Jak wielkie firmy farmaceutyczne przejęły kontrolę nad medycyną opartą na dowodach

UDOSTĘPNIJ | DRUKUJ | E-MAIL

I. Wstęp

Medycyna oparta na dowodach (EBM) to stosunkowo nowe zjawisko. Sam termin pojawił się dopiero w 1991 roku. Początkowo miała ona najlepsze intencje – zapewnienie lekarzom pierwszej linii dostępu do narzędzi epidemiologii klinicznej, pozwalających im podejmować decyzje oparte na dowodach naukowych, które poprawiłyby rokowania pacjentów. Jednak w ciągu ostatnich trzech dekad EBM została przejęta przez przemysł farmaceutyczny, aby służyć interesom akcjonariuszy, a nie pacjentów.

Obecnie EBM preferuje epistemologie, które faworyzują interesy korporacji, jednocześnie nakazując lekarzom ignorowanie innych, ważnych form wiedzy i własnego doświadczenia zawodowego. Ta zmiana pozbawia lekarzy władzy i sprowadza pacjentów do roli przedmiotów, jednocześnie koncentrując władzę w rękach firm farmaceutycznych. EBM sprawia również, że lekarze są słabo przygotowani do reagowania na epidemię autyzmu i nie są w stanie dokonać zmian paradygmatów, które byłyby niezbędne do rozwiązania tego kryzysu.

W tym artykule:

przedstawić krótką historię EBM;
wyjaśnić, jak działają hierarchie dowodów;
zbadać dziesięć ogólnych i technicznych zarzutów wobec EBM i hierarchii dowodów;
zbadać hierarchie dowodów Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego z lat 2002, 2008 i 2015;
podkreślić przejęcie EBM przez korporację; i
zbadać implikacje tej dynamiki dla epidemii autyzmu.

II. Historia medycyny opartej na dowodach

Medycyna stoi przed tymi samymi wyzwaniami, co każda inna dziedzina wiedzy – decydowaniem, co jest „prawdziwe” (lub przynajmniej „mniej błędne”). Od momentu powstania w 1992 roku EBM stała się dominującym paradygmatem w filozofii medycyny w Stanach Zjednoczonych, a jej wpływ jest odczuwalny na całym świecie (Upshur, 2003 oraz 2005; Reilly, 2004; Berwick, 2005; Joanidis, 2016). Wykorzystując hierarchie dowodów, EBM faworyzuje pewne formy dowodów kosztem innych.

Hanemaayer (2016) przedstawia pomocną genealogię EBM. Epidemiologia – „dziedzina nauk medycznych zajmująca się występowaniem, dystrybucją i kontrolą chorób w populacji” – jest uznaną dziedziną od setek lat. Jednak epidemiologia kliniczna, definiowana jako „zastosowanie zasad i metod epidemiologicznych do problemów spotykanych w medycynie klinicznej”, pojawiła się po raz pierwszy w latach 1960. XX wieku (Fletcher, Fletcher i Wagner, 1982). Feinstein (1967) jest uznawany za katalizator powstania i rozwoju tej nowej dyscypliny. Feinstein w swojej książce Wyrok kliniczny (1967) napisał: „Uczciwi, oddani klinicyści nie są dziś zgodni co do leczenia niemal każdej choroby, od przeziębienia po raka przerzutowego. Nasze eksperymenty w leczeniu były akceptowalne według standardów społecznych, ale nie były powtarzalne według standardów naukowych”. Feinstein zaproponował więc metodę stosowania kryteriów naukowych do osądów klinicznych w sytuacjach klinicznych.

Według Hanemaayera (2016), mniej więcej w tym samym czasie, David Sackett kierował pierwszym wydziałem epidemiologii klinicznej na Uniwersytecie McMaster w Kanadzie. Sackett pozostawał pod wpływem Feinstein i wykształcił całe pokolenie przyszłych lekarzy w dziedzinie epidemiologii klinicznej. W latach 1970. XX wieku Archibald Cochrane rozszerzył zastosowanie randomizowanych badań kontrolowanych na szerszy zakres metod leczenia. W 1980 roku Fundacja Rockefellera sfinansowała Międzynarodową Sieć Epidemiologii Klinicznej (INCLEN), która rozpowszechniła metody i filozofię epidemiologii klinicznej na całym świecie. Działania INCLEN otrzymały później wsparcie od Agencji Stanów Zjednoczonych ds. Rozwoju Międzynarodowego, Światowej Organizacji Zdrowia oraz Międzynarodowego Centrum Badań nad Rozwojem.

Do opisu metod epidemiologii klinicznej stosowano różne terminy. Eddy (1990) użył terminu „oparty na dowodach”. Mniej więcej w tym samym czasie koordynator rezydentury na Uniwersytecie McMaster, dr Gordon Guyatt, nazywał tę rozwijającą się dyscyplinę „medycyną naukową”, ale najwyraźniej termin ten nigdy nie przyjął się wśród rezydentów (Sur i Dahm, 2011). Ostatecznie Guyatt zdecydował się na termin „medycyna oparta na dowodach” w artykule z 1991 r. (Sur i Dahm, 2011).

Powołano Grupę Roboczą ds. Medycyny Opartej na Dowodach (EBMWG), składającą się z 32 członków wydziału medycznego, głównie z Uniwersytetu McMaster, ale także z uniwersytetów w Stanach Zjednoczonych. 1992EBMWG ugruntowała swoje szczególne podejście do filozofii medycyny artykułem w JAMA pt. „Medycyna oparta na dowodach: Nowe podejście do nauczania praktyki medycznej”. Artykuł brzmi mniej jak tradycyjny artykuł naukowy, a bardziej jak manifest polityczny. W pierwszym akapicie autorzy ogłosili zamiar zastąpienia tradycyjnych praktyk lekarskich metodami i wynikami epidemiologii klinicznej.

Pojawia się NOWY paradygmat praktyki medycznej. Medycyna oparta na dowodach umniejsza znaczenie intuicji, niesystematycznego doświadczenia klinicznego i racjonalności patofizjologicznej jako wystarczających podstaw podejmowania decyzji klinicznych, a kładzie nacisk na analizę dowodów z badań klinicznych. Medycyna oparta na dowodach wymaga od lekarza nowych umiejętności, w tym sprawnego przeszukiwania literatury i stosowania formalnych reguł dowodowych [w] ocenie literatury klinicznej (EBMWG, 1992).

Artykuł składa się głównie z zaleceń dotyczących zapoznania się z literaturą epidemiologiczną, zgodnie z „pewnymi zasadami dowodowymi”, które nie zostały zdefiniowane przed podjęciem jakiejkolwiek decyzji klinicznej (EBMWG, 1992). Autorzy dostarczają również formularz oceny umożliwiający „bardziej rygorystyczną ocenę lekarzy prowadzących” na podstawie tego, jak konsekwentnie „uzasadniają swoje decyzje” poprzez konsultację literatury medycznej (EBMWG, 1992). Jednak nie chodziło o same kroki, ale o to, kto ma ostateczne uprawnienia decyzyjne w środowisku medycznym. EBMWG (1992) artykuł był ogłoszeniem, że odtąd epidemiologia kliniczna znajduje się na szczycie piramidy autorytetu (pozostaje jeszcze do wyjaśnienia, dlaczego lekarze się do niej przyłączyli). W ciągu następnych dziesięciu lat EBMWG opublikowała dwadzieścia pięć artykułów na temat EBM w JAMA (Codziennie, 2005).

Wielu kwestionowało ton i podejście wczesnej awangardy EBMWG (patrz: Upshur, 2005; Goldenberg, 2005; i Stegenga, 2011 oraz 2014). Jednak artykuł, a także szeroko zakrojona akcja organizacyjna w środowisku medycznym, przyniosły pożądany skutek. EBMWG (1992) została od tego czasu zacytowana ponad 6,900 razy, a EBM stała się hegemoniczna w całej medycynie — całkowicie zmieniając praktyki lekarzy, klinik, szkół medycznych, szpitali i rządów.

W 1994 roku Sackett opuścił Uniwersytet McMaster, aby założyć Centrum Medycyny Opartej na Dowodach na Uniwersytecie Oksfordzkim, które szybko stało się dominującą siłą w ruchu EBM (Hanemaayer, 2016). Sackett i wsp. (1997) usystematyzował EBM, obejmując następujące pięć kroków:

Sformułuj pytanie, na które można odpowiedzieć;
Znajdź najlepsze dostępne dowody wyników;
Krytycznie oceń dowody (czyli sprawdź, jak dobre są);
Zastosuj dowody (zintegruj wyniki z wiedzą kliniczną i wartościami pacjenta); i
Oceń skuteczność i wydajność procesu (aby udoskonalić go następnym razem).

Jak dotąd wszystko jest w porządku, ale diabeł tkwi w szczegółach.

III. Hierarchie dowodowe

Na pierwszy rzut oka EBM wydaje się prosty i pomocny. Problemy pojawiają się, gdy próbuje się go wdrożyć. Podstawą medycyny opartej na dowodach są hierarchie dowodów (Stegenga, 2014Hierarchie dowodowe, jak sama nazwa wskazuje, to kategoryczne rankingi, które preferują pewne sposoby zdobywania wiedzy nad innymi. Rawlins (2008) stwierdzono, że do 60 r. opracowano 2006 różnych hierarchii dowodów. Do najbardziej znanych hierarchii należą: Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) i Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) (Stegenga, 2014).

Na potrzeby tej wstępnej dyskusji skupię się na oksfordzkim CEBM, ponieważ był to pierwszy powszechnie stosowany i jest reprezentatywny dla szerszego obszaru (Stegenga, 2014).

**Tabela 1,** **uproszczona wersja hierarchii dowodów, Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, ostatnia aktualizacja: Howick, 2009**.

*Definicja „przeglądów systematycznych” stosowana przez CEBM czasami obejmuje metaanalizę.

Źródło: Stegenga (2014). Dostępne w Centrum Medycyny Opartej na Dowodach (2009).

Teoretycznie EBM i hierarchie dowodów mogą być dwiema odrębnymi kwestiami. W praktyce hierarchie dowodów to sposób „krytycznej oceny dowodów” — krok 3 w pracy Sackett i in. z 1997 roku opisany powyżej (Stegenga, 2014).

IV. Dziesięć ogólnych i technicznych zarzutów wobec medycyny opartej na dowodach i hierarchii dowodów

W tej sekcji omówię dziesięć ogólnych i technicznych zarzutów wobec EBM. Argumenty są następujące:

1. EBM stała się hegemoniczna w sposób, który wypiera inne ważne formy wiedzy;

2. Hierarchie dowodów nie tylko sortują dane, ale także legitymizują niektóre formy danych i unieważniają inne;

3. Metaanalizy i systematyczne przeglądy badań RCT obarczone są problemami epistemicznymi;

4. Większość RCT ma na celu identyfikację korzyści, ale nie są one właściwym narzędziem do identyfikacji szkód;

5. RCT mają na celu rozwiązanie problemu błędów selekcji, ale inne formy błędów pozostają;

6. Opisy przypadków i badania obserwacyjne są często równie dokładne jak badania RCT;

7. EBM nie opiera się na dowodach potwierdzających jego skuteczność w poprawie wyników zdrowotnych;

8. EBM i hierarchie dowodów odzwierciedlają autorytarne tendencje w medycynie;

9. Hierarchie dowodów zmieniły praktykę medyczną na gorsze; i

10. Hierarchie dowodów obiektywizują i/lub ignorują pacjentów.

1. EBM stała się dominującą dziedziną, która wypiera inne, ważne formy wiedzy.

Panuje powszechna zgoda co do tego, że EBM stała się dominującym paradygmatem w medycynie klinicznej. Upshur (2005) pisze:

Obecnie praktycznie każdy aspekt opieki zdrowotnej — od pielęgniarstwa i opieki nad zdrowiem psychicznym, po tworzenie polityki i humanitarne interwencje medyczne — dąży do tego, aby opierać się na dowodach naukowych. PubMed obecnie ma ponad 20,000 XNUMX cytowań jako „oparte na dowodach”.

