Utrzymanie metadonu zapoczątkowało kryzys opioidowy w Ameryce

Powtórzona historia: zapomniane lekcje substytucji narkotyków

W cieniu serialu Netfliksa Lek przeciwbólowy, w połączeniu z Dokumenty OxyContin—I plaga przedawkowania fentanylu— kryje się zaciemniony rozdział amerykańskiej epidemii opioidów: „wynalazek” z 1965 r. „leczenia podtrzymującego metadonem” (MMT) na Uniwersytecie Rockefellera. Jej natychmiastowe i stanowcze ogłoszenie przez placówkę zdrowia publicznego pomnożyło dziesięciokrotnie (!) w ciągu dekady liczbę dusz uzależnionych od narkotyków w kraju.

Ta ogromna ekspansja użycia metadonu stworzyła metaforyczną „żyzną glebę”, na której zapuściły korzenie i prosperowały późniejsze, bardziej znane winorośle kryzysu opioidowego. Z pewnością agresywny marketing OxyContin firmy Purdue Pharma i napływ fentanylu z Chin (przez Meksyk) w ciągu ostatnich kilku dekad zwiększyło wskaźniki zgonów związanych z opioidami, ale zmiana paradygmatu z detoksykacji na konserwację zrobił to pierwszy. 

Dekady bezpośrednio poprzedzające lata 1923–1965 — zdaniem profesora Davida Courtwrighta „klasyczna era kontroli narkotyków; „klasyczny” w sensie prostym, spójnym i sztywnym” – przyniósł efekt odwrotny, gwałtowny spadek nadużywania narkotyków. Trzeźwość, abstynencja i dezaprobata społeczna utworzyły filary niezwykle skutecznej strategii wychodzenia z uzależnienia (od uzależnień od opium, morfiny i heroiny z początku XX wieku).

Dziesięciolecia następujące bezpośrednio po „Długim boomie” (1980–2010) reprezentują najdłuższą nieprzerwaną erę dobrobytu w Stanach Zjednoczonych. Liczba tak zwanych „śmierci z rozpaczy” zmniejszyła się niemal we wszystkich przypadkach. Odnotowano mniej samobójstw, a liczba zgonów spowodowanych nadużywaniem alkoholu i narkotyków spadła wszelkiego rodzaju – z wyjątkiem opioidów, jedynej klasy narkotyków, która została „zmedykalizowana”. 

Nowo zaadaptowany i powszechnie przyjęty „Chorobowy model uzależnienia” wkrótce porównywał metadon z narkotyków z insuliną dla diabetyków jako że oba wymagają długotrwałego leczenia „zastępczego” – jednakże w przypadku każdej podobnej „choroby” polegającej na uzależnieniu od środków uspokajających, kokainy, alkoholu lub barbituranów – abstynencja (antetycznie i obłudnie) pozostała ostateczną decyzją. Warto zauważyć, że do dziś ani jeden zagorzały zwolennik Modelu Choroby nie popiera utrzymywania ludzi na benzodiazepinach lub kokainie. Tego jaskrawego kontrastu nie da się nie zauważyć. 

To zdjęcie medykalizacja uzależnienia od opioidów, choć odrębna i być może mająca dobre intencje, wydaje się, że przyniosła odwrotny skutek już kilkadziesiąt lat temu. Zamiast ograniczać używanie, stworzyła środowisko, w którym kwitło uzależnienie od opioidów, wyprzedzając inne substancje w najbogatszych latach Ameryki. To uczyniło metadon nie tylko narzędziem leczenia, ale także potencjalnym czynnikiem przyczyniającym się do problemu opiatów, który miał złagodzić.

Kalendarium epidemii opioidów CDC przedstawia trzy „fale” (lub stale rosnące przypływy) zgonów związanych z opioidami. Zaczyna się od OxyContin, przechodzi przez większy zasięg tańszej heroiny, a osiąga szczyt wraz ze śmiercionośnym przypływem fentanylu.

Wykres CDC nie pokazuje preludium, zaniedbanego, cichego wzrostu metadonu w latach 70., przypływu, który podniósł wszystkie łodzie, podnosząc liczbę osób fizycznie uzależnionych od opioidów na długo przed tym, jak CDC „Wave 1" (sic!) uderzył.

Następna, wspanialsza oś czasu kontekstualizuje „pierwszą falę” metadonu w kontekście „pierwszej fali” i sięga roku 1914. XIX-wieczne zamiłowanie do surowego opium zostało wyparte przez użycie jego kongeneru, morfiny (często z „leczniczym” uzależnieniem tego drugiego od pierwszego) — z przewidywalnymi skutkami: nowe uzależnienie od morfiny. Na przełomie wieków heroina (znana również jako diacetylmorfina) wkroczył jako podobny potencjalny wybawiciel w obliczu zagrożenia związanego z morfiną, by sam stać się większym problemem: pół miliona osób uzależnionych od heroiny (wśród 100 milionów Amerykanów). Proporcjonalnie w 1914 r. skala kryzysu opioidowego była niemal tak duża jak obecnie; jednak w przeciwieństwie do współczesnej sytuacji problem stale malał, faktycznie osiągając zero.

W latach dwudziestych Ameryka zajęła zdecydowane stanowisko przeciwko opiatom, co zbiegło się z okresem wzrostu gospodarczego i dynamiki kulturalnej. Szalone lata dwudzieste charakteryzowały się dobrobytem i postępem (i tak, prohibicją), a zbiorowa uwaga narodu skupiła się na innowacjach i ożywieniu gospodarczym w epoce powojennej, a nie na mgle uzależnienia od narkotyków. Jasna polityka tamtych czasów, kładąca nacisk na trzeźwość i praworządność, przyczyniła się do powstania społeczeństwa przygotowanego na żądania i zwycięstwa w nadchodzących latach wojny. Był to czas, kiedy wybór zdrowia i produktywności był jasny, a cień heroiny ustąpił w obliczu narodowych ambicji.

