Cykle entuzjazmu, odwrócenia i odrodzenia w praktyce medycznej

Pamiętasz tę rzecz, o której mówiliśmy, że jest dla ciebie dobra, a potem zmieniliśmy zdanie, mówiąc, że teraz jest dla ciebie zła. A teraz? Znów zmieniamy zdanie… eee, może znowu jest dla ciebie dobra. 

Medycyna, która twierdzi, że jest „oparta na dowodach”, nigdy nie jest statyczna. Zmienia się. Czasem szybko, a czasem powoli, podobnie jak sugestie naszych lekarzy dotyczące tego, co ich zdaniem jest słuszne dla naszego zdrowia. 

W tym świetle zalecenia medyczne dotyczące badań przesiewowych, operacji lub leczenia, takiego jak leki lub szczepionki, czasami podążają za pewnym schematem: szeroko rozpowszechnione Entuzjazm na podstawie obiecujących wczesnych dowodów, Odwrócenie gdy rygorystyczne badania ujawniają ograniczone korzyści lub nieoczekiwane szkody, a następnie Odrodzenie napędzane nowymi interpretacjami, udoskonaleniami technologicznymi, chciwością producentów lub dobrą, starą agitacją. Oto sześć przykładów ERRing, co niewątpliwie wprowadza w zakłopotanie zarówno pacjentów, jak i lekarzy:

Tonsilektomia (szczególnie u dzieci)

Entuzjazm:Przez około 40 lat, od lat 1930. do 70. XX wieku, rocznie wykonywano miliony tonsilektomii, często w połączeniu z adenoidektomią, i zabieg ten postrzegano jako niemal standardowy rytuał z dzieciństwa. Jestem wystarczająco stary, by pamiętać, jak zazdrościłem, gdy wielu moich przyjaciół z podstawówki miało usuwane migdałki. To były wczesne lata 1970., kiedy tonsilektomia była jedną z najczęstszych operacji na świecie, rutynowo wykonywaną w przypadku nawracających bólów gardła, przerostu migdałków, a nawet w celach profilaktycznych. W końcu lepiej dmuchać na zimne, prawda? Oczywiście, moje rodzeństwo i ja mieliśmy napady bólu gardła, ale moja mama, pielęgniarka, nie dała się nabrać na szum wokół tonsilektomii, więc wszyscy nadal je mamy. Oto jak to się skończyło…

Odwrócenie: Dopiero badanie PARADISE (Badania zorientowane na pacjenta i zaawansowane interwencje w leczeniu chirurgicznym chorób uszu, nosa i gardła), randomizowane badanie opublikowane w New England Journal of Medicine W 1984 roku odkryto, że operacja może przynieść pewne korzyści dzieciom cierpiącym na nawracające i ciężkie infekcje, ale ogólnie rzecz biorąc, stan większości dzieci poprawia się samoistnie. Powikłania związane z operacją, które występują rzadko, można było opanować. Wkrótce tonsilektomie stały się przeszłością, spadając o ponad 50% w wielu krajach, a wytyczne stały się bardzo restrykcyjne.

Odrodzenie: W latach 2000. odkryto, że obturacyjny bezdech senny można leczyć za pomocą tonsilektomii, co spowodowało znaczący renesans tej metody. Obecnie w samych Stanach Zjednoczonych wykonuje się około 500 000 tonsilektomii rocznie u dzieci, a zabieg ten jest szeroko promowany ze względu na poprawę jakości życia i korzyści neuropoznawcze. Powiedzmy sobie szczerze, nawet dzisiaj tonsilektomia może być opłacalna dla osób, które się na nią decydują, niezależnie od tego, czy jest uzasadniona, czy nie. 

Hormonalna terapia zastępcza (HRT) dla kobiet w okresie menopauzy

Entuzjazm: W latach 80. XX wieku i na początku XXI wieku powszechnie przepisywano estrogeny ogólnoustrojowe (często z progestagenem) na uderzenia gorąca w okresie menopauzy. Kampanie finansowane przez firmy farmaceutyczne promowały HTZ jako eliksir przeciwstarzeniowy, który może również pomóc w zapobieganiu chorobom serca, osteoporozie i demencji. Badania obserwacyjne i intensywny marketing farmaceutyczny przedstawiały HTZ jako niezbędną dla zdrowia kobiet. Tak było, dopóki nie wkroczyła prawdziwa nauka. 

