Edukacja medyczna: krytyczne rozdroże

Dwadzieścia lat temu, jako dyrektor ds. edukacji rezydentów na oddziale okulistyki środkowo-zachodniej szkoły medycznej, otrzymałem nowe zadanie: przekształcić nasz program szkoleniowy z oparte na strukturze do bazujący na kompetencji. W edukacji medycznej nastąpiła radykalna zmiana. Do tego czasu nasi mieszkańcy spędzali ok wyznaczony czas w niektórych dziedzinach okulistyki. Zakładano, że każdy mieszkaniec dowie się w ten sposób tego, czego potrzebuje blok czasowy. Odbywały się oceny postępów w programie rezydencji oraz pisemne i ustne egzaminy poprzedzające uzyskanie certyfikatu komisji, ale całe szkolenie opierało się na czasie spędzonym na danym przedmiocie.

Wszystko się zmieniło, gdy oczekiwano systemu Kompetencje kliniczne został zaproponowany i wprowadzony w życie. W lutym 1999 r Rada Akredytacyjna dla Absolwentów Edukacji Medycznej (ACGME) zatwierdziła sześć ogólnych Kompetencje kliniczne które wszystkie programy szkoleniowe będą wykorzystywać w swoim nauczaniu i ocenie:

• Cierpliwa opieka
• Wiedza medyczna
• Profesjonalizm
• Praktyka oparta na systemach
• Nauka oparta na praktyce
• Umiejętności interpersonalne i komunikacyjne

Było to monumentalne zadanie. Musieliśmy określić, w jaki sposób zaprojektowaliśmy i przetestowaliśmy nasz program nauczania, aby uwzględnić każdy z tych obszarów. Chociaż stanowiło to znaczną poprawę w porównaniu z dotychczasowym programem nauczania opartym na strukturze, nie obyło się bez problemów. W zasadzie wyglądało do tyłu, sprawdzając, jak dobrze dany lekarz zareaguje na to, na co był narażony podczas szkolenia. Problem ujawnił się 25 września 2014 roku w Dallas w Teksasie.

Thomas Eric Duncan przybył do Texas Health Presbyterian Dallas i był odesłany do domu z rozpoznaniem zapalenia zatok. Niestety prawdziwą diagnozą była Ebola. Chociaż to konstelacja błędów przeniosła sytuację z zagrożenia do katastrofy (Model „seru szwajcarskiego” Jamesa Reasona), w ujęciu bardziej ogólnym, to pokazało zwykła kompetencja nie zapewnił zdolność. 

Możliwości patrzą w przyszłość, a nie tylko w tył. Jest to umiejętność wykorzystania zdobytej wiedzy do rozwiązywania przyszłych problemów. W teorii złożoności pozwala jednostce uporać się z... Nieznane Nieznane domeny złożonej w The Ramy Cynefin Snowdena i Boone’a. W tym kontekście do określenia dziedzin, w których występuje dana sytuacja, używa się szeregu elementów: prosta, skomplikowana, złożona, chaotyczna lub nieznana. Jednym z takich testów jest związek przyczyny i skutku.

W domenie prostej każdy może zobaczyć związek. W domenie skomplikowanej mogą to zobaczyć tylko eksperci. W Domenie Chaotycznej przyczyna i skutek nie są już ze sobą powiązane. W Domenie Złożonej są one nadal powiązane, jednak związek można docenić dopiero z perspektywy czasu: tzw spójność retrospektywna. Wyobraź sobie łamigłówkę Sudoku. Znalezienie odpowiedzi może być trudne, ale po ukończeniu łamigłówki można ją sprawdzić w ciągu kilku sekund. Innym testem jest Diagram Staceya, na którym stopień zgodności i pewność wyniku są wykreślone na dwuwymiarowym wykresie (zaadaptowany z Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edgeware: Lekcje z nauki o złożoności dla liderów opieki zdrowotnej. Irving, Teksas: VHA Press; 2008; 136–143.):

