UDOSTĘPNIJ | DRUKUJ | E-MAIL
Na niedawnym Wydarzenie w Brownstone Institute, Wystąpiłem na panelu dyskusyjnym na temat znaczenia oceny interwencji w zakresie zdrowia publicznego na podstawie ich rzeczywistego wpływu na świat — na podstawie tego, czy faktycznie pomagają ludziom żyć dłużej i zdrowiej.
Właśnie pisałem o badania mammograficznei jak dziesięciolecia badań pokazują, że choć wykrywa więcej przypadków raka piersi, nie zmniejsza ogólnej liczby zgonów.
Podczas dyskusji ktoś poruszył kwestię badań przesiewowych w kierunku raka prostaty i testu PSA.
To było trafne pytanie – bo podobieństwa do rutynowej mammografii są uderzające. Oba programy opierają się na tej samej uwodzicielskiej logice: wcześnie wykryć raka, leczyć go i ratować życie. Brzmi to tak oczywisto, prawda?
Jednak najnowsze dane dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka prostaty — 23 lata — sugerują, że i ta obietnica nie przeszła najważniejszego testu: ogólna śmiertelność.
Kiedy liczby nie odpowiadają obietnicom
Europejskie randomizowane badanie przesiewowe rozpoczęło się w 1993 r. i objęło ponad 160 000 mężczyzn w wieku od 55 do 69 lat. Połowa z nich została zaproszona na regularne badania krwi w celu oznaczenia stężenia PSA, pozostali nie.
Po 23 latach obserwacji, opublikowany New England Journal of Medicine, wyniki są już gotowe.
Zgodnie z przewidywaniami, badania przesiewowe doprowadziły do wzrostu liczby zdiagnozowanych przypadków raka prostaty o około 30%. Jednak większość z nich to nowotwory niskiego ryzyka, które nigdy nie wyrządziłyby szkody.
Mężczyźni, którzy zostali poddani badaniom przesiewowym, mieli O 13% niższe ryzyko śmierci z powodu raka prostaty niż u osób, które nie przeszły badań przesiewowych.
Jednak ta różnica, choć brzmi imponująco, drastycznie maleje, gdy przełożymy ją na liczby bezwzględne: 1.4% w porównaniu do 1.6%, bezwzględna redukcja o 0.2% (patrz wykres).
Śmiertelność z powodu raka prostaty
Oznacza to, że aby zapobiec jednemu zgonu z powodu raka prostaty, trzeba by przebadać około 500 mężczyzn — u pozostałych 499 nie widać żadnych korzyści.
Ale oto sedno sprawy — ogólne wskaźniki śmiertelności były identyczne w obu grupach (patrz wykres poniżej).
Mimo że u mężczyzn, którzy poddali się badaniom przesiewowym, wykryto więcej przypadków raka prostaty, nie żyli oni dłużej — mieli oni po prostu większe szanse na zakwalifikowanie ich jako „pacjentów onkologicznych”.
Łączna liczba zgonów w obu grupach była identyczna
Badanie wykazało, że chociaż badania przesiewowe mogą nieznacznie zmniejszyć liczbę zgonów z powodu raka prostaty, wiąże się to z kosztami naddiagnoza oraz nadmierne traktowanie.
Prawda jest taka, że dla większości mężczyzn, jeśli wynik testu PSA jest pozytywny, praktycznie niemożliwe jest, aby nie podjąć działania.
Podczas wydarzenia w Brownstone opisałem je jako taśmę produkcyjną: jak już się na to zaangażujesz, trudno jest przestać. Podwyższony poziom PSA często uruchamia szereg interwencji medycznych, które mężczyźni mogą nie potrzebować.
Szkody, których nie liczymy
Pozytywny wynik testu często uruchamia reakcję łańcuchową — rezonans magnetyczny, biopsje, zabieg chirurgiczny, radioterapia — a często pociąga za sobą konsekwencje na całe życie.
Mężczyźni poddający się niepotrzebnemu leczeniu mogą zostać pozostawieni impotent, nietrzymanie moczu lub przewlekle lękliwy.
Większość podwyższonych wyników PSA jest fałszywie dodatnia, a nawet jeśli biopsje nie wykażą obecności raka, sam proces niesie ze sobą ryzyko — w tym zakażenia mogące wymagać hospitalizacji — i często wymaga powtórzenia badań i biopsji.
Koszt psychologiczny — miesiące strachu między testami, obawa przed wynikami, presja, żeby „coś zrobić” — może być szkodliwy.
Ostatnie badania opublikowany in JAMA Internal Medicine Badanie przeprowadzone na prawie ćwierć miliona amerykańskich weteranów wykazało, że nawet mężczyźni o ograniczonej oczekiwanej długości życia — zbyt starzy lub schorowani, by skorzystać z leczenia — byli agresywnie leczeni na raka prostaty.
