Jak sprawić, by CDC znów było wspaniałe

Kilka miesięcy temu byłem jednym z kilku kandydatów rozpatrywanych na stanowisko dyrektora Centrów Kontroli i Prewencji Chorób (CDC). Chociaż nie zakwalifikowałem się do finału, byłem zaszczycony, że zostałem wzięty pod uwagę na tak ważne stanowisko. Administracja nominowała wysoko wykwalifikowany zespół Do kierowania CDC i życzę im powodzenia. To doświadczenie dało mi okazję do refleksji nad reformami, jakie chciałbym zobaczyć w CDC, w obliczu przełomowego momentu w historii medycyny i zdrowia publicznego. Oto sześć tematów, które uważam za najważniejsze i najpilniejsze.

1. Opracowanie nowych ram etycznych dla praktyki zdrowia publicznegoZbyt często w czasie pandemii politykę uzasadniano zamierzonymi efektami, przy czym niewiele uwagi poświęcano środkom stosowanym do osiągnięcia tych celów. przysięga Hipokratesa i jego współczesne odpowiedniki służyły jako etyczne ramy praktyki medycznej przez ponad 2,000 lat i sprawiły, że zawody medyczne (do niedawna) stały się jedną z najbardziej zaufanych instytucji w naszym społeczeństwie. Praktyka zdrowia publicznego potrzebuje własnej wersji i powinna przyjąć wiele jej zasad, w tym:
   • Poszanowanie praw jednostki: Stany Zjednoczone właśnie świętowały 250.^th Rocznica uchwalenia Deklaracji Niepodległości. Ameryka to „Kraj Wolnych i Dom Odważnych”. Praktyka zdrowia publicznego w USA musi być zgodna z naszymi ramami prawnymi, tradycjami i Konstytucją, w tym z Kartą Praw. 
   • Pomocniczość:Problemy rozwiązują najlepiej ci, którzy są najbliżej problemu. Pomysł ten został już przyjęty przez CDC w jego oświadczenie o nowych priorytetach. Stany Zjednoczone to rozległy i zróżnicowany kraj, składający się z ponad 50 stanów i terytoriów, z których każdy ma własną konstytucję i odrębne uprawnienia policyjne. Polityka zdrowia publicznego „uniwersalna”, narzucona przez Waszyngton lub Atlantę, rzadko kiedy okaże się skuteczna. Podczas gdy niektórzy liderzy zdrowia publicznego ubolewali nad brakiem jednolitości w reakcji na pandemię COVID-19, federalizm okazał się skuteczny i pozwolił stanom z mniej restrykcyjną polityką pandemiczną wyprzedzić najgorsze polityki innych stanów. Obecne epidemie odry w USA pokazały również, że lokalni urzędnicy ds. zdrowia publicznego, dysponujący wiedzą lokalną, są w stanie lepiej zdobyć zaufanie społeczności dotkniętych epidemiami i opanować je.
   • NieszkodzenieUnikanie szkód to podstawowa zasada Hipokratesa w medycynie, która została w dużej mierze zignorowana podczas pandemii. Były dyrektor NIH Francis Collins z opóźnieniem przyznał, że amerykańscy liderzy w walce z pandemią zwrócił małą lub żadną uwagę na ogromne szkody uboczne spowodowane polityką skoncentrowaną wyłącznie na zapobieganiu wszelkim możliwym zakażeniom COVID-19. „Po pierwsze, nie szkodzić” to maksyma, która powinna obowiązywać zarówno w praktyce zdrowia publicznego, jak i w medycynie.