Reilly (2004) nie przejmuje się niedociągnięciami EBM i jednoznacznie ocenia jego dominację we współczesnej medycynie (ten fragment jest wskazywany przez krytyków EBM, w tym Goldenberga, 2009i Stegenga, 2014 ze względu na swoją ostrość):

Niewielu odrzuciłoby hipotezę EBM – oferowanie interwencji klinicznych opartych na dowodach naukowych przyniesie średnio lepsze rezultaty dla pacjentów niż interwencje nieoparte na dowodach. Pozostaje to jedynie hipotezą, ponieważ, jako ogólne założenie, nie da się tego udowodnić empirycznie. Jednak każdy, kto w dzisiejszej medycynie w to nie wierzy, jest w złym biznesie (Reilly). 2004).

Berwick (2005) przedstawia historię obiecujących, wczesnych początków EBM, ale ostrzega, że sprawy zaszły za daleko. Pisze:

…przekroczyliśmy granice. Przekształciliśmy zaangażowanie w „medycynę opartą na dowodach” pewnego rodzaju w intelektualną hegemonię, która może nas drogo kosztować, jeśli nie dokonamy jej oceny i nie zmodyfikujemy. A ponieważ publikacja recenzowana jest sine qua non w przypadku odkryć naukowych można twierdzić, że hegemonia jest sprawowana przez filtr narzucony przez proces publikacji…

Berwick (2005) następnie zwraca uwagę na zdroworozsądkowe sposoby zdobywania wiedzy, takie jak praktyka, doświadczenie i ciekawość, które są wykluczane przez EBM (uwielbiam ten cytat!):

Ile wiedzy, którą wykorzystujesz w skutecznych negocjacjach w życiu codziennym, zdobyłeś dzięki formalnym badaniom naukowym – własnym lub cudzym? Czy nauczyłeś się hiszpańskiego, przeprowadzając eksperymenty? Czy opanowałeś jazdę na rowerze lub nartach, korzystając z randomizowanych prób? Czy jesteś lepszym rodzicem, ponieważ przeprowadziłeś laboratoryjne badanie rodzicielstwa? Oczywiście, że nie. A jednak czy wątpisz w to, czego się nauczyłeś?

Berwick (daleko od umożliwienia lekarzom wykonywania zawodu na najwyższym poziomie)2005) uważa, że EBM zachęca lekarzy do wykluczania wartościowych sposobów zdobywania wiedzy:

…sam sukces ruchu na rzecz formalnych metod naukowych, który dojrzał we współczesnym zaangażowaniu w medycynę opartą na dowodach, tworzy obecnie mur, który wyklucza zbyt wiele wiedzy i praktyki, jaką można uzyskać z samego doświadczenia, nad którym można się zastanowić.

2. Hierarchie dowodów nie tylko sortują dane, ale także uzasadniają niektóre formy danych i wykluczają inne.

Chociaż w początkowych latach EBM odnosiło się do całości dowodów, wkrótce EBM stało się metodą wykluczania z analizy wszystkich badań z wyjątkiem podwójnie ślepych, randomizowanych i kontrolowanych badań klinicznych (RCT). Stegenga (2014) pisze: „Hierarchie dowodów są zazwyczaj stosowane w ten sposób, że po prostu ignoruje się dowody, które uważa się za znajdujące się niżej w hierarchii, i bierze się pod uwagę wyłącznie dowody z RCT (lub metaanaliz RCT)”.

Często nie jest to tylko ukryte, ale i wyraźne:

W artykule, który rzekomo miał zapewnić najlepszy sposób rozróżniania skutecznych interwencji medycznych od tych nieskutecznych lub szkodliwych, stwierdzono, że należy „natychmiast odrzucić wszystkie artykuły na temat terapii, które nie dotyczą badań randomizowanych” (Wydział Epidemiologii Klinicznej i Biostatystyki, 1981, w: Stegenga, 2014).

Strauss i wsp. (2005), w podręczniku dotyczącym praktyki i nauczania EBM, sugeruje również, że niektóre formy dowodów można odrzucić:

Jeśli badanie nie było randomizowane, sugerujemy przerwanie jego czytania i przejście do następnego artykułu w wyszukiwaniu. (Uwaga: Możemy rozpocząć szybką krytyczną ocenę artykułów, skanując streszczenia, aby ustalić, czy badanie jest randomizowane; jeśli nie, możemy je odrzucić). Wróć do niego tylko wtedy, gdy nie znajdziesz żadnych badań randomizowanych (Strauss i in. 2005 w: Borgerson, 2009).

3. Metaanalizy i systematyczne przeglądy badań RCT obarczone są problemami epistemicznymi.

Metaanalizy RCT i/lub systematyczne przeglądy RCT niezmiennie znajdują się na szczycie większości hierarchii dowodowych. Koncepcja agregowania wyników z kilku badań wydaje się niepodważalna. Jednak zrozumienie, jak działa to w praktyce, ujawnia, że pozory dokładności i obiektywizmu pojawiają się jedynie wtedy, gdy pomija się subiektywność leżącą u podstaw tej techniki. Metaanalizy zazwyczaj traktują dowody jak towar, taki jak pszenica, miedź czy cukier, który wystarczy posortować i zważyć. Stegenga (2011) wyjaśnia, że:

Metaanalizę przeprowadza się poprzez (i) wybór badań pierwotnych, które mają zostać uwzględnione w metaanalizie, (ii) obliczenie wielkości efektu wynikającego z domniemanej przyczyny każdego badania, (iii) przypisanie wagi każdemu badaniu, która często jest określana na podstawie rozmiaru i jakości badania, a następnie (iv) obliczenie średniej ważonej wielkości efektu (str. 498)…. [P]rzez łączenie danych z wielu badań zwiększa się wielkość próby analizy, co ma tendencję do zmniejszania szerokości przedziałów ufności, co potencjalnie sprawia, że szacunki wielkości efektu interwencji są dokładniejsze i być może statystycznie istotne.

Choć metaanaliza dąży do większej obiektywności, w rzeczywistości nadal jest ćwiczeniem subiektywnym. Stegenga (2011) pisze: „Epidemiolodzy zauważyli ostatnio, że wiele metaanaliz opartych na tych samych hipotezach, przeprowadzonych przez różnych analityków, może prowadzić do sprzecznych wniosków”.

Co więcej, wiele metaanaliz obarczonych jest tymi samymi konfliktami interesów finansowych, co RCT i inne sposoby gromadzenia dowodów:

Barnes i Bero (1998) przeprowadzili ilościową ocenę wielu metaanaliz, które doprowadziły do sprzecznych wniosków dotyczących tej samej hipotezy, i stwierdzili korelację między wynikami metaanaliz a relacjami analityków z branżą… W innym przykładzie przeprowadzono 124 metaanalizy leków przeciwnadciśnieniowych. Metaanalizy tych leków były pięciokrotnie bardziej skłonne do wyciągania pozytywnych wniosków dotyczących leków, jeśli recenzent miał powiązania finansowe z firmą farmaceutyczną (Yank, Rennie i Bero, 2007, w: Stegenga, 2011).

Metaanalizy nie są tak precyzyjne, jak chcieliby tego nasi zwolennicy.

Różne schematy ważenia mogą dawać sprzeczne wyniki w przypadku łączenia dowodów. Empiryczną demonstrację tego zjawiska przedstawili Jüni, Witschi, Bloch i Egger (1999). Połączyli oni dane z 17 badań testujących konkretną interwencję medyczną, używając 25 różnych skal do oceny jakości badania (co pozwoliło na przeprowadzenie 25 metaanaliz)… Ich wyniki były niepokojące: łączne wielkości efektu między tymi 25 metaanalizami różniły się nawet o 117% – przy użyciu dokładnie tych samych dowodów pierwotnych. Autorzy doszli do wniosku, że „rodzaj skali użytej do oceny jakości badania może znacząco wpłynąć na interpretację badań metaanalitycznych” (Jüni i in. 1999, Stegenga, 2011).

Metaanalizy cechują się także niską zgodnością między oceniającymi.

Nie tylko wybór skali oceny jakości ma ogromny wpływ na wyniki metaanalizy, ale również wybór analityka. Grupa Cochrane opracowała skalę oceny jakości znaną jako „narzędzie ryzyka błędu systematycznego”, aby ocenić stopień, w jakim „należy wierzyć” wynikom badania. Badacze z Alberty rozdysponowali 163 manuskrypty badań RCT pomiędzy pięciu recenzentów, którzy ocenili je za pomocą tego narzędzia, i stwierdzili, że zgodność ocen jakości między oceniającymi była bardzo niska (Hartling i in., 2009). Innymi słowy, nawet przy zastosowaniu jednego narzędzia oceny jakości, przeszkoleniu w zakresie jego obsługi i wąskim zakresie zróżnicowania metodologicznego, występowała duża zmienność w ocenach jakości badań (Stegenga, 2011).

Nie chodzi o to, że sama subiektywność jest problemem. Subiektywna mądrość wynikająca z wieloletniego doświadczenia mogłaby być bardzo pomocna w ocenie dowodów. Problem z metaanalizami w obecnej formie polega na tym, że osoby je przeprowadzające zazwyczaj nie uznają własnej subiektywności, jednocześnie ignorując rodzaj uzasadnionej, subiektywnej analizy (przez lekarzy, pacjentów, a może nawet filozofów), która mogłaby być pomocna. W rzeczywistości, metaanalizy w obecnej formie pomijają polityczne i ekonomiczne czynniki kontekstowe, które mogą zafałszować wyniki badania:

Dobra recenzja opiera się na dogłębnej, osobistej znajomości danej dziedziny, uczestników, pojawiających się problemów, reputacji różnych laboratoriów, prawdopodobnej wiarygodności poszczególnych naukowców oraz innych, częściowo subiektywnych, ale niezwykle istotnych, kryteriach. Metaanaliza wyklucza takie subiektywne czynniki (Eysenck, 1994 w: Stegenga, 2011).

Stegenga (2011) konkluduje, że „epistemiczne znaczenie przypisywane metaanalizie jest nieuzasadnione”.