Autorzy wzywają lekarzy, aby „unikali ostatecznego leczenia mężczyzn o ograniczonej oczekiwanej długości życia, aby zapobiec niepotrzebnym skutkom toksycznym”.
To okrężny sposób powiedzenia czegoś, co powinno być oczywiste — krzywdzimy ludzi, którym nie możemy pomóc.
Często pojawia się argument, że dzisiejsze testy i metody leczenia są lepsze. I choć w niektórych przypadkach może to być prawdą, zasadniczy problem pozostaje.
Presja uczestnictwa
Każdego października Breast Cancer Awareness Month, wzywając kobiety do wykonywania mammografii „dla spokoju ducha”.
Każdego listopada przynosi Movember, zachęcając mężczyzn do zapuszczania wąsów w celu zbierania funduszy i promowania badań przesiewowych w kierunku raka prostaty w imię „zdrowia mężczyzn”.
Intencje są dobre. Jednak te kampanie często wywierają presję społeczną, a nie skłaniają do świadomego wyboru. Wysyłają sygnał, że badania przesiewowe to oczywistość, podczas gdy w rzeczywistości dowody są o wiele bardziej złożone.
Grupy aktywistów i poparcie celebrytów mogą nasilać tę presję, ale rzadko dają one pełny obraz sytuacji: u większości mężczyzn rak prostaty rozwija się powoli i mało prawdopodobne jest, aby był śmiertelny.
Około 97% mężczyzn, u których zdiagnozowano raka prostaty, umiera z innego powodu. Dla niektórych są to szanse warte zaakceptowania.
Komunikaty dotyczące zdrowia publicznego zazwyczaj traktują populacje jako jednolite. Ale jednostki takie nie są.
Niektórzy mężczyźni chcą wszelkich możliwych testów i interwencji – i to jest całkowicie słuszne. Inni czują się komfortowo niepewność, woląc obserwować i czekać, niż poddawać się leczeniu czegoś, co nigdy nie wyrządzi krzywdy.
Zrozumienie znaczenia zaleceń na poziomie populacji dla indywidualne życie jest niezbędna.
Nawet Richard Ablin, człowiek, który odkrył test PSA w 1970 roku, później nazwał masowe badania przesiewowe „katastrofą zdrowia publicznego” New York Times, autorstwo artykuł zatytułowany „Wielki błąd prostaty”."
Na panelu Brownstone podkreśliłem potrzebę prawdziwa świadoma zgoda — nie tylko broszura czy pole do zaznaczenia, ale szczera rozmowa między lekarzem a pacjentem.
Widziałem testy PSA zlecane bez wiedzy pacjentów – w ramach rutynowych badań krwi w ramach „ogólnego stanu zdrowia” lub „corocznych badań kontrolnych”. Zbyt często mężczyzna po raz pierwszy słyszy o badaniu przesiewowym PSA, po wynik nieprawidłowy.
Należy zapytać pacjentów, czy chcą wykonać test – i czy rozumieją, jakie konsekwencje może przynieść pozytywny wynik. Powinni znać ryzyko związane z testem, ryzyko związane z zaniechaniem testu i to, jak może wyglądać życie w niepewności.
U mężczyzn z obciążonym wywiadem rodzinnym lub u osób, które nie mogą żyć w niepewności, wykonanie badania PSA może być uzasadnione.
Jednak dla kogoś, kto akceptuje niewielkie ryzyko i chce uniknąć zabiegów mogących prowadzić do impotencji lub nietrzymania moczu, równie racjonalne jest odstąpienie od badań przesiewowych.
Na tym właśnie polega medycyna oparta na faktach — bierze pod uwagę wartości i preferencje pacjenta, a także doświadczenie kliniczne i dane.
Rolą lekarza jest informować, nie zmuszać.
Zdrowie publiczne musi przestać sprzedawać pewność i zacząć dostrzegać niuanse. Niektórych nieprawidłowości nie trzeba wykrywać. Czasami w medycynie obowiązuje zasada „mniej znaczy więcej”. A czasami najbardziej odpowiedzialną decyzją medyczną jest… nic.
Chodzi o to, że to pacjenci, a nie rządy, powinni sami decydować o swoim leczeniu, gdy tylko uzyskają pełne informacje.
Historia badania PSA, podobnie jak rutynowej mammografii, przypomina nam, że medycyna mająca dobre intencje może wyrządzić prawdziwą szkodę, gdy pewność siebie jest zbyt wygórowana, a pokora tracona.
Opublikowane ponownie od autora Zastępki
-
Maryanne Demasi, 2023 Brownstone Fellow, jest dziennikarką medyczną z tytułem doktora reumatologii, która pisze dla mediów internetowych i czołowych czasopism medycznych. Przez ponad dekadę produkowała telewizyjne filmy dokumentalne dla Australian Broadcasting Corporation (ABC), pracowała jako autorka przemówień i doradca polityczny ministra nauki Australii Południowej.
Zobacz wszystkie posty
