostaną osiągnięte lub staną się nieaktualne, mandaty powinny zostać zniesione, a nie utrzymane.
- Pluralizm w konsultacjach. Instytucje powinny zapewnić ustrukturyzowaną przestrzeń dla poglądów mniejszości, ekspertów o odmiennych poglądach i niekonwencjonalnych dowodów – zwłaszcza tam, gdzie nowe technologie podważają ortodoksyjne poglądy. Normą powinien być dialog, a nie wykluczenie.
- Powściągliwość w retoryce moralnej. Pilność moralna może motywować do działania, ale gdy staje się jedyną walutą legitymizacji, tłumi niuanse. Globalne organizacje zajmujące się zdrowiem powinny powrócić do empirycznych podstaw, a nie do moralnego popisywania się.
- Odpowiedzialność narodowa. Traktaty międzynarodowe powinny wzmacniać, a nie osłabiać suwerenność narodową. Państwa członkowskie muszą pozostać ostatecznymi arbitrami polityki w swoich granicach, a umowy międzynarodowe powinny służyć jako narzędzia koordynacji, a nie instrumenty przymusu.
Wnioski: Ostrożna ścieżka naprzód
Globalna współpraca w zakresie zdrowia pozostaje niezbędna. Żaden naród nie jest w stanie samodzielnie poradzić sobie z pandemiami ani nielegalnym handlem szkodliwymi produktami na świecie. Współpraca nie może jednak przekształcić się w moralizatorską biurokrację oderwaną od rezultatów.
Przemytnicy, baptyści i biurokraci globalnego zdrowia – każdy z nich odgrywa swoją rolę – ale ich interakcja może prowadzić do dysfunkcji, gdy moralna pewność, materialny interes i przetrwanie instytucji zbyt ściśle się ze sobą splatają. FCTC pokazała, jak cnota może przerodzić się w dogmat, jak programy oparte na darczyńcach mogą utrwalać biurokrację i jak szlachetne cele mogą stać się instrumentami samozachowania. Traktat pandemiczny grozi powtórzeniem tych błędów pod nowymi sztandarami.
Lekcją nie jest cynizm, lecz czujność. Skuteczne zarządzanie globalnym zdrowiem wymaga mechanizmów, które weryfikują prawdziwość dowodów, ograniczają ekspansję poprzez rozliczalność i przypominają biurokracjom, że ich legitymacja wynika z rezultatów, a nie z retoryki. Instytucje powinny służyć dobru publicznemu, a nie własnemu przetrwaniu.
Jeśli przyszłe traktaty dotyczące zdrowia na świecie uwzględnią tę lekcję, być może w końcu uda się pogodzić ambicje moralne z mądrością praktyczną.
Dołącz do rozmowy:
Opublikowane pod a Creative Commons Uznanie autorstwa 4.0 Licencja międzynarodowa
W przypadku przedruków ustaw link kanoniczny z powrotem na oryginał Instytut Brownstone Artykuł i autor.