Przeciwstawienie się wnioskom historycznym sprawiło, że metadon znalazł się na pierwszym planie leczenia uzależnienia od heroiny – co stanowi celowy zwrot w stosunku do sprawdzonych, bieżących strategii. Decydenci zajmujący się polityką zdrowotną w latach 1960. i 70. XX wieku przyjęli metadon opioidowy jako MMT, naśladując stary, daremny cykl używania jednego opioidu do zwalczania innego.

Naturalnie, to wyraźne odwrócenie zostało ubrane we współczesny żargon naukowy, a wynalazcy MMT wymyślili i twierdzili, że „metaboliczna teoria uzależnienia”. Niemniej jednak to celowe odrzucenie niegdysiejszego narodowego etosu odporności i osobistej odpowiedzialności skutecznie zredukowało liczbę zgonów spowodowanych opioidami niemal do zera, uruchamiając trwały kryzys opioidowy, z którym się dzisiaj zmagamy, który obecnie zabija 100,000 XNUMX Amerykanów rocznie, prawie dwukrotnie więcej niż cała wojna w Wietnamie.

Kryzys lokalny, reakcja narodowa: błędna ekspansja metadonu

Kiedy Francja kichnie, cała Europa łapie przeziębienie.

Metternicha, 1848

W 1966 roku pierwsza w kraju klinika metadonowa wyłoniła się (fizycznie i koncepcyjnie) z wyjątkowej sytuacji Nowego Jorku: wskaźnik uzależnienia był 25 razy wyższy niż w pozostałej części kraju. Gęste miejskie ścieżki miasta ułatwiały desperacki przepływ ludności z zubożałych dzielnic, takich jak Harlem, do bogatszych dzielnic, napędzając kradzieże w celu finansowania nawyków narkotykowych. Rozwiązanie miasta? Metadon. 

Metadon w mniejszym stopniu służył wyzdrowieniu niż społecznemu środkowi uspokajającemu: przepisywany dla komfortu klasy wyższej, a nie dla długoterminowych korzyści osób uzależnionych z niższej klasy, co odzwierciedla wyraźne przejście od wiary w wyzdrowienie do rezygnacji z leczenia objawów. Elity postanowiły uspokoić masy. Szablonowanie problemu Nowego Jorku w całym kraju rozegrał się podobnie podczas Covid-19. Poważna (ale odbiegająca od normy) inauguracyjna epidemia gęstej, poliglotycznej dzielnicy Queens w Nowym Jorku doprowadziła do nadmiernie reaktywnych ograniczeń stosowanych wszędzie indziej – (wtedy, jak poprzednio) podsycanych przez New York Times„własny zasięg wirusowy”. Lata sześćdziesiąte New York Times' ogólnie faworyzując metadon podobnie ukształtowana polityka na szczeblu krajowym, choć była postrzegana jako zaściankowa.

Złamane obietnice, niepowodzenie metadonu: więcej przestępczości i więcej uzależnień 

Ustawmy sytuację: Nowy Jork lat 1960., tętniące życiem centrum handlu i kultury Ameryki – choć z wyraźnymi podziałami społeczno-ekonomicznymi i rasowymi – stanęło przed wyzwaniem społecznym ze względu na osoby uzależnione od heroiny, głównie w Harlemie i Bedford-Stuyvesant. 

Od Williama L. White'a Uzależnienie od heroiny w latach 1950"Utrzymał się trend zwiększonego używania heroiny w biednych społecznościach Afroamerykanów i Latynosów, który rozpoczął się przed II wojną światową. Właściwie heroina była w tych samych dzielnicach, w których była zawsze, ale którzy testują i oceniają narzędzia, przedstawiając swoje potrzeby i wyzwania w kontekście stosowanych narzędzi mieszkających w tych dzielnicach uległo zmianie...[i co najważniejsze…]Uzależnienie jako Jak zauważył kiedyś William Burroughs, jest „choroba narażenia,”, a te zdemaskowane w latach pięćdziesiątych zmieniały się wraz ze zmianą dzielnic". 

W tamtym czasie uzależnienie od heroiny nie było problemem narodowym. Niemniej jednak w Nowym Jorku jest to stosunkowo niewielka liczba, około 17,000 XNUMX osób stanowili połowę ogółu osób uzależnionych od heroiny w kraju (tylko 4% populacji USA). Biały kontynuuje:

Uzależnienie od narkotyków spadło w czasie II wojny światowej tak dramatycznie, że Biuro ds. Narkotyków planowało podjąć ostateczny krok w kierunku wzmożenia egzekwowania prawa, aby wyeliminować Problem narkotykowy Ameryki. W latach pięćdziesiątych Biuro w dalszym ciągu przechwalało się, że liczba osób uzależnionych od narkotyków w USA spadła do najniższego poziomu we współczesnej historii… z 1950 500,000 w 1914 r. do 250,000 34,729 przed II wojną światową i do najniższego w historii szacunku XNUMX XNUMX (w całym kraju ) [około 1% dzisiejszej kohorty].

Ta „klasyczna era” kontroli narkotyków znalazła również odzwierciedlenie w niskiej przestępczości i niskim wskaźniku zabójstw (jak na zdjęciu poniżej); (Uwaga: populacja Nowego Jorku była w miarę statyczna 1930-1990 ). Z pewnością liczby rosły na początku lat sześćdziesiątych, ale nie więcej niż podczas Wielkiego Kryzysu w latach trzydziestych XX wieku. Nie było mowy o „drastycznych czasach wymagających drastycznych środków”, dopóki drastyczny środek (odwrócenie polityki w przypadku MMT) nie spowodował eksplozji wskaźnika zabójstw, patrz lata 1960-te. Postępowcy (definitywnie) „patrzą w przyszłość” i wyrzekli się dyscyplin i środków dyscyplinarnych, które obniżyły poprzedni szczyt.

Nawet w szczytowym okresie Wielkiego Kryzysu, liczba zabójstw była czterokrotnie niższa niż w latach 1990., 20 lat po rozpoczęciu ery metadonu. I odwrotnie, 35 lat przed MMT było okresem względnego spokoju, z niskim wskaźnikiem zabójstw. Korelacja nie jest związkiem przyczynowym, ale istnieje ogromny wzrost liczby zabójstw zbiegający się z ekspansją MMT. Lata 90. przynoszą dramatyczny spadek, co wiąże się z bardziej rygorystycznym egzekwowaniem prawa za rządów Giulianiego (który zrobił wszystko, co mógł, aby zaprzestać sponsorowania przez miasto MMT) i Bloomberga.