4. Większość RCT ma na celu identyfikację korzyści, ale nie są one właściwym narzędziem do identyfikacji szkód.

Upszur (2005) pisze, że:

RCT mogą służyć ważnym interesom ekonomicznym, a dominacja randomizowanych badań klinicznych jako najbardziej wiarygodnej formy dowodów odwraca uwagę od innych, równie przekonujących form dowodów jako informatywnych lub mających znaczenie w debatach na temat bezpieczeństwa i szkodliwości terapii. RCT są również ograniczone pod względem mocy obliczeniowej, co pozwala na efektywne uzyskiwanie odpowiedzi, zazwyczaj w najkrótszym czasie, głównie dlatego, że firma farmaceutyczna sponsorująca badanie potrzebuje danych do uzyskania zgody organów regulacyjnych… Zatem RCT i metaanalizy nie mają wystarczającej mocy, aby określić prawdopodobny, dokładny stosunek szkodliwości do korzyści terapii. Są one przeprowadzane i, gdy są dostępne, stają się „dowodowe” w populacjach, w większości zupełnie innych niż te przyjmujące leki, często obciążone znacznym obciążeniem chorobami współistniejącymi. Dlatego w rzeczywistości nie dysponujemy pełnymi „dowodami” na to, co lek jest w stanie zrobić, opierając się wyłącznie na RCT.

Michael Rawlins przewodniczył brytyjskiemu Komitetowi ds. Bezpieczeństwa Leków (UK) w latach 1992–1998, a w latach 1999–2013 był przewodniczącym-założycielem Narodowego Instytutu Doskonałości Klinicznej. W latach 2012–2014 był prezesem Królewskiego Towarzystwa Medycznego, a w 2014 r. pełnił funkcję przewodniczącego Agencji Regulacyjnej ds. Leków i Produktów Opieki Zdrowotnej (odpowiednika działu medycznego amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków). Rawlins (2008) pisze,

RCT mają na celu zapewnienie, że moc statystyczna będzie wystarczająca do wykazania korzyści klinicznych. Takie obliczenia mocy zazwyczaj nie uwzględniają jednak szkód (Evans 2004). W konsekwencji, chociaż RCT mogą zidentyfikować częstsze działania niepożądane, to jednak nie rozpoznają tych mniej powszechnych lub tych o długim okresie utajenia (takich jak nowotwory złośliwe). Większość RCT, nawet w przypadku interwencji, które prawdopodobnie będą stosowane przez pacjentów przez wiele lat, trwa jedynie od sześciu do 24 miesięcy. A jeśli działania niepożądane zostaną wykryte na poziomie statystycznie istotnym, łatwo je zignorować, uznając za przypadkowe, a nie za rzeczywistą różnicę między grupami (Rawlins, 2008).

Rawlins (2008) stwierdza, że „tylko badania obserwacyjne mogą dostarczyć dowodów wymaganych do oceny szkód rzadziej występujących lub o długim okresie utajenia”.

Stegenga (2014) pisze,

Zdecydowana większość RCT w badaniach medycznych maksymalizuje siłę wykrywania korzyści kosztem siły wykrywania szkód. Większość poważnych szkód spowodowanych interwencjami medycznymi jest wykrywana w tzw. badaniach fazy IV po dopuszczeniu do obrotu, które prawie zawsze ograniczają się do analizy obserwacyjnej anegdotycznych raportów klinicznych. Zatem w przypadku hipotez tego rodzaju ta interwencja powoduje szkodębadania medyczne ograniczają się do dowodów pochodzących z metod, które zazwyczaj nie są umieszczane na szczycie hierarchii głównych dowodów…

Stegenga (2016) pogłębia swoją krytykę dotyczącą tego, w jaki sposób RCT nie wykrywają szkód:

Większość dowodów dotyczących szkodliwości interwencji medycznych pochodzi z badań finansowanych i kontrolowanych przez producentów badanych interwencji, których interesom najlepiej służy niedoszacowanie profilu szkodliwości tych interwencji. Prowadzi to do powszechnego ograniczania dowodów dotyczących szkodliwości udostępnianych niezależnym naukowcom i decydentom, co z kolei przyczynia się do niedoszacowania profilu szkodliwości interwencji medycznych. Organy regulacyjne nie mają uprawnień do prawidłowego szacowania profilu szkodliwości interwencji medycznych i często przyczyniają się do utajniania istotnych dowodów dotyczących szkodliwości (Stegenga, 2016).

Podobnie jak Upshur (2005) i Rawlins (2008), Stegenga (2016) wskazuje, że większość badań RCT jest wystarczająco długa, aby wykryć korzyści, ale często niewystarczająca, aby wykryć szkody, a wielkość badania jest zazwyczaj obliczana tak, aby osiągnąć istotność statystyczną dla oczywistych korzyści, jednocześnie niewystarczająco duża, aby uchwycić „poważne, ale rzadkie” szkody. Wskazuje jednak również na sposoby, w jakie badania RCT są celowo manipulowane w celu uzyskania pożądanych rezultatów:

Aby zmaksymalizować obserwowany rozmiar efektu i zminimalizować zmienność danych, projektanci badań stosują różne kryteria ograniczające, które podmioty są włączane lub wykluczane z badania… Najbardziej rażące z tych cech projektu badania nazywane są „strategiami wzbogacania”: po włączeniu podmiotów, ale przed rozpoczęciem zbierania danych, podmioty są testowane pod kątem reakcji na placebo lub interwencję eksperymentalną, a podmioty, które dobrze reagują na placebo lub (a czasami i) podmioty, które słabo reagują na interwencję eksperymentalną, są wykluczane z badania (Stegenga, 2016).

Nadzór po wprowadzeniu produktu na rynek prowadzony przez FDA jest niedofinansowany i nie dysponuje wystarczającą liczbą pracowników, aby sprostać skali zadania. Stegenga (2016) wskazuje na sposoby, w jakie EBM przyczynia się do pogorszenia problemu:

Istnieją mocne przesłanki, by sądzić, że bierny nadzór po wprowadzeniu produktu na rynek poważnie niedoszacowuje szkodliwości interwencji medycznej. Jedna z empirycznych ocen tego zjawiska podaje wskaźnik niedoszacowania na poziomie 94% (dane oparte na szeroko zakrojonym badaniu empirycznym przeprowadzonym przez Hazella i Shakira). 2006). Niestety, ponieważ badania obserwacyjne i bierny nadzór nie obejmują projektu losowego, są one zazwyczaj deprecjonowane w porównaniu z randomizowanymi badaniami kontrolowanymi… Ponieważ większość dowodów dotyczących szkodliwości interwencji medycznych pochodzi z badań nierandomizowanych (zwłaszcza rzadkich i poważnych szkód), dominujący pogląd ruchu medycyny opartej na faktach (EBM) deprecjonuje w ten sposób większość dowodów dotyczących szkodliwości interwencji medycznych (Stegenga, 2016, str. 495).

Stegenga (2016) stwierdza, że „ponieważ szkody związane z interwencjami medycznymi są systematycznie niedoszacowane na wszystkich etapach badań klinicznych, decydenci i lekarze zazwyczaj nie są w stanie odpowiednio ocenić bilansu korzyści i szkód związanych z interwencjami medycznymi”. Systematyczne niedoszacowanie szkód, brak odpowiednich informacji niezbędnych do podejmowania decyzji regulacyjnych i niewystarczające finansowanie nadzoru po wprowadzeniu produktu na rynek odzwierciedlają siłę, z jaką firmy farmaceutyczne kształtują otoczenie regulacyjne i polityczne.

5. RCT mają na celu wyeliminowanie błędów selekcji, ale inne błędy pozostają.

Upshur i Tracy (2004) piszą, że celem badań randomizowanych jest minimalizacja błędu selekcji. Zauważają jednak, że „pozostawia to niezakłócone obawy dotyczące błędu zamożności, czyli zdolności określonych grup interesów do zakupu i rozpowszechniania dowodów; lub błędu relewancji, czyli zdolności grup interesów do ustalania programu dowodowego” (Upshur i Tracy, 2004).

Wysokie koszty badań RCT oznaczają, że tylko niektóre podmioty mogą się nimi zająć – zazwyczaj firmy farmaceutyczne i naukowcy pracujący w ramach dużych grantów rządowych. Rawlins (2008) wskazuje, że mediana kosztów RCT w Wielkiej Brytanii w latach 2005-2006 wyniosła 3.2 miliona funtów (około 5.7 miliona dolarów, biorąc pod uwagę ówczesne kursy wymiany) (s. 583). Zatem uprzywilejowanie RCT w hierarchiach dowodowych faworyzuje również niektórych aktorów kosztem innych. Firmy farmaceutyczne, które mogą sobie pozwolić na wdrożenie tych metod, mają silną motywację do poszukiwania korzyści i ignorowania szkód wynikających ze stosowania swoich produktów. Co gorsza, dowody przedstawione w tym artykule sugerują, że RCT nie są epistemicznie lepsze od innych poziomów hierarchii dowodowej ani niekoniecznie są lepsze od innych sposobów zdobywania wiedzy niewymienionych w hierarchiach dowodowych.

EBM popełnia te same błędy, co Kuhn (1962) i inni filozofowie nauki twierdzą, że ignorują bardzo realny problem wpływu korporacji. Gupta (2003) pisze:

EBM jest bezkrytyczne, ponieważ nie uwzględnia w swoim systemie krytycznej oceny żadnych strategii analizy potencjalnie tendencyjnego wpływu źródła finansowania ani nie wyposaża klinicystów w narzędzia do oceny jego wpływu. Co więcej, dopuszcza stronniczość związaną ze źródłem finansowania. W swoim nieustannym dążeniu do coraz większej ilości dowodów, EBM nie bierze pod uwagę, w jaki sposób interesy prywatnych podmiotów finansujących badania (takich jak firmy farmaceutyczne) mogą różnić się, a nawet być w bezpośredniej sprzeczności z interesami klinicystów i pacjentów. W ten sposób EBM tworzy i podsyca iluzję, że procesy społeczne przyczyniające się do EBM i społeczne konsekwencje EBM nie istnieją lub przynajmniej są nieistotne.

Jadad i Enkin (2007) twierdzą, że źródła stronniczości są potencjalnie nieograniczone i identyfikują 60 z najczęstszych typów. Zatem samo kontrolowanie błędów selekcji nie wystarczy, aby zagwarantować rzetelność naukową. Co więcej, nie jest nawet jasne, czy obecnie stosowane RCT faktycznie zapobiegają błędom selekcji:

Grupa badawcza przeprowadziła systematyczny przegląd 107 RCT dotyczących konkretnej interwencji medycznej, wykorzystując trzy popularne narzędzia oceny jakości QAT (Quality Assessment Tools) (Hartling i in. 2011). Grupa ta stwierdziła, że w 85% tych RCT ukrycie alokacji było niejasne, a zdecydowana większość RCT była obarczona wysokim ryzykiem błędu systematycznego. Inna grupa losowo wybrała jedenaście metaanaliz obejmujących 127 RCT dotyczących interwencji medycznych w różnych dziedzinach zdrowia (Moher i in. 1998). Grupa ta oceniła jakość 127 RCT za pomocą narzędzi QAT i stwierdziła, że ogólna jakość była niska: tylko 15% zgłosiło metodę randomizacji, a jeszcze mniej wykazało, że alokacja uczestników była ukryta (Stegenga, 2015).

