Lekarz Ronald Dworkin, bardzo dobry pisarz, opublikował w Civitas a of Dokonywanie cięcia To znakomity esej na temat medycyny. Publikuję go tutaj za zgodą.
Rozmyślając o swoich pierwszych latach w medycynie, niektórzy lekarze, czytając pełne refleksji i zabawne wspomnienia doktora Aarona Kheriaty'ego o byciu lekarzem, Dokonywanie cięcia, prawdopodobnie będą o sobie myśleć źle. Ja tak. Już od samego początku, będąc jeszcze studentem, dr Kheriaty wykazywał się właściwym usposobieniem lekarza. Kochał medycynę; był pod wrażeniem jej znaczenia; był skromny; lubił rozmawiać z pacjentami; miał naturalne podejście do pacjenta.
W moim przypadku nie chodziło o to, że miałem złe maniery przy łóżku pacjenta, ale o to, że ich nie miałem. Nie zachowywałem się przy łóżku pacjenta. Jako młody anestezjolog w trakcie szkolenia, nie spodziewałem się tego. Kiedyś, podczas rezydentury, pacjent w średnim wieku poinformował mnie o moich brakach. Odparłem: „Nie powinieneś oczekiwać dobrego zachowania przy łóżku pacjenta od swojego anestezjologa. Po prostu bądź wdzięczny, że się obudziłeś”. Parafrazując Willy'ego Lomana, pacjenci nie lubili mnie, a tym bardziej nie lubili.
Zmieniłem się na przestrzeni lat, ale dr Kheriaty mądrze wyjaśnia, jak medycyna potrafi dostosować się do najróżniejszych, nietypowych osobowości; nawet gdybym się nie zmienił, znalazłbym swoje miejsce. Nic dziwnego, biorąc pod uwagę jego mocne strony, że wybrał karierę psychiatry, gdzie jego kariera rozkwitła na kalifornijskim uniwersytecie aż do pandemii, kiedy to zakwestionował w sądzie federalnym politykę uniwersytetu dotyczącą obowiązkowych szczepień i został zwolniony. Działania rządu mające na celu cenzurowanie medycyny poprzez kontrolę mediów społecznościowych doprowadziły go do stania się powodem w sprawie Missouri kontra Biden, w której sędzia orzekł, że administracja Bidena w rzeczywistości naruszyła prawa lekarzy do Pierwszej Poprawki. Oprócz dobrego podejścia do pacjentów, dr Kheriaty ma odwagę i hart ducha.
Jego książka rozpoczyna się entuzjazmem młodego człowieka uczącego się zawodu lekarza – entuzjazmem stopniowo łagodzonym przez rzeczywistość. Godziny pracy w zawodzie lekarza są długie. Zapachy są okropne – autor rozpoczyna pierwszy rozdział historią o konieczności ręcznego usunięcia z ciała pacjenta z chorobliwą otyłością i zaparciami. Hierarchia wśród lekarzy, rozciągająca się od najniższego rangą studenta medycyny do najwyższego rangą lekarza prowadzącego, bywa niekiedy wręcz absurdalna.
W XIX-wiecznej Rosji status chłopa pańszczyźnianego był taki, że szlachcic mógł go bić bez ponoszenia konsekwencji prawnych. Dr Cheriaty opisuje podobne doświadczenie z wczesnych lat swojej pracy w szpitalu uniwersyteckim, gdzie studenci medycyny, już zniewieściali z powodu zbyt krótkich białych fartuchów, mogli być strofowani, pouczani i upokarzani przez lekarzy, bez prawa do obrony.
Dr Kheriaty jest najciekawszy, gdy wykorzystuje codzienne doświadczenia szkoleniowe jako punkt wyjścia do rozważań filozoficznych. W jednym z przykładów z humorem opisuje, jak lekarze podchodzą do drażliwego tematu seksu, stosując to, co nazywa „sterylizacją erotyki”. Sprawiając, że seks nie różni się niczym od nawyków żywieniowych czy ruchomości stawów, lekarze starają się uspokoić pacjentów, aby chętniej rozmawiali o swoich obawach.
Jednak język, którym lekarze posługują się, mówiąc o seksie, może również zmienić ich sposób myślenia o nim. Frazy takie jak „bezpieczny seks” czy „życie seksualne” sprawiają, że seks wydaje się zwykłym procesem fizjologicznym. Znika poczucie podziwu i tajemniczości. Jednocześnie, jak przyznaje dr Kheriaty, wysiłki medycyny, aby stworzyć całkowicie jałowe pole wokół seksu, są bezużyteczne. „Miłość i seks na zawsze pozostają poza zasięgiem naszych zubożałych, klinicznych słów” – pisze.