Po de Blasio ponownie następuje gwałtowny wzrost przestępczości. Można śmiało powiedzieć, że metadon, choć nadal pozostaje historycznym „poprawką” (gra słów zamierzona), całkowicie nie rozwiązał problemu, przeciwko któremu został zastosowany. Dane sugerują, że zarówno polityka antynarkotykowa, jak i leżące u jej podstaw dyrektywy społeczne wpływają na wskaźniki przestępczości. Liczby są prawdziwe i dają nam jasny komunikat, który zwolennicy Modelu Chorób wolą ignorować.

We wczesnych latach sześćdziesiątych wskaźnik przestępczości w Nowym Jorku wzrósł, utrzymując stałą nadwyżkę 1960% w stosunku do średniej krajowej. Bez wątpienia było to spowodowane najwyższym w kraju wskaźnikiem uzależnienia od heroiny i towarzyszącą mu kradzieżą. Zatem „diagnoza” przestępstwa była prawidłowa, ale „lekarstwo” MMT (w przybliżeniu „więcej pijawek”) była prawdopodobnie przyczyną, a trzymanie się jej tylko pogorszyło podstawowy problem narkotykowy, zwiększając liczbę osób zażywających, zwiększając liczbę przestępstw i zgonów. Dla kontrastu Giuliani zmniejszył przestępczość o połowę „wybite okna” – policja, co spowodowało spadek Nowego Jorku PONIŻEJ średniej krajowej.

In 1970, dr Robert Baird z Harlemu Akcja „Pomóż osobom uzależnionym dobrowolnie zakończyć narkotyki” wyczuła to, przewidując zwrot/klęskę związaną z metadonem: 

Metadon nie stanowi większego przełomu; to poważna awaria. Nie ma absolutnie żadnej różnicy w zastąpieniu metadonu heroiną; efekt końcowy jest taki sam – masz osobę uzależnioną. Jest (na ulicach) od 1945 roku; dzieciaki w Harlemie nazywają je „laleczkami”.

Dla odbiorców metadonu utworzyła się opcja binarna: trzymać się lub sprzedać dawkę, nielegalna gratka – która stworzyła nowych „zastępczych” handlarzy narkotyków. Pierwsi dealerzy, dalecy od porzucenia swojego handlu, po prostu rozszerzyli swój obszar. Metadon, pomyślany jako maść społeczna, zamiast tego stał się siłą rynkową, wypychając heroinę na nowe terytoria.

Dla „dawców” metadonu, przebywających bezpiecznie na uniwersytetach i w szpitalach, dostarczenie nowo legalnego substytutu heroiny przypominało współczesny akt współczucia, polegający na ogoleniu głowy w ramach solidarności z pacjentem chorym na raka. Jednak w przeciwieństwie do tego podnoszącego na duchu gestu, który nie zmienia żadnej rzeczywistości medycznej, program metadonowy rozprzestrzenił „raka” zażywania narkotyków, sprowadzając większą liczbę osób w szerszym spektrum społeczeństwa na nowy poziom zależności i całkowitą utratę sprawstwa w ciągu ich życie, przywiązani do codziennej wędrówki do kliniki metadonowej każdego ranka, obserwowani, jak faktycznie zażywają narkotyk i poddawani losowym testom na obecność narkotyków. Zwolennicy Modelu Chorób nie mają na celu pacjentów przyjmujących metadon, aby byli już niezależnymi jednostkami przez resztę swojego naturalnego życia. 

Równość nędzy: metadon nie naprawił Harlemu, tylko szerzył rozpacz

Powtarzając krytykę socjalizmu Winstona Churchilla- "Nieodłączną wadą kapitalizmu jest nierówny podział błogosławieństw. Wrodzoną cnotą socjalizmu jest równy podział niedoli”– przyjęcie terapii podtrzymującej metadonem (MMT) stworzyło tę drugą „równość”. 

Ryzykując, że użyję o jedno za dużo analogii z ogoloną głową, przywodzi to na myśl żart: 

Łysiejący mężczyzna oferuje 1,000 dolarów, aby jego głowa wyglądała „tak jak” jego włochaty fryzjer. Fryzjer przystępuje do całkowitego golenia obu głów, przez co stają się równie łyse, i wrzuca gotówkę do kieszeni. Klient nie jest zachwycony.

Podobnie metadon, sprzedawany jako medyczne i naukowe rozwiązanie problemu heroiny w Harlemie, po prostu rozprzestrzenił niedolę równomiernie w całym kraju, nie rozwiązując tak naprawdę podstawowego problemu. W 1960 r. Czarni siedmiokrotnie częściej sięgali po heroinę. Pięćdziesiąt lat później biali byli równie prawdopodobni, jak niebiali. W międzyczasie całkowita liczba osób uzależnionych wzrosła 25-krotnie.

Powstały w ten sposób przemysł – tutaj tylko częściowo żartobliwie nazwany „Kompleks przemysłowy metadonu” (MIC) – już na początkowych etapach miała bardzo korzystny PR za pośrednictwem lokalnego przekazu New York Times, liderzy zdrowia publicznego i intelektualiści. Podobnie jak w przypadku Covid-19 decyzje były podejmowane na poziomie centralnym i federalnym, a ich konsekwencje i reperkusje odbijały się na zewnątrz. Pod koniec lat 1960. XX wieku pojawiło się więcej klinik metadonowych, ale było ich więcej znacznie rozprzestrzenił się na początku lat 1970. w wyniku złagodzenia przepisów federalnych oraz uchwalenie przez Nixona ustawy o substancjach kontrolowanych z 1970 r., która stworzyła ogromną biurokrację federalną, która zastąpiła decyzje dotyczące opieki zdrowotnej na szczeblu stanowym.  