Być może autorzy tych badań byli po prostu niedbali w opisie swoich metod. Biorąc jednak pod uwagę, że dyrektorzy organizacji zajmujących się badaniami kontraktowymi chwalą się swoją zdolnością do dostarczania wyników oczekiwanych przez klientów (Petryna, 2007 w: Mirowski, 2011) wydaje się zasadne zastanowienie się, czy w niektórych badaniach klinicznych, które mają być RCT, rzeczywiście stosuje się randomizację podwójnie ślepą.

6. Opisy przypadków i badania obserwacyjne są często równie dokładne jak badania RCT.

Definicja raportu przypadku podana w Słowniku epidemiologicznym wyróżnia się wewnętrzną sprzecznością:

Raporty przypadków: Szczegółowe opisy kilku pacjentów lub przypadków klinicznych (często tylko jednej osoby chorej) z nietypową chorobą lub powikłaniem, nietypowym połączeniem chorób, nietypową lub mylącą semiologią, przyczyną lub wynikiem (być może zaskakującym wyzdrowieniem). Często są to wstępne obserwacje, które później zostają obalone… Mogą również wzbudzić uzasadnione podejrzenie nowego niepożądanego zdarzenia związanego z lekiem i stanowią ważny sposób monitorowania rzadkich zdarzeń klinicznych. Pomagają w refleksji nad błędami medycznymi i wyciąganiu z nich wniosków (cyt. Fletcher i in., 2014; Haynes i in., 2006; Koepsell i Weiss, 2003; Vandenbroucke, 2001; Pollock, 2012 oraz Sackett i in., 1991 w Porta, 2014).

Z jednej strony uważa się zatem, że opisy przypadków są często obalane (nawet jeśli nie podano żadnego odniesienia), a z drugiej strony opisy przypadków „mogą również budzić uzasadnione podejrzenia” (Porta, 2014).

Opisy przypadków zajmują drugie miejsce od dołu w hierarchii dowodów CEBM, plasując się wyżej jedynie od „opinii ekspertów” i poniżej progu, który wielu epidemiologów uważa za wart przeczytania. „Pierwsze raporty” to opisy przypadków pierwszego odnotowanego przypadku nowej choroby lub zdarzenia niepożądanego w reakcji na nowy lek (lub nowe zastosowanie istniejącego leku). Ale jakie są faktyczne dowody na wiarygodność takich raportów?

Venning (1982) przeanalizowano 52 pierwsze raporty dotyczące podejrzeń niepożądanych reakcji na leki opublikowane w BMJThe Lancet, JAMA, NEJM w 1963 roku. 18 lat później zbadał każde z tych sprawozdań, aby ocenić, czy rzeczywiście zostały one zweryfikowane.

„Spośród 52 pierwszych raportów, pięć stanowiło celowe badania potencjalnych lub przewidywalnych reakcji, a w każdym przypadku związek przyczynowo-skutkowy został w uzasadniony sposób ustalony”.
Pozostałe 47 to, jak to określa Venning, „anegdotyczne”, co nigdy nie zostało zdefiniowane, ale kontekst w dalszej części artykułu sugeruje dziewięć lub mniej przypadków, a często tylko jeden, bez grupy kontrolnej. Venning stwierdził, że „35 z 47 anegdotycznych raportów było ewidentnie poprawnych, a niektóre z pozostałych 12 niezweryfikowanych raportów mogły również przedstawiać prawdziwe działania niepożądane…”. Zatem 75% tych anegdotycznych raportów później potwierdzono jako poprawne i nie było dowodów na jakiekolwiek fałszywie dodatnie wyniki.
Pozostałych 12 działań niepożądanych wiązało się z zespołami, które były albo tak rzadkie, że nie było wielu innych przypadków, z którymi można je było porównać, albo tak częste, że trudno było oddzielić efekt leku od przypadku (Venning, 1982).

Gdy porówna się 75% wskaźnik powodzenia pierwszych anegdotycznych raportów z faktem, że 75–80% najczęściej cytowanych RCT dotyczących raka nie da się powtórzyć (Prinz, Schlange i Asadullah, 2011; Begley i Ellis, 2012), decyzja o umieszczeniu RCT na szczycie hierarchii dowodów CEBM, przy jednoczesnym pomniejszaniu znaczenia serii przypadków, wydaje się nieuzasadniona.

Trzy badania z początku XXI wieku potwierdzają, że RCT nie są lepsze od badań obserwacyjnych.

Benson i Hartz (2000) znaleziono „niewiele dowodów na to, że szacunki efektów leczenia w badaniach obserwacyjnych przeprowadzonych po 1984 r. są albo stale wyższe, albo jakościowo różnią się od szacunków uzyskanych w randomizowanych, kontrolowanych badaniach”.
Concato, Shah i Horwitz (2000) piszą: „[w]yniki dobrze zaprojektowanych badań obserwacyjnych…nie przeceniają systematycznie skali efektów leczenia w porównaniu z wynikami badań RCT dotyczących tego samego tematu”.
Petticrew i Roberts (2003) twierdzą, że konkretne pytanie badawcze powinno być dopasowane do odpowiedniej metodologii badawczej w formie macierzy, a nie hierarchii. Co więcej, argumentują, że „w pewnych okolicznościach hierarchia może być nawet odwrócona, umieszczając na przykład jakościowe metody badawcze na najwyższym szczeblu”.

In 2017Thomas Frieden, były dyrektor CDC, przedstawił tę sprawę w New England Journal of Medicine Twierdzi, że szeroki wachlarz różnych typów badań może mieć pozytywny wpływ na pacjentów i politykę. Podkreśla, że każdy typ badania ma swoje mocne i słabe strony, a typ badania powinien być dopasowany do rodzaju problemu, który próbują rozwiązać badacze. Podkreśla, że alternatywne źródła danych są „czasami lepsze” niż RCT.

Tak więc szeroka gama różnych typów dowodów może być ważna i pomocna w podejmowaniu decyzji klinicznych, a mimo to obecna praktyka EBM systematycznie wyklucza wszystko poza dużymi RCT preferowanymi przez firmy farmaceutyczne.

7. EBM nie opiera się na dowodach potwierdzających jego skuteczność w poprawie stanu zdrowia.

Wielu autorów, w tym Sackett i jego współpracownicy, przyznało, że EBM narusza własne normy oparte na dowodach, ponieważ „nie ma dowodów na to, że EBM jest skuteczniejszą metodą dążenia do zdrowia niż medycyna stosowana w sposób standardowy” (Norman 1999 w Gupta, 2003).

Upszur (2003) zauważa, że „Ironicznie rzecz biorąc, tworzenie tych klasyfikacji nie było jeszcze oparte na badaniach, lecz w dużej mierze na opiniach ekspertów”. Obrońcy EBM (tacy jak Reilly, 2004) stwierdzają, że takie dowody nie są dostarczane, ponieważ „nie można ich udowodnić empirycznie”. Jednak nie jest to do końca prawdą. Można by z łatwością przeprowadzić naturalny eksperyment porównujący wyniki leczenia pacjentów w dwóch szpitalach o podobnej randze, gdzie jeden kontynuuje dotychczasowe działania, a drugi wdraża EBM. Chociaż nie jest to dokładnie RCT, istniałyby sposoby porównywania wyników przed i po w obrębie szpitali i między nimi, a nawet między badaczami prowadzącymi badania w sposób niewidomy.

Upshur i Tracy (2004) pisać:

[T]a cała struktura hierarchii dowodów nie opiera się wcale na systematycznych badaniach, lecz na osądzie ekspertów lub konsensusie. Innymi słowy, uzasadnienie lub podstawa do postrzegania dowodów w takiej hierarchicznej strukturze opiera się na najniższej formie dowodów, czyli przekonaniach nielicznych (s. 200). Ponadto korzyści, jakie podejścia oparte na dowodach przynoszą pacjentom, są równie nieudowodnione, jak sama hierarchia dowodów.

EBM powstało z założenia, że z pewnością poprawi wyniki leczenia pacjentów, ale istnieje niewiele dowodów potwierdzających to założenie.

Podstawowym założeniem EBM jest to, że praktycy, których praktyka opiera się na zrozumieniu dowodów z badań stosowanych w opiece zdrowotnej, zapewnią pacjentom lepszą opiekę w porównaniu z praktykami, którzy opierają się na zrozumieniu podstawowych mechanizmów i własnym doświadczeniu klinicznym. Jak dotąd nie istnieją żadne przekonujące bezpośrednie dowody potwierdzające słuszność tego założenia (Haynes, 2002, w: Upshur, 2005).

Warto zauważyć, że wzrost zachorowań na choroby przewlekłe w Stanach Zjednoczonych (od 1986 roku do chwili obecnej) mniej więcej odpowiada wzrostowi popularności medycyny opartej na faktach (EBM) w medycynie (od 1992 roku do chwili obecnej). Medycyna oparta na faktach (EBM) nie była w stanie całkowicie powstrzymać wzrostu zachorowań na choroby przewlekłe (szczególnie wśród dzieci), ale wzrost wartości giełdowej firm farmaceutycznych od 1992 roku był spektakularny.

8. EBM i hierarchie dowodów odzwierciedlają autorytarne tendencje w medycynie.

Wielu autorów podkreśla autorytarne tendencje EBM.

Szahar (1997) był jednym z pierwszych krytyków, który zauważył autorytarne tendencje ruchu EBM:

Uważam, że błędnie [zwolennicy EBM] nawołują do nowego rodzaju autorytaryzmu, ukrytego za amorficzną formą medycyny opartej na dowodach. Sugerują zastąpienie zdrowych debat naukowych, w których nikt nie powinien rościć sobie prawa do autorytetu nad prawdą, autorytetami wiedzy naukowej – czytelnikami literatury, którzy ogłoszą werdykt dotyczący dowodów i dopilnują, aby ten werdykt został należycie wykonany.

Rosenfeld (2004) nie szczędzi pochwał dla początków EBM:

W latach 1990. XX wieku EBM przemknęło niczym kometa po medycznym niebie. Pojawienie się EBM było jak tłumaczenie Wulgaty na język angielski przez Jana Wycliffe'a w XV wieku lub późniejsza publikacja Tyndale'a i Coverdale'a w XVI wieku. To była rewolucja. To był populizm. To była zmiana. Praktykujący lekarz miał być w stanie zrozumieć dowody stojące za praktyką kliniczną, a raczej ich brak. EBM dało nam narzędzia do oceny naszej codziennej praktyki.

Ale Rosenfeld (2004) twierdzi następnie, że te obiecujące początki minęły, a ich miejsce zajęła o wiele bardziej niepokojąca rzeczywistość:

W ciągu ostatnich 3 lat EBM przekształciło się z narzędzia w doktrynę religijną i niezmienny dogmat. Są jego kapłani – mężczyźni i kobiety znani z praktykowania i głoszenia EBM oraz zmieniania książek i literatury. Musisz mieć takiego kapłana w każdym zarządzie i czasopiśmie, inaczej nie jesteś na bieżąco. Każdy, kto wypowiada się przeciwko tym kapłanom, bluźni EBM i jest ewidentnie nienaukowy lub zacofany. Są tysiące akolitów, którzy słyszeli to słowo i nie chcą zaakceptować niczego innego.