Odwrócenie: Jedno z największych i najlepszych randomizowanych badań HRT, Women's Health Initiative (WHI), zostało opublikowane w 2002 roku i wykazało zwiększone ryzyko raka piersi, zawału serca, udaru mózgu i zakrzepów krwi, bez żadnych korzyści profilaktycznych netto u starszych kobiet po menopauzie, z wyjątkiem nieznacznie zmniejszonej liczby złamań osteoporotycznych. Liczba recept spadła o ponad 50%, a wytyczne dotyczące rutynowego stosowania stały się mniej restrykcyjne. W kręgach firm farmaceutycznych pojawiło się wiele przykrywek i oskarżeń, ale przynajmniej mieliśmy do dyspozycji wysokiej jakości dane naukowe, na które można było się powołać. 

Odrodzenie: W ciągu ostatnich pięciu lat, niewątpliwie wspierana przez Big Pharma próbującą zreorganizować rynki, WHI została „ponownie przeanalizowana”, a kobietom mówi się teraz, że korzyści z HRT mogą przeważać nad ryzykiem, jeśli rozpocznie się ją w okresie okołomenopauzalnym w przypadku objawów o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Nowsze wytyczne i rzecznicy zdrowia kobiet promują obecnie indywidualnie dobraną, krótkotrwałą HRT w małych dawkach jako pierwszą linię leczenia objawów. W porządku, ale czy ten odnowiony entuzjazm nie jest przesadzony? Zgadzam się z tymi, którzy wiedzą o znaczeniu wysokiej jakości RCT, takich jak WHI, i uważają, że to odrodzenie jest bezsensowne. Najwyraźniej istnieje niewykorzystany rynek, a propagatorzy estrogenu tylko dodają szminki do świni. Nie można bagatelizować realnych szkód związanych z rakiem piersi, zakrzepami krwi i zawałami serca, a dziennikarze relacjonujący odrodzenie HRT powinni odrobić pracę domową i „podążać za pieniędzmi, kochanie”.

Badanie przesiewowe raka piersi za pomocą mammografii

Entuzjazm: Od lat 1970. XX wieku do 2000 roku powszechne badania przesiewowe w kierunku raka piersi były promowane jako metoda ratująca życie, a kampanie zachęcały do ​​corocznej mammografii, począwszy od 40. roku życia lub wcześniej. Wczesne badania kliniczne i dane obserwacyjne sugerowały znaczną redukcję śmiertelności. W znanej reklamie Amerykańskiego Towarzystwa Walki z Rakiem (American Cancer Society) napisano: „Jeśli nie miałaś mammografii, musisz zbadać nie tylko piersi” w zasadzie polegają na wykorzystaniu bezpośrednich komunikatów wzbudzających strach, aby zachęcić kobiety do regularnego poddawania się badaniom przesiewowym w kierunku raka piersi. 

Odwrócenie: Lepsze badania randomizowane i przeglądy przeprowadzone w latach 2000–2010 ujawniły znaczną liczbę fałszywie dodatnich wyników i bardzo niewielkie korzyści w zakresie śmiertelności u zdrowych kobiet w średnim wieku. Szacuje się, że jedna trzecia do połowy wszystkich przypadków raka piersi jest naddiagnozowana, a wytyczne (np. USPSTF 2009/2016) zalecały późniejsze i rzadsze badania przesiewowe, począwszy od 50. roku życia, co dwa lata. Niektóre kraje całkowicie zrezygnowały z programów mammograficznych z powodu wysokiego wskaźnika naddiagnostyki. 

Odrodzenie: Powiedzmy tylko, że branża badań przesiewowych w kierunku raka piersi jest ogromna, dochodowa i nie zniknie w najbliższym czasie. Od około 2015 roku grupy aktywistów i towarzystwa zajmujące się rakiem piersi podwoiły swoje wysiłki na rzecz szerszego i szybszego dostępu do badań, powołując się na udoskonaloną technologię (np. tomosyntezę 3D) i angażując się politycznie w działania na rzecz coraz młodszych kobiet. Nauka jednak się nie zmieniła, a mammografia, pomimo przeciwnych opinii, ma wyjątkowo niską skuteczność. Zdrowe, bezobjawowe kobiety poddawane regularnym badaniom mammograficznym są dziesięć razy bardziej narażone na naddiagnozę niż na uratowanie życia dzięki badaniom. Naddiagnoza prowadzi do niepotrzebnych operacji, leków i możliwych do uniknięcia konsekwencji psychologicznych. 