W kwietniu 1971, FDA przeklasyfikowała metadon od „nowego leku badawczego” do „nowego zastosowania leku”, znacznie poszerzając jego zastosowanie. Zmiana ta zniosła najważniejsze zabezpieczenia, w szczególności zakaz przepisywania leku kobietom w ciąży, co spowodowało, że nie były one w stanie chronić własnych noworodków przed tymi samymi objawami odstawienia narkotyków, które lekarze przepisujący metadon uważali za zbyt trudne do zniesienia dla matek. Pozostaje to okrutnym skutkiem ubocznym rozluźnienia polityki pod pozorem dostępności, ponieważ uzależnienie (rzekomo) jest chorobą wymagającą ciągłego leczenia. 

Najbardziej krytyczną zmianą było jednak usunięcie górnych ograniczeń dawkowania i czasu trwania leczenia. To skutecznie zinstytucjonalizowało i utrwaliło uzależnienie pacjenta, przekształcając leczenie metadonem w nieustanne życie model subskrypcji. Model ten, wspierany wsparciem regulacyjnym i licencjami, gwarantuje klinikom metadonowym synekurę: przyczynianie się do wiecznie zyskownego „kompleks przemysłowy metadonu”– który rozwija się poprzez podtrzymywanie uzależnienia, a nie jego leczenie. Rząd i sądy zmuszają ich „klientów” do utrzymywania ich w biznesie.

Jak widać na poniższym wykresie, te złagodzone przepisy doprowadziły do ​​wykładniczego wzrostu liczby pacjentów przyjmujących metadon – z 9,100 1971 w 85,000 r. do aż 1973 XNUMX w XNUMX r. – uruchamiając „pierwszą falę” uzależnienia od opioidów, która zapowiadała późniejsze wzrosty.

W ramach rozwiązania w zakresie zdrowia publicznego kliniki metadonowe, szczególnie w Nowym Jorku, stały się podobne do „Starbucksa z opioidami”: utrwalanie uzależnienia zapewniało stałe dochody z funduszy federalnych i lokalnych, pomimo wczesne znaki ostrzegawcze i opór społeczności.

Pan Austin powiedział, że:

„Zadrżałem na myśl o problemie, przed jakim stanąłby East Harlem, gdyby heroina stała się tak swobodnie dostępna jak metadon”. Pani Mildred Brown, przewodnicząca zarządu społeczności: „Jeden z programów pomocowych chciał przyjechać i zabrać ze sobą 500 uzależnionych. Powiedziałem, że we wschodnim Harlemie jest wystarczająco dużo uzależnionych, nie musimy ich importować. Musimy podejść do każdego uzależnionego jak do człowieka i dowiedzieć się, co motywuje jego uzależnienie, i zmienić je”.

PLANY METADONOWE PUNKTOWANE W HARLEMIE 23 kwietnia 1972 r

„Redukcja szkód”

Nie wyprzedzając siebie, ważne jest, aby narysować podobieństwa między MMT zapoczątkowanymi pod koniec lat sześćdziesiątych a wymianą igieł, które miały miejsce później, a oba wyłoniły się jako rozwiązania generowane przez elity intelektualne, rzekomo skierowane do niższej klasy. Uzasadnienie MMT mieściło się w rubryce: „medykalizacja”. Prawdopodobnie jest to prekursor terminu „redukcja szkód”. Tutaj jest Ngram Google'a oznaczenie częstotliwości literackiej tych terminów (wraz z innym sugerującym, że metadon raczej pomaga, a nie utrudnia, używanie heroiny w podobnym przedziale czasowym).

Geneza wymiany igieł pod koniec lat 1980. XX wieku (era HIV/AIDS) mieściła się w pojęciu „Redukcja szkód”- określenie równie przyjemne jak 'tanie mieszkania' i "poprawę dostępu do opiekisprawiając, że różnica zdań wydaje się tabu. I rzeczywiście, wolimy, aby nasze igły były czyste; jednak wyrażały one akceptację złego zachowania. Igły w aptekach i prezerwatywy w gimnazjach to wyrazy uznania podważające osobistą odpowiedzialność i wewnętrzną dyscyplinę. Usunięcie konsekwencji nie kształci roztropności. Ponadto zapewnienie igieł lub „bezpiecznych miejsc wstrzyknięcia” jest całkowicie niepotrzebne, biorąc pod uwagę, że heroina to po prostu morfina, która nadal jest dostępna w bezpiecznych tabletkach farmaceutycznych na receptę.

Takie strategie niezmiennie wyolbrzymiają problemy, którymi chcą się zająć. 

W 1988 roku Rada Miasta Nowego Jorku Klub Czarnych i Latynoskich ostrzegł przed wymianą igieł:

Rozdawanie przez miasto igieł narkomanom, gdy policja i obywatele stali się ofiarami wojny narkotykowej, przekracza ludzki rozsądek i zdrowy rozsądek.

Polityka ta została narzucona społecznościom, których rzeczywiste potrzeby i okoliczności znacznie różnią się od tych decydentów, którzy wmawiają sobie, że wiedzą lepiej, ponieważ są lepiej wykształceni, mają wiedzę naukową i spoczywa na nich ciężar „podnoszenia na duchu” wielkich, niemytych. Klasa niższa, często najbardziej dotknięta taką polityką, uważa, że ​​jej głosy i preferencje są ignorowane przez podejście odgórne, które nie jest zgodne z ich przeżytymi doświadczeniami.

Strategie redukcji szkód są przesiąknięte pragmatyzmem, który według niektórych krytyków graniczy z defetyzmem. I odwrotnie, abstynencja to podejście, które rzuca wyzwanie jednostkom, aby wzniosły się ponad swoje okoliczności, opowiadając się za indywidualnym wzmocnieniem pozycji zamiast zwykłego zarządzania. Dążenie do abstynencji przypomina trochę pogląd Churchilla na godne ubolewania „kapitalizm”nierówny podział błogosławieństw:” obarczona dysproporcjami w sukcesie. 