Ten ostatni punkt rezonował ze mną. Będąc studentką medycyny, nauczyłam się przeprowadzać badanie miednicy na żywym modelu udostępnionym przez szkołę medyczną. Wraz z kilkoma innymi studentami medycyny czekałam z niepokojem przed budynkiem na swoją kolej. Czułam się jak marynarz na przepustce w obcym porcie. Kiedy nadeszła moja kolej, naga kobieta, której nogi były już w strzemionach, gdy ją witałam, powiedziała mi klinicznym językiem, co mam robić. Podczas badania musiałam wyglądać na wyjątkowo zdenerwowaną i otępiałą w jasnym świetle, gdy zapytała mnie, trzymając rękę w swojej miednicy: „Czy wszystko w porządku?”. „Tak, absolutnie, próbuję tylko wyczuć więzadło jajnika” – skłamałam w odpowiedzi, a serce waliło mi jak młotem.
Jeśli chodzi o sterylną salę operacyjną, gdzie spędziłem kolejne trzydzieści lat życia, nieuniknione było prześwitywanie niesterylnych postaw wobec seksu – co ciekawe, wszystko zgodnie z inną hierarchią. Chirurdzy uchodzili na sucho z opowiadaniem dowcipów o tematyce seksualnej, bo to przynosiło im zysk. Anestezjolodzy cieszyli się podobną swobodą, choć nie mogli opowiadać dowcipów, gdy chirurg musiał się skupić. Pielęgniarkom również pobłażano, ponieważ uznawano za mniej obraźliwe, gdy to one, a nie mężczyźni, żartowały na temat seksu.
Młodym sanitariuszom nie dawano jednak żadnych szans. W pobliżu nagich ciał postrzegano ich jako gatunek niebezpiecznych zwierząt, które należy trzymać na krótkiej smyczy. Pozbawieni statusu zawodowego, który mógłby im zapewnić ochronę, i już podejrzani ze względu na wiek i płeć, nie mieli prawa wypowiadać na sali operacyjnej niczego, co choćby przypominałoby lubieżne słowa.
Dr Kheriaty kontynuuje swój tok rozumowania, przedstawiając interesującą obserwację dotyczącą języka klinicznego w szerszym ujęciu. Lekarze muszą używać jałowego języka, aby zachować obiektywizm i dystans do swoich pacjentów, mówi. Jednocześnie taki język odrywa ich od realiów chorób, które leczą. W przykładzie z mojej własnej dziedziny „ból” staje się „nocycepcją”, słowem pozbawionym wszelkich ludzkich uczuć. Z powodu sztucznego języka medycyny chory jest pozbawiony sensownych słów, aby wyrazić swoją udrękę. Konceptualizacja choroby za pomocą tajemnego języka prowadzi również do nadmiernej medykalizacji i hiperspecjalizacji, co rodzi jeszcze więcej problemów, pisze dr Kheriaty.
Kluczem, jak twierdzi, dla lekarzy nie jest rozwiązanie sprzeczności języka klinicznego. Lekarze nie potrafią jej rozwiązać. Powinni jednak być jej świadomi i mieć ją głęboko w pamięci. Celem nie jest lekarz, który wyeliminował tę sprzeczność – to niemożliwe – ale taki, który przynajmniej ją rozumie, sugeruje.
To właśnie główny temat książki, który dr Kheriaty okrasza osobistymi obserwacjami na różne tematy, od bólu, przez opiekę, po śmierć. Mówiąc o śmierci, przeskakuje od opisu śmierci pacjenta na oddziale intensywnej terapii do tematu samobójstwa wspomaganego przez lekarza – dwóch pozornie niezwiązanych ze sobą zjawisk. Łączy je jednak w interesujący sposób. Każde z nich jest deklaracją – i to arogancką – że śmierć jest pod naszą kontrolą, mówi. Dzięki technologii sami decydujemy, kiedy umrzemy. Eutanazja i samobójstwo wspomagane przez lekarza z jednej strony, a uparta determinacja, by utrzymać umierających przy życiu z drugiej, stają się stronami tej samej monety. Oba są przykładami negacji śmierci w medycynie.
Po raz kolejny istnieją ograniczenia i sprzeczności. Śmierci nie da się poddać racjonalnej kontroli medycznej bardziej niż seksu, sugeruje. Jeśli istnieje sztuka seksu, istnieje również sztuka umierania, a sztuka umierania to coś więcej niż tylko kroplówka z morfiną. To uporządkowanie spraw, pogodzenie się z pewnymi ludźmi, naprawienie błędów z przeszłości i przeprowadzenie trudnych rozmów. Utrzymując umierających przy życiu trochę dłużej na oddziale intensywnej terapii, sztucznie utrzymywanym przez technologię, gdy leżą w izolacji, medycyna „dopuszcza się formy kradzieży”, pisze. Kradnie umierającemu możliwość wykonywania tych jakże ludzkich zadań. A ten i tak umiera.