Selektywne inhibitory COX-2 (Celebrex, Vioxx, Bextra)

Entuzjazm: Leki na ból artretyczny są znane z tego, że szkodzą jelitom, więc znalezienie leku przeciwbólowego, który byłby łagodniejszy dla żołądka, mogłoby być prawdziwą żyłą złota. Pod koniec lat 1990. XX wieku wprowadzono na rynek inhibitory COX-2 (Celebrex, Vioxx i Bextra), które stanowiły przełom w leczeniu, obiecując porównywalną ulgę w bólu i znacząco zmniejszając ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego. Agresywny marketing sprawił, że inhibitory COX-2 stały się lekami przebojowymi, powszechnie zalecanymi jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu artretyzmu i bólu przewlekłego.

Odwrócenie: Vioxx został wycofany z obrotu w 2004 roku, a Bextra w 2005 roku, po tym jak badania i metaanalizy potwierdziły zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe; w całej klasie pojawiły się ostrzeżenia w czarnych ramkach, a lekarze zostali wezwani do powrotu do tradycyjnych NLPZ. W 2007 roku firma Merck zapłaciła 4.85 miliarda dolarów, aby rozstrzygnąć tysiące pozwów sądowych związanych z Vioxxem, który był nielegalnie wprowadzany na rynek w oparciu o zmanipulowane badania kliniczne. Szacuje się, że w ciągu pięciu lat, w których Vioxx był dostępny na rynku, na zawały serca zmarło około 60 000 Amerykanów (mniej więcej tyle samo, ile zginęło w wojnie w Wietnamie). To jednak nie był koniec inhibitorów COX-II. 

Odrodzenie: Badanie PRECISION z 2016 roku wykazało, że celekoksyb (nazwa generyczna leku Celebrex) wiązał się z podobnym ryzykiem sercowo-naczyniowym jak inne leki na artretyzm, ale miał mniej szkodliwy wpływ na żołądek u pacjentów wysokiego ryzyka. Wykorzystano to do odbudowy reputacji leku Celebrex jako bezpieczniejszego, mimo że poważne ograniczenia tego badania i długotrwałe ryzyko sercowo-naczyniowe związane z inhibitorami COX-II sugerowałyby ostrożność. Mimo że celekoksyb jest lekiem generycznym, siła marketingowa Pfizera wciąż jest żywa i prawdopodobnie w znacznym stopniu przyczynia się do powrotu Celebrexu na rynek.

Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI/stentowanie) w stabilnej dławicy piersiowej

Entuzjazm: Od lat 90. XX wieku do połowy pierwszej dekady XXI wieku PCI z implantacją stentu była rutynowo wykonywana w celu złagodzenia objawów u osób ze stabilną chorobą wieńcową. Uważano ją za lepszą od leczenia farmakologicznego, takiego jak farmakoterapia i modyfikacja stylu życia, i stała się jedną z najczęściej wykonywanych procedur, przypisując jej lepszą jakość życia i lepsze wyniki leczenia. 

Odwrócenie: Potem nastąpił przełom. Badanie ORBITA z 2017 roku, kontrolowane placebo, nie wykazało istotnej poprawy czasu ćwiczeń ani objawów w porównaniu z placebo. Wyniki te, w połączeniu z wynikami wcześniejszych badań (COURAGE, ISCHEMIA), nie wykazały korzyści w zakresie twardych wyników leczenia, co skłoniło do ponownego rozważenia ogólnej wartości stentowania. 

