Moja podróż zawodowa przez choroby zakaźne

W poprzednich postach w Brownstone Journal I pod warunkiem, widok na amerykańską opiekę zdrowotną z poziomu 30,000 XNUMX stóp oraz doświadczenie Miałem to w 1978 roku, będąc rezydentem chorób wewnętrznych, co wywarło ogromny wpływ na moją późniejszą praktykę zawodową. Dzisiaj chciałbym skupić się szczególnie na moich doświadczeniach z chorobami zakaźnymi (ID) zdobytymi podczas studiów medycznych, rezydentury z zakresu chorób wewnętrznych i na początku mojej wiejskiej praktyki podstawowej opieki zdrowotnej, ponieważ uważam, że zapewnia to to, co kiedyś nazywaliśmy „leczeniem klinicznym”. perły” w rozwój reakcji na Covid.

Uczęszczałem do SUNY Downstate Medical School od 1973 do 1977. Kluczowym osiągnięciem ID w tym okresie było odkrycie i scharakteryzowanie komórek T oraz ich produkcja w grasicy. Wcześniej jedyną powszechnie uznaną funkcją grasicy był jej związek z miastenią. W rzeczywistości przed 1970 rokiem wersje Instrukcja Mercka (kompendium diagnostyczne i lecznicze publikowane od 1899 r.) uznało napromienianie głowy i szyi za skuteczną metodę leczenia ciężkiego trądziku. Niestety, jeśli grasica została dotknięta wystarczająco poważnie, u pacjentów rozwinęłaby się choroba, która była i nadal jest znana jako ciężki złożony niedobór odporności (SCID), powodująca często śmierć w wyniku posocznicy. 

Inną cechą mojego wykształcenia w szkole medycznej związaną z tożsamością było to, że szpital hrabstwa Kings (KCH), który znajdował się po drugiej stronie ulicy od Downstate, miał budynek przeznaczony wyłącznie do leczenia pacjentów chorych na gruźlicę (TB). W tamtych czasach pacjenci mogli być zmuszani do wielomiesięcznego pobytu w szpitalu, aby zapewnić przestrzeganie zaleceń lekarskich. Pamiętam jednak, że przepisy zezwalające na tego rodzaju odosobnienie były kwestionowane i zostały unieważnione wkrótce po rozpoczęciu stażu.

Jesienią 1976 roku, jako student czwartego roku medycyny, odbyłem fakultatywny kurs pulmonologiczny. W tym czasie dziesiątki milionów Amerykanów, głównie seniorów, zostało zaszczepionych przeciwko spodziewanej pandemii świńskiej grypy, która nigdy się nie zmaterializowała. W rzeczywistości monolog Johnny'ego Carsona w programie The Tonight Show czasami zawierał żart, że opracowaliśmy szczepionkę w poszukiwaniu choroby. W rzeczywistości, chociaż świńska grypa spowodowała mniej niż kilka zgonów, po szczepionce zginęło kilkaset osób, głównie w wyniku powikłania wywołanego szczepionką zespołu Guillain-Barre (GBS). Wkrótce po rozpoczęciu zajęć planowych kobieta po siedemdziesiątce, która kilka tygodni wcześniej otrzymała szczepionkę przeciwko świńskiej grypie, została przyjęta na oddział intensywnej terapii pulmonologicznej z powodu niemożności połykania i ciężkiej niewydolności oddechowej. 

Ustalono, że cierpiała na GBS, prawdopodobnie spowodowany szczepionką, który sparaliżował jej mięśnie przełyku i przepony w wyniku uszkodzenia odpowiednich nerwów tych mięśni na podłożu immunologicznym. Wymagała intubacji z wentylacją mechaniczną, a moim głównym zadaniem było zakładanie sondy nosowo-żołądkowej dwa razy dziennie w celu zapewnienia żywienia. Przez dwa tygodnie pozostawała podłączona do respiratora, a karmienie nosowo-żołądkowe trwało cztery tygodnie. Po sześciu tygodniach wyzdrowiała na tyle, że mogła wrócić do domu. Jedynym resztkowym skutkiem GBS było opadanie jednej strony twarzy (tzw. porażenie Bella).

Kilka miesięcy później spotkałem ją przypadkiem, jak spacerowała po terenie KCH (właściwie to ona zobaczyła mnie pierwsza), a ona praktycznie podbiegła do mnie, żeby mnie przytulić. Do dziś pamiętam to wydarzenie, jakby wydarzyło się wczoraj! Nie zdziwiłbym się, gdybym dowiedział się, że Anthony Fauci przyłożył rękę do akcji szczepień. Przynajmniej taki jest jego sposób działania. 