Rosenfeld (2004) jest szczególnie krytyczny wobec strażników EBM, którzy przygotowują metaanalizy do wykorzystania przez szerszą społeczność medyczną:

Istnieją tajne organizacje, które tworzą dogmaty – takie jak grupa Cochrane'a, „Grupa Robocza” czy Best Evidence. Kim są ci ludzie? Wiemy, gdzie się znajdują, a czasem znamy ich nazwiska, ale musimy ślepo wierzyć w ich metody. Wyciągają wnioski, które są publikowane, a następnie kodyfikowane… Tylko kilka źródeł jest obecnie uznawanych za „prawdziwe” lub wiarygodne EBM. Niektóre organizacje wymieniają 11–15 „właściwych” i „akceptowalnych” źródeł EBM. Wszystkie pozostałe, w tym rzetelne badania, książki i recenzje, nie są oparte na dowodach i mogą nie być wykorzystywane.

Rosenfeld (2004) podsumowuje: „Zatoczyliśmy koło i wróciliśmy do medycyny opartej na wierze. Jesteśmy zachęcani, a nawet zmuszani do kształtowania naszej praktyki medycznej zgodnie z autorytetem tych praktyków EBM, którzy są „zatwierdzeni” i „akceptowani”.

Upszur (2005) w podobny sposób opisuje przejście od radosnych początków EBM do jego obecnej, bardziej niepokojącej formy:

[P]odobnie wyłania się nowa ortodoksja, równie odporna na krytykę i refleksję, jak „paradygmat”, który usiłowała zastąpić. Radość z dociekań, kwestionowania i odkrywania niespójności i paradoksów w strukturze wierzeń medycyny ustąpiła miejsca temu, co wydaje się być przywiązaniem do niemal religijnej wiary. Twierdzenie zastąpiło argumentację. Nieprzypadkowo okładka Brytyjskie czasopisma medyczne Refleksja z okazji 10. rocznicy EBM przedstawia obraz przypominający trzech księży w wysokiej wieży. Dowody to koncepcja, którą opieka zdrowotna chętnie przyjmuje, aby zachować jej legitymację i autentyczność. Jednak stały się one raczej znanymi sloganami reklamowymi, atrakcyjnym opakowaniem, zabiegiem brandingowym, który przyciąga ludzi kuszącymi obietnicami większej rygorystyczności i naukowego podejścia do zasad medycznych.

9. Hierarchie dowodów zmieniły praktykę medyczną na gorsze.

Hierarchie dowodów zmieniły praktykę medyczną w sposób korzystny dla firm farmaceutycznych i niekorzystny dla lekarzy i pacjentów.

Upszur (2003), opowiadając historię ze swojej praktyki lekarskiej, daje wgląd w to, jak firmy farmaceutyczne wykorzystują EBM do sprzedaży swoich produktów:

Firma farmaceutyczna rozesłała do mojej kliniki wytyczne oparte na dowodach naukowych. Zgodnie z wytycznymi, poziom 1 (najlepszy) dowodów wymagał jednego dobrze zaprojektowanego randomizowanego badania kontrolnego, a rekomendacja klasy A wymagała jednego badania poziomu 1. Do wytycznych dołączono raport z randomizowanego badania sponsorowanego przez tę samą firmę i opublikowanego w recenzowanym czasopiśmie naukowym. Rozpowszechniając wytyczne wraz z artykułem pomocniczym, firma próbowała mnie przekonać, że będę przestrzegać wytycznych opartych na dowodach naukowych, jeśli przepiszę ten lek (str. 673).

Proces, którego lekarze uczą się w kontekście EBM, jest procesem wyidealizowanym. W rzeczywistości lekarze rzadko mają czas, aby wykonać wszystkie kroki. Zamiast tego korzystają ze skrótów oferowanych przez wydawnictwa medyczne i inne podmioty.

Ostatnio dostrzeżono różnicę między praktykami opartymi na dowodach a użytkownikami dowodów (Guyatt i in. 2000). Szczególnie w opiece podstawowej obserwuje się tendencję do korzystania z wstępnie ocenionych źródeł dowodów. Jednym z najpopularniejszych takich źródeł jest InfoPOEM (ang. patient-oriented evidence that matter), codzienna usługa e-mailowa zawierająca podsumowania badań naukowych istotnych dla opieki podstawowej [obecnie część Essential Evidence Plus]. Każde podsumowanie opatrzone jest informacją o poziomie dowodów, zgodnie z nomenklaturą Oxford Centre (Upshur, 2003).

Zwolennicy EBM przedstawiają to przejście od praktyki opartej na dowodach do użytkownika dowodów jako akceptowalną alternatywę dla procesu idealizowanego. Jednak jeśli przyjrzeć się tym zmianom w szerszym kontekście, staje się jasne, jak problematyczne są. To, co zaczęło się jako proces mający na celu wzmocnienie pozycji lekarzy, teraz sprowadza ich do wykonywania poleceń firm farmaceutycznych, które prowadzą większość badań klinicznych. Chociaż wiele z tych badań nie jest powtarzalnych, zapracowani lekarze, z konsultantami w gabinetach, którzy prezentują im najnowsze metody „medycyny opartej na dowodach”, będą odczuwać ogromną presję, by się dostosować. Klinicyści, którzy nie stosują się do najnowszych wytycznych EBM, mogą również zastanawiać się, czy takie niezależne myślenie nie narazi ich na dodatkowe ryzyko pozwów o błąd w sztuce lekarskiej.

Groopman (2007) w Jak myślą lekarze Opisuje wpływ EBM na środowisko pracy w szpitalu i sposób myślenia lekarzy:

Każdego ranka, gdy rozpoczynał się obchód, obserwowałem, jak studenci i rezydenci analizują swoje algorytmy, a następnie przytaczają statystyki z najnowszych badań. Doszedłem do wniosku, że kolejne pokolenie lekarzy jest uwarunkowane do funkcjonowania jak dobrze zaprogramowany komputer, działający w ramach ścisłej struktury binarnej.

To, co najprawdopodobniej zaczęło się od dobrych intencji, może stać się medycyną „na pokaz”, która ogranicza mądrość i kreatywność niektórych z naszych najtęższych umysłów:

Algorytmy kliniczne mogą być przydatne w standardowej diagnostyce i leczeniu… Ale szybko się rozpadają, gdy lekarz musi wyjść poza schemat, gdy objawy są niejasne, wielorakie i mylące, albo gdy wyniki badań są niedokładne. W takich przypadkach – w których najbardziej potrzebujemy wnikliwego lekarza – algorytmy zniechęcają lekarzy do samodzielnego i kreatywnego myślenia. Zamiast poszerzać pole widzenia lekarza, mogą je ograniczać (Groopman, 2007).

Goldenberg (2009) przedstawia niezwykły opis ekonomii politycznej EBM i tego, w jaki sposób EBM kształtuje sposób produkcji w medycynie:

Biorąc pod uwagę konieczność nadążania za literaturą, czas związany z analizą mnóstwa badań klinicznych oraz wagę „poprawnego podejścia”, EBM szybko zastąpiło swoje wcześniejsze wezwanie do indywidualnej krytycznej oceny dowodów przez praktykujących klinicystów prawdziwym przemysłem systematycznych przeglądów i metaanaliz (dostępnych odpłatnie, zazwyczaj za pośrednictwem elektronicznych baz danych). Choć wielu uważa je za aktualne i użyteczne, dostępność metaanaliz i podsumowań klinicznych natychmiast wykoleja wczesny antyautorytarny program EBM. Początkowy program wyposażenia wszystkich praktykujących lekarzy w umiejętności krytycznej oceny (i „komputer przy każdym łóżku”) miał na celu demokratyzację medycyny poprzez odrzucenie hierarchicznej natury opinii ekspertów i powszechnie przyjętej mądrości. Wydaje się, że autorytaryzm ten został przywrócony dzięki powstaniu „eksperckich” źródeł EBM, które rozpowszechniają wytyczne kliniczne, metaanalizy, produkty edukacyjne, elektroniczne systemy wspomagania decyzji i wszystko, co zasługuje na miano „medycyny opartej na dowodach” dla zniewolonej i płacącej publiczności klinicystów, którzy pragną być „praktykami opartymi na dowodach”.

EBM jest obecnie marką i wszystkim, co się z nią wiąże — skrótem do podejmowania decyzji, bardzo skutecznym narzędziem kształtowania decyzji, niezbędnym dla marketingu i zysku, ale niezbyt precyzyjnym wskaźnikiem jakości treści.

10. Hierarchie dowodów obiektywizują i/lub ignorują pacjentów.

Medycyna EBM uprzedmiotawia pacjentów w sposób sprzeczny z tradycyjną praktyką medyczną i nowszymi paradygmatami, takimi jak „medycyna skoncentrowana na pacjencie”. Upshur i Tracy (2004), piszą: „[C]iekawe jest, że pacjenci stają się istotni dopiero w kroku 4 [w procesie EBM opisanym przez Sackett i in., 1997, podsumowanym powyżej]. W rzeczywistości pacjenci są postrzegani jako bierne obiekty, do których stosuje się dowody po wydobyciu z nich informacji”.

Takie bagatelizowanie doświadczeń pacjentów i ich wrodzonej subiektywności wydawałoby się naruszeniem podstawowych wartości medycyny, a jednak jest to dominująca filozofia współczesnej medycyny. Upshur (2005) pisze:

Pacjenci są postrzegani jako obiekty, z których należy czerpać informacje, a następnie je analizować. W żadnym miejscu procesu EBM słuchanie pacjentów i ich obaw oraz uzasadnianie ich pytań nie jest uznawane za istotne. Gadamer (1975) pisze o hermeneutycznym priorytecie pytania i o tym, jak ustanawia ono kierunek i relację dialogiczną. To, które pytanie zostanie rozważone lub poddane refleksji, decyduje o tym, czy relacja między lekarzem a pacjentem opiera się na władzy inspekcyjnej, czy na dialogu, wzajemnym szacunku i namyśle. W tym sensie, że głos pacjenta jest wyraźnie wykluczony w procesie EBM, z wyjątkiem sytuacji, gdy jest to głos informacji patologicznej, którą można przekształcić w terminy możliwe do wyszukania, nic dziwnego, że zwolennicy EBM wciąż mogą pisać o problematycznej naturze uwzględniania wartości i perspektyw pacjenta (zob. na przykład Haynes). 2002). Z definicji są one pomijane w tym procesie.

Do tej kwestii powrócę poniżej, omawiając jej implikacje dla epidemii autyzmu.

V. Hierarchie dowodów AMA z lat 2002, 2008 i 2015

W 2002 roku Amerykańskie Towarzystwo Medyczne stworzyło własną hierarchię dowodów, Podręcznik użytkownika literatury medycznej (Guyatt i Rennie 2002) i zawierało fascynujący zwrot akcji. Przypominało CEBM, z tą różnicą, że na samym szczycie hierarchii znajdowały się randomizowane badania kontrolne N=1, wymienione przez AMA.

Tabela 2. Źródło: Guyatt i Rennie (2002), str. 7.

