Leczenie było gorsze niż choroba

12 grudnia 1799 roku George Washington powrócił do Mount Vernon po kilku godzinach konnej podróży w śniegu, gradzie i marznącym deszczu. Następnego dnia poczuł ból gardła i chrypkę, a wczesnym rankiem 14 grudnia obudził się z trudem łapiąc oddech i przełykając. Wezwano lekarzy, a to, co wydarzyło się później, jest obecnie jednym z najgłośniejszych przypadków medycznych w historii Ameryki.

Washingtonowi nie brakowało opieki medycznej. W rzeczywistości cieszył się on dużym zainteresowaniem ze strony trzech doświadczonych lekarzy, którzy stosowali metody leczenia, które uznali za najlepsze dla osoby tak chorej jak on, takie jak wielokrotne upuszczanie krwi i inne metody mające na celu zmniejszenie stanu zapalnego i przywrócenie równowagi. Późno tej nocy Washington zmarł.

Nawet teraz, ponad 200 lat później, nie jesteśmy pewni, jaka dokładnie choroba zabiła Washingtona. Niektórzy eksperci sugerują ostre bakteryjne zapalenie nagłośni, ciężkie zapalenie gardła, zakażenie okołomigdałkowe lub inne przyczyny niedrożności górnych dróg oddechowych [1]. Jedno jest pewne: Washington stracił dużą ilość krwi, według większości szacunków około 80 uncji, w wyniku wielokrotnych upuszczań krwi, gdy był już bardzo chory. Jego lekarze nie mieli zamiaru zrobić mu krzywdy. Myśleli, że pobranie krwi opanuje stan zapalny, ale to pogorszyło jego stan. Ich działania były zgodne z długoletnią tradycją medyczną, popartą uznanymi teoriami, doświadczeniem i autorytetem wielu pokoleń lekarzy.

Łatwo jest spojrzeć wstecz na tę historię i poczuć się lepszym dzięki naszej współczesnej wiedzy. Dzisiaj rozumiemy takie rzeczy, jak podawanie tlenu, objętość krwi, wstrząs, infekcje, pielęgnacja dróg oddechowych, płyny dożylne, antybiotyki i zaawansowane podtrzymywanie życia. Lekarze Washingtona nie posiadali tej wiedzy. Ale nazywanie ich prymitywnymi mija się z sednem sprawy. Byli to wyszkoleni lekarze, którzy wykorzystywali swoją najlepszą wiedzę, aby ratować swoich pacjentów. Prawdziwe pytanie nie brzmi, dlaczego lekarze w 1799 roku wierzyli w pomoc poprzez upuszczanie krwi. Zamiast tego powinniśmy zadać sobie pytanie, jakie metody leczenia stosujemy dzisiaj z taką samą pewnością, w jaką przyszli lekarze mogą mieć trudności z uwierzeniem.

Cmentarz dobrych pomysłów medycyny

Medycyna zawsze operowała pomiędzy tym, co wiemy, a tym, czego nie wiemy. Pacjenci chorują, ale znalezienie jednoznacznych, naukowych odpowiedzi może zająć lata, a nawet dekady. Lekarze muszą obserwować, zgadywać, leczyć i dostosowywać się do sytuacji. Ten proces doprowadził do niektórych z naszych największych osiągnięć. Znieczulenie umożliwiło operację. Antybiotyki zmieniły śmiertelne infekcje w uleczalne. Insulina zmieniła rokowania w cukrzycy typu 1. Intensywna terapia, przeszczepy narządów, dializy, leczenie raka i zabiegi kardiologiczne ratują teraz ludzi, którzy w przeszłości nie przeżyliby. Przyznanie się do błędów w medycynie nie oznacza ignorowania rzeczywistego postępu.

Historia pokazuje jednak również wiele metod leczenia, które kiedyś uważano za skuteczne, a dziś wiadomo, że są szkodliwe. Upuszczanie krwi jest najsłynniejszym przykładem, ponieważ obecnie wydaje się ewidentnie błędne. Przez wieki wpisywało się w powszechnie akceptowaną teorię, że choroba wynika z zaburzenia równowagi płynów ustrojowych, więc usunięcie krwi miało pomagać. Niektórzy pacjenci wracali do zdrowia po upuszczeniu krwi po prostu dlatego, że wiele chorób ustępuje samoistnie, a te przypadki sprawiły, że praktyka ta wydawała się skuteczna. Kiedy pacjenci umierali, lekarze często obwiniali o to ciężkość choroby, a nie leczenie. Bez odpowiednich badań, doświadczenia lekarzy wciąż potwierdzały to, w co już wierzyli.

Rtęć stanowi kolejny, otrzeźwiający przykład. Związki rtęci były stosowane przez wieki w leczeniu kiły i innych chorób, pomimo ich znacznej toksyczności. Zapisy wskazują, że rtęć była stosowana na wiele sposobów, w tym w maściach, tabletkach, zastrzykach, a nawet w postaci oparów [2]. Pacjenci często cierpieli na nadmierną produkcję śliny, owrzodzenia jamy ustnej, utratę zębów, uszkodzenia nerwów i inne poważne problemy. Mimo to niektóre z tych skutków ubocznych uznawano za dowód skuteczności leczenia.