Tak jak rzucenie palenia jest zadaniem, które niektórzy wielokrotnie powtarzali w żartach, tak brak trzeźwości nie neguje możliwości ostatecznego sukcesu. Nacisk „ery klasycznej” na indywidualną siłę i wytrwałość doprowadził do niemal zerowego używania opiatów; dzisiejsze liberalne stanowisko powoduje wyższe niż kiedykolwiek wskaźniki uzależnienia, a konsekwencje tej wyrozumiałości okazują się bardziej śmiertelne niż wypadki samochodowe, które przynajmniej mają miejsce, gdy próbujemy udać się „gdzieś”, a nie „donikąd”.

Podczas przemian kulturowych w latach 60. i 70. spożycie alkoholu wzrosło, lecz liczba osób pijących pozostała stabilna, a liczba ofiar śmiertelnych nie wzrosła. Barmani, choć dystrybutorzy alkoholi, nie odnotowali wzrostu liczby swoich klientów w miarę wzrostu liczby osób używających opioidów w klinikach. Mogą pozazdrościć lekarzom zdolności do stworzenia takiego rynku sprzedaży wewnętrznej (kierując się raczej sankcjami medyczno-prawnymi, a nie wyborem konsumentów). Pouczające jest zadawanie pytania: „Kim są ostateczni beneficjenci tego medykalizowanego podejścia do uzależnień?” spojrzeć na „zmedykalizowanych” marginalizowanych. Proszę zobaczyć ten znakomity fotoreportaż, 2016: „ŻYCIE I STRATY NA MILI METADONOWEJ”.

Zalanie rynku: przepisane narkotyki obniżają ceny heroiny

W miarę rozprzestrzeniania się klinik metadonowych przestępczość zorganizowana – aksjomatycznie, zarówno przestępcza, jak i zorganizowana – przystosowała się. Dealerzy heroiny, w obliczu malejącej bazy klientów, nie cofnęli się (ani nie zostali księgowymi i biurami podróży); rozszerzyli swoją działalność, celując w młodsze grupy demograficzne i niewykorzystane dzielnice z niższymi cenami. Obydwa aspekty widzimy w tych dwóch cytatach:

Do nowych użytkowników heroiny zalicza się coraz większą liczbę nastolatków. W 1988 r. średni wiek osób zażywających heroinę w Stanach Zjednoczonych wynosił 27 lat; w 1995 r. średni wiek osób deklarujących używanie heroiny obniżono do 19 lat.

Zażywanie heroiny przez młodzież: przegląd, 1998

Zażywanie heroiny gwałtownie rośnie wśród nastolatków z klasy średniej z przedmieść…Od 2002 r. liczba osób rozpoczynających przygodę z heroiną wzrosła o 80 procent wśród osób w wieku od 12 do 17 lat.

2012

Interwencja rządu zalała rynek metadonem, obniżając ceny heroiny. Jak zauważył Adam Smith, niższe ceny nieuchronnie przyciągają więcej użytkowników. Co więcej, każdy użytkownik metadonu był stale podatny na natychmiastowe ponowne uzależnienie. 

„Fala 2” kryzysu opioidowego z pierwszej dekady XXI w. odzwierciedlała ten wcześniejszy schemat: „czystsza heroina po niższych cenach” zbiegło się z wprowadzeniem Suboxone. Ta zmiana nastąpiła po Ustawa o leczeniu uzależnień z 2000 r. (DANE), który dodał buprenorfina— mniej uspokajający opioid — do arsenału medycznego w walce z uzależnieniami, którego celem jest zmniejszenie piętna leczenia w klinikach metadonowych; jednocześnie, jak na ironię, podkreślając wady swojego poprzednika.

W pierwszej dekadzie Suboxone wzrost był jeszcze szybszy niż metadonu, od zera do miliona użytkowników. Kolejna dekada przyniosła dalszy wzrost o 50% do ~1.5 miliona obecnych użytkowników. A wszystko to bez zauważalnego spadku „-spisu” metadonu. Po raz kolejny, pomimo tego dodatkowego „leczenia” „choroby”, przypomina to trochę gonienie psa za własnym ogonem. „Cel” jest zawsze nieuchwytny, ponieważ ogólna liczba niezależnych „nieleczonych” użytkowników opioidów zawsze przekracza kwotę, którą podajemy w ramach leczenia. Czy kiedykolwiek istniała inna choroba, której nieleczeni użytkownicy powiększali się, im częściej leczyliśmy innych? Jedynym przykładem byłby ponownie średniowieczny przykład „więcej pijawek”, upuszczania krwi w celu leczenia zmęczenia.

Poniższy wykres pokazuje, że istnieje malejąca „luka” w zakresie „nieleczonego” niezależnego używania opioidów; jednak w tej „dekadzie Suboxone” odnotowano ogólny wzrost użycia opioidów o 50%. Buprenorfinę zażywało milion nowych osób, a ogólnie o około 850,000 XNUMX więcej osób zażywało opiaty/opioidy. A jeśli celem buprenorfiny było wyprowadzenie osób używających metadonu z ponurego otoczenia do szczęśliwszych miejsc, gabinety lekarskie – pozornie kliniki metadonowe (i „MIC”) najwyraźniej się pod tym nie podpisał: utrzymywanie solidnych liczb, pół miliona spętanych dusz (126 dolarów tygodniowo, 3.2 miliarda dolarów rocznie).

Zwiększenie ilości buprenorfiny, kolejnego rządowego opioidu dodanego do mieszanki, ponownie zbiega się ze spadkiem efektywnej ceny heroiny (obniżony koszt uzyskania haju; cena/czystość). Oto trend cen heroiny w Europie. Europa zatwierdziła Suboxone w 2006 roku. Nasz schemat jest bez wątpienia podobny – pozyskujemy heroinę z tych samych miejsc i sieci.

Nieustanny cykl leczenia opioidami przypomina szaleństwo stosowania rtęci w leczeniu kiły w XIX wieku, gdy „lekarstwo” często zaostrzało chorobę. W naszych czasach każda fala „leczenia” jedynie powiększa szeregi chorych, co jest gorzką ironią losu, gdy lekarstwo podsyca chorobę, która wymyka się spod kontroli.

Cui Bono?