Badanie N=1 to badanie kliniczne, w którym pojedynczy pacjent stanowi całą populację próby. Badania N=1 mogą być podwójnie zaślepione (zarówno pacjent, jak i lekarz nie znają leczenia w porównaniu z placebo), a kolejność leczenia i kontroli może być losowa z wykorzystaniem różnych wzorców (Guyatt i in., XNUMX). 1986, P. 889-890).

Medycyna N=1 to ważny krok we właściwym kierunku, ponieważ odzwierciedla filozofię medycyny zgodną z heterogenicznością populacji ludzkiej. Jednak formalnych badań N=1 przeprowadza się niewiele każdego roku. 2008Kravitz i in. napisali: „Co się stało z badaniami N=1?”, zauważając, że „pomimo wczesnego entuzjazmu, na przełomie XXI wieku niewiele ośrodków akademickich regularnie przeprowadzało badania N=1” (s. 533). Lillie i in.2011) piszą: „Pomimo ich oczywistej atrakcyjności i szerokiego zastosowania w środowisku edukacyjnym, badania N=1 były stosowane oszczędnie w środowisku medycznym i ogólnym środowisku klinicznym” (str. 161).

Zaciekawiony brakiem badań N=1, zacząłem badać, co się stało. I to, co odkryłem, mnie zszokowało.

W 2000 roku rozpoczęła się działalność Grupa Robocza GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Jednym z jej liderów był Gordon Guyatt. Do 2004 roku opublikowali oni swoje ramy, które są przeciwieństwem transparentności – biorą różne poziomy z hierarchii dowodów i przekształcają je w „skalę jakości” – „wysoki, umiarkowany, niski i bardzo niski”. Na szczycie hierarchii dowodów znajdują się RCT. Zatem, według GRADE, jeśli badanie jest RCT, jest ono uważane za „wysokiej jakości”, co oznacza: „Jesteśmy bardzo pewni, że rzeczywisty efekt jest zbliżony do oszacowanego efektu. Dalsze badania raczej nie zmienią naszego zaufania do oszacowania”.

GRADE przekształcił system oparty na danych w system oparty na normatywnych etykietach – „wysoka jakość”, „wysoka pewność”, mimo że, jak wykazałem powyżej, RCT nie są bardziej wiarygodne niż inne formy dowodów. GRADE to nieprzejrzysta otoczka, która ukrywa to, co znajduje się w modelu i oddaje całą władzę decyzyjną osobom opracowującym rekomendacje. Rządy i agencje zdrowia publicznego, w tym WHO, FDA i CDC, uwielbiają GRADE, ponieważ jasno i jednoznacznie wskazuje ludziom, co mają robić, bez konieczności radzenia sobie z bałaganem ilorazów szans, przedziałów ufności i wartości p.

In 2008Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne opublikowało nowe wydanie Podręcznik użytkownika literatury medycznej Badania N=1 zostały zdegradowane do poziomu niższego niż systematyczne przeglądy RCT. Biorąc pod uwagę sposób działania tych hierarchii dowodów, wszystko poniżej pierwszego poziomu jest uważane za gorsze i ignorowane, co oznacza, że Amerykańskie Towarzystwo Medyczne (AMA) porzuciło N=1 jako wiarygodną metodologię podejmowania decyzji klinicznych.

Trzecia edycja Podręcznik użytkownika literatury medycznej opublikowane w 2015 w pełni uznaje GRADE za preferowaną przez AMA metodę podejmowania decyzji dotyczących profilaktyki i leczenia.

Widziałem GRADE w użyciu, gdy oglądałem każde spotkanie Komitetu Doradczego ds. Szczepionek i Powiązanych Produktów Biologicznych (VRBPAC) FDA oraz Komitetu Doradczego ds. Praktyk Szczepień (ACIP) CDC w latach 2022 i 2023. GRADE to narzędzie, które legitymizuje KAŻDĄ interwencję medyczną, niezależnie od tego, jak żałosne są dane. Na przykład FDA i CDC użyły GRADE do autoryzacji:

Zastosowanie szczepionki Pfizer przeciwko COVID-19 u dorosłych, mimo że w trakcie leczenia zmarło więcej osób niż w grupie kontrolnej;
Stosowanie szczepionek przeciwko COVID-19 u dzieci, mimo że badanie kliniczne nie wykazało żadnych istotnych korzyści klinicznych dla dzieci; i
Dawki przypominające szczepionki przeciwko COVID-28 dla wszystkich grup wiekowych, nietestowane na ludziach, a u sześciu myszy wykryto przeciwciała po zaledwie XNUMX dniach.

Tak więc w ciągu 13 lat (od pierwszego wydania w 2002 do trzeciego wydania w 2015) AMA przeszła od najlepszej w swojej klasie hierarchii dowodów, która uwzględniała różnice indywidualne, do karykaturalnego potwora GRADE; to tylko narzędzie do prania sfałszowanych danych na zlecenie przemysłu farmaceutycznego. W ten sposób AMA sprzedała lekarzy ze swojego stowarzyszenia i pacjentów, którymi się opiekowała, producentom leków.

VI. Więcej szczegółów na temat przejęcia EBM przez korporację

Ioannidis (2016) opowiada o swoich rozmowach i korespondencji z Davidem Sackettem na przestrzeni wielu lat, o tym, jak EBM zmieniał się od momentu powstania:

Wraz ze wzrostem wpływów EBM, zaczęto je również wykorzystywać do realizacji celów odmiennych od pierwotnych. Wpływowe badania z randomizacją są w dużej mierze przeprowadzane przez branżę i na jej rzecz. Metaanalizy i wytyczne stały się fabrykami, w większości służącymi również interesom partykularnym. Krajowe i federalne fundusze badawcze są przeznaczane niemal wyłącznie na badania o niewielkim znaczeniu dla wyników zdrowotnych. Wspieraliśmy rozwój głównych badaczy, którzy wyróżniają się przede wszystkim jako menedżerowie, pochłaniając coraz więcej pieniędzy… Pod presją rynku medycyna kliniczna przekształciła się w medycynę opartą na finansowaniu (Ioannidis, 2016, str. 82).

Jednym z wielu problemów EBM jest to, że skupianie się na słabo zdefiniowanych pojęciach „jakości” czasami powoduje pominięcie ważnych kwestii dynamicznych i zmiennych.

Teraz, gdy EBM i jego główne narzędzia, badania randomizowane i metaanalizy, cieszą się dużym uznaniem, ruch EBM został przejęty. Nawet jego zwolennicy podejrzewają, że coś jest nie tak (Greenhalgh i in. 2014 i Greenhalgh, 2012). Branża przeprowadza znaczną część najbardziej wpływowych badań randomizowanych. Przeprowadzają je bardzo dobrze, uzyskują lepsze wyniki na listach kontrolnych „jakości” (Khan i in. 2012) i szybciej niż badania niezależne publikują wyniki (Anderson i in. 2015). Po prostu często zadają niewłaściwe pytania, przyjmując niewłaściwe krótkoterminowe wyniki zastępcze, niewłaściwe analizy, niewłaściwe kryteria sukcesu (np. duże marginesy niegorszości) i błędne wnioski (Every-Palmer i Howick, 2014; Turner i in. 2008; oraz Lexchin i in. 2003)… Branża sponsoruje obecnie również dużą liczbę metaanaliz (Ebrahim i in. 2016). I znów uzyskują pożądane wnioski (Jørgensen i in. 2006) (w: Ioannidis, 2016).

Jak wskazałem w rozdziale 5 mojej pracy doktorskiej pracaNawet metaanalizy i przeglądy systematyczne, które znajdują się na szczycie większości hierarchii dowodowych, są skażone wpływami korporacji. Iaonnidis (2016) zauważa, że nawet powszechnie szanowana Cochrane Collaboration „może wyrządzić szkodę, nadając wiarygodność stronniczym badaniom dotyczącym interesów osobistych za pośrednictwem szanowanych w inny sposób przeglądów systematycznych” (s. 84).

Joanidis (2016) stanowi żywy obraz obecnego sposobu produkcji w medycynie i tego, w jaki sposób EBM stała się korporacyjnym ogonem machającym psem.

W większości krajów rozwiniętych klinicyści są pod ogromną presją rynku. Większość dyskusji na spotkaniach oddziałów dotyczy pieniędzy. Czuje się presję związaną ze świadczeniem usług, zdobyciem jak największego udziału w rynku (synonim „pacjentów”), zadowoleniem klientów (synonim „ludzi”), uzyskaniem wysokich wskaźników satysfakcji, pobieraniem wyższych opłat, wykonywaniem większej liczby procedur i odhaczaniem większej liczby pozycji na formularzach rozliczeniowych. (Na marginesie, fajnym żartem jest to, że te elektroniczne dokumentacje medyczne oparte na opłatach są następnie wykorzystywane do badań). Nie tak wyobrażałem sobie medycynę, nie mówiąc już o EBM (zasadach i modelu opartym na zaufaniu). To medycyna oparta głównie na finansach. Nie winiłbym nikogo. Ci lekarze nie mają innego wyjścia. Tak działa świat; walczą o utrzymanie pracy. Jednak jak prawdopodobne jest, że lekarze zaprojektują badania, których wyniki mogą zagrozić ich pracy, sugerując, że potrzeba mniej procedur, badań i interwencji? Jakie jest prawdopodobieństwo, że jeśli zaprojektują takie badania, zaakceptują wyniki sugerujące, że powinni rzucić pracę? Czy EBM jest skazane na powszechną akceptację tylko wtedy, gdy prowadzi do większej ilości leków, nawet jeśli oznacza to gorszy stan zdrowia (Glasziou i in. 2013; Grady i Redberg 2010)? W niektórych sytuacjach jesteśmy blisko lub minęliśmy punkt krytyczny, w którym medycyna zmniejsza, a nie poprawia dobrostan w naszym społeczeństwie (str. 85).

To zaskakujący obrót spraw. Lekarze są często postrzegani jako bohaterowie, bezinteresowni i mądrzy. EBM został stworzony z najlepszymi intencjami, aby jeszcze bardziej udoskonalić praktykę medyczną. A jednak Ioannidis (2016) otwarcie stwierdza, że całe przedsięwzięcie zostało wykorzystane w celu realizacji celów korporacyjnych, a nie potrzeb pacjentów.

VII. Analiza i implikacje dla epidemii autyzmu

Chciałbym podkreślić dziewięć aspektów EBM i hierarchii dowodów w kontekście epidemii autyzmu.

1. CEBM, GRADE i inne hierarchie dowodowe zastępują zróżnicowane sposoby zdobywania wiedzy jednym narzędziem — RCT. Zwolennicy EBM zdają się opierać swój model wyłącznie na wyidealizowanym spojrzeniu na naukę. Bardziej „dowodowym” podejściem byłoby interpretowanie hierarchii dowodowej CEBM w kontekście faktycznego sposobu prowadzenia badań naukowych. Większość RCT jest przeprowadzana w zagranicznych (zazwyczaj chińskich) CRO (Corporate Research Organizations) (Mirowski, 2011). Pięćdziesiąt procent (Horton, 2015) do 80% (Prinz, Schlange i Asadullah, 2011; Begley i Ellis, 2012) tego, co zostało opublikowane, nie da się powtórzyć. Twierdzenie, że RCT stanowią „najwyższej jakości” dowody i że nie należy czytać niczego innego, jest ewidentnie nie do utrzymania, nienaukowe i nie leży w interesie pacjentów.