Wiosną 1977 roku, pod koniec czwartego roku studiów medycznych, zaliczyłem przedmiot do wyboru z reumatologii. W tym czasie obserwowaliśmy wiele przypadków boreliozy z Lyme, zwykle w stawie kolanowym. Dopiero kilka lat później ustaliliśmy, że pacjenci ci byli w rzeczywistości w późnym stadium choroby, gdyż zostali zakażeni organizmem, który 3–5 lat wcześniej wywołał zapalenie stawów. Kilka lat później pojawiły się podejrzenia i powszechnie przyjęto, że organizm ten został opracowany i wypuszczony z rządowego laboratorium broni biologicznej na Shelter lub Plum Island. Powtórzę jeszcze raz: pewne rzeczy nigdy się nie zmieniają.

Pozostałem w Downstate w ramach szkolenia w ramach rezydentury IM, które rozpoczęło się w lipcu 1977 roku. Większość mojego doświadczenia zdobyłem w KCH, jednym z najbardziej ruchliwych szpitali na świecie, który był i nadal jest częścią systemu nowojorskich szpitali Health + Hospitals. Spędziłem także sporo czasu w szpitalu Brooklyn Veterans Administration (VA), który jest obecnie częścią VA New York Harbor Health Care, z krótszym stażem w szpitalu uniwersyteckim w Downstate. 

Moja pierwsza rotacja odbyła się na oddziale ratunkowym dla dorosłych w KCH. Biorąc pod uwagę jego reputację jako miejsca, w którym można zobaczyć wszystko, bardzo obawiałem się rozpoczęcia tam szkolenia w zakresie komunikatorów. Wtedy dowiedziałem się, że w obliczu sytuacji wywołującej niepokój świat można podzielić na dwie grupy: (1) tych, których przełyk zamyka się do tego stopnia, że ​​nie można jeść; oraz (2) ci, którzy przedostają się przez drzwi lodówki, aby szybciej dostać się do jedzenia. Większość ludzi należy do grupy nr 2. Jestem w grupie nr 1, więc straciłem 10 funtów w pierwszym tygodniu tej rotacji, zaczynając tydzień od 135 funtów i 5 cm wzrostu.

Wróciłam do wagi dopiero pod koniec pierwszego roku pobytu. Następnie dostałem naklejkę parkingową, która pozwalała mi dojeżdżać do pracy samochodem, zamiast chodzić. Szybko przytyłam 20 dodatkowych kilogramów i urósł mi brzuch, który nadal mam, mimo że minęło ponad 45 lat! To był ten konkretny miesiąc, kiedy nastąpiła awaria prądu w Nowym Jorku. Pracowałem na zmianę od 4:XNUMX do północy i spędzałem czas na szyciu rabusiów, ale to może być temat na kolejny wpis w Brownstone Journal. 

Moja trzecia miesięczna rotacja (wrzesień 1977) odbywała się na oddziale dla dorosłych mężczyzn. Niemal natychmiast (w weekend pierwszomajowy) przyjąłem umięśnionego 21-latka z wysoką gorączką, lekkim dezorientacją i małymi pęcherzykami pokrywającymi całe ciało. Neurolodzy wykonaliby nakłucie lędźwiowe, gdyby pęcherzyki były tak rozległe, że obawiali się, że wprowadzą z nich materiał do płynu mózgowo-rdzeniowego. W tamtych czasach wykonywaliśmy tak zwany test Tzancka, podczas którego zeskrobuje się podstawę pęcherzyka, uzyskany materiał umieszcza się na szkiełku i barwi. 

Szybko ujawnił oznaki prawdopodobnego zakażenia wirusem opryszczki. W tamtych czasach jedynym dostępnym lekiem przeciwwirusowym był dożylny acyklowir, który nadal był lekiem eksperymentalnym, dostępnym na Uniwersytecie Michigan w Ann Arbor. Nadal pamiętam, jak stypendyści przewieźli lek na lotnisko LaGuardia, skąd go odebrali i przywieźli do szpitala, gdzie podałem go przez kroplówkę dożylną. Po około 5 dniach pacjent całkowicie wyzdrowiał i został wypisany do domu. Dopiero 7 lat później przeżyłem pierwszy z tych, które nazywam „świętym gównem”, kiedy zdałem sobie sprawę, że ten pacjent ma AIDS. Jest niezwykle prawdopodobne, że ten młody człowiek zmarł w ciągu roku od hospitalizacji.