Rosnące rynki metadonu i buprenorfiny w mniejszym stopniu przypominają inicjatywę medyczną, a bardziej gospodarczą, rozwijając się w branżę o wartości 16 miliardów dolarów, utrzymywaną z dolarów podatników (poprzez wypłaty Medicaid i Medicare). Koszt heroiny, metadonu i Suboxone był zawsze wyższy niż skromnie zmiażdżonych łusek maku, podobnie jak ich dawki. Wraz ze wzrostem dawek i uzależnienia rosną również zyski, a koszty społeczne odpowiednio rosną. Nałożenie danych ze spisu ludności metadonu z tamtego okresu Dodatkowe dane dotyczące dochodów osób niepełnosprawnych wskazuje na jednoczesne podwojenie obu wartości w latach 1990. Czy to przypadek?

To nie jest tak, że lata 1990. były okresem szczególnie niebezpiecznym. Znowu miało to miejsce w czasie „długiego boomu” dobrobytu, który zbiegł się z automatyzacją i większym bezpieczeństwem. Dla porównania liczba zgłaszanych pożarów spadła o 50% w tej samej dekadzie.

Kliniki metadonowe i producenci buprenorfiny, tacy jak Reckitt Benckiser z Suboxone (obecnie przemianowany na Invidior), stworzyli rynek zmonopolizowany, który kwitnie bez konwencjonalnego marketingu i reklamy – dzięki cyklowi przewlekłego leczenia narzuconego przez lekarzy i sędziów.

Chorobowy Model uzależnienia doprowadził do dwóch równoczesnych ekspansji: rosnącego przemysłu medycznego opioidów i eskalacji zgonów związanych z opioidami. Rodzi to trudne pytanie: czy pielęgnujemy lekarstwo, czy podsycamy epidemię?

Chorobowy model uzależnienia zawodzi. Ludzie mają dusze.

Pionierami leczenia metadonem byli żonaci dr. Vincent Dole i Marie Nyswander wraz z dr Mary Jeanne Kreek z Uniwersytetu Rockefellera. 

one

…przyjęło perspektywę, że osoby długotrwale uzależnione w dalszym ciągu zażywały heroinę i wielokrotnie wracały do ​​niej po detoksykacji, leczeniu bez narkotyków lub pozbawieniu wolności, próbując skorygować podstawowe zaburzenia równowagi metabolicznej (sic!). Nie wiadomo, czy brak równowagi był spowodowany samymi narkotykami, wyposażeniem genetycznym danej osoby, traumatycznymi doświadczeniami rozwojowymi i środowiskowymi, czy też jakąś kombinacją tych czynników. Ich wizja stała się znana jako „teoria metaboliczna”.

Metadon: historia, farmakologia, neurobiologia i zastosowanie; Greena, Kellogga i zatoczka (się)

Twierdzeniu, że uzależnienie wynika z określonej wady metabolicznej, brakuje konkretnych dowodów. Ludzie są podatni na uzależnienia (gry wideo, pornografia, hazard, chirurgia plastyczna, sterydy, flirty, kokaina, kawa, alkohol – co tylko chcesz) – co sprawia, że ​​etykieta „choroba” jest zarówno niepewna, jak i oparta na niedawnej przeszłości. Ile z tych „chorób” doświadczył starożytny Rzym? 

I odwrotnie, „odzysk” oznacza bardziej odporność adaptacyjną niż trwałe uszkodzenie. Skany mózgu i in. Wskazywanie „zmian” podczas uzależnienia odzwierciedla reakcję mózgu na jakąkolwiek głęboką stratę i co ważne, są one odwracalne. Zakochiwanie się (i odkochiwanie się) przebiega według tych samych schematów, neurochemicznie itp. Niektórzy chcą nawet „leczyć” „uzależnienie od miłości”.

Niemniej jednak MMT było postrzegane jako rozwiązanie „postępowe”, wpisujące się w szerszą zmianę, jaka nastąpiła w połowie stulecia w Ameryce, gdzie technologie medyczne były coraz częściej postrzegane jako rozwiązanie problemów społecznych. Pierwsi dostawcy metadonu dokonali analogii:

Uzależnienie medyczne byłego uzależnionego od metadonu jest analogiczne do uzależnienia diabetyka (typu I) od insuliny...Choroba nie jest wyleczona, ale pod kontrolą lekarską.

(zrzeszający wielu lekarzy) Komitet ds. Rozszerzonego Leczenia Metadonem, 1970

Metadon nie może zapewnić ci pracy, dobrych manier ani umiejętności czytania i pisania. Ale w leczeniu medycznych objawów uzależnienia od heroiny (metadon jest równoznaczny z) tym, czym jest insulina dla diabetyków.

Doktor Edwin A. Salsitz, reżyser (Pierwszy w Nowym Jorku i największym Program MMT, Beth Izrael, Nowy Jork 1997

Tyle, że tak nie jest! Całkowici diabetycy bez insuliny umierają; osoby uzależnione od heroiny (po próbach odstawienia) rozkwitają. Co więcej, średnia dawka insuliny jest identyczna w poszczególnych stanach – ale nie w przypadku metadonu:

Doktor Kreek ubolewał, że 90% świata nie przyjmuje MMT, a mimo to w ciągu ostatnich 60 lat żaden kraj wolny od metadonu nie zwiększył liczby zgonów związanych z opioidami bardziej niż Stany Zjednoczone. Najbliższym konkurentem byłaby Rosja, ale mają tylko ~20% naszego wskaźnika śmiertelności związanego z opioidami. 

Heroina była nieznana w Związku Radzieckim aż do inwazji jej żołnierzy na Afganistan w 1979 r. (a więc teraz) w Rosji kryzys uzależnienia od opioidów jest mniej więcej tak poważny, jak w Ameryce (ale) brak metadonu jako terapii zastępczej. Rosyjscy lekarze pogardzają takim „miękkim” leczeniem. Uzależnienie danej osoby nazywamy remisją, jeśli jest ona całkowicie wolna od narkotyków. Nie inaczej.

Doktor Morozova jest jedną z historii sukcesu systemu; przypisuje swojej „twardej miłości” wyleczenie jej z uzależnienia od heroiny. Jednak po zakończeniu trzyletniego programu zwróciła się ku filarowi zachodniej kontroli uzależnień, który odbił się szerokim echem w Rosji – Anonimowym Narkomaniom. „12 kroków uratowało mi życie” – mówi.