W 1955 roku Joseph Luft i Harrington Ingham opisali to jako prawy dolny panel Okno Johariego w sztuce ich imion. Jest to obszar, w którym jednostka wyrusza w nieznane, a eksperci są z tego powodu niewiele pomocni jest im również nieznany. Straszne, ale sytuacja nie jest wcale beznadziejna! Wymaga to jednak innego zestawu narzędzi. Horyzont przewidywalności jest krótki, a związek między przyczyną a skutkiem nie zostanie zrozumiany aż do ostatecznego rozwiązania. Wiele bezpieczna porażka działania (w przeciwieństwie do jednego bezpieczny w razie awarii planu) są potrzebne. W skrócie, Zdolność jest potrzebne!

In Możliwości dla złożonych systemów: poza kompetencjami, Stewart Hase i Boon Hou Tay omawiają początki „Ruchu Możliwości” w latach 1980. XX wieku jako sposobu, w jaki przemysł w Wielkiej Brytanii mógł konkurować na kurczącym się rynku. Kompetencja była minimalnym standardem pozwalającym radzić sobie z liniowymi, racjonalnymi systemami. Jednak sukces w domenie złożonej, panelu „nieznane nieznane” w oknie Johari, wymaga nowego zestawu narzędzi. Zdolność staje się istotnym elementem. 

Aby rozwinąć zdolności, wymagane są dwa elementy: 1) zaangażowanie w uczenie się przez całe życie; oraz 2) chęć wykorzystania badania w działaniu. Te badania w działaniu obejmują realizację wielu projektów pilotażowych typu „bezpieczna awaria” opisanych przez Snowdena i Boone’a oraz Małe zakłady Petera Simsa.

Dokładnie to samo zrobili z Covidem tacy wizjonerzy jak Derwanda, Scholza i Zelenko, McCullough, Aleksander, Armstrong, i wsp, Tysona i Fareeda, Kory, Meduri, Varon, i wsp i inni. Szkoda, że ​​wydaje się, że podjęto wspólne wysiłki w celu ukrycia szerokiego rozpowszechniania tych informacji. W przeciwnym razie wiele istnień ludzkich mogłoby zostać uratowanych. Któregoś dnia rozpoznany zostanie prawdziwy zakres szkód wyrządzonych przez nierozpoznanie Covida jako występującego w Domenie Złożonej.

Sztuczna inteligencja jest przez wielu reklamowana jako zbawienie współczesnej medycyny. Spowodowało to, że A mnóstwo artykułów na ten temat. Część tego pochodzi od organizacji, które mogą mieć istotny interes finansowy w powszechnym przyjęciu tej metody. Nie ma wątpliwości, że sztuczna inteligencja będzie w przyszłości odgrywać główną rolę w opiece zdrowotnej, ważne jest jednak, aby prawdziwa użyteczność i ograniczenia były rozumiane nie tylko przez pracowników służby zdrowia, ale także przez pacjentów. Szczególnie niepokojący jest rosnący potencjał sztucznej inteligencji oszukiwać ludzi.

Pełniłem funkcję Sekretarza Edukacji Amerykańskiego Towarzystwa Okulistycznej Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej. Byliśmy odpowiedzialni za nadzór nad wszystkimi programami szkoleniowymi w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie. Przez dziesięciolecia opracowaliśmy solidny program nauczania i oczekiwania dotyczące edukacji uczestników naszych programów. Aby otrzymać stypendium Towarzystwa, należało napisać zaakceptowaną pracę dyplomową oraz zdać egzamin pisemny i ustny. 