Stosowanie rtęci utrzymywało się tak długo nie dlatego, że lekarze byli mało inteligentni, ale dlatego, że popierały je powszechnie przyjęte teorie, tradycja, autorytety i historie z praktyki. Kiedy praktyka jest nowa, jej zwolennicy muszą odpowiedzieć na pytanie: dlaczego powinna zostać przyjęta? Po powszechnym przyjęciu ciężar spada, a sceptycy muszą zamiast tego udowodnić, dlaczego należy ją porzucić. Praktyka staje się nawykiem, nawyk standardem, a standard ostatecznie zyskuje moralny i instytucjonalny autorytet.

Lekarz, który stosuje się do powszechnie obowiązujących praktyk, wydaje się odpowiedzialny, nawet gdy dowody są niekompletne, podczas gdy lekarz, który je kwestionuje, może wydawać się lekkomyślny. Ta asymetria pomaga wyjaśnić, dlaczego praktyki medyczne mogą trwać nawet wtedy, gdy ich naukowe podstawy zaczynają słabnąć.

Kiedy więcej leczenia oznaczało lepsze leczenie

Niewiele epizodów lepiej niż historia chirurgii piersi ukazuje uwodzicielską logikę agresywnego leczenia. Przez większość XX wieku radykalna mastektomia Halsteda stanowiła dominującą metodę chirurgiczną w leczeniu raka piersi. Zabieg ten polegał na usunięciu piersi, mięśni piersiowych i rozległej tkanki limfatycznej. W ramach panującego modelu biologii raka, argumentacja wydawała się przekonująca: jeśli rak rozprzestrzenia się stopniowo z guza pierwotnego, usunięcie większej ilości tkanki powinno zapewnić lepszą kontrolę miejscową, a tym samym lepsze przeżycie.

Operacja była imponująca pod względem anatomicznym, ale bardzo trudna dla pacjentów. Kobiety często kończyły z poważnymi oszpeceniami, utratą funkcji, obrzękiem, bólem i traumą emocjonalną. Prawdziwym pytaniem nie było to, czy radykalna mastektomia usunęła więcej tkanki (oczywiście tak), ale czy usunięcie większej ilości tkanki faktycznie przyniosło lepsze rezultaty dla pacjentek.

Badania randomizowane ostatecznie podważyły ​​to założenie. Badanie National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-04 porównywało radykalną mastektomię z mniej rozległymi podejściami, a po 25 latach obserwacji badacze nie stwierdzili istotnej korzyści w zakresie przeżycia wynikającej z radykalnej procedury w badanych populacjach [3]. Badanie NSABP B-06 wykazało następnie, że operacja oszczędzająca pierś z następową radioterapią może zapewnić długoterminowe przeżycie porównywalne z mastektomią u odpowiednio wybranych kobiet z inwazyjnym rakiem piersi [4]. Długoterminowe wyniki badania w Mediolanie również wykazały, że operacja oszczędzająca pierś może osiągnąć przeżycie porównywalne z radykalną mastektomią u kobiet z małymi rakami piersi [5].

Ta lekcja dotyczy znacznie więcej niż tylko raka piersi. Medycyna często myliła robienie więcej z robieniem lepiej. Nadal wpadamy w tę pułapkę. Więcej badań może prowadzić do fałszywych alarmów i niepotrzebnych wyników. Więcej leków może powodować skutki uboczne i niekorzystne interakcje. Naciskanie na bardziej rygorystyczne cele może stwarzać nowe problemy. Bardziej inwazyjne procedury mogą szkodzić pacjentom, nie pomagając im żyć dłużej ani lepiej. Medycyna ma swoje ograniczenia i czasami najrozsądniej jest uznać, że więcej leczenia nie zawsze oznacza lepiej.

Kiedy monitor się poprawił, a pacjent zmarł

Być może najdobitniejszy współczesny przykład interwencji skutecznie korygującej nieprawidłowości fizjologiczne, a jednocześnie pogarszającej rokowanie, pochodzi z kardiologii. Lekarze uznali, że przedwczesne depolaryzacje komór po zawale mięśnia sercowego wiążą się ze zwiększonym ryzykiem nagłej śmierci sercowej. Rozumowanie, które za tym podążało, wydawało się niemal nie do odparcia. Skoro ektopia komorowa identyfikowała pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka, a leki antyarytmiczne mogły tłumić ektopię komorową, to tłumienie tych arytmii powinno zmniejszyć śmiertelność.

