Jak badałem w dwóch ostatnich postach („Rewolucja menedżerska w medycynie" i "Dlaczego jesteśmy chorzy„), nasze instytucje medyczne — od szpitali i rad licencyjnych po szkoły medyczne i stowarzyszenia zawodowe — zawodzą nas. Kompleks problemów w wielu z tych instytucji sprawia, że reforma lub naprawa, przynajmniej w krótkim okresie, jest niepraktyczna, a być może niemożliwa. Zbyt wiele interesów finansowych lub innych nie zrezygnuje łatwo ze swojego terytorium.
Mimo wszystko chciałbym tutaj zaproponować ogólny plan działania. Wszelkie krótkoterminowe nadzieje na fundamentalną reformę systemu medycznego lub nawet jego umiarkowanie wydają się daremne. Wierzę, że lepsza strategia obejmuje, w miarę możliwości, ignorowanie oficjalnych struktur systemu medycznego i budowanie nowych — inicjatyw na małą skalę, w których zdecentralizowaną opiekę medyczną można przywrócić, a pacjenci mogą zostać upoważnieni do wzięcia odpowiedzialności za własne zdrowie. Potrzebujemy tego, co czescy dysydenci lat 1970. nazywali „równoległym polis” dla instytucji medycznych.[I]
Uzupełniałyby one korzystne i niezbędne funkcje, których brakuje w istniejących strukturach, a gdziekolwiek to możliwe, wykorzystywałyby istniejące struktury do ich humanizacji. Te inicjatywy nie muszą prowadzić do bezpośredniego konfliktu z głównymi instytucjami medycznymi. Jednocześnie ta strategia nie żywi złudzeń, że kosmetyczne zmiany w głównym nurcie medycyny mogą przynieść jakąkolwiek znaczącą różnicę.
Wiąże się to z zajęciem przestrzeni, które medycyna tymczasowo opuściła lub których nigdy nie zajęła. Te równoległe instytucje nie muszą stanowić getta ani podziemia; nie są systemem czarnego rynku ukrywającym się w cieniu. Celem tych instytucji jest ostateczne odnowienie całego systemu opieki zdrowotnej, a nie całkowite wycofanie się z niego.[ii]
Niewątpliwie każda instytucja równoległego polis będzie Dawidem stojącym naprzeciwko Goliata potężnego i totalizującego systemu medycznego. Każda z tych instytucji może zostać zmiażdżona przez machinę państwową, działającą jako ramię egzekucyjne medycyny instytucjonalnej i korporacyjnej, jeśli państwo specjalnie ją obierze za cel likwidacji. Naszym zadaniem jest zatem stworzenie tak wielu takich równoległych struktur i instytucji, że przejęte państwo ostatecznie będzie miało ograniczony zasięg: podczas gdy mogłoby zmiażdżyć dowolną instytucję w dowolnym momencie, ostatecznie byłoby ich zbyt wiele, aby państwo mogło obrać za cel wszystkie jednocześnie.
Na żądanie rządów instytucje medyczne w czasie Covid zażądały, abyśmy zostali pozbawieni władzy i odizolowani. Ludzie na całym świecie zrzekli się swojej suwerenności i porzucili solidarność społeczną. Natomiast nowe równoległe instytucje medyczne muszą zwrócić suwerenność jednostkom, rodzinom i społecznościom oraz wzmocnić solidarność społeczną. Te instytucje muszą pomóc ludziom wziąć odpowiedzialność za swoje zdrowie i muszą zawsze wspierać relację lekarz-pacjent, minimalizując zewnętrzne ingerencje w tę relację.
W tych nowych modelach medycznych lekarze muszą być w stanie stosować indywidualną ocenę kliniczną i odpowiednią swobodę uznania. Lekarze powinni pracować przede wszystkim dla pacjentów, a dopiero w drugiej kolejności dla instytucji. Podczas pandemii Covid rządy uzbroiły się w strach, aby zmusić jednostki, rodziny i społeczności do oddania swojej suwerenności, a nawet sprawić, by zapomniały, że kiedyś ją miały. Aby pomóc jednostkom, rodzinom i małym społecznościom odzyskać zdolność do samorządności, musimy pomóc ludziom przezwyciężyć ich strach i znaleźć odwagę.