(2017)

Nowe podejście do uzależnienia: jeśli nie choroba, to co?

Doktor Mitchell Rosenthal, nieposiadający udziałów finansowych w MMT (ani MIC), ale – szczerze mówiąc, konkurent w branży nastawionej na abstynencję Dom Feniksa— stwierdził: 

Metadon jest bardzo przydatnym narkotykiem dla ograniczonej liczby osób. Został wyprzedany dla dużej liczby osób. Ponieważ wielu uzależnionych nadużywa wielu narkotyków i ma ograniczone wykształcenie i umiejętności zawodowe, nie zostaną wyleczeni chemicznie poprzez podanie im innego narkotyku.

(1997)

Ludzie, którzy przychodzą do Phoenix House, są w zasadzie dla siebie obcy. Dajemy im wsparcie, którego potrzebują, aby podzielić się swoimi destrukcyjnymi sekretami, pozbyć się poczucia winy, oczyścić swój gniew i odblokować swój potencjał.

(2009)

Przeciwstawiając się „modelowi choroby”, pogląd dr Rosenthala jest przeciwny „Model adaptacyjny” który postrzega uzależnienie jako reakcję na stresy środowiskowe i osobiste, takie jak trudności ekonomiczne, izolacja społeczna lub problemy rodzinne i podkreśla rolę interwencji społecznych i psychologicznych. Zakłada, że ​​ulepszone strategie radzenia sobie mogą skutecznie walczyć z uzależnieniem.

W przypadku każdego innego uzależnienia od substancji Model Adaptacyjny działa (choć nie jest to potwierdzone; wszystko jest „chorobą”). Anonimowi Alkoholicy i Anonimowi Narkomani kładą nacisk na rozwój osobisty i wsparcie społeczne. Członkowie badają swoje osobiste wyzwania i zachowania w grupie wsparcia, która pomaga im rozwinąć nowe mechanizmy radzenia sobie i odbudować więzi społeczne. AA odnosi sukcesy w dużej mierze dzięki wypełnianiu „Dziura wielkości Boga w sercu człowieka”.

Cóż innego głosi to pragnienie i ta bezradność, jak nie to, że kiedyś było w człowieku prawdziwe szczęście, po którym pozostał tylko pusty ślad i ślad? Na próżno próbuje to wypełnić wszystkim dookoła, szukając w rzeczach, których nie ma, pomocy, której nie może znaleźć w tych, które są, choć nikt nie może pomóc, gdyż tę nieskończoną otchłań można wypełnić jedynie przedmiotem nieskończonym i niezmiennym; innymi słowy przez samego Boga.

Blaise Pascal, myśli VII(425)

Pascal z pewnością nie miał na myśli uzależnienia od heroiny, kiedy to pisał, ale nic nie stoi na przeszkodzie, abyśmy pomyśleli o tym, kiedy to czytamy. Następnie powiedział coś, co być może zrozumieją osoby przechodzące rekonwalescencję: „jesteśmyurodziliśmy się w obłudnym świecie, który kształtuje nas na obłudne podmioty, dlatego łatwo jest nam nieustannie odrzucać Boga i oszukiwać się co do naszej własnej grzeszności."

Z mojego własnego doświadczenia w leczeniu osób uzależnionych od narkotyków (przez prawie dekadę; stosowanie Suboxone jako 4-miesięcznej „stopni w dół” w kierunku trzeźwości) odkryłem, że największe szanse na sukces (w tym momencie) miały osoby, które podążały ścieżką w kierunku lepszego radzenia sobie w „Pięciu F” (Wiara, Fundusze (tzn. praca), Rodzina, Przyjaciele i dopiero na końcu Zabawa).

Wyzdrowienie z uzależnienia nie jest podróżą liniową i charakteryzuje się próbami, niepowodzeniami, a ostatecznie odpornością. Przykładem tego jest historia jednego pacjenta: funkcjonariusza więziennego (zły stan zdrowia, przewożenie narkotyków do więzienia w ramach „komisji” narkotykowej), który nie przeszedł programu i siebie, wybuchając frustracją i (głośno) nazywając mnie „a*” *otwór.' I oto — kilka miesięcy później, po zbadaniu opcji, które zaspokajały jego bezpośrednie pragnienia, wrócił. Po namyśle uświadomiłem sobie, że twarda miłość robi różnicę: „Myślę, że potrzebuję takiego dupka jak ty, żeby pomógł mi się „oczyścić”, naprawdę”. Ten czas był sukcesem, z tą różnicą: jego nastawieniem, motywacją i intencjami. 

Dodatek I: Porównanie „chorobowego” i „adaptacyjnego” modelu uzależnienia

Niniejszy dodatek przedstawia Bruce K. Aleksanderpraca z 1990 r Journal of Drug Issues, badając Adaptacyjny Model Uzależnienia. Jego studia, Empiryczne i teoretyczne podstawy adaptacyjnego modelu uzależnieniasugeruje, że uzależnienie często służy jako strategia adaptacyjna umożliwiająca radzenie sobie z wyzwaniami życiowymi, odbiegająca od perspektyw ściśle biomedycznych, które zdominowały tę dziedzinę. 

To zdjęcie Wykres przeglądarki N-gramów pokazuje, która teoria „wygrała” tę debatę. Od około 1990 roku model choroby zyskał przeważającą przewagę nad modelem adaptacyjnym. Ta zmiana podkreśla szerszy ruch w kierunku patrzenia na uzależnienie przez pryzmat biomedyczny, znacząco kształtując podejścia do leczenia i politykę publiczną.

