UDOSTĘPNIJ | DRUKUJ | E-MAIL
Donald Berwick, jeden z gigantów w dziedzinie poprawy jakości opieki medycznej, jest często uznawany za spopularyzatora zwrotu „Każdy system jest idealnie zaprojektowany, aby zapewniać oczekiwane rezultaty.” Jestem wdzięczny Anna Reich do zgłębienia historii tego powiedzenia. Okazuje się, jak zwykle, że historia jest nieco bardziej „złożona” i jest destylacja pomysłów wielu osób.
Ten truizm nie powinien jednak być zaskoczeniem. Ci z nas, którzy wychowali dzieci, a nawet psa, rozumieją, że zachęty mają znaczenie i muszą być wbudowane w system. Co naprawdę JEST zaskakujące, to fakt, że „eksperci”, którym powierzono tak dużą część naszego życia, szczególnie w dziedzinie opieki zdrowotnej, tak słabo rozumieją ten fakt.
Przeprowadźmy „analizę przyczyn źródłowych”, aby dowiedzieć się, dlaczego „eksperci” najwyraźniej tak wiele pomylili w kwestiach zdrowia i opieki zdrowotnej. Jeśli zagłębimy się w te pytania, ostatecznie dotrzemy do odpowiedzi, że „eksperci” tak naprawdę nie rozumieją, jak działa system opieki zdrowotnej. Nie rozumieją tego, ponieważ brakuje im wiedzy pozwalającej im oddzielić to, co „tylko skomplikowane”, od tego, co „naprawdę złożone”. Nie pojmują tego, ponieważ ich wykształcenie w tej dziedzinie było niewystarczające. Wiem… Sam byłem jednym z tych „ekspertów” w pewnym momencie mojej kariery. Opisałem swoje własne objawienie w tym artykule. Esej z Brownstone'a jak również wielokrotne Zastępki posty.
Oprócz kariery klinicznej w chirurgii rekonstrukcyjnej twarzy i okulistyki, miałem „karierę w cieniu” i kierowałem Programem Poprawy Jakości w dużym ośrodku medycznym trzeciego stopnia referencyjności. Zastosowaliśmy metody statystycznej kontroli jakości w opiece zdrowotnej i odnieśliśmy kilka niesamowitych sukcesów. Ale mieliśmy też żałosne porażki, co było zastanawiające. Dopiero kiedy przeczytałem… ten artykuł dzięki Davidowi Snowdenowi i Mary Boone uświadomiłem sobie, czego mi brakowało.
Przerwij to, co robisz, i przejdź do hiperłącza do artykułu, aby zrozumieć podstawy tego eseju. Jeśli nie możesz tego zrobić, przejdź do… to do 3-minutowego filmu na YouTube to wyjaśni różnicę między po prostu skomplikowane oraz naprawdę złożone.
Stało się dla mnie jasne, że gdy zastosowaliśmy podejście statystycznej kontroli jakości do problemów, które były po prostu skomplikowane, odnieśliśmy duży sukces. Jednak kiedy próbowaliśmy tego samego z tymi problemami, które były naprawdę skomplikowane, ponieśliśmy sromotną porażkę. Potrzebowaliśmy inny zestaw narzędzi dla tych, i musieliśmy to uznać porządek wyłaniający się gdzie elementy problemu współdziałały ze sobą w sposób trudny, a nawet niemożliwy do przewidzenia z wyprzedzeniem. Zmiana jednego elementu zakłóciłaby przepływ i spowodowała inne, nieprzewidziane, adaptacyjne zmiany w problemie.
W złożonym systemie adaptacyjnym „całość jest naprawdę czymś więcej niż sumą części”. Wysiłki mające na celu dostosowanie systemu do tego, co sobie wyobrażaliśmy powinien Praca (choć w rzeczywistości w ogóle nie działała) prowadziła do ostatecznej porażki. Poznalibyśmy „odpowiedź” dopiero po rozwiązaniu problemu! To oczywiście anatema dla kogoś, kto przez lata uczył się metody naukowej.