2. Uderzające jest, jak bardzo hierarchia dowodów CEBM, GRADE i inne hierarchie dowodów obniżają wkład lekarzy. Starr (1982, 1997) i inni zauważyli, że lekarze stopniowo tracą wpływ, ponieważ kapitał i korporacje odgrywają coraz większą rolę w medycynie. Jednak umieszczenie „opinii eksperckiej” lekarza na samym dole hierarchii, nawet poniżej „niskiej jakości badań kohortowych i przypadków kontrolnych”, jest przykładem epidemiologów stawiających własną pracę ponad pracę tych, którzy faktycznie praktykują i komunikują się z pacjentami w realnym świecie. Zamiast postrzegać lekarzy jako zaufanych doradców, których instynkt, doświadczenie i intuicja są kluczem do pomyślnych wyników, CEBM, GRADE i inne hierarchie dowodów uznają lekarzy za najmniej wiarygodną formę dowodów. W tym procesie rola lekarza kurczy się z rozeznania na posłuszeństwo.

3. Poszczególni pacjenci nie pojawiają się w hierarchii dowodów CEBM, GRADE ani innych hierarchiach dowodów. Własna perspektywa i spostrzeżenia na temat stanu choroby w ogóle nie trafiają na wykres. Doświadczenia i spostrzeżenia pacjentów, poglądy lekarzy i alternatywne formy dowodów mogą dostarczyć danych podważających paradygmaty. Deprecjonowanie tych sposobów zdobywania wiedzy pozostawia istniejące paradygmaty w mocy, nawet jeśli nie przynoszą one korzyści społeczeństwu.

4. EBM zmieniło praktykę medyczną. „W 2023 r. w Stanach Zjednoczonych było 1,010,892 851,282 XNUMX aktywnych lekarzy, z czego XNUMX XNUMX to lekarze bezpośrednio opiekujący się pacjentami” (Association of American Medical Colleges, 2024). Istnieje wiele sposobów zdobywania wiedzy, w tym RCT, metaanalizy i przeglądy systematyczne, prospektywne i retrospektywne badania kohortowe, badania typu case-control, badania przekrojowe, badania ekologiczne, badania obserwacyjne, raporty przypadków i serie, rejestry, badania laboratoryjne i inne. W kryzysie takim jak autyzm wydawałoby się, że wszystkie dostępne zasoby — talenty ponad miliona przeszkolonych specjalistów i wiele sposobów zdobywania wiedzy — zostaną wykorzystane do powstrzymania epidemii. Natomiast EBM oznacza osłabienie i ograniczenie praktyki lekarskiej, wykluczenie wielu strumieni dowodów i przekazanie procesu odkrywania mniejszej liczbie specjalistów, często zatrudnionych przez firmy farmaceutyczne. Rezultatem jest skostniała praktyka medyczna, źle przygotowana do reagowania na kryzysy, z którymi się mierzy i do których się przyczynia.

5. Od badań finansowanych przez korporacje, które przynoszą rezultaty pożądane przez ich patronów, przez badania, które nigdy nie otrzymują finansowania, po badania finansowane tylko po to, by zostać umorzone, po badania, które zostają ukończone, ale nigdy nie prowadzą do regulacji, po zasady „naukowych” dowodów w sądach, które chronią korporacje i szkodzą powodom, po filozofię medycyny, która dyskredytuje metody wykrywania szkód i faworyzuje korporacyjne sposoby zdobywania wiedzy ponad inne ważne epistemologie – medycyna w USA jest systemem bardziej hegemonicznym niż naukowym; bardziej wyrazem relacji władzy niż metodą generowania rzetelnych danych lub poprawy wyników zdrowotnych dla pacjentów. Jest to system, który całkiem dobrze chroni zyskowny status quo, ale nie jest zbyt dobry w generowaniu otwartego dochodzenia, które może prowadzić do zmian paradygmatów niezbędnych do powstrzymania epidemii autyzmu.

6. Biorąc pod uwagę filozofię medycyny, która faworyzuje pewien rodzaj epidemiologii, wykluczając wszelkie inne formy wiedzy, czy można się zatem dziwić, że lekarze rutynowo odrzucają tysiące rodziców, którzy próbują wyjaśnić swoim lekarzom pochodzenie objawów autyzmu u ich dziecka (Campbell, 2010; Habakus i Holandia, 2011; Handley, 2018)? Doświadczenia tych rodziców zostały zignorowane na długo przed tym, zanim rodzina przekroczyła próg ich domu – zostali wykluczeni ze studiów medycznych, gdy przyszły lekarz studiował medycynę opartą na dowodach i uczył się kierować epistemologią faworyzującą interesy korporacji i wykluczającą inne sposoby zdobywania wiedzy.

7. To niezwykle irytujące, że medycyna oparta na dowodach od ponad trzech dekad wychwala zalety podwójnie ślepych, randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych, a mimo to wszystkie tak zwane RCT związane ze szczepionkami są oszustwem. Wszyscy wiedzą, że są oszustwem (mimo że główny nurt medycyny próbuje usprawiedliwiać to oszustwo). W badaniach klinicznych szczepionek grupie kontrolnej nie podaje się obojętnego placebo w roztworze soli fizjologicznej, lecz inną toksyczną szczepionkę lub toksyczne adiuwanty z badanej szczepionki. Sieć Działań na rzecz Świadomej Zgody (Informed Consent Action Network)2023) ma rachunki. Tak więc ostatecznie cały system medycyny opartej na dowodach – w tym dziesiątki tysięcy opublikowanych prac i tysiące karier poświęconych promowaniu EBM – to gigant produkcja teatralna Aby wzmocnić pozycję epidemiologów i wzbogacić przemysł farmaceutyczny. Zaangażowani w to specjaliści nie wierzą w swoje własne, deklarowane wartości i aktywnie uczestniczą w masowym zatruwaniu ludności i niszczeniu cywilizacji. To jeden z najbardziej skrajnych przykładów braku odwagi moralnej i zaniedbania obowiązku naukowego w historii świata.

8. Jeśli ktoś chce być naukowy, powinien zwrócić się najpierw do tych, którzy dokonują ważnych odkryć. Grupa rodziców, Narodowe Towarzystwo Dzieci Autystycznych (założone przez Bernarda Rimlanda, obecnie Amerykańskie Towarzystwo Autyzmu), zaproponowała w 1974 roku wpływ środowiska na autyzm (Olmsted i Blaxill, 2010), 42 lata przed tym, jak projekt TENDR doszedł do tego samego wniosku (Bennett i in., 2016). W połowie lat 1990. XX wieku wśród rodziców dzieci z autyzmem powszechnie wiadomo było, że autyzm ma komponentę żołądkowo-jelitową (Kirby, 2005) — dwie dekady przed tym, jak mikrobiom stał się „nową granicą w badaniach nad autyzmem” (Mulle, Sharp i Cubells, 2013Wiemy, że EBM to oszustwo, ponieważ stawia zmanipulowane badania korporacyjne wyżej niż przełomowe odkrycia rodziców, które faktycznie pomagają dzieciom autystycznym.

9. W przyszłości każdy system medyczny związany z autyzmem musi zaczynać się od indywidualnego dziecka i jego rodziny jako najwyższej formy dowodu (bo oczywiście nimi są). Wszelkie dane, bez względu na to, jak niekonwencjonalne lub „nieszablonowe”, muszą być wykorzystywane do wspierania powrotu do zdrowia i zapobiegania podobnym szkodom u innych. Sfałszowane, korporacyjne badania RCT nie mają miejsca w prawdziwej medycynie; ich jedynym właściwym zastosowaniem jest wykorzystanie jako dowodu zbrodni przeciwko ludzkości w przyszłych procesach norymberskich przeciwko dyrektorom firm farmaceutycznych i ich pomocnikom w rządzie. Rewolucja, której pragniemy, to zatem powrót do prawdziwej nauki, a nie do ludobójczego, korporacyjnego nonsensu, który dziś udaje medycynę opartą na dowodach.

Referencje

Stowarzyszenie Amerykańskich Uczelni Medycznych (2024). „Panel danych o sile roboczej lekarzy w USA”. https://www.aamc.org/data-reports/data/2024-key-findings-and-definitions

Begley, C. G. i Ellis, L. M. (2012 marca 28). Podniesienie standardów przedklinicznych badań nad rakiem. Natura, 483 (7391), 531 – 533. https://doi.org/10.1038/483531a

Bennett D i in. (2016). Projekt TENDR: Celowanie w środowiskowe zagrożenia neurorozwojowe. Oświadczenie konsensusu TENDR. Environmental Health Perspectives, 124, A118-A122. http://doi.org/10.1289/EHP358

Benson, K. i Hartz, AJ (2000, czerwiec). Porównanie badań obserwacyjnych i randomizowanych badań kontrolowanych. NEJM;342(25):1878–1886. https://doi.org/10.1056/nejm200006223422506

Berwick, DM (2005). Poszerzanie perspektywy medycyny opartej na dowodach. Jakość i bezpieczeństwo opieki zdrowotnej, 14, 315-316. http://doi.org/10.1136/qshc.2005.015669

Borgerson, K. (2009). Wartość dowodów: błędy i hierarchia dowodów w medycynie opartej na faktach. Perspektywy w biologii i medycynie, 52 (2), 218-233. http://doi.org/10.1353/pbm.0.0086

Campbell, J. (2010). Głos rodziców: Niepożądane skutki u dzieci po szczepieniu. http://www.followingvaccinations.com/

Concato, J., Shah, N. i Horwitz, RI (2000 czerwca 22). Badania randomizowane, kontrolowane, badania obserwacyjne i hierarchia projektów badawczych. NEJM;342(25):1887–1892. https://doi.org/10.1056/nejm200006223422507

Daly, J. (2005). Medycyna oparta na dowodach i poszukiwanie nauki o opiece klinicznej. Berkeley: University of California Press.

Eddy, DM (1990). Zasady praktyczne: wytyczne dotyczące metod. JAMA, 263 (13), 1839-1841. http://doi.org/10.1001/jama.1990.03440130133041

epidemiologia. (nd). Merriam-Webster.com. https://www.merriam-webster.com/dictionary/epidemiology

Grupa Robocza Medycyny Opartej na Dowodach (Evidence-Based Medicine Group), (1992, 4 listopada). Medycyna Oparta na Dowodach: Nowe Podejście do Nauczania Praktyki Medycznej. JAMA, 268 (17), 2420-2425. http://doi.org/10.1001/jama.1992.03490170092032

Feinstein, AR (1967). Osąd kliniczny: teoria i praktyka decyzji medycznych. Nowy Jork, NY.

Fletcher, RH, Fletcher, SW i Wagner, EH (1982). Epidemiologia kliniczna: podstawy. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins.

Frieden, TR (2017, 3 sierpnia). Dowody na podejmowanie decyzji w zakresie zdrowia — poza randomizowanymi, kontrolowanymi badaniami. NEJM; 377: 465-475. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1614394

Gadamer, Hans-Georg. (1975). Prawda i metoda. Nowy Jork: Seabury Press.