Oto pięć kluczowych różnic:

1. Natura uzależnienia:
   • Model choroby: Uzależnienie jest postrzegane jako choroba wymagająca specjalistycznego leczenia. Uważa się, że osoby uzależnione są dotknięte chorobą, która napędza ich uzależniające zachowania.
   • Model adaptacyjny: Uzależnienie nie jest uważane za chorobę ani żaden rodzaj patologii. Zamiast tego przedstawia osoby uzależnione jako (teoretycznie) skądinąd zdrowe jednostki, które nie są w stanie w pełni zintegrować się ze społeczeństwem i dlatego zwracają się do najbardziej adaptacyjnego substytutu, jaki mogą znaleźć.
2. Kierunek przyczyny i skutku:
   • Model choroby: Uzależnienie jest postrzegane jako przyczyna wielu innych problemów.
   • Model adaptacyjny: Uzależnienie jest początkowo postrzegane jako wynik istniejących wcześniej problemów. Chociaż uzależniający styl życia może powodować nowe problemy lub zaostrzać istniejące, nie wystarczą one, aby przeważyć jego postrzegane korzyści adaptacyjne dla jednostki.
3. Kontrola nad uzależnieniem:
   • Model choroby: Osoby są przedstawiane jako osoby pod kontrolą substancji lub jako osoby „poza kontrolą”.
   • Model adaptacyjny: przedstawia osoby uzależnione jako osoby aktywnie kontrolujące swój los, dokonujące samosterownych i celowych wyborów, nawet jeśli te wybory nie zawsze są świadome.
4. Rola ekspozycji:
   • Model choroby: Narażenie na lek lub aktywność jest postrzegane jako główny czynnik przyczynowy rozwoju uzależnienia.
   • Model adaptacyjny: główną przyczynę uzależnienia przypisuje się brakowi integracji jednostki ze społeczeństwem. Narażenie na narkotyki to po prostu sposób na wprowadzenie kogoś w możliwą adaptację zastępczą; bez podstawowych problemów związanych z integracją samo narażenie nie doprowadziłoby do uzależnienia.
5. Podstawy biologiczne:
   • Model choroby: Czerpie z medycznej tradycji biologii, skupiając się na patologicznych aspektach uzależnienia.
   • Model adaptacyjny: oparty na biologii ewolucyjnej, kładący nacisk na adaptację i interakcję między cechami jednostki a jej środowiskiem.

Wszystko dobrze, ale podobnie jak w przypadku Covida, „zwycięzcy” mogą być w pewnym stopniu z góry określeni. „Eksperci” zwrócili uwagę na:

Dodatek II: Nieoczekiwane odkrycie prac Bruce'a K. Alexandra i wpływowy eksperyment w parku szczurów

W trakcie pisania tego artykułu dopiero teraz zetknąłem się z teoriami nt psycholog Bruce K. Alexander, postać nieznana mi pomimo dziesięciu lat spędzonych na pracy z uzależnieniami i detoksykacją. Słyszałem o Eksperyment „Park Szczurów”. (podobnie jak prawdopodobnie ty). Szczury trzymane we wzbogaconych środowiskach społecznych („Park Szczurów”) spożywały znacznie mniej morfiny w porównaniu ze szczurami trzymanymi w warunkach izolacyjnych, co sugeruje, że uzależnienie jest bardziej reakcją na czynniki społeczne i środowiskowe niż jedynie chemicznym haczykiem.

Poglądy Aleksandra wyrażają się w trzech kluczowych punktach wynikających z jego szeroko zakrojonych badań:

1. Uzależnienie od narkotyków to tylko niewielki wycinek problemu uzależnień. Większość poważnych uzależnień nie jest związana ani z narkotykami, ani z alkoholem. „Definicja „uzależnienia””, 1988
2. Uzależnienie jest bardziej problemem społecznym niż indywidualnym. Kiedy społeczeństwa zintegrowane społecznie ulegają fragmentacji pod wpływem sił wewnętrznych lub zewnętrznych, wszelkiego rodzaju uzależnienia dramatycznie wzrastają, stając się niemal powszechne w społeczeństwach skrajnie podzielonych. Globalizacja uzależnień 2009
3. Uzależnienie pojawia się w podzielonych społeczeństwach, ponieważ ludzie wykorzystują je jako sposób na przystosowanie się do skrajnej dyslokacji społecznej. Jako forma adaptacji, uzależnienie nie jest chorobą, którą można wyleczyć, ani błędem moralnym, który można naprawić za pomocą kary i edukacji. „Zmiana miejsca uzależnienia: od medycyny do nauk społecznych” 2013

Wysiłki mające na celu ograniczenie uzależnienia (poprzez model choroby) nie przyniosły skutku; szczerze mówiąc, była to porażka przynosząca największe skutki odwrotne do zamierzonych. Wielu profesjonalistów nie pomaga większości uzależnionych dusz, a „zaawansowana nauka” o MMT i zastępczych terapiach narkotykowych zdołała jedynie poprawić ich własną pozycję. Prawdziwe rozwiązanie polega na docenieniu ścieżki, dojrzałości i wzrostu potrzebnej każdej osobie.

W epoce Trumpa, od 2017 r. do blokady Covid-19 w 2020 r., w Stanach Zjednoczonych odnotowano pierwszy od dziesięcioleci spadek liczby zgonów spowodowanych przedawkowaniem opioidów, co jest faktem w dużej mierze ignorowane przez media. Chociaż często donoszono o wzroście stężenia fentanylu, ogólny spadek liczby zgonów prawie zupełnie nie był wspominany. Tutaj podam New York Times kredyt.

Ten spadek liczby ofiar śmiertelnych związanych z opioidami nie może być sam w sobie przypisany jakimkolwiek bezpośrednim wysiłkom prezydenta Trumpa w zakresie narkotyków, ale raczej jego ekonomicznej magicznej różdżce generującej historycznie niskie stopy bezrobocia. Pod rządami Trumpa bezrobocie spadło poniżej 4%, znacznie poniżej średniej wynoszącej ~7-8% w latach Obamy. Na tej poprawie sytuacji gospodarczej szczególnie skorzystały zmarginalizowane grupy społeczeństwa, które często są najbardziej podatne na uzależnienie od opioidów i rozpacz. W przypadku większej liczby zatrudnionych osób cykl sprzedaży, używania i przedawkowania opioidów wykazywał oznaki osłabienia. 

Wynik ten jest w dużej mierze zgodny z Modelem Adaptacyjnym prof. Alexandra. Moim ostatnim życzeniem byłoby, aby Model Choroby dostosował się do tego.