Niezależnie od tego, czy potrzebujesz kompletnej linii, czy pojedynczego urządzenia, naprawdę skomplikowane or niegodziwy problemy opisane przez Rittel i Webbera, nie możemy realistycznie sformułować hipotezy Jednej i przetestować jej za pomocą ogromnej bezpieczny w razie awarii wysiłku. Musimy sformułować wiele bezpieczna porażka hipotezy jako porażkę, a konstruktywną odpowiedzią na nią jest niezbędny dojechać do optymalny odpowiedź na problem.
Ta seria „konstruktywnej zmiany kursu” stanowi podstawę koncepcji opisanej przez Petera Simsa w Małe zakłady: Jak przełomowe pomysły rodzą się z małych odkryć. Ten przyjęcie porażki Jest to całkowicie sprzeczne z intuicją osób pracujących w zawodach medycznych, tak przyzwyczajonych do sukcesu. Aby uniknąć katastrofalnej porażki, trzeba nauczyć się rozpoznawać i przewidywać drobne porażki oraz czerpać z nich korzyści. To jedyny sposób na osiągnięcie optymalnego rezultatu.
horyzont przewidywalności z Porządek wyłaniający się w złożonym systemie adaptacyjnym jest bardzo krótki. Trzeba wprowadzać zmiany na bieżąco, inwestując zasoby w to, co działa, a następnie zatrzymać. i dostosować Kiedy przestaje działać. W żargonie nauk o złożoności, musimy zwiększyć pozytywne atraktory i osłabić negatywne.
Kiedy w końcu to zrobiliśmy rozpoznać jakie problemy były naprawdę skomplikowane I zastosowaliśmy odpowiednie narzędzia, odnieśliśmy sukces. Kiedy to piszę, wydaje się to takie oczywiste! Aby poprawić zdrowie i opiekę zdrowotną, musimy zrozumieć porządek emergentny, zwiększyć pozytywne atraktory i osłabić negatywne oraz wprowadzać korekty po drodze, aby stale się rozwijać! Dlaczego więc jest tyle negatywnych aspektów do zmiany?
Próbować udział To objawienie w relacjach z innymi jest trudne. Zmiana poglądów, zwłaszcza w przypadku lekarzy i administratorów szpitali, może być niezwykle trudna. Często akceptacja zmian może być zagrożeniem zawodowym. Uświadomienie sobie, że przez lata wspinało się po niewłaściwej drabinie, może niektórych przerażać i uniemożliwiać zaakceptowanie czegoś, co może być ewidentnie słuszne.
Ci, którzy długo i ciężko pracowali, aby osiągnąć obecny poziom, mogą nie chcieć rezygnować z tej pozycji, nawet jeśli jest to szkodliwe dla społeczeństwa. Innym po prostu łatwiej jest rąbać drewno niż ostrzyć siekierę… albo, nie daj Boże, zdobyć piłę łańcuchową! Skuteczny agent zmiany musi wskazać liderowi sposoby na to, by podążał bokiem do tego nowego, optymalnego kierunku, a nie sugerować, że jedynym rozwiązaniem jest zaczynanie wszystkiego od nowa lub oddawanie swojej pozycji lidera innym.
Niestety, stoimy w obliczu monumentalnych wyzwań z jeszcze innego źródła. Fundamentalna natura Złożonego Systemu Adaptacyjnego, porządek wyłaniający się, stoi w sprzeczności z tymi, którzy chcą wprowadzić porządek. Uważają, że wiedzą, jak rzeczy powinny działać i nie chcą przyznać, że to był błąd! Ponadto istnieją niektórzy agenci lub grupy agentów, którzy mają problem ze swoimi Kultura organizacyjnaTe dwa wyzwania, czyli porządek wyłaniający się i kultura organizacyjna, mogą stworzyć mieszankę wybuchową.