Odrodzenie: W niektórych kręgach stentowanie nadal dominowało. Producenci urządzeń do PCI finansowali szeroko zakrojone kampanie marketingowe skierowane zarówno do pracowników służby zdrowia, jak i pacjentów, promując korzyści ze stosowania stentów. Ten marketing, w połączeniu z wprowadzeniem stentów nieuwalniających leków, niewątpliwie podkreślał potencjał przywracania przepływu krwi i łagodzenia objawów. Spójrzmy prawdzie w oczy, w rywalizacji między robieniem niewiele a robieniem wiele (tj. leczenie zachowawcze a stentowanie), to działalność medyczna płaci rachunki. Obecnie PCI jest powszechnie stosowana w leczeniu objawów stabilnej dławicy piersiowej, mimo że stentowanie nie jest pozbawione ryzyka, zwłaszcza zakrzepicy w stencie (zakrzepów), zwężenia tętnic i infekcji, które prawdopodobnie prowadzą do tysięcy zdarzeń niepożądanych i zgonów rocznie.

Szczepienie przeciwko rotawirusom u niemowląt

Tak, szczepionka przeciwko rotawirusom dość dobrze pasuje do wzorca ERR, choć z pewnym niuansem: szczepionka początkowa (RotaShield) przeszedł wyraźne odwrócenie i wycofanie, podczas gdy koncepcja szczepień przeciw rotawirusom została przywrócona do życia dzięki nowym formułom szczepionek (RotaTeq i Rotarix). 

Entuzjazm: W latach 1998–1999 pierwsza doustna szczepionka przeciwko rotawirusom (RotaShield) została entuzjastycznie wprowadzona i zalecona przez amerykańskie CDC dla wszystkich niemowląt w USA w celu zapobiegania ciężkiemu zapaleniu żołądka i jelit. Okrzyknięto ją znaczącym postępem, który miał radykalnie zmniejszyć liczbę hospitalizacji i zgonów z powodu biegunki rotawirusowej na całym świecie. W krajach rozwijających się, gdzie występują niedobory czystej wody i niski poziom higieny, rotawirus jest bardziej endemiczny. Ale jak poważny jest ten problem we współczesnych, rozwiniętych krajach? 

Odwrócenie: Pod koniec 1999 roku RotaShield został wycofany z rynku po tym, jak stwierdzono, że zwiększa ryzyko intususcepcji (rzadkiej, ale poważnej niedrożności jelit). Przez kilka lat w Ameryce Północnej nie było dostępnej szczepionki przeciwko rotawirusom. Sceptycy słusznie pytali: czy powszechne szczepienie przeciwko rotawirusom jest naprawdę konieczne, biorąc pod uwagę niezwykle niską śmiertelność w dobrze funkcjonujących systemach opieki zdrowotnej? 

Odrodzenie: Nowsze szczepionki (RotaTeq w 2006 r., Rotarix w 2008 r.) zostały wprowadzone na rynek i wykazały lepsze profile bezpieczeństwa. Są one obecnie rutynowo zalecane i podawane niemal wszystkim niemowlętom w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i większości krajów rozwiniętych. W 2013 r. nastąpiła krótka wpadka, gdy skażenie szczepionek przeciw rotawirusom tymczasowo wstrzymało programy szczepień. Chociaż organy zdrowia publicznego twierdzą, że szczepionki przeciw rotawirusom zasadniczo wyeliminowały hospitalizacje z powodu rotawirusów, nadal istnieje potencjalny problem intuscepcji, która może być śmiertelna. Wszystkie szczepionki niosą ze sobą pewien poziom szkodliwości i chociaż profil szkodliwości/korzyści szczepionek przeciw rotawirusom wygląda obiecująco, niczego nie można zagwarantować.

Nie masz go. Entuzjazm, odwrócenie i odrodzenieTrudno tu uogólniać, ale kiedy odwrócenia i ożywienia opierają się na dowodach lepszej jakości i jaśniejszym zrozumieniu szkód i korzyści, powinniśmy zakładać, że leżą w interesie publicznym. Kiedy jednak opierają się na naciskach producentów na nowy rynek lub promotorów i innych agencji z kapitałem, pragnących pozyskać nowych klientów, czy możemy być tego pewni? 

Jeśli oferuje się Ci nowy lek, zabieg chirurgiczny lub program badań przesiewowych, warto zastanowić się nad jego historią. Gdzie znajduje się on w kontinuum entuzjazmu, odwrócenia czy odrodzenia?