Zanim pozostali kandydaci dotarli do etapu egzaminu ustnego, w zasadzie uznano ich za kompetentnych. Kiedy zdawałem egzamin ustny, po prostu szukałem tej bardzo rzadkiej osoby, która w jakiś sposób nie rozwinęła w sobie poczucia odpowiedzialności – kogoś, kto może być niebezpieczny. Zadawałem pytania na kilka tematów, docierając w końcu do tych, na które tak naprawdę nie było odpowiedzi. Albo wykraczały one poza doświadczenie osoby badanej, albo pozostawały nierozstrzygnięte. Chciałem, żeby zdający powiedział: „Nie wiem”, a następnie zapytałem go, co zrobi dalej. Działo się to w czasach, kiedy jeszcze nie rozumiałem różnicy pomiędzy po prostu skomplikowane i naprawdę złożone. Jedną z osób, którą zawiodłem (może właściwie był jedyny), była osoba, która upierała się, że zna odpowiedź na problem, na który w tamtym momencie nie było rozwiązania.

Martwi mnie, że sztuczna inteligencja mogłaby działać w ten sam sposób, ale na masową skalę. Jeśli nie zna odpowiedzi, „udaje”.

Melanie Mitchell i David Krakauer z Instytut Santa Fe są prawdziwymi ekspertami w dziedzinie sztucznej inteligencji. Opisują sztuczną inteligencję bardziej jako obszerna biblioteka niż istota posiadająca prawdziwą inteligencję. AI nie rozumie kontekst. Myślę, że to Melanie powiedziała: Może i byłby w stanie pokonać Cię w szachach, ale nie zdałby egzaminu w przedszkolu. 

Marek Quirk, Trishę Greenhalgh, Malcolm Gladwell, Daniel Kahneman wszyscy opisują wzajemne oddziaływanie metapoznania i intuicji, chociaż mogą nazywać je nieco innymi nazwami. Metapoznanie i „oparte na dowodach” mogą bardzo dobrze sprawdzić się w zaledwie skomplikowanej dziedzinie, ale intuicja lub „szybkie myślenie” mogą odegrać rolę, gdy problem jest naprawdę złożony. Aby jeszcze bardziej zmącić wody, część problemu może być skomplikowana lub nawet prosta, a częściowo złożona. Trudność polega na ustaleniu, które narzędzia są potrzebne i kiedy z nich korzystać.

Jest oczywiste, że medycyna, podobnie jak środowisko akademickie, polityka i biznes, zawiodły społeczeństwo „Wielki upadek etyczny” z ostatnich czterech lat. Przez jakiś czas będziemy szukać przyczyn takiego stanu rzeczy, ale wysoko na liście znajdzie się całkowita porażka przywództwa we wszystkich tych obszarach. The artykuł Leonarda J. Markusa i Erica J. McNulty'ego z TH Chan School of Public Health na Harvardzie częściowo słusznie cytują potrzeba liderów gotowych zaakceptować złożoność, podejmować trudne decyzje w obliczu dużej niejednoznaczności i nadać priorytet odporności osobistej i organizacyjnej. Autorzy nie zajęli się jednak niedoskonałościami modeli przywództwa z przeszłości oraz faktem, że praktycznie wszyscy obecni liderzy, przynajmniej w służbie zdrowia, nigdy nie zostali przeszkoleni w zakresie zalecanego przez nich podejścia! Czy uda im się w jakiś sposób „przełączyć przełącznik” i teraz postąpić właściwie?

Aby dokonać istotnej zmiany w sposobie praktykowania medycyny i zdrowia publicznego, należy gruntownie zreformować edukację medyczną i zdrowie publiczne. To samo rozumowanie znajduje się w Raporcie Flexnera z 1910 r. Chociaż raport ten był w dużej mierze przedmiotem rewizjonistycznego myślenia, nie ma wątpliwości, że raport ten drastycznie zmienił edukację medyczną, dopasowując ją do europejskiego modelu uniwersyteckiego. Pozwoliło to na ogromną poprawę w radzeniu sobie ze skomplikowanymi problemami chorób zakaźnych, ale kosztem kompleks problemy chorób przewlekłych. Zmieniło medycynę poprawa zdrowia do leczenie choroby.