Ciekawy przypadek w tym przypadku miał miejsce, gdy onkolog Julian Rosenthal poprosił o pozwolenie na pobranie próbki krwi w celu zbadania białych krwinek. Około pięć miesięcy później przypadkiem w środku nocy, gdy miałem dyżur, natknąłem się na doktora Rosenthala i zapytałem, czy coś znalazł. Powiedział, że chociaż liczba białych krwinek u pacjenta była prawidłowa, nie miał pomocniczych limfocytów T.

Dla tych z Was, którzy nie znają terminu „pomocnicze komórki T”, obecnie są one znane jako komórki CD4. Okazuje się, że ten onkolog odkrył kluczowy wskaźnik leczenia choroby HIV już na początku 1978 roku! Wtedy oczywiście nie wiedzieliśmy, co zrobić z tym odkryciem; minęły dopiero trzy lata, odkąd w ogóle scharakteryzowano te komórki. Tak więc informacja i jej znaczenie zostały utracone na kilka kolejnych lat.

W następnym miesiącu (październik 1977) byłem w szpitalu Downstate Hospital, gdzie przyjąłem emerytowanego funkcjonariusza policji z Brooklynu, który miał ponad 70 lat i był Włochem. Miał atypowe zapalenie płuc. Od wielu lat cierpiał na przewlekłą białaczkę limfatyczną (CLL) i osiągnął punkt, w którym przez ostatnie 2–3 lata wymagał transfuzji krwi co 3–4 miesiące. W tym samym czasie odziedziczyłem emerytowanego kierowcę trolejbusu z Brooklynu, który również miał 70 lat i był Irlandczykiem, który popadał w coraz większą depresję z powodu liczby dni spędzonych w szpitalu. Nie pamiętam, jaka była jego diagnoza. 

Dorastając w Queens, spędziłem sporo czasu na Brooklynie, ponieważ prawie wszyscy moi starsi krewni tam mieszkali, odkąd zeszli ze statku na Ellis Island podczas I wojny światowej. Właściwie do 10. roku życia myślałam, że kiedy ludzie mieszkający w Queens osiągną pewien wiek, wysyła się ich do Brooklynu! W związku z tym każdą wolną chwilę spędzałem z tymi dwoma pacjentami, pytając ich o życie na Brooklynie, zanim przyszedłem na świat (urodziłem się w 1951 r.).

Uznałem również, że ponieważ obaj pacjenci popadali w coraz większą depresję, dobrym pomysłem byłoby umieszczenie obu panów w tym samym, półprywatnym pokoju. Wspomniałem o tym starszemu mieszkańcowi, który był otwarty i sprawił, że tak się stało. Obaj pacjenci świetnie się dogadywali, a ich pokój stał się lokalnym miejscem spotkań wszystkich pracowników tego oddziału. Nie trzeba dodawać, że rodziny tych dwóch pacjentów traktowały mnie jak gwiazdę rocka, a dzięki poprawie stanu psychicznego ich stan fizyczny poprawił się szybciej. 

Wracając do pacjenta z PBL i atypowym zapaleniem płuc, pulmonolog wykonał bronchoskopię przy użyciu sztywnej lunety (elastyczne lunety powstały dopiero niedawno i nie były powszechnie dostępne). W raporcie pojawiła się informacja o pneumocystisowym zapaleniu płuc (PCP), czynniku zakaźnym, o którym prawie nie wspominano podczas mojego szkolenia w szkole medycznej. Teraz wiemy, że zapalenie płuc wywołane PCP jest markerem pełnoobjawowego AIDS, ale wiedzieliśmy o tym dopiero 4 lub 5 lat później. Nie pamiętam, jaki lek stosowano wówczas w leczeniu PCP, ale wiem, że nie był to trimetoprim-sulfametoksazol, który był dostępny, ale był stosowany tylko w leczeniu infekcji dróg moczowych. 

To właśnie podczas mojego pierwszego roku pobytu w ośrodku IM, oprócz złagodzenia przepisów dotyczących kwarantanny pacjentów z gruźlicą, liczba przypadków gruźlicy gwałtownie spadła, w związku z czym budynek TB został przystosowany do innych celów, a kilku pozostałych pacjentów z gruźlicą zostali przeniesieni na zwykłe oddziały lekarskie. Jedyną zmianą wprowadzoną w celu dostosowania się do potrzeb tych pacjentów, gdy nie wymagali już izolacji, było dodanie oświetlenia UV za roletami okiennymi.