   • Uwzględnienie wiedzy innych osób: Zdrowie publiczne to również polityka publiczna, a nie tylko nauka. Program zdrowia publicznego musi obejmować wiedzę specjalistyczną z zakresu ekonomii, rozwoju dziecka, psychologii i innych dziedzin, które nie są częścią formalnego szkolenia w zakresie zdrowia publicznego. Dr Fauci słynął z tego, że odrzucał odpowiedzialność za zrozumienie ekonomicznych i społecznych konsekwencji polityki pandemicznej, twierdząc, że leży to poza jego obszarem zainteresowań. Takie podejście jest niedopuszczalne w medycynie i chirurgii, gdzie od lekarzy oczekuje się pełnego zrozumienia konsekwencji zalecanych przez nich metod leczenia. Nie powinno być ono również akceptowane w praktyce zdrowia publicznego.
   • Wykorzystanie najmniej restrykcyjnych środków w celu osiągnięcia celów zdrowia publicznegoJest to już uznana zasada polityki zdrowia publicznego, ale została zignorowana podczas pandemii na rzecz błędnej „zasady ostrożności” i podejścia opartego na „ochronie na zasadzie sera szwajcarskiego”, które promowało politykę maksymalistyczną w niemal wszystkich okolicznościach. Należy ponownie zastosować powściągliwość.
   • Odrzucanie komunikatów opartych na strachuZdajemy sobie sprawę, że manipulowanie pacjentami za pomocą strachu jest nieetyczne w praktyce medycznej. Powinno tak być również w praktyce zdrowia publicznego. Strach wydobywa z ludzkiej natury to, co najgorsze. Chociaż społeczeństwo w szponach strachu może być łatwiej kontrolowane i stosować się do zaleceń zdrowia publicznego, strach w dłuższej perspektywie osłabia spójność społeczną i zaufanie do przywództwa. Dobre przywództwo inspiruje odwagę i hart ducha. Podczas pandemii niektóre badania wykazały, że obywatele przeceniali własne ryzyko poważnej choroby i śmierci z powodu COVID-100 stukrotnie lub więcej, jednak niewiele wysiłku włożono w zwalczanie tego nieporozumienia. CDC powinno kierować się odwagą i pewnością siebie, a nigdy strachem. 
   • Przyznanie się do niepewności. Nauka nie jest zbiorem niezmiennych faktów. Jest raczej ciągłym i iteracyjnym procesem generowania i testowania hipotez w celu odkrywania prawd o świecie przyrody. Wszystkie badania biomedyczne z udziałem ludzi mają wady i ograniczenia, a dobrzy naukowcy starają się nie wyciągać zbyt szerokich ani ostatecznych wniosków, zwłaszcza z badań o słabszej konstrukcji. W obliczu niepewności liderzy zdrowia publicznego powinni zawsze korzystać z okazji, by powiedzieć: „Nie wiem, ale oto, co myślę i dlaczego”.
   • Wyrzeknijmy się cenzury i zwalczajmy ją. Aby społeczeństwo zaufało oświadczeniom urzędników zdrowia publicznego, muszą oni wierzyć, że sprzeczne poglądy mogą być publicznie wyrażane i omawiane na rynku idei. Tłumienie tych poglądów przez przedstawicieli władzy może podsycać nieufność społeczną i sugerować, że otrzymują oni iluzoryczny konsensus i propagandę, a nie najlepsze dostępne informacje. Poprzednia administracja podzielała wątpliwą ideę, że „dezinformacja” stanowi „zagrożenie dla zdrowia publicznego” i „główną przyczynę zgonów”. Nowe ramy prawne w zakresie zdrowia publicznego muszą traktować sprzeczne poglądy z szacunkiem i zachęcać do otwartego dialogu. 
   • Dobrowolna, swobodna i w pełni świadoma zgoda na wszelkie zabiegi medyczne lub profilaktyczneJest to podstawowa zasada etyki lekarskiej. Musi zostać potwierdzona w praktyce ochrony zdrowia publicznego.