Goldenberg, MJ (2009, wiosna). Ikonoklast czy wyznanie wiary?: Obiektywizm, pragmatyzm i hierarchia dowodów. Perspektywy w biologii i medycynie, 52 (2). http://doi.org/10.1353/pbm.0.0080

Groopman, J. (2007). Jak myślą lekarze. Boston: Houghton Mifflin Company.

Gupta, M. (2003). Krytyczna ocena medycyny opartej na dowodach: niektóre zagadnienia etyczne. Journal of Evaluation w praktyce klinicznej, 9 (2), 111 – 121. https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x  

Guyatt, G., Sackett, D., Taylor, DW, Ghong, J., Roberts, R. i Pugsley, S. (1986). Określanie optymalnej terapii – badania randomizowane u poszczególnych pacjentów. New England Journal of Medicine, 314 (14), 889-892. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM198604033141406

Guyatt, GH i Rennie, D. (red.). (2002). Przewodniki użytkownika dotyczące literatury medycznej: Podręcznik dotyczący praktyki klinicznej opartej na dowodachAmerykańskie Towarzystwo Medyczne.

Guyatt, GH, Rennie, D., Meade, MO i Cook, DJ (red.). (2008). Przewodniki użytkownika dotyczące literatury medycznej: Podręcznik dotyczący praktyki klinicznej opartej na dowodach (wydanie 2). McGraw-Hill.

Guyatt, GH, Rennie, D., Meade, MO i Cook, DJ (red.). (2015). Przewodniki użytkownika dotyczące literatury medycznej: Podręcznik dotyczący praktyki klinicznej opartej na dowodach (wydanie 3.). McGraw-Hill Education.

Habakus, LK i Holland, M. (redaktorzy). (2011). Szczepionki epidemiczne. Nowy Jork: Skyhorse Publishing.

Handley, JB (2018). Jak zakończyć epidemię autyzmuWydawnictwo Chelsea Green.

Hanemaayer, A. J (2016, grudzień). Medycyna oparta na dowodach: genealogia dominującej nauki w edukacji medycznej. Czasopismo nauk medycznych, 37 (4), 449-473. http://doi.org/10.1007/s10912-016-9398-0

Haynes, R. 2002. Na jakiego rodzaju dowody zwolennicy medycyny opartej na faktach chcą, aby zwracali uwagę pracownicy służby zdrowia i konsumenci? Badania BMC Health Services 2: 3. https://doi.org/10.1186/1472-6963-2-3

Hazell, L. i Shakir, SAW (2006). Zgłaszanie niepożądanych reakcji na leki: przegląd systematyczny. Bezpieczeństwo narkotyków, 29 (5), 385 – 396. https://link.springer.com/article/10.2165/00002018-200629050-00003

Horton, R. (2015). Offline: Czym jest 5 sigma w medycynie? Lancet, 385 (9976), 1380. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60696-1

Howick, JH (2011). Filozofia medycyny opartej na dowodach. Oksford: Wiley-Blackwell.

Sieć Działań na rzecz Świadomej Zgody (2023 października 18 r.). Podsumowanie badań nad szczepionkami dla dzieci. https://icandecide.org/article/childhood-vaccine-trials-summary-chart/

Ioannidis, JPA (2016). Medycyna oparta na dowodach została przejęta: raport dla Davida Sacketta. Journal of Clinical Epidemiology, 73, 82-86. http://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2016.02.012

Jadad, AR i Enkin, MW (2007). Randomizowane badania kontrolowane: pytania, odpowiedzi i przemyślenia, Wydanie 2. Malden, Massachusetts: BMJ Books.

Kesselheim, AS, Mello, MM i Studdert, DM (2011). Strategie i praktyki w marketingu off-label leków: retrospektywna analiza skarg sygnalistów. PLoS Med, 8 (4), http://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000431

Kirby, D. (2005). Dowody szkodliwości: rtęć w szczepionkach i epidemia autyzmu: kontrowersje medyczne. Nowy Jork: St. Martin's Press.

Kravitz, RL, Duan, N., Niedzinski, EJ, Hay, MC, Subramanian, SK i Weisner, TS (2008). Co się stało z badaniami N=1? Perspektywy wtajemniczonych i spojrzenie w przyszłość. Kwartalnik Milbank, 86 (4), 533 – 555. http://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2008.00533.x

Lillie, EO, Patay, B., Diamant, J., Issell, B., Topol, EJ i Schork, NJ (2011). Badanie kliniczne N=1: ostateczna strategia indywidualizacji medycyny? Medycyna spersonalizowana, 8 (2), 161-173. http://doi.org/10.2217/pme.11.7

Agencja Regulacji Leków i Produktów Opieki Zdrowotnej (Leki i Produkty Opieki Zdrowotnej). (2014 listopada 3 r.). Profesor Sir Michael Rawlins mianowany przewodniczącym Agencji Regulacji Leków i Produktów Opieki Zdrowotnej. Komunikat prasowy. https://www.gov.uk/government/news/professor-sir-michael-rawlins-appointed-chair-of-medicines-and-healthcare-products-regulatory-agency

Mirowski, P. (2011). Science-Mart: Prywatyzacja amerykańskiej naukiWydawnictwo Uniwersytetu Harvarda.

Mulle, JG, Sharp, WG i Cubells, JF (2013). Mikrobiom jelitowy: nowy horyzont w badaniach nad autyzmem. Current Psychiatry Reports, 15(2), 337. http://doi.org/10.1007/s11920-012-0337-0

Olmsted, D. i Blaxill, M. (2010). Era autyzmu: rtęć, medycyna i epidemia wywołana przez człowieka. Nowy Jork: St. Martin's Press.

Petticrew, M. i Roberts, H. (2003). Dowody, hierarchie i typologie: konie dla kursów. Journal of Epidemiology & Community Health. 2003 Jul;57(7):527–529. https://doi.org/10.1136/jech.57.7.527

Porta, M. (2014). Słownik epidemiologiczny, wydanie 6. Oxford: Oxford University Press.

Prinz, F., Schlange, T. i Asadullah, K. (2011). Wierzyć czy nie: w jakim stopniu możemy polegać na opublikowanych danych dotyczących potencjalnych celów leków? Recenzje natury Drug Discovery, 10, 712. https://doi.org/10.1038/nrd3439-c1https://www.amazon.com/Dictionary-Epidemiology-Miquel-Porta/dp/0199976732/ref=sr_1_1?crid=EZ0I0L7T77YV&dib=eyJ2IjoiMSJ9.bFFVgm_B5d2r0e2M15OmF1cLlKZR9DU8-Qw4Nek2NE-X4em7K6cT3IGJHDhr2iVX.8wF0Zfowt6XTt4g_5YhZztQePUjSDPwIs9XYBid2lLY&dib_tag=se&keywords=porta+Dictionary+of+Epidemiology&qid=1752874408&s=books&sprefix=porta+dictionary+of+epidemiology%2Cstripbooks%2C90&sr=1-1

Rawlins, M. (2008, grudzień). De Testimonio: o dowodach w decyzjach dotyczących stosowania interwencji terapeutycznych. Medycyna kliniczna, 8 (6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579

Reilly, BM (2004). Istota EBM. BMJ, 329 (7473), 991-992. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC524538

Rosenfeld, JA (2004), Poglądy na medycynę opartą na dowodach z okopów: wyzwalające czy autorytarne? Journal of Evaluation w praktyce klinicznej, 10, 153-155. http://doi.org/10.1111/j.1365-2753.2003.00472.x

Sackett, DL, Richardson, WS, Rosenberg, WMC i Haynes, RB (1997). Medycyna oparta na dowodach: jak praktykować i nauczać EBM. Londyn: Churchill Livingstone.

Shahar, E. (1997). Popperowska perspektywa terminu „medycyna oparta na dowodach”. Journal of Evaluation w praktyce klinicznej, 3, 109-116. http://doi.org/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x

Starr, P. (1982, 1997). Społeczna transformacja amerykańskiej medycyny, New York: Basic Books.

Stegenga, J. (2011). Czy metaanaliza jest platynowym standardem dowodowym? Studies in History and Philosophy of Science, 42, 497-507. https://doi.org/10.1016/j.shpsc.2011.07.003

Stegenga, J. (2014, październik). Precz z hierarchiami. Toposy, 33 (2), 313-322. http://doi.org/10.1007/s11245-013-9189-4

Stegenga, J. (2015). Herding QATs: narzędzia oceny jakości dowodów w medycynie. W. Huneman, P. i in. (red.), Klasyfikacja, choroby i dowody, historia, filozofia i teoria nauk o życiu 7. http://doi.org/10.1007/978-94-017-8887-8

Stegenga, J. (2016). Polowanie na szkody. Perspektywy nauki, 24 (5), 481-504. http://doi.org/10.1162/POSC_a_00220

Straus, SE, Glasziou, P., Richardson, WS i Haynes, RB (2005). Medycyna oparta na dowodach: jak ją praktykować i nauczać. Londyn: Churchill Livingstone.

Sur, RL i Dahm, P. (2011). Historia medycyny opartej na dowodach. Indian Journal of Urology: IJU: Czasopismo Indyjskiego Towarzystwa Urologicznego, 27 (4), 487-489. http://doi.org/10.4103/0970-1591.91438

Upshur, REG (2003, 30 września). Czy wszystkie praktyki oparte na dowodach są takie same? Problemy z rankingiem dowodów. Canadian Medical Association Journal, 169 (70), 672-673. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC202284/

Upshur, REG (2005, jesień). Poszukiwanie reguł w świecie wyjątków: refleksje nad praktyką opartą na dowodach. Perspektywy w biologii i medycynie, 48 (4), 477-489. http://doi.org/10.1353/pbm.2005.0098

Upshur, REG i Tracy, CS (2004, jesień). Legitymacja, autorytet i hierarchia: kluczowe wyzwania dla medycyny opartej na dowodach. Krótkie leczenie i interwencja kryzysowa, 4 (3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018

Venning, GR (1982, 23 stycznia). Trafność anegdotycznych doniesień o podejrzeniu niepożądanych reakcji na leki: problem fałszywych alarmów. BMJ, 284 (6311), 249-252. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1495801/

Opublikowane ponownie od autora Zastępki

Dołącz do rozmowy:

Opublikowane pod a Creative Commons Uznanie autorstwa 4.0 Licencja międzynarodowa
W przypadku przedruków ustaw link kanoniczny z powrotem na oryginał Instytut Brownstone Artykuł i autor.

Autor

Toby Rogers

Toby Rogers ma doktorat. z ekonomii politycznej na Uniwersytecie Sydney w Australii oraz tytuł magistra polityki publicznej na Uniwersytecie Kalifornijskim w Berkeley. Jego badania koncentrują się na przechwytywaniu przepisów i korupcji w przemyśle farmaceutycznym. Dr Rogers organizuje oddolne organizacje polityczne z grupami wolności medycznej w całym kraju, które pracują nad powstrzymaniem epidemii chronicznych chorób u dzieci. Pisze o ekonomii politycznej zdrowia publicznego na Substack.

Zobacz wszystkie posty