Rynki, komunikacja i struktury zarządzania w medycynie stają się coraz bardziej scentralizowane na poziomie krajowym i globalnym, pozbawiając jednostki, rodziny i lokalne społeczności prawowitej władzy, prywatności i wolności medycznej. Dlatego nowe instytucje medyczne muszą opierać się na technologiach i modelach zdecentralizowanej komunikacji i udostępniania informacji, rozproszonej władzy i zlokalizowanych rynkach. Aby wymienić tylko jeden przykład spośród wielu, oparte na subskrypcji modele bezpośredniej opieki podstawowej, które omijają Medicare i innych płatników zewnętrznych, pojawiają się w całym kraju i w wielu przypadkach okazują się opłacalne finansowo — zapewniając lepsze wyniki zdrowotne przy niższych kosztach poprzez wyeliminowanie drogich i zbędnych biurokratycznych pośredników.
Osoby, rodziny i społeczności lokalne zostały pozbawione swojej prawowitej władzy. Aby to naprawić, nowe instytucje medyczne muszą wspierać zasadę subsydiarności i wspierać praktyczne działania na szczeblu lokalnym. Nowe spółdzielnie jako alternatywa dla tradycyjnego ubezpieczenia zdrowotnego są jednym z przykładów niedawnego kreatywnego myślenia w dziedzinie refundacji opieki zdrowotnej, które respektują tę zasadę subsydiarności i pomagają osobom i rodzinom zachować prawowitą władzę nad płatnościami za opiekę zdrowotną.
Równoległy model edukacji domowej
Musimy zasadzić nasiona, które mogą nie wykiełkować w pełni za naszego życia, myśląc w 50-100-letnich odstępach. Rozważmy ruch edukacji domowej w Stanach Zjednoczonych. W 1973 r., nieco ponad pięćdziesiąt lat temu, było 13,000 5 osób uczących się w domu; dziś jest ich XNUMX milionów. Pokolenie temu rodzice otrzymywali wizytę od służb socjalnych za nieposyłanie swoich dzieci do „zatwierdzonych” szkół publicznych lub prywatnych. Próba samodzielnego kształcenia dzieci była uważana za nieklasyczną, jeśli nie wręcz graniczącą z przestępstwem.
Niezrażony podejrzeniami i jawnymi prześladowaniami, ruch edukacji domowej stworzył równoległą polis, przywłaszczając sobie ideę samokształcenia i autonomicznej nauki, która została zmonopolizowana przez osoby z zaawansowanymi stopniami naukowymi w dziedzinie edukacji. Chociaż nie każdy uczeń szkoły domowej odniósł sukces, wielu z nich się rozwinęło, pokazując, że ich dzieci mogą uzyskać lepszą edukację — wygrywając konkursy ortograficzne, zaliczając egzaminy standaryzowane i zdobywając wstęp na prestiżowe uniwersytety — za ułamek kosztów innych szkół. Ci pionierzy zakładali spółdzielnie, a często później zakładali szkoły prywatne lub czarterowe, wpływając w ten sposób bezpośrednio lub pośrednio na główny nurt edukacji. Ten ruch ostatecznie zmienił oblicze edukacji instytucjonalnej. Edukacja domowa jest teraz częścią głównego nurtu, a zasoby ułatwiające jej rozwój uległy pomnożeniu.
Medycyna dzisiaj potrzebuje swojego odpowiednika ruchu edukacji domowej. Zwykli ludzie muszą na nowo przyswoić sobie ideę samoopieki i autonomicznego leczenia, która została zmonopolizowana przez lekarzy i innych pracowników służby zdrowia. Tak jak edukacja domowa zdeinstytucjonalizowała edukację, tak my musimy zdemedykalizować opiekę zdrowotną, przynajmniej w pewnym stopniu. Profesjonaliści medyczni mają swoją rolę — tak jak zawodowi nauczyciele nadal mieli swoją rolę, wpływając i czasami pomagając pionierom edukacji domowej. Ale lekarze i pielęgniarki nie muszą być jedynymi graczami w mieście. Z czasem, być może za pięćdziesiąt lat, ten zdecentralizowany ruch opieki zdrowotnej będzie pozytywnie wpływał, bezpośrednio i pośrednio, na praktykę medycyny zinstytucjonalizowanej.