Zaakceptowanie tych nowych etycznych ram zdrowia publicznego powinno skłonić CDC do odrzucenia masowej kwarantanny/lockdownu jako narzędzia zdrowia publicznego. Chociaż kwarantanna od dawna jest akceptowana jako narzędzie stosowane wobec konkretnych osób narażonych na chorobę zakaźną przez określony i ograniczony czas, przy użyciu najmniej restrykcyjnych możliwych środków, nigdy wcześniej nie była stosowana wobec całego narodu przez czas nieokreślony. Jest ona zbyt destrukcyjna, zwłaszcza dla najbiedniejszych z nas, i okazała się nieskuteczna w praktyce stosowanej w krajach zachodnich. Podważa ona poparcie społeczne dla innych niezbędnych działań w zakresie zdrowia publicznego. Wreszcie, nawet gdyby teoretycznie była skuteczna, jest nieetyczna w świetle nowych ram. W medycynie nie przeprowadzamy nieetycznych eksperymentów na ludziach, nawet jeśli mogłyby one „uratować życie”. 

2. Poznaj błędy w reakcji na pandemię Covid. W praktyce medycznej niedopuszczalne jest ignorowanie błędów i porażek. Analizujemy je i wyciągamy z nich wnioski. W specjalnościach chirurgicznych i zabiegowych korzystamy z konferencji dotyczących zachorowalności i śmiertelności, podczas których szczegółowo analizujemy każdy przypadek, który zakończył się niepowodzeniem lub w którym zidentyfikowano błąd. W przypadku pojawienia się serii podobnych powikłań lub słabego wyniku w wskaźniku jakości przeprowadzamy analizę przyczyn źródłowych. CDC może przewodzić temu procesowi ponownej analizy reakcji na COVID-19 poprzez wielkie obchody i seminaria. Zbyt rzadko odbywa się to na kampusach uniwersyteckich. CDC mogłoby dać przykład, jak przeprowadzać tego rodzaju ponowną analizę, otwierając drzwi do bardziej otwartej dyskusji i debaty na uniwersytetach i w innych ośrodkach naukowych.

3. Akceptuj różnorodność poglądów politycznych. A Washington Examiner kolumna tuż przed pandemią pokazała, że >99% darowizn politycznych od pracowników CDC należał do jednej partii politycznej. To poważny problem. CDC, które jest zbyt stronnicze wobec jednej filozofii politycznej lub zbioru poglądów, nie będzie w stanie utrzymać długoterminowego poparcia społecznego. Chociaż 50% + 1 może służyć jako skuteczna formuła w polityce wyborczej, jest to recepta na porażkę w polityce zdrowia publicznego, która z konieczności łączy naukę z polityką publiczną. Podejście do zdrowia publicznego, które nie uwzględnia szeregu poglądów politycznych, nie będzie w stanie zgromadzić szerokiego zakresu zdrowia publicznego niezbędnego do skutecznego wdrożenia, szczególnie w czasach kryzysu. Kierownictwo CDC musi zbadać, w jaki sposób pewne poglądy polityczne były systematycznie wykluczane z CDC i obszaru zdrowia publicznego, i pracować nad poszerzeniem bazy perspektyw politycznych w tym obszarze.