Leki te doskonale spełniały swoje zamierzone działanie fizjologiczne. Enkainid i flekainid hamowały ektopię komorową, a nieprawidłowości w zapisie elektrokardiograficznym uległy poprawie. Niestety, u pacjentów nie zaobserwowano poprawy. Badanie Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) wykazało, że u pacjentów otrzymujących enkainid lub flekainid odnotowano znacznie więcej zgonów z powodu arytmii i nieśmiertelnych zatrzymań krążenia niż u pacjentów otrzymujących placebo, pomimo skutecznego tłumienia arytmii, które lekarze starali się wyeliminować [6]. Późniejsze raporty potwierdziły zwiększoną śmiertelność związaną ze stosowaniem tych leków w tej populacji [7].

CAST powinien pozostać lekturą obowiązkową dla lekarzy, ponieważ ujawnia jedną z najpowszechniejszych pułapek intelektualnych w medycynie: mylenie zastępczego punktu końcowego z wynikiem leczenia skoncentrowanym na pacjencie. Związek między ektopią komorową a śmiertelnością był realny, podobnie jak zdolność leków do tłumienia tej ektopii. Problemem było założenie łączące te dwie obserwacje. Tłumienie markera nie eliminowało ryzyka podstawowego; wręcz przeciwnie, wprowadzało nowe ryzyko śmiertelne. Monitor wyglądał lepiej, a pacjent stawał się bardziej narażony na śmierć.

Współczesna medycyna generuje ogromne ilości danych. Monitorujemy ciśnienie krwi, natlenienie, poziom cukru we krwi, czynność nerek, poziom cholesterolu, stany zapalne, czynność serca, rozmiar guza, pojemność płuc, gęstość kości i wiele innych parametrów. Te pomiary zmieniły medycynę, ale mogą również sprawić, że skupimy się na liczbach zamiast na ludziach. Wynik testu może wskazywać na ryzyko, nie powodując go. Nieprawidłowa wartość może być powiązana z niekorzystnymi skutkami, ale skorygowanie wyniku nie zawsze pomaga pacjentowi. Ostatecznie najważniejszy jest pacjent, a nie wynik badania laboratoryjnego czy skanu.

Lekcja z oddziału intensywnej terapii

Intensywna opieka medyczna stanowi kolejny uderzający przykład. Hiperglikemia jest powszechna w ciężkich chorobach i wielokrotnie wiązała się z niekorzystnymi skutkami. Wpływowe badanie randomizowane opublikowane w 2001 roku wykazało zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności wśród pacjentów intensywnej terapii chirurgicznej leczonych intensywną insulinoterapią [8]. Biologiczne uzasadnienie było atrakcyjne: hiperglikemia wiązała się z niekorzystnymi wynikami, insulina obniżała poziom glukozy, a utrzymywanie poziomu glukozy bliskiego normie wydawało się bardziej fizjologiczne niż dopuszczanie do znacznej hiperglikemii.

Wyniki miały ogromny wpływ. Oddziały intensywnej terapii stworzyły nowe protokoły, pielęgniarki dostosowywały dawki insuliny, a poziom cukru we krwi był często sprawdzany. Ścisła kontrola poziomu cukru we krwi stała się kluczowym elementem opieki na OIOM-ie w wielu szpitalach. Ten schemat był znany: obserwacja doprowadziła do teorii, badanie ją potwierdziło, a wkrótce idea stała się standardową praktyką. Następnie, w 2009 roku, badanie NICE-SUGAR, w którym zrandomizowano ponad 6,000 dorosłych w stanie krytycznym, wykazało, że intensywna kontrola glikemii zwiększyła 90-dniową śmiertelność i znacznie zwiększyła ciężką hipoglikemię [9]. Po raz kolejny medycyna stanęła przed różnicą między korygowaniem nieprawidłowej wartości fizjologicznej a poprawą stanu pacjenta.

Dla kogoś takiego jak ja, kto od dziesięcioleci opiekuje się pacjentami w stanie krytycznym, ta lekcja jest szczególnie ważna. Reakcje organizmu podczas wstrząsu, infekcji, urazu, niewydolności oddechowej i problemów narządowych są niezwykle złożone. Niektóre zmiany są szkodliwe, inne mogą pomóc, a niektóre są dobre w jednej sytuacji, ale złe w innej. Na oddziale intensywnej terapii kusząca jest próba skorygowania każdej nieprawidłowej wartości, ponieważ tak wiele można zmierzyć i zmienić. Ale ludzie nie są maszynami i nie każdą wartość trzeba przywracać do normy.

Nie oznacza to, że zrozumienie organizmu jest nieistotne lub że badania odpowiadają na wszystkie pytania. Oznacza to, że teoria, doświadczenie i badania muszą się wzajemnie kwestionować. Skupianie się wyłącznie na tym, jak działa organizm, może nas wprowadzić w błąd, a korzystanie z wyników badań bez uwzględnienia rzeczywistych pacjentów również może okazać się błędem. Dobra medycyna powstaje w przestrzeni pomiędzy tymi podejściami.