Pamiętam, że na początku pandemii Covida zacząłem nalegać na stosowanie promieniowania UV w systemach HVAC we wszystkich zamkniętych miejscach publicznych zamiast stosowania bezwartościowego sprzętu ochrony osobistej. Tak naprawdę maski nie były wymagane na oddziałach, na których leczono pacjentów z gruźlicą, i nie przypominam sobie, aby maski były wymagane w budynku gruźlicy po przeniesieniu pacjentów z izolatki na oddział otwarty. Pragnę zauważyć, że podczas moich siedmiu lat studiów medycznych i pobytu w ośrodku komunikatorów mniej niż garstka studentów, pielęgniarek i personelu domowego uzyskała pozytywny wynik testu na gruźlicę. 

W rzeczywistości znacznie większym ryzykiem dla personelu domu było ukłucie igłą i zarażenie się wirusem HIV (który scharakteryzowano dopiero w 1984 r.) lub, co znacznie bardziej prawdopodobne, wirusowym zapaleniem wątroby typu C (znanym wówczas jako zapalenie wątroby typu nie-A/nie-B). , ponieważ wirus nie został jeszcze ostatecznie scharakteryzowany). Zakłucia igłami zdarzały się każdemu z nas średnio około 2-3 razy w roku. W tamtych czasach nikt nie nosił rękawiczek podczas pobierania krwi lub innych czynności związanych z opieką nad pacjentem, w przypadku których doszło do narażenia na płyny ustrojowe, biorąc pod uwagę, że standardowe/uniwersalne środki ostrożności zostały opracowane i wdrożone dopiero kilka lat później. Ponadto nasza zdolność do ochrony dopływu krwi przed wirusem HIV i wirusowym zapaleniem wątroby typu C pojawiła się dopiero w 1994 roku!

Spadek zachorowań na gruźlicę okazał się krótkotrwały. Początek epidemii HIV/AIDS w latach 1980. XX wieku, który spowodował stan obniżonej odporności, spowodował gwałtowny wzrost zachorowań na gruźlicę, a wiele przypadków to gruźlica wielolekooporna. Minęło ponad dziesięć lat i opracowanie wysoce aktywnej terapii przeciwretrowirusowej (HAART), aby przywrócić częstość występowania gruźlicy do poziomu z końca lat siedemdziesiątych. Warto zauważyć, że nastąpiło znaczne opóźnienie w rozwoju HAART ze względu na wysiłki mające na celu opracowanie szczepionki, a zapoczątkowany przez niejakiego Anthony'ego Fauciego. Niektóre rzeczy nigdy się nie zmieniają!   

Przenieśmy się szybko do czerwca 1978 roku. Był to ostatni miesiąc mojego pierwszego roku rezydentury, przebywałam na oddziale żeńskim KCH. Około godziny 11:12 otrzymałam telefon, że przyjęto do mnie XNUMX-latkę. Zwykle na oddział pediatryczny przyjmuje się osobę w tym wieku; jednakże ze względu na zawiłości medyczne podjęto decyzję o przyjęciu jej do służby medycznej. Ta młoda dziewczyna od kilku dni cierpiała na chorobę przypominającą grypę, która postępowała do tego stopnia, że ​​nie mogła wstać z łóżka. Nie można było zmierzyć jej ciśnienia krwi i była wyjątkowo blada. Kiedy ją badałem, nagle podniosła głowę na odległość kilku centymetrów od mojej twarzy i powiedziała: „Proszę, pomóż mi”, po czym natychmiast upadła i zmarła.

Resuscytację krążeniowo-oddechową prowadziliśmy do świtu, czyli przez co najmniej sześć godzin, i nigdy nie uzyskaliśmy ani jednego uderzenia serca. Uzyskano zgodę na sekcję zwłok, która trzy miesiące później wykazała, że ​​przyczyną śmierci było wirusowe zapalenie mięśnia sercowego. Ilekroć w trakcie klęski Covida wspominano o zapaleniu mięśnia sercowego, szczególnie u dzieci, w sposób lekceważący, krew się we mnie gotowała. Nadal tak jest. 