4. Poprawa rzetelności naukowej i jakości danych. CDC ma długą i bogatą historię oraz tradycję w dziedzinie zdrowia publicznego, ale reputacja ta została poważnie nadszarpnięta przez wytyczne dotyczące pandemii COVID-19, oparte na słabych badaniach, spekulacjach i polityce. Obejmowały one arbitralne zasady zachowania dystansu 2 metrów, maseczki materiałowe dla małych dzieci, nadmiernie restrykcyjne plany ponownego otwarcia szkół, nieuzasadnione naukowo moratorium na eksmisje oraz zalecenia dotyczące przeprowadzania wyborów. CDC musi na nowo odkryć to, co najlepsze w swoim dziedzictwie naukowym i unikać polityk opartych na polityce, a nie na nauce.
   CDC powinno odegrać wiodącą rolę w gruntownej przebudowie bazy dowodowej w praktyce zdrowia publicznego, wskazując na ograniczenia istniejących metod, które wydają się być zaprojektowane w celu osiągnięcia konkretnych wniosków. Retrospektywne badania nad szczepionkami, które nie uwzględniają w wystarczającym stopniu stronniczości zdrowych osób zaszczepionych, nie przedstawiają klinicznie istotnych wyników i nie obejmują wystarczającej liczby kontroli negatywnych, mogą prowadzić do błędnych wniosków, które osłabiają zaufanie społeczne do zaleceń dotyczących szczepień. Randomizowane badania kontrolowane nowe szczepionki modRNA Zostały one zakłócone przez wybiórcze raportowanie wyników, wyolbrzymianie efektów leczenia, niedoszacowanie ryzyka i brak uwzględnienia istotnych klinicznych punktów końcowych, takich jak śmiertelność całkowita, hospitalizacja i korzyści kliniczne netto w przebiegu choroby grypopodobnej. CDC mogłoby odegrać istotną rolę w badaniu metod projektowania badań stosowanych przy podejmowaniu ważnych decyzji w zakresie zdrowia publicznego, co pozwoliłoby nam uzyskać solidniejszą bazę dowodową.

5. W wytycznych dotyczących zdrowia publicznego należy uwzględniać niuanse. Stosowanie stopniowanej klasy zaleceń i poziomu dowodów jest standardowa praktyka dla wytycznych w medycynie sercowo-naczyniowej i wiele innych dziedzin medycyny. Zalecenia są klasyfikowane według ich siły, od I – najsilniejsze, do IIb – niejednoznaczne. Zalecenia są również klasyfikowane według poziomu dowodów, od A, gdzie istnieje wiele wysokiej jakości RCT, do C-EO, które opierają się wyłącznie na opinii ekspertów. Podczas pandemii Covid wytyczne CDC były zbyt dogmatyczne i normatywne; uniwersalne. Działanie było albo zalecane, albo nie, bez podania poziomu dowodów. Chociaż proste, jasne komunikaty dla opinii publicznej mają pewną wartość, prostota nie może odbywać się kosztem prawdy. W mojej własnej praktyce medycznej odkryłem, że pacjenci potrafią radzić sobie z niuansami i można im zaufać, że podejmą roztropne decyzje, nawet gdy otrzymają sprzeczne informacje.

6. Umieść chorobę zakaźną w kontekście i zaakceptuj MAHAW większości lat choroby zakaźne ledwo plasują się w pierwszej dziesiątce przyczyn zgonów w USA, ale odgrywają nieproporcjonalnie dużą rolę w polityce i praktyce zdrowia publicznego. Ruch „Make America Healthy Again” (MAHA) Zakwestionował instytucje medyczne i zdrowia publicznego, które obsesyjnie skupiały się na zapobieganiu kilku rzadkim chorobom zakaźnym, jednocześnie ignorując środowiskowe przyczyny pogarszającego się stanu zdrowia populacji. Pojednanie może nastąpić poprzez przyjęcie kluczowych elementów ruchu MAHA i włączenie ich do praktyki zdrowia publicznego oraz polityki CDC. Budowanie zdrowszej populacji jest ważnym elementem zapobiegania i łagodzenia pandemii. CDC ma niewykorzystany potencjał. Narodowe Centrum Zapobiegania Chorobom Przewlekłym i Promocji ZdrowiaCentrum można by przekształcić, zrewitalizować i przekierować, aby ułatwić realizację tego nowego programu profilaktyki zdrowotnej.

Oto kilka kluczowych tematów do rozważenia przez liderów zdrowia publicznego w CDC, szkołach zdrowia publicznego i innych instytucjach, gdy wspólnie dążymy do pojednania i odbudowy po katastrofalnych wydarzeniach z przeszłości. Lepsza polityka musi uwzględniać błędy przeszłości, dążąc jednocześnie do przyszłościowego myślenia i optymizmu. Będę kibicować nowemu kierownictwu CDC, aby odniosło sukces w tym trudnym i historycznym wyzwaniu.