Kiedy zdrowy rozsądek się mylił

Niektóre praktyki utrzymują się nie ze względu na wyrafinowane teorie biologiczne, ale po prostu dlatego, że wydają się oczywiste. Jednym z takich rozwiązań był długotrwały odpoczynek w łóżku po zawale serca. Jeśli serce zostało uszkodzone, minimalizowanie wysiłku fizycznego wydawało się rozsądne. Dlatego pacjenci powracający do zdrowia po ostrych incydentach wieńcowych byli historycznie unieruchomieni w łóżku przez dłuższy czas, czasami nawet przez tygodnie.

To podejście wydawało się intuicyjnie atrakcyjne, ale wiązało się z wysokimi kosztami fizjologicznymi. Unieruchomienie sprzyja utracie kondycji, zastojowi żylnemu, utracie masy mięśniowej, nietolerancji ortostatycznej, powikłaniom płucnym i uzależnieniu psychicznemu. W połowie XX wieku lekarze, tacy jak Samuel Levine i Bernard Lown, kwestionowali długotrwałe unieruchomienie i zalecali wcześniejszy odpoczynek na krześle oraz mobilizację po zakrzepicy wieńcowej [10]. Współczesna opieka kardiologiczna ostatecznie radykalnie odeszła od założenia, że ​​przedłużona bezczynność ma z natury charakter ochronny.

Ta lekcja nie zawsze jest oczywista. Szkodliwa medycyna nie zawsze polega na robieniu zbyt wiele. Czasami błędem jest zbytnie powstrzymywanie się od działania zamiast podania niepotrzebnego leku lub przeprowadzenia operacji. Medycyna może przesadzać z leczeniem, ale także z utrzymywaniem pacjentów w łóżkach, nadmiernym monitorowaniem, ustanawianiem zbyt wielu zasad, przeprowadzaniem zbyt wielu badań lub traktowaniem normalnego zachowania jako choroby. Wspólnym mianownikiem nie jest agresja, ale pewność siebie bez wystarczających dowodów.

Kiedy ustalona medycyna się odwraca

Zdolność medycyny do zmiany kierunku jest jedną z jej największych zalet, ale odwrócenie trendu w medycynie ujawnia również niewygodną rzeczywistość. Praktyki mogą się upowszechnić, zanim pojawią się ostateczne dowody na ich nieskuteczność lub szkodliwość. Prasad i współpracownicy przeanalizowali dekadę publikacji w jednym z czołowych czasopism medycznych i zidentyfikowali 146 przykładów, w których nowe dowody podważały ustalone praktyki medyczne [11]. Takie badania nie są w stanie określić dokładnej częstotliwości odwrócenia trendu w całej medycynie, ponieważ mianownik zależy w dużej mierze od sposobu wyboru i zdefiniowania praktyk, ale samo zjawisko jest niepodważalne.

Praktyki medyczne często ulegają zmianie z kilku powodów. Wczesne badania mogą być niewielkie, obserwacyjne lub ograniczone do określonych grup pacjentów. Czasami lekarze koncentrują się na wynikach badań zamiast na rzeczywistych efektach. Metody leczenia mogą się przyjąć, ponieważ wydają się logiczne, a entuzjazm rozprzestrzenia się szybciej niż solidne dowody. Gdy praktyka staje się powszechna, miejsca pracy, zasady obowiązujące w szpitalach, płatności z tytułu ubezpieczeń, wskaźniki efektywności i oczekiwania pacjentów – wszystko to może od niej zależeć. W tym momencie zaprzestanie praktyki jest często trudniejsze niż jej rozpoczęcie.

Dokładny przegląd badań nad ugruntowanymi praktykami medycznymi pokazuje, że odwrócenia zdarzają się również we współczesnej medycynie, nie tylko w przypadku starych lub rzadkich metod leczenia [12]. Kluczowe nie jest to, że lekarze powinni wątpić we wszystko. Całkowita nieufność jest równie nierozsądna, jak ślepa wiara. Prawdziwa lekcja jest taka, że ​​nazywanie czegoś „standardem opieki” nie oznacza, że ​​nie może być błędne.

Krótka lekcja z COVID-19

Pandemia COVID-19 pokazała, jak medycyna i zdrowie publiczne muszą czasami działać z dużą dozą niepewności. Nowy wirus rozprzestrzeniał się szybko, szpitale były przepełnione, a decyzje trzeba było podejmować, zanim pojawiły się solidne dowody. Ostrożność wydawała się uzasadniona. Warto jednak przyjrzeć się, jak szybko niektóre tymczasowe zalecenia zaczęły wydawać się bardziej pewne, niż pozwalały na to dowody.

Dystans fizyczny ilustruje ten problem. Duży przegląd systematyczny z 2020 roku, badający SARS-CoV-2, SARS-CoV i MERS-CoV, potwierdził potrzebę dystansu fizycznego i zasugerował, że większa odległość może zapewnić lepszą ochronę, jednak dowody pochodziły wyłącznie z obserwacji, bez badań randomizowanych, a autorzy przyznali się do istotnych ograniczeń [13]. Znana zasada sześciu stóp stała się jednak niezwykle precyzyjną zasadą w życiu publicznym. Późniejsze dowody podkreślające transmisję drogą aerozolową i powietrzną wskazywały, że ryzyka nie da się ograniczyć do stałego promienia wokół każdej osoby; szczególnie w pomieszczeniach zamkniętych, wentylacja, czas narażenia, zatłoczenie i wokalizacja miały również kluczowe znaczenie [14].