Przejdźmy do okresu około Święta Pracy 1978, kiedy byłem rezydentem drugiego roku i starszym rezydentem oddziału pulmonologicznego KCH. Przyjęliśmy dwóch braci chorych na zapalenie płuc, którzy okazali się głównymi przypadkami epidemii legionistów w Centrum Odzieżowym przed domem towarowym Macy's. Byli leczeni erytromycyną i czuli się dobrze. CDC, Wydział Zdrowia Nowego Jorku (przed połączeniem z Wydziałem Higieny Psychicznej Nowego Jorku) i Wydział Zdrowia Nowego Jorku współpracowały w celu potwierdzenia diagnozy i udzieliły porad dotyczących leczenia, które przekazano nam za pośrednictwem stypendystów ID. Wszystko poszło całkiem sprawnie. Biorąc pod uwagę to, co widzieliśmy podczas reakcji Covida, kto by pomyślał, że coś takiego może się zdarzyć!?  

Obecnie dysponujemy ręcznymi spirometrami, które szybko i łatwo dostarczają informacji o czynności płuc, co pomaga określić, kiedy pacjent jest gotowy do wypisu. W tamtych czasach musielibyśmy korzystać z laboratorium pulmonologicznego (tylko po wcześniejszym umówieniu), gdzie w celu uzyskania tych samych informacji używano wysokiego na półtora metra metalowego miecha w łaźni wodnej. Nie przypominam sobie, żebym kiedykolwiek widział pacjenta w tym laboratorium. Tak się złożyło, że ja i moi pierwszoroczni rezydenci przechadzaliśmy się o północy, kiedy znaleźliśmy na klatce schodowej dwóch pacjentów palących jointy i całujących się ze swoimi dziewczynami. Zwróciłem się do rezydentów pierwszego roku i stwierdziłem, że nie wyglądało na to, że tym dwóm pacjentom brakowało tchu… co o tym sądzicie? Kiedy się zgodzili, następnego ranka postanowiliśmy odesłać ich do domu. Jak to się ma do medycyny klinicznej w jej najczystszej postaci? 

Jako starszy mieszkaniec okręgu miałem okazję przedstawiać przypadki podczas Wielkich Rund, w których uczestniczyli wysocy rangą przedstawiciele wyżej wymienionych agencji oraz liczni uczestnicy legitymacji identyfikacyjnej z całego obszaru metropolitalnego Nowego Jorku. Opublikowano całe Wielkie Rundy. W ostatnich latach nastąpił ponowny wzrost przypadków legionistów, mimo że opracowaliśmy ostateczne protokoły zapobiegania tej infekcji, które są dziś tak samo ważne, jak wtedy.

Po wyizolowaniu organizmu wywołującego legionistów CDC zbadało próbki krwi pochodzące z ognisk choroby sięgających lat dwudziestych XX wieku, kiedy przyczyna nie została ustalona. Odkryto, że organizm ten prawdopodobnie zmutował pod koniec lat dwudziestych XX wieku, kiedy wprowadzono do użytku systemy klimatyzacji chłodzone wodą. Ci z Was, którzy byli w pobliżu przed wybuchem epidemii legionistów, mogą pamiętać, że spacerując latem ulicami Manhattanu, można było wyczuć mgłę. To ścieki z chłodzonych wodą systemów klimatyzacyjnych spływały z dachów drapaczy chmur. Ta mgła niosła organizm legionistów. Dzięki przechwytywaniu ścieków wyeliminowano ryzyko infekcji. W większości przypadków przyczyną niedawnych ognisk legionistów było zaniedbanie tego od dawna znanego środka ochrony zdrowia publicznego.

Jedna z próbek zbadanych przez CDC i potwierdzona, że ​​pochodzi od Legionistów organizm pochodziła z epidemii zakaźnej, która miała miejsce w 1968 r. w biurze rządowym w Pontiac w stanie MI, i która stała się znana jako gorączka Pontiac. Istnieje apokryficzna historia dotycząca wybuchu gorączki Pontiac, która przypadkowo wydarzyła się w dniu, w którym pracownicy mieli wziąć udział w zwolnieniu lekarskim, a rząd groził zwolnieniem każdego, kto nie przyszedł do pracy. Biorąc pod uwagę, że charakter choroby nie został ostatecznie ustalony aż do czasu, gdy CDC sprawdziło próbki krwi dziesięć lat później, pracownicy zostali zwolnieni.