Ten rodzaj ruchu demokratyzacyjnego, dający zwykłym ludziom możliwość autonomicznego działania w ich własnej opiece, nie jest pozbawiony historycznego precedensu w amerykańskiej medycynie. W XIX wieku praktyczne książki do domowej praktyki medycznej cieszyły się dużą popularnością. Według zdobywcy Nagrody Pulitzera, historyka medycyny, Paula Starra, „Napisane przejrzystym, codziennym językiem, unikając łacińskich lub technicznych terminów, książki przedstawiały aktualną wiedzę na temat chorób i atakowały, czasami wprost, koncepcję medycyny jako wielkiej tajemnicy”.[iii]
Najpopularniejszym z tych dzieł było dzieło dr. Williama Buchana Medycyna krajowa, której podtytuł brzmiał: „próba uczynienia sztuki medycznej bardziej użyteczną, poprzez pokazanie ludziom, co leży w ich mocy, zarówno w odniesieniu do zapobiegania, jak i leczenia chorób”. Książka doczekała się ponad trzydziestu wydań w Ameryce między 1781 a połową XIX wieku.
Chociaż autor był członkiem Royal College of Physicians w Edynburgu, najbardziej prestiżowej instytucji medycznej tamtych czasów, był bardzo krytyczny wobec monopolistycznego elitaryzmu zawodu medycznego, pisząc, że „żadne odkrycie nie może być powszechne, jeśli jego praktykowanie jest w rękach nielicznych”. Jak zauważa Starr, „Chociaż Buchan nie odrzucał wartości lekarzy, gdy byli dostępni, podtrzymywał pogląd, że wiedza zawodowa i szkolenie są niepotrzebne w leczeniu większości chorób… Większość ludzi, zapewniał czytelników, „zbyt mało ufa swoim własnym wysiłkom”.[iv]
Buchan podtrzymywał ogólny sceptycyzm co do wartości leków, woląc, podobnie jak lekarze Hipokratesa, skupić się na diecie i środkach zapobiegawczych. Jak sam mówi: „Uważam, że podawanie leków jest zawsze wątpliwe i często niebezpieczne, i wolałbym uczyć ludzi, jak unikać konieczności ich stosowania, niż jak należy je stosować”. Jak opisuje Starr: „Wielokrotnie doradzał, że ćwiczenia, świeże powietrze, prosty reżim i czystość są cenniejsze w utrzymaniu zdrowia niż cokolwiek, co mogłaby zrobić medycyna”.[v] Zasada ta pozostaje tak samo aktualna dziś, jak w XIX wieku, gdy Buchan pisał.
Dzisiaj konkretna medyczna treść tych książek jest mniej pouczająca niż fakt ich ogromnej popularności, która wskazywała na kulturę, która ogólnie przyjęła model autonomicznej samoopieki, z mądrością medyczną świecką kultywowaną w kontekście rodziny. Był to również okres intensywnych jatrogennych urazów medycznych, kiedy główne filary „głównego nurtu” medycyny obejmowały szkodliwe upuszczanie krwi i środki wymiotne na większość chorób. Poprzez te spopularyzowane dzieła medycyny domowej wiedza medyczna — taka, jaka była w tamtym czasie — i mniej agresywne interwencje medyczne zostały zdemokratyzowane, zdecentralizowane i szeroko udostępnione najszerszej możliwej publiczności. Ufano, że zdrowy rozsądek wykona większość niezbędnej pracy, a lekarze byli dostępni, gdy było to konieczne, w sytuacjach, z którymi laicy nie mogli sobie poradzić.
Towarzystwo Hipokratesa
W dziedzinie zorganizowanej medycyny wspomnę tylko o jednym przykładzie równoległego, alternatywnego stowarzyszenia medycznego, które niedawno pomogłem założyć wraz z trzema innymi lekarzami z Duke, Harvard i Stanford. Towarzystwo Hipokratesa, która w chwili pisania tego tekstu zawiera rozdziały dla studentów medycyny i studentów studiów przedmedycznych na ośmiu uniwersytetach, istnieje, aby kształcić i wspierać klinicystów w praktyce i dążeniu do osiągnięcia dobrej medycyny.[VI], „HippSoc”, jak go nazwaliśmy, koncentruje się na pomaganiu studentom medycyny i praktykującym lekarzom w kultywowaniu cnót, które charakteryzują dobrą praktykę medyczną. Dzisiejsza etyka medyczna często wymaga od lekarzy odłożenia na bok osądu klinicznego w służbie oczekiwaniom osób trzecich lub „autonomii” pacjenta, którą arbitralnie zdefiniowano. W przeciwieństwie do tego lekarze Towarzystwa Hipokratesa starają się rozróżnić i zrobić to, czego wymaga dobra medycyna, wypełniając w ten sposób nasz zawód uzdrowiciela.