Ta sama potrzeba niuansów dotyczyła masek. Randomizowane dowody były bardziej skomplikowane, niż często przyznawała każda ze stron późniejszej debaty politycznej. Badanie DANMASK-19 nie wykazało statystycznie istotnej redukcji zakażeń wśród osób, którym zalecono noszenie masek chirurgicznych w badanym środowisku, chociaż jego przedziały ufności nie wykluczały korzyści, a badanie nie zostało zaprojektowane przede wszystkim w celu oceny kontroli źródła zakażenia [15].

Badanie z randomizacją klastrową przeprowadzone w Bangladeszu wykazało, że interwencja promująca noszenie maseczek w społeczności spowodowała niewielką redukcję objawowej seroprewalencji, przy czym największą korzyść zaobserwowano w przypadku maseczek chirurgicznych [16]. Późniejszy przegląd Cochrane wykazał znaczną niepewność i ograniczenia metodologiczne w randomizowanych badaniach dotyczących interwencji fizycznych w przypadku wirusów układu oddechowego [17].

Nie chodzi o to, że dystans społeczny czy maseczki nigdy nie pomagają ograniczyć rozprzestrzeniania się. Chodzi o to, aby środki nadzwyczajne wyraźnie wskazywały na niepewność, jaka za nimi stoi. Ostrożność nie jest udowodnionym prawem biologii. Powinno być normalne pytanie, czy dystans 180 cm jest lepszy niż 90 cm, czy noszenie maseczek na zewnątrz ma sens, czy maseczki materiałowe i chirurgiczne są tym samym, albo czy obowiązkowe nakazy są warte swojej ceny. Nauka staje się silniejsza, a nie słabsza, gdy nowe dowody podważają tymczasowe zalecenia.

Kiedy wytyczne stają się przykazaniami

Wytyczne kliniczne należą do największych osiągnięć współczesnej medycyny. Żaden lekarz nie jest w stanie samodzielnie ocenić każdego opracowania dotyczącego każdej choroby, a dobrze skonstruowane wytyczne syntetyzują ogromne zasoby wiedzy w praktyczne zalecenia. Stosowane prawidłowo, poprawiają opiekę i ograniczają niepotrzebne wahania. Problem zaczyna się, gdy wytyczne przestają kierować, a zaczynają nakazywać.

Zmiana ta zazwyczaj zachodzi powoli. Najpierw ktoś coś zauważa i formułuje teorię. Badania potwierdzają tę teorię, a następnie grupy zawodowe wydają rekomendacje. Szpitale przekształcają je w protokoły, dokumentacja elektroniczna przekształca protokoły w listy kontrolne i alerty, ubezpieczyciele uzależniają płatności od przestrzegania zasad, a administratorzy wykorzystują je do pomiaru wydajności.

Ostatecznie wniosek oparty na ograniczonych dowodach może zacząć przypominać prawo szpitalne. Lekarze zaczynają pytać: „Czego wymaga protokół?” zamiast: „Czego potrzebuje ten pacjent?”. Te pytania często prowadzą do tej samej odpowiedzi, ale nie zawsze. Wytyczne opisują populacje, podczas gdy lekarze leczą jednostki. Wiek, choroby współistniejące, czynniki ryzyka, nietypowa fizjologia, wcześniejsze leczenie, preferencje pacjenta i cele opieki mogą sprawić, że ogólnie właściwe zalecenie okaże się nieodpowiednie dla konkretnej osoby.

Pierwotna formuła medycyny opartej na faktach wyraźnie integrowała najlepsze dostępne dowody zewnętrzne z indywidualną wiedzą kliniczną [18]. Medycyna oparta na faktach nigdy nie miała na celu wyeliminowania osądu. Jednak biurokratyczne systemy opieki zdrowotnej mogą przekształcić medycynę opartą na faktach w medycynę opartą na przestrzeganiu zaleceń, gdzie przestrzeganie metryki ma większe znaczenie niż zrozumienie, dlaczego dana metryka istnieje.

Po wielu latach opieki nad ciężko chorymi pacjentami odkryłem, że najtrudniejsze przypadki to często te, które nie pasują do podręcznika. Pacjent z sepsą nie zawsze postępuje zgodnie z algorytmem. Starszego pacjenta z kilkoma chorobami przewlekłymi nie można leczyć tak, jakby każda choroba była odrębna. Prawdziwa medycyna zaczyna się wtedy, gdy wytyczne nie wystarczają.

