UDOSTĘPNIJ | DRUKUJ | E-MAIL
Wprowadzenie
W poprzedni artykułPrzedstawiłem dziesięć praktycznych i materialnych argumentów krytycznych wobec medycyny opartej na dowodach (EBM). Istnieją jednak jeszcze poważniejsze problemy metafizyczne, ontologiczne i epistemologiczne związane z EBM. Wielu autorów twierdzi, że EBM i hierarchie dowodów pomijają istotne debaty w filozofii medycyny. W tym artykule omówię siedem debat filozoficznych związanych z EBM i hierarchiami dowodów, w tym:
- Hierarchie nie są typowym sposobem konstruowania przyczynowości w nauce;
- Dowody i interpretacja to dwie różne rzeczy;
- Luka wnioskowa może być nie do pokonania;
- Statystyka bayesowska już dawno udowodniła swoją wyższość nad statystyką częstotliwościową, na której opierają się RCT;
- Nauka nigdy nie potrafi udowodnić hipotez, może je jedynie obalić;
- Rzeczywista praktyka medyczna jest z konieczności pragmatyczna i różni się od obiektywizmu EBM;
- Medycyna jest praktyką, a nie nauką samą w sobie.
Hierarchie nie są sposobem konstruowania przyczynowości w nauce
Kilku autorów zauważyło, że EBM ma tendencję do pomijania i ignorowania wkładu nauk podstawowych (zwanych również naukami „laboratoryjnymi” lub „fundamentalnymi” – w tej sekcji będę używać tych trzech terminów zamiennie). Badania laboratoryjne definiuje się jako „wszelkie badania prowadzone w kontrolowanych warunkach laboratoryjnych z wykorzystaniem organizmów innych niż ludzie. Nacisk kładziony jest na zrozumienie mechanizmów komórkowych i molekularnych leżących u podstaw choroby lub procesu chorobowego” („badania laboratoryjne”, bd). Słownik Merriam-Webster definiuje nauki podstawowe jako „dowolną z nauk (takich jak anatomia, fizjologia, bakteriologia, patologia lub biochemia) fundamentalną dla badań nad medycyną” („nauki podstawowe”, bd).
Hierarchia dowodów CEBM wymienia nauki podstawowe jako piąty poziom dowodów, poniżej progu sugerowanego przez Straussa i in. (2005) i innych, jako wartego przeczytania. Mówiąc wprost, CEBM i inne hierarchie dowodów nie wykluczają całkowicie nauk laboratoryjnych z badań medycznych – wręcz przeciwnie, zakazują lekarzom brania ich pod