Nowe reformy muszą zapewnić, że przystępując do zawodów medycznych i awansując w nich, uznają, że chociaż udogodnienia w zakresie przedmiotów STEM są konieczne, są one dalece niewystarczające, aby zapobiec katastrofie, która miała miejsce w ciągu ostatnich czterech lat. Równie wysoko należy cenić krytyczne myślenie, odwagę, etykę i odpowiedzialność moralną. Należy także wprowadzić formalne szkolenie w zakresie przywództwa. Pracownicy służby zdrowia muszą postrzegać siebie jako liderów pacjentów, a nie jedynie osoby leczące choroby. To zdecydowanie za dużo, aby ująć to w 4 lata szkoły zawodowej i należy rozpocząć je wcześnie, najlepiej w szkole średniej lub nawet gimnazjum.

Ironią losu jest to, że problem ten został poruszony już niemal ćwierć wieku temu w British Medical Journal. W ostatniej z czteroczęściowej serii poświęconej złożoności w opiece zdrowotnej Sarah Frazer i Trisha Greenhalgh opisują zmiany potrzebne w edukacji medycznej, aby skupić się na możliwościach. W tym artykule jest tak wiele treści, że nie da się tego wszystkiego odtworzyć. To tylko przedsmak:

Podejścia do opieki klinicznej oparte na listach kontrolnych, takie jak krytyczna ocena, wytyczne kliniczne, ścieżki opieki itd., są ważne i niewątpliwie ratują życie. Jednak często niezauważane jest to, że takie podejście jest przydatne dopiero po zrozumieniu problemu. Aby praktykujący mógł zrozumieć problemy, wymaga przede wszystkim intuicji i wyobraźni – obu cech, dzięki którym ludzie, co uspokaja, nadal mają przewagę nad komputerem.²¹ Edukacja wykorzystująca wiedzę ze złożonych systemów pomaga budować na tych typowo ludzkich możliwościach…

Dorośli muszą wiedzieć, dlaczego muszą się czegoś nauczyć, a najlepiej się uczą, gdy temat ma bezpośrednią wartość i znaczenie.²³ Jest to szczególnie prawdziwe w zmieniających się kontekstach, w których zdolność obejmuje zdolność jednostki do rozwiązywania problemów – oceny sytuacji jako całości, ustalania priorytetów problemów, a następnie integrowania i nadania sensu wielu różnym źródłom danych w celu znalezienia rozwiązania. Rozwiązywanie problemów w złożonym środowisku obejmuje zatem procesy poznawcze podobne do zachowań twórczych.²⁴ Obserwacje te stoją w bezpośredniej sprzeczności z obecnym podejściem do kształcenia ustawicznego pracowników służby zdrowia, w którym przeważający nacisk kładzie się na zaplanowane, formalne wydarzenia, z ściśle określonymi, zorientowanymi na treść celami nauczania.

Czy coś wskazuje na to, że taka zmiana kierunku edukacji medycznej ma sens? Na szczęście istnieją. W dwóch bardzo różnych lokalizacjach skupienie się na wspieraniu potencjału przyniosło znaczący i wymierny Różnica. Qulturum, innowacyjne podejście do podkreślania potencjału w Jönköping w Szwecji, znacznie podniosło jakość opieki zdrowotnej pod wieloma względami. The NUKA system opieki zrobił to samo dla Fundacji Southcentral na Alasce, zdobywając 2 bardzo prestiżowe Nagrody Baldrige'a dla jakość. 

Będzie to monumentalne wyzwanie, ponieważ ci, którzy przez całe życie zawodowe wspinali się na szczyt w swoim zawodzie, nie odejdą spokojnie. Jednak doświadczenie obu tych organizacji pokazuje, że można tego dokonać, a rezultaty są zdumiewające.