Po raz pierwszy usłyszałem tę historię na początku lat 1980. Jednakże w 2012 roku udało mi się nawiązać kontakt z lekarzami zdrowia publicznego, którzy byli aktywni zarówno podczas epidemii gorączki legionistów w 1978 r., jak i gorączki Pontiac w 1969 r., ale nie pamiętali oni tego wydarzenia. Biorąc pod uwagę rodzaje tuszowania, jakie zaobserwowaliśmy ze strony agencji zdrowia publicznego podczas reakcji na Covid, będę trzymać się swojej pamięci o wydarzeniach, dopóki nie udowodnię, że jest inaczej!

W okolicach Święta Pracy w 1979 roku byłem rezydentem trzeciego roku na ogólnym oddziale medycznym KCH. Kilku rezydentów pierwszego roku, którzy poprzedniego wieczoru byli na dyżurze, przedstawiło przypadek młodej kobiety, która miała wysoką gorączkę i biegunkę. W przeszłości cierpiała na nadczynność tarczycy, więc od razu pomyślała, że ​​to burza tarczycowa, która może zagrażać życiu. Byłem podejrzliwy, gdyż kobieta była dość otyła, co nie jest cechą nadczynności tarczycy, a innych typowych objawów nadczynności tarczycy nie stwierdzono.

Zapytałem, czy zrobili posiew kału. Kiedy odpowiedź brzmiała: nie, natychmiast to zrobiłem. Wynik powrócił dzień później i był pozytywny na obecność Salmonelli. Okazało się, że była osobą zajmującą się jedzeniem w stołówce KCH. W ciągu następnych 24–48 godzin ponad 400 pracowników domu zachorowało na Salmonellę. Część usług została całkowicie zdziesiątkowana. Najgorszym hitem była Psychiatria. To tyle, jeśli chodzi o postrzeganie psychiatrów jako kretynów! Dobra wiadomość jest taka, że ​​wszyscy wyzdrowieli. Należałem do nielicznych pensjonariuszy, którzy nie zachorowali, głównie dlatego, że nie przyłapano mnie martwego na jedzeniu w stołówce KCH (ani żadnej innej stołówce w szpitalu, w którym trenowałem). Zawsze znajdowałem pobliską pizzerię (byłem na Brooklynie. Dość!).

Ukończyłem rezydenturę związaną z komunikatorem internetowym pod koniec czerwca 1980 roku i natychmiast przeprowadziłem się do wiejskiego hrabstwa na północy stanu Nowy Jork, aby rozpocząć praktykę lekarską. Po raz kolejny w okolicach Święta Pracy przyjąłem starszego mężczyznę z ciężką biegunką, u którego wyhodowano Shigella na posiewie kału. Szigeloza jest niezwykle zjadliwą infekcją, ponieważ wystarczy zaledwie 100 organizmów, aby wywołać pełną chorobę. Większość infekcji bakteryjnych powodujących biegunkę wymaga obecności tysięcy organizmów na mililitr, aby wywołać chorobę. Kilka pielęgniarek i techników laboratoryjnych zachorowało, mimo że doskonale zdawali sobie sprawę z niezbędnych środków ostrożności. Nie zachorowałem ani nie przekazałem tej choroby nikomu innemu, co wskazuje, że moje nawyki mycia rąk musiały być w miarę dobre. 

Pierwotny pacjent zmarł z powodu swojej choroby, ale wcześniej choroba została przekazana innemu pacjentowi w jego półprywatnym pokoju. Ten pacjent również był w bardzo podeszłym wieku, ale przeżył. Moje główne wspomnienie o tym pacjencie było takie, że przed tą chorobą cierpiał na chroniczne zaparcia, których historia sięga czasów administracji Roosevelta (Teddy, nie Franklin)! Zapewniam, że szigelloza nigdy nie była lekiem na przewlekłe zaparcia.

Moje doświadczenia z ID wydają się wskazywać, że chociaż niektóre polityki/praktyki i współpraca między pracownikami służby zdrowia mogły być wówczas lepsze niż obecnie, widoczne były również pewne zalążki błędnej reakcji na Covid. Jedno jest pewne, biorąc pod uwagę fakt, że tak wiele wydarzeń, które przedstawiłem, miało miejsce w okolicach Święta Pracy, doszedłem do wniosku, że bycie sobą w Święto Pracy jest całkowicie bezpieczne, ale może to nie być taki świetny pomysł być przy mnie w Święto Pracy.