Jedenaście kroków do ożywienia praktyki medycznej

Przez 30 lat pracowałem jako lekarz akademicki lecząc pacjentów, ucząc stażystów na wszystkich poziomach i prowadząc badania. Uważam, że moja praca jest niezwykle satysfakcjonująca duchowo, emocjonalnie i intelektualnie, dlatego tak bardzo boli mnie obserwowanie, jak podupada na moich oczach.

W ostatnich latach siły pochodzące z wewnątrz i z zewnątrz mojego zawodu przyczyniły się do pogorszenia podstawowych zasad praktyki medycznej, takich jak autonomia lekarza, doskonałość zawodowa i relacja lekarz-pacjent. Siły te odnoszą sukcesy w dużej mierze dzięki coraz bardziej scentralizowanej władzy wśród różnych aktorów oraz duszącej masie przepisów i biurokracji. Rezultat? Niezadowolenie lekarzy, wypalenie zawodowe i pogorszenie się zawodu lekarza. Wraz z rozwojem lekarzy, rozwija się system opieki zdrowotnej, więc jest to kryzys, który dotyka każdego Amerykanina.

Wierzę jednak, że nie jest za późno, aby odwrócić ten trend. Dlatego chciałbym zwrócić uwagę nadchodzącej administracji Trumpa, która prowadziła kampanię reform, na moją osobistą listę strategii naprawczych. Wierzę, że wprowadzenie reform w określonych obszarach, które opisuję poniżej, naprawiłoby niektóre z najgorszych problemów, z jakimi obecnie borykają się lekarze, ożywiłoby zawód lekarza i poprawiło opiekę medyczną.

W dużej mierze kluczem do sukcesu jest decentralizacja i demonopolizacja władzy oraz cofnięcie przeszkód regulacyjnych w systemie. Moja lista nie jest w żadnym wypadku wyczerpująca (na przykład nie poruszam kwestii refundacji) ani nie jest przedstawiona w żadnej określonej kolejności, ale jest taka, która bezpośrednio odnosi się do mojego osobistego doświadczenia:

Szkolenie medyczne

1. Jak pokazało doświadczenie na Uniwersytecie Michigan i wielu innych instytucjach, Krytyczna Teoria Rasy w formie Różnorodności, Równości i Włączenia (DEI) jest dzieląca i promuje mentalność opartą na żalu, nagradza przynależność grupową ponad indywidualną doskonałość i jest sprzeczna z prawem USA dotyczącym praw obywatelskich. Niemniej jednak DEI w stosunkowo krótkim czasie całkowicie przejęło wszystkie aspekty zinstytucjonalizowanej medycyny. Moim zdaniem szkody, jakie DEI wyrządziło mojemu zawodowi, były ogromne, dlatego musi zostać całkowicie wymazane z pola medycznego. Nowa administracja może to zrobić, wykorzystując istniejące prawa dotyczące praw obywatelskich, aby nałożyć kary finansowe i inne na instytucje, które nadal promują DEI. 
2. W ostatnich latach placówki medyczne zastąpiły numeryczne ocenianie testów standaryzowanych i niestandaryzowanych ocenami zaliczony/niezaliczony. Działo się to równolegle z próbami zatarcia różnic akademickich między stażystami opartymi na DEI poprzez usunięcie obiektywnych metod punktacji. Najbardziej szkodliwym skutkiem tej zmiany jest utrudnienie oceny i identyfikacji doskonałości akademickiej, zmuszając tym samym system do zastąpienia obiektywnych, łatwych do zinterpretowania i długotrwałych pomiarów znacznie mniej rygorystycznymi. Problem ten można rozwiązać, wykorzystując istniejące prawa obywatelskie, odnosząc się do podstawowego uzasadnienia przejścia na ocenianie zaliczony/niezaliczony (tj. DEI).
3. Chociaż technologia niewątpliwie poprawiła możliwości diagnostyczne i lecznicze lekarzy, jej rosnące wykorzystanie szło w parze ze zmniejszającym się naciskiem na badania fizykalne przy łóżku pacjenta i umiejętności kliniczne, które od tysiącleci stanowią istotę praktyki medycznej i relacji pacjent-lekarz. Zanim zostaną całkowicie utracone, instytucje medyczne muszą podwoić wysiłki, aby podkreślić istotną naturę takich umiejętności w trakcie procesu edukacyjnego, w tym wprowadzić krajowy egzamin z umiejętności klinicznych dla wszystkich studentów medycyny. Ponowne podkreślenie takich umiejętności przyniesie kilka ważnych korzyści, w tym ponowne rozbudzenie u stażystów uznania dla tego, jak wiele istotnych informacji klinicznych można uzyskać dzięki ich zdolności obserwacji i wkładaniu rąk; wzmocnienie ludzkiej więzi między lekarzem a pacjentem; ograniczenie niepotrzebnych badań; i obniżenie kosztów. Najlepszą opiekę medyczną zapewniają lekarze, którzy wykorzystują technologię do uzupełniania, a nie zastępowania swoich umiejętności przy łóżku pacjenta.
4. Otwarta debata na różne tematy w ramach medycyny akademickiej jest w ostatnich latach coraz bardziej tłumiona, a dysydenci są marginalizowani, jeśli nie wręcz karani. Jest to kluczowa kwestia dla dziedziny, która wymaga niezgody i debaty, aby się rozwijać. Nowa administracja może zachęcać instytucje medyczne, w szczególności instytucje szkoleniowe, do wzbogacania swojego środowiska o cywilną debatę, zapewniając, że finansowanie idzie ręka w rękę ze swobodą akademicką. Przykładem może być rutynowe sponsorowanie konferencji, które obejmują debaty pro-con na temat głównych kontrowersji medycznych. Taki ruch uświadomi lekarzom, a co najważniejsze, stażystom, że medycyna nie jest „ustaloną nauką”, ale stale rozwijającą się dziedziną, która wymaga ciągłej krytycznej ponownej oceny.
5. Nowa administracja musi krytycznie ocenić rolę agencji, które udzielają akredytacji programom kształcenia medycznego i systemom szpitalnym. Podczas gdy agencje te twierdzą, że ich praca jest konieczna, aby zapewnić jakość opieki i bezpieczeństwo pacjentów, są one prowadzone przez nieodpowiedzialnych i niewybieralnych biurokratów, którzy dosłownie mają władzę „życia i śmierci” nad takimi instytucjami. Jeśli programy szkoleniowe lub systemy szpitalne odmawiają przyjęcia żądań takich agencji, bez względu na to, jak ekstremalne lub uciążliwe, mogą wstrzymać ich akredytację i doprowadzić do ich zamknięcia. DEI zostało zinstytucjonalizowane w szkołach medycznych w niemałym stopniu dzięki tym agencjom akredytującym. Administracja Trumpa może prawnie zakwestionować monopolizację władzy, jaką te agencje obecnie posiadają, aby ich zalecenia były dobrowolne, a nie obowiązkowe, jak obecnie.