Dave Logan, mój mentor w szkole biznesu USC, wykazał na podstawie 10 lat badań empirycznych, że Kultura organizacyjna jest głównym czynnikiem determinującym wydajność organizacji. Wyróżnił 5 poziomów kultury w organizacjach:
Dave i ja opublikowaliśmy model agentowy wizualizacja relacji pomiędzy kulturą organizacyjną („wzorcem i zdolnością do konstruktywnej adaptacji opartymi na wspólnej historii, podstawowych wartościach, celu i przyszłości, widzianych z różnorodnej perspektywy”) a wydajnością organizacji.
Dave i jego współautorzy odkryli, że praktycznie wszyscy lekarze, prawnicy i profesorowie akademiccy są skostniali (skamieniali?) w stadium 3 hodowli:
Profesjonaliści zazwyczaj kończą na trzecim etapie. Adwokaci, księgowi, lekarze, brokerzy, sprzedawcy, profesorowie, a nawet duchowni są oceniani na podstawie swojej wiedzy i umiejętności, a te punkty odniesienia stanowią cechy charakterystyczne trzeciego etapu. „Zespoły” na tym etapie oznaczają gwiazdę i obsadę drugoplanową – chirurga i pielęgniarki, starszego prawnika i współpracowników, pastora i diakonów, profesora i asystentów..
Typowe spotkanie kadry dydaktycznej ukazuje ograniczenia Etapu Trzeciego. Jeden profesor po drugim wyraża swoją opinię i mówi, co jego zdaniem powinno zostać zrobione. W rezultacie większość programów edukacyjnych wygląda, jakby zostały zaprojektowane przez komitet – bo tak właśnie było. Studenci często pytają, czy kadra dydaktyczna w ogóle ze sobą rozmawia, a odpowiedź brzmi: „nie często” – przynajmniej na ważne tematy.
Właśnie ci ludzie, którzy muszą dokonać zmian w ochronie zdrowia i ochronie zdrowia, zwłaszcza w zakresie kształcenia pracowników służby zdrowia, są najmniej skłonni do tego.
Pozwólcie, że podam przykład skrzyżowania kultury organizacyjnej i porządku wyłaniającego się z mojej własnej dziedziny medycyny klinicznej, chirurgii twarzowo-ocznej. W ciągu 45 lat od ukończenia szkolenia klinicznego zaszły ogromne zmiany. Podczas gdy większość moich wysiłków koncentrowała się na leczeniu pacjentów z ciężkimi urazami, obecnie niewielu chirurgów twarzowo-ocznych (zwłaszcza tych, którzy właśnie kończą szkolenie) interesuje się tymi problemami. Refundacja jest niska lub nieistniejąca, a odpowiedzialność ogromna.
Opinie CMS wymagają zwrotu kosztów operacji uiszczonych lata temu, ponieważ obecnie są one rozpatrywane retrospektywnie według przepisów obowiązujących obecnie, a nie tych obowiązujących w momencie wykonania zabiegu. Co więcej, całe to przejście od lekarz do dostawcą, tak elokwentnie skatalogowane przez Josepha Varona w jego znakomitym eseju: „Zagubione powołanie medycyny: od powołania do towaru,„zbiera krwawe żniwo. Zachęcam każdego z was do przeczytania tego. Zwiększyliśmy negatywne atraktory i osłabiliśmy pozytywne!
Z powodu tej ogromnej pomyłki i odwrócenia motywacji, Emergent Order dokonał radykalnej zmiany w kierunku zabiegów całkowicie estetycznych: chirurgii plastycznej, laserowego resurfacingu, wypełniaczy i kosmetycznego botoksu™. Najlepsi i najbystrzejsi w mojej dziedzinie nie starają się już pomagać cierpiącym, lecz leczyć tych, którzy już są zdrowi!
Czy to wszystko kręci się wokół pieniędzy? Daleko od tego. W Drive: Zaskakująca prawda o tym, co nas motywuje, Dan Pink wyróżnia trzy kluczowe czynniki motywacji:
- Autonomia
- Mistrzostwo
- Cel
To trzy rzeczy, które zostały systematycznie wyrwane z medycyny. Lekarze mają niewielki wpływ na to, co się z nimi dzieje. Mają niewielki wpływ na decyzje dotyczące sposobu wykonywania zawodu. Nie ma rozróżnienia opartego na doskonałości. Dla wielu administratorów, zarówno korporacyjnych, jak i akademickich, personel jest jak elektryczność. To po prostu ciała wypełniające opis stanowiska.