Jak już omawiałem w Ostatnia wiadomość, dzisiejsza korporatyzacja opieki zdrowotnej traktuje praktyków jako wymiennych „dostawców”, od których oczekuje się, że „po prostu wykonają swoją pracę” — tj. zrobią to, co dyktują elity zarządzające — co przyczynia się do kryzysu morale medycznego. Towarzystwo Hipokratesa uznaje medycynę za święty zawód w służbie autentycznego dobra pacjenta. W naszej epoce cenzury medycznej HippSoc sponsoruje również uczciwą, poważną i otwartą dyskusję na temat najważniejszych pytań, przed którymi stoją lekarze w naszych czasach. Wbrew tendencji w środowisku akademickim do ignorowania lub tłumienia nieporozumień i sprzeciwów, to nowe towarzystwo medyczne promuje publiczny dialog i debatę na temat trudnych pytań w medycynie. Jesteśmy przekonani, że dzięki wspólnemu rozumowaniu lekarze mogą lepiej rozeznać, jak służyć naszym pacjentom i wypełniać nasz zawód.
Jeśli nam się uda, do 2035 r. każdy główny akademicki ośrodek medyczny będzie miał aktywny oddział Towarzystwa Hipokratesa. Gęsta sieć starszych klinicystów będzie służyć jako mentorzy dla stażystów medycznych, a równoległa sieć oddziałów klinicystów będzie wspierać praktyków w Stanach Zjednoczonych i poza nimi. Sukces tego przedsięwzięcia będzie mierzony nie tylko liczbą utworzonych oddziałów lub organizowanych sympozjów, ale zwłaszcza charakterem i rozkwitem praktyków, którzy uczestniczą w tej społeczności. Członkowie HippSoc będą uznawani przez swoich rówieśników i pacjentów za wzorce zawodu medycznego — godnych zaufania uzdrowicieli charakteryzujących się wiedzą i umiejętnościami, mądrością i współczuciem, odwagą i uczciwością.
To tylko jeden przykład spośród setek nowych instytucji medycznych, które musimy zacząć budować. Jeśli nie przeprowadzimy niezbędnych reform, młode talenty zostaną źle ukierunkowane, a ich energia źle zarządzana. Jatrogenne szkody spowodowane przez medycynę menedżerską będą się nadal mnożyć. Straty będą niepoliczalne. Ta trzeźwiąca i czasami surowa ocena obecnego kryzysu medycyny nie musi być ostatnim słowem. Jest nadzieja. Jeśli uda nam się zbudować równoległe instytucje, które pomogą przywrócić medycynę, zyski będą warte każdego wysiłku. Odnowienie jest możliwe, jeśli przyłożymy rękę do pługa i wykonamy pracę.
[I] Koncepcję równoległego polis opracował czeski dysydent, Vaclav Benda, który wraz z Vaclavem Havlem (późniejszym pierwszym prezydentem Republiki Czeskiej po upadku komunizmu) i innymi współpracownikami sprzeciwiał się radzieckiemu reżimowi komunistycznemu w latach 1970. Zobacz esej Bendy na temat równoległego polis w Václav Benda, F. Flagg Taylor i Barbara Day, Długa noc stróża: Eseje Vaclava Bendy, 1977-1989 (Wydawnictwo Krynica-Zdrój, 2017).
[ii] Zobacz mój esej: „Bunt, nie odwrót" Amerykański umysł, Czerwiec 27, 2023.
[iii] Paweł Starr, Społeczna transformacja amerykańskiej medycyny (Nowy Jork: Basic Books, 1982), 32.
[iv] Tamże, 33.
[v] Tamże, 34.
[VI], Aby uzyskać więcej informacji, w tym informacje o tym, jak rozpocząć nowy rozdział, przejdź do https://hippsoc.org.
Opublikowane ponownie od autora Zastępki
Opublikowane pod a Creative Commons Uznanie autorstwa 4.0 Licencja międzynarodowa
W przypadku przedruków ustaw link kanoniczny z powrotem na oryginał Instytut Brownstone Artykuł i autor.