Praktyka medyczna

1. Coraz większa konsolidacja szpitali i instytucji medycznych oraz ich pracowników lekarzy, pobudzana przez regulacje federalne przez dziesięciolecia, doprowadziła do ograniczenia wyboru, mniejszej innowacyjności, wyższych kosztów, kurczącej się niezależności lekarzy i coraz częstszego zastępowania lekarzy tańszymi pielęgniarkami i asystentami lekarzy. Administracja Trumpa musi wycofać te regulacje, które z czasem zmusiły lekarzy w niezależnej praktyce do zostania pracownikami dużych szpitali i systemów opieki zdrowotnej. Usunięcie istniejących przeszkód regulacyjnych, które uniemożliwiają lekarzom posiadanie szpitali i innych placówek medycznych, również pomogłoby. Wprowadzenie tych zmian wzmocni innowacyjność i konkurencję w branży medycznej, co doprowadzi do większego wyboru, lepszej opieki i niższych kosztów.
2. Nowa administracja powinna usunąć ustawodawstwo, które zmusza lekarzy do uczestnictwa w federalnych systemach i modelach opieki opartych na wartości. Chociaż te modele zostały zaprojektowane w celu poprawy jakości opieki medycznej, nie tylko nie wykazały żadnych korzyści, ale także zmuszają lekarzy do inwestowania ogromnych ilości własnego czasu i zasobów w celu spełnienia wymagań projektu (jednocześnie czasami nawet widząc, jak ich zwrot kosztów jest obniżany!). Ogromne obciążenie zasobami wymagane przez programy oparte na wartości jest jednym z ważnych powodów zwiększania konsolidacji w dziedzinie medycyny. Innowacje medyczne byłyby znacznie skuteczniej wprowadzane w sposób „oddolny” poprzez zwiększanie konkurencji, wyboru i swobody w praktyce medycznej.
3. Nowa administracja powinna zrezygnować z przepisów, które wymagają od lekarzy przestrzegania licznych wytycznych lub środków „jakościowej” opieki, które nie zostały udowodnione jako lepsze od standardowej praktyki klinicznej, ale są uciążliwe i odciągają od opieki klinicznej. Jako lekarz nefrolog jestem stale sfrustrowany czasem i wysiłkiem, które Centers for Medicare i Medicaid Services zmuszają mnie do poświęcania na osiąganie środków „jakościowej” dla moich pacjentów dializowanych, które są nieudowodnione, a nawet potencjalnie szkodliwe.
4. Jedną z głównych sił prowadzących do niezadowolenia i wypalenia lekarzy jest wymóg, aby lekarze korzystali z elektronicznej dokumentacji medycznej (EMR), która jest w zasadzie oprogramowaniem do rozliczeń dostosowanym do opieki nad pacjentami. Systemy te dodają godzin niewypowiedzianej frustracji do i tak już wyczerpującego codziennego harmonogramu lekarzy, obniżają jakość notatek medycznych i zwiększają liczbę błędów w dokumentacji. Administracja Trumpa mogłaby poprawić sytuację, wycofując przepisy wymagające korzystania z EMR w szpitalach i systemach opieki zdrowotnej. Lekarze mogliby powrócić do pisania w formie swobodnej lub dyktowania, dopóki nie zostaną wprowadzone bardziej intuicyjne i łatwiejsze w użyciu systemy EMR.
5. Placówki medyczne coraz częściej tolerują, a czasem nawet promują narcystyczne zachowania wśród swojego personelu. Mam na myśli stażystów medycznych lub lekarzy, którzy poprzez ubiór, wygląd, zachowanie lub inne sposoby osobistej prezentacji narzucają pacjentom swój światopogląd, niezależnie od tego, jak bardzo pacjent może się z tym czuć niekomfortowo. To egocentryczne zachowanie podważa podstawową zasadę medycyny, a mianowicie, że lekarze stawiają dobro swoich pacjentów ponad własne interesy i powstrzymują się od osądzania pacjentów. Pacjenci nie powinni tolerować takiego zachowania, a placówki medyczne powinny krytykować osoby, które zachowują się w ten sposób. 
6. Obecnie większość placówek medycznych wymaga, aby lekarze uzyskali punkty za kontynuację kształcenia medycznego (CME) i utrzymanie certyfikacji zawodowej tylko od kilku wybranych organizacji prywatnych, które zarabiają ogromne sumy pieniędzy na plecach lekarzy. Wykorzystując ustawodawstwo antymonopolowe, nowa administracja może przełamać ten monopol i zezwolić na alternatywne opcje CME i certyfikacji, które są bardziej elastyczne i znacznie tańsze.

Odebrane z AllonFriedman.org