Współczesny problem upuszczania krwi

Lekarze w przeszłości korzystali z narzędzi takich jak lancety, pijawki, rtęć i przeprowadzali poważne operacje. Dziś mamy skomputeryzowane listy kontrolne, zaawansowane skany, markery laboratoryjne, testy genetyczne, sztuczną inteligencję, złożone modele i niezliczone wytyczne kliniczne. Nasze narzędzia są o wiele potężniejsze, ale lepsza technologia nie zmienia ludzkiej natury. W rzeczywistości technologia może czasami rozprzestrzeniać błędy szybciej niż kiedykolwiek wcześniej.

Jeśli jeden lekarz stosuje wątpliwą metodę leczenia, dotyczy to tylko jego pacjentów. Ale jeśli wątpliwa metoda leczenia zostanie włączona do krajowego systemu opieki zdrowotnej, może to mieć wpływ na miliony. Jeśli zalecenie zostanie dodane do dokumentacji elektronicznej, może pojawić się w setkach szpitali jednocześnie. Standaryzacja jest bardzo pomocna, gdy standard jest właściwy. Ale jeśli standard jest błędny, błędy szybko się rozprzestrzeniają.

Nie jest to krytyka technologii, wytycznych, zdrowia publicznego, badań naukowych ani medycyny opartej na dowodach. To ostrzeżenie przed porzuceniem krytycznego myślenia. Sceptycyzm nie jest zły dla nauki; ostrożne kwestionowanie jest jednym z jej najważniejszych narzędzi. Każde zalecenie powinno być otwarte na zmiany w miarę pojawiania się nowych dowodów, a każdy lekarz powinien zachować wystarczającą niezależność, aby móc zastanawiać się, czy to, co robi, rzeczywiście pomaga pacjentowi.

Koszt zrobienia czegoś

Medycyna nagradza działanie. Zrozumiałe jest, że pacjenci szukają pomocy u lekarzy, a lekarze są szkoleni w identyfikowaniu problemów i interweniowaniu. Szpitale są zorganizowane wokół interwencji, a refundacja opieki zdrowotnej historycznie premiowała procedury, badania, wizyty i terapie bardziej niż przemyślane powściągliwości. Istnieje również ogromna presja emocjonalna, by działać, gdy stan pacjenta się pogarsza.

Lekarze intensywnej terapii, tacy jak ja, doskonale rozumieją ten impuls. Intubujemy, wentylujemy, dializujemy, kardiowersję, resuscytujemy, podajemy infuzje, drenujemy, monitorujemy i wspomagamy niewydolne narządy. Te interwencje ratują życie każdego dnia. W trakcie mojej kariery obserwowałem pacjentów, którzy przeżywali choroby i stany niewydolności narządów, które jeszcze kilkadziesiąt lat wcześniej byłyby śmiertelne. Każdy, kto powołuje się na historię błędów medycznych, aby twierdzić, że współczesna medycyna nie działa, wyciągnął z niej błędną lekcję.

Doświadczenie pokazuje jednak, że każde leczenie ma swoją cenę. Respiratory mogą ratować życie, ale także uszkadzać płuca. Wkłucia centralne umożliwiają leczenie ratujące życie, ale mogą powodować infekcje, zakrzepy i inne problemy. Leki rozrzedzające krew zapobiegają powstawaniu zakrzepów, ale zwiększają ryzyko krwawienia. Antybiotyki leczą infekcje, ale mogą powodować działania niepożądane, sprzyjać oporności i zaburzać mikrobiom. Środki uspokajające pomagają pacjentom tolerować rurki intubacyjne, ale mogą prowadzić do dezorientacji i osłabienia. Badania obrazowe mogą wykryć problemy, które można leczyć, ale również prowadzić do większej liczby badań, zabiegów, zmartwień i wydatków.

Tak więc prawdziwym pytaniem w medycynie nie jest tylko to, czy możemy coś zrobić, ale czy zrobienie tego rzeczywiście pomoże pacjentowi. Wydaje się to oczywiste, gdy się to pisze, ale historia pokazuje, że w praktyce o wiele trudniej to zapamiętać.

Co lekarze powiedzą o nas?

Wyobraź sobie lekarza w 2076 roku studiującego medycynę praktykowaną w 2026 roku. Które z naszych metod leczenia będą wydawać się prymitywne? Które operacje będą wydawać się niepotrzebnie agresywne? Które leki będą wydawać się zdumiewająco przepisywane w nadmiarze? Które cele laboratoryjne będą wydawać się arbitralne? Które programy badań przesiewowych zostaną uznane za generujące więcej procedur niż istotnych korzyści? Które kategorie diagnostyczne znikną, ponieważ rozumiemy biologię chorób zupełnie inaczej?

Nie znamy odpowiedzi i właśnie dlatego zadawanie pytań jest ważne. Przyznanie się do niepewności nie jest słabością. To dowód dyscypliny i rozwagi. Historia uczy nas, by zachować ostrożność, gdy ktoś twierdzi, że wszystkie ważne pytania zostały już rozstrzygnięte, ponieważ postęp często wynika z ponownego otwarcia tych pytań.