Kluczem nie jest pokonanie śmierci – nie da się jej pokonać – ale uświadomienie sobie przez lekarzy sprzeczności, że pomimo wszelkich starań, na dłuższą metę zawsze poniosą porażkę, ponieważ wszyscy ludzie w końcu umierają. Czasami najlepszym rozwiązaniem dla lekarza jest pozwolić ludziom umrzeć w zdrowiu.
Pod koniec książki dr Kheriaty przedstawia kilka wartościowych recept na poprawę opieki zdrowotnej w USA. Krytykuje on medycynę za silne poleganie na „medycynie opartej na dowodach”, czyli algorytmach terapeutycznych zaczerpniętych z kontrolowanych badań klinicznych. Taka medycyna opiera się na średnich statystycznych, które odnoszą się do dużych populacji, ale nie do żadnego indywidualnego przypadku. Wymaganie jednolitości opieki opartej na „medycynie opartej na dowodach” może prowadzić do dobrej opieki nad dużą populacją pacjentów, ale bardzo złej opieki nad konkretnym pacjentem, wyjaśnia. Niemniej jednak, „duże firmy farmaceutyczne” promują tę koncepcję, mówi, ponieważ przynosi ona korzyści, ponieważ tylko firmy farmaceutyczne mogą sobie pozwolić na przeprowadzanie dużych randomizowanych badań kontrolowanych, które generują algorytmy medycyny opartej na dowodach i stanowią podstawę do licencjonowania jej produktów.
Ta kwestia jest interesująca nie tylko sama w sobie, ale także ze względu na to, kto ją formułuje. Dr Kheriarty prawdopodobnie zostałby uznany za „konserwatystę”. Pokolenie temu konserwatyści zazwyczaj bronili wielkich koncernów farmaceutycznych jako jednego z klejnotów koronnych korporacyjnej Ameryki. Teraz już nie. W tym samym duchu dr Kheriaty często cytuje krytyka społecznego Ivana Illicha, który w swojej książce… Nemezis medyczny Została opublikowana w 1975 roku i nazwana „dziwakiem”, z pewnością przez konserwatystów. Illich ostrzegał przed zmową lekarzy z przemysłem w celu nadmiernej medykalizacji życia, patologizacji normalnych warunków, przejęcia kontroli nad ludźmi i wytworzenia w nich fałszywego poczucia zależności. Nawet konserwatyści przyznają teraz, że w słowach Illicha było ziarno prawdy.
Jeśli chodzi o opiekę zdrowotną w szerszym ujęciu, dr Kheriaty opowiada się za większą deprofesjonalizacją i decentralizacją w medycynie. Przykładem pierwszej z nich byłoby oznaczanie większej liczby leków na receptę jako „bez recepty”, co dałoby ludziom większą kontrolę nad tym, co stosują w swoich organizmach. Druga z nich oznaczałaby nałożenie na ludzi większej odpowiedzialności za swoje zdrowie w ogóle, nie po to, by obwiniać ich za niepowodzenia, ale wręcz przeciwnie, ponieważ bez lekarzy nieustannie narzucających im najnowsze technologie, ludzie mają czasem większe szanse na zachowanie zdrowia. To ludzkie ciało, a nie jakakolwiek technologia, zawsze było „głównym czynnikiem zdrowia i uzdrawiania” – przypomina nam dr Kheriaty.
Muszę przyznać, że staram się unikać lekarzy i leków tak bardzo, jak to możliwe, zażywając co najwyżej Tylenol lub Motrin od czasu do czasu. Nie chodzi o to, że nie ufam lekarzom i lekom (jak mogę, skoro tak długo pracuję w zawodzie?), ale raczej o to, co mogą zdziałać. Owszem, oferują korzyści, ale z każdą korzyścią w medycynie wiąże się również ryzyko.
Rzeczywiście, w mojej dziedzinie, anestezjologii, najlepszym sposobem na uniknięcie ryzyka jest całkowite zaniechanie działania. Przypuszczam, że to czyni mnie chodzącą sprzecznością: lekarzem, który przepisuje leki, a jednocześnie jest wobec nich dość ostrożny. Ale, jak mówi dr Kheriaty, dobry lekarz dostrzega takie sprzeczności i uczy się z nimi żyć.
Ronald W. Dworkin, lekarz medycyny, jest pracownikiem naukowym Instytutu Zaawansowanych Studiów nad Kulturą. Jego inne prace można znaleźć na stronie RonaldWDworkin.com.
Opublikowane ponownie od autora Zastępki
Dołącz do rozmowy:
Opublikowane pod a Creative Commons Uznanie autorstwa 4.0 Licencja międzynarodowa
W przypadku przedruków ustaw link kanoniczny z powrotem na oryginał Instytut Brownstone Artykuł i autor.