Co gorsza, altruistyczny cel jest często wyśmiewany, ponieważ liczy się zysk. „Bez pieniędzy nie ma misji” to jedna z ulubionych odpowiedzi na zarzuty stawiane przez każdego, kto twierdzi inaczej. Dla wielu lekarzy jedyną rzeczą, która pozostaje, jest wynagrodzenie pieniężne. Czy można się dziwić, że wynagrodzenie finansowe jest „atrakcją”, która wciąż działa w tym zawodzie?
Jak temu zaradzić kompleks Sytuacja? Nie ma magicznego rozwiązania. Dotarcie do tego punktu zajęło dekady. Ale jedno jest pewne: musimy zastosować narzędzia złożoności, aby rozwiązać ten problem w złożonym systemie adaptacyjnym, jakim jest zdrowie i opieka zdrowotna, a pierwszą rzeczą jest naprawa edukacji pracowników służby zdrowia.
Musimy cenić krytyczne myślenie, odwagę, przywództwo, etykę i odpowiedzialność moralną, a także doskonałość w STEM, aby móc wejść do zawodów medycznych i awansować w nich. Wszystkie te cechy muszą być wychowany bardzo wcześnie, na długo przed szkołą zawodową. Idealnie, aktywna opieka zastępcza powinna rozpocząć się w szkole średniej.
Musimy przekazać nie tylko teorię akademicką, ale także narzędzia zbudować prawdziwe Społeczność Praktyków zapewnić sieci wsparcia społecznego, których będą potrzebować pracownicy służby zdrowia, aby sprostać wyjątkowym wyzwaniom, przed którymi staną. Ze względu na poważne ograniczenia czasu nauki w szkołach zawodowych, proces ten musi rozpocząć i w dużej mierze zakończyć zanim pracownicy służby zdrowia rozpoczną szkolenie kliniczne w szkole zawodowej.
To radykalna zmiana w stosunku do obecnej sytuacji. Przychodzi mi na myśl tylko jedna instytucja edukacyjna, Wyższa Szkoła w Hillsdale, który ma zarówno zasięg pionowy (transpokoleniowy), jak i poziomy (interdyscyplinarny), aby mieć szansę na sukces. Mają już misję „Rozwijanie umysłów i doskonalenie serc”, która obejmuje myślenie krytyczne, odwaga, przywództwo, etyka i odpowiedzialność moralna.
Osobiście widziałem poziom studentów medycyny, którzy ukończyli studia licencjackie w Hillsdale, i jest on wyjątkowy. Jednak nawet to wyjątkowe wykształcenie nie przygotowuje studentów do wyjątkowych i niekiedy brutalnych doświadczeń, z którymi się spotykają. obudził w dziedzinie edukacji medycznej we współczesnym świecie. Potrzebują oni sieci wsparcia społecznego, która jest prawdziwą Społeczność Praktyków może zapewnić. Przyszli studenci muszą otrzymać wskazówki, jak dołączyć do takiej organizacji, a jeśli nie są dostępne, jak założyć własną.
Ostatecznie musimy zreformować monopol Amerykańskiego Stowarzyszenia Uczelni Medycznych (AAMC) i jego Służby Aplikacyjnej (AMCAS) na edukację medyczną. Cały ten proces zasługuje na zbadanie przez Narodowy Instytut Zdrowia (NIH), ponieważ będzie miał kluczowe znaczenie dla przyszłości zdrowia w ogóle. Liczne projekty pilotażowe („Small Bets”) i częste aktualizacje metod („Augmenting Positive and Dampening Negative Attractors”) są odpowiednie dla złożonego systemu adaptacyjnego. Niektóre metody mogą działać na obszarach wiejskich, inne w miastach, a nawet w innych, jeszcze niezrozumiałych podjednostkach.
Najważniejsze jest, żeby zacząć działać już teraz.