Nie oznacza to, że cała wiedza jest tymczasowa ani że każde zalecenie lekarskie należy poddawać w wątpliwość. Współczesna medycyna zna wiele metod leczenia popartych silnymi dowodami. Antybiotyki leczą infekcje bakteryjne. Insulina ratuje życie w cukrzycy typu 1. Przywrócenie przepływu krwi chroni mięsień sercowy. Szczepienia zapobiegły ogromnej liczbie infekcji. Chirurgia urazowa ratuje życie osób z krwawieniem, a terapie onkologiczne pozwalają obecnie wyleczyć niektóre nowotwory, które kiedyś były śmiertelne. Lekcja nie polega na tym, aby tracić zaufanie do medycyny, ale na zachowaniu pokory wobec tego, co jest naprawdę udowodnione, a co jest jedynie prawdopodobne, tradycyjne, popularne lub wygodne.

Pokora jako umiejętność kliniczna

Ludzie często nazywają pokorę cnotą lub cechą osobowości. W medycynie powinna być postrzegana jako umiejętność. Pokora kształtuje sposób, w jaki lekarze interpretują dowody, słuchają pacjentów, reagują na niespodzianki, przemyślają diagnozy i zmieniają metody leczenia, gdy zdają sobie sprawę z ich pomyłki. Lekarz, który nie potrafi przyznać się do możliwości popełnienia błędu, może stać się niebezpieczny.

Najlepsi lekarze, jakich znałem, łączyli stanowczość z pokorą. Potrafili działać szybko, gdy pacjent był w niebezpieczeństwie, ale równie szybko zmieniali zdanie, gdy pojawiały się nowe fakty. Wiedzieli, że zmiana zdania z powodu nowych dowodów nie jest oznaką słabości. Na tym właśnie polega nauka. Z drugiej strony, gdy pewność staje się częścią tożsamości lekarza, każde podważenie metody leczenia może być odbierane jako atak na jego osobę.

Szkolenie medyczne powinno jasno tego uczyć. Studenci spędzają lata na przyswajaniu ogromnej ilości informacji, często tak jakby każda odpowiedź była ostateczna, bo wymagają tego testy. Jednak prawdziwi pacjenci nie zawsze pasują do podręcznika. Żyją w szarej strefie między rozdziałami, badaniami, wytycznymi i własną biologią. Nauka radzenia sobie z niepewnością bez paraliżowania może być jedną z najważniejszych umiejętności, jakie może nabyć lekarz.

Powrót do Mount Vernon

George Washington zmarł późnym wieczorem 14 grudnia 1799 roku, otoczony przez lekarzy, którzy starali się uratować mu życie. Stosowali dostępne im metody leczenia i kierowali się w swoim ówczesnym przekonaniu o chorobie. Ich intencje były dobre; byli pewni siebie, a ich metody zostały zaakceptowane przez ich kolegów. Patrząc wstecz, widzimy, jak ich metody leczenia mogły jeszcze bardziej pogorszyć jego stan.

Kuszące jest myślenie, że współczesna medycyna nie może już popełniać takich błędów. Wiemy o wiele więcej o chorobach, nasza nauka jest skuteczniejsza, a nasze metody leczenia wydawałyby się lekarzom z Waszyngtonu cudem. Ale technologia rozwija się szybciej niż ludzka natura. Nadal jesteśmy pod wpływem autorytetów, trendów, sprytnych teorii, historii, wyników testów, pieniędzy, presji w miejscu pracy i komfortu zgadzania się z innymi. Wierzyli, że praktykują dobrą medycynę, tak jak my.

Lekcja, jaką powinniśmy wyciągnąć, to nie lekceważenie lekarzy z Waszyngtonu. Zamiast tego powinniśmy dostrzegać w nich samych siebie i zachować zdolność do kwestionowania nawet najbardziej komfortowych założeń. Powinniśmy akceptować metody leczenia oparte na mocnych dowodach naukowych, inteligentnie stosować wytyczne, entuzjastycznie korzystać z technologii, gdy poprawia ona wyniki leczenia, i działać zdecydowanie, gdy życie pacjenta zależy od interwencji. Jednocześnie musimy być gotowi obserwować, rozważać na nowo, korygować i od czasu do czasu przyznawać, że to, co wszyscy uważają za prawdę, może jednak nią nie być.

W tej chwili niemal na pewno stosuje się jakąś metodę leczenia tylko dlatego, że wszyscy zakładają, że działa, wynik laboratoryjny jest korygowany, bo wszyscy uważają, że nieprawidłowy oznacza zły, lek jest kontynuowany, bo jego odstawienie wydaje się ryzykowne, lub protokół jest przestrzegany, bo kwestionowanie go jest krępujące. Nie wiemy, który z tych przyszłych lekarzy uzna za zaskakujący. Właśnie dlatego pokora jest tak ważna.

Lekarze Washingtona naprawdę chcieli go uratować. Byli wyszkoleni, doświadczeni i przekonani, że robienie czegokolwiek jest lepsze niż nicnierobienie. Teraz, ponad 200 lat później, wiemy, że dobre intencje, powszechna praktyka i logiczne teorie to za mało. Ostatecznie medycyna zawsze musi zadać sobie najtrudniejsze pytanie: czy naprawdę pomagamy pacjentowi? Czasami odpowiedź zmienia się z czasem. Kiedy tak się dzieje, lekarze również muszą być gotowi na zmianę, ponieważ historia pokazuje, że granica między pomaganiem a szkodzeniem może być znacznie cienka, niż nam się wydaje.

Referencje

1. Mackowiak PA. Nawracające problemy zdrowotne George’a Washingtona i jego śmiertelna infekcja ponownie zbadane. Clin Infect Dis. 2021;72(10):1850-1853.
2. Tilles G, Wallach D. Le cecha de la syphilis par le mercure: une histoire thérapeutique egemplaire [w języku francuskim]. Hist Sci Med. 1996;30(4):501-510.
3. Fisher B, Jeong JH, Anderson S, Bryant J, Fisher ER, Wolmark N. Dwudziestopięcioletnia obserwacja randomizowanego badania porównującego radykalną mastektomię, całkowitą mastektomię i całkowitą mastektomię z następową radioterapią. N Engl J Med. 2002;347(8):567-575.
4. Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER i in. Dwudziestoletnia obserwacja randomizowanego badania porównującego całkowitą mastektomię, lumpektomię i lumpektomię z napromieniowaniem w leczeniu inwazyjnego raka piersi. N Engl J Med. 2002;347(16):1233-1241.
5. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A i in. Dwudziestoletnia obserwacja randomizowanego badania porównującego operację oszczędzającą pierś z radykalną mastektomią w przypadku wczesnego raka piersi. N Engl J Med. 2002;347(16):1227-1232.
6. Badacze badania klinicznego dotyczącego tłumienia arytmii serca (CAST). Raport wstępny: wpływ enkainidu i flekainidu na śmiertelność w randomizowanym badaniu tłumienia arytmii po zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med. 1989;321(6):406-412.
7. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH i in. Śmiertelność i zachorowalność u pacjentów otrzymujących enkainid, flekainid lub placebo: badanie Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med. 1991;324(12):781-788.
8. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M i in. Intensywna insulinoterapia u pacjentów w stanie krytycznym. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367.
9. Badacze badania NICE-SUGAR. Intensywna i konwencjonalna kontrola glikemii u pacjentów w stanie krytycznym. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-1297.
10. Levine SA, Lown B. Leczenie „fotelowe” ostrej zakrzepicy wieńcowej. JAMA. 1952;148(16):1365-1369.
11. Prasad V, Vandross A, Toomey C, Cheung M, Rho J, Quinn S i in. Dekada zmian: analiza 146 sprzecznych praktyk medycznych. Mayo Clin Proc. 2013;88(8):790-798.
12. Herrera-Perez D, Haslam A, Crain T, Gill J, Livingston C, Kaestner V i in. Kompleksowy przegląd randomizowanych badań klinicznych w trzech czasopismach medycznych ujawnia 396 odwróceń w leczeniu. eLife. 2019; 8: e45183.
13. Chu DK, Akl EA, Duda S, Solo K, Yaacoub S, Schünemann HJ i in. Dystans fizyczny, maseczki na twarz i ochrona oczu w celu zapobiegania przenoszeniu się SARS-CoV-2 i COVID-19 z człowieka na człowieka: przegląd systematyczny i metaanaliza. Lancet. 2020;395(10242):1973-1987.
14. Duval D, Palmer JC, Tudge I, Pearce-Smith N, O'Connell E, Bennett A i in. Transmisja SARS-CoV-2 drogą powietrzną na duże odległości: szybki przegląd systematyczny. BMJ. 2022; 377: e068743.
15. Bundgaard H, Bundgaard JS, Raaschou-Pedersen DET, von Buchwald C, Todsen T, Norsk JB i in. Skuteczność dodania zalecenia noszenia maseczki do innych środków zdrowia publicznego w celu zapobiegania zakażeniu SARS-CoV-2 u osób noszących maseczkę w Danii: randomizowane badanie kontrolowane. Ann Intern Med. 2021;174(3):335-343.
16. Abaluck J, Kwong LH, Styczynski A, Haque A, Kabir MA, Bates-Jefferys E i in. Wpływ maseczek noszonych w społeczności na COVID-19: badanie z randomizacją klastrową w Bangladeszu. Nauka. 2022;375(6577):eabi9069.
17. Jefferson T, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, van Driel ML, Bawazeer GA i in. Fizyczne interwencje mające na celu przerwanie lub ograniczenie rozprzestrzeniania się wirusów układu oddechowego. Cochrane Database Syst Rev. 2023;1(1):CD006207.
18. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Medycyna oparta na faktach: czym jest i czym nie jest. BMJ. 1996;312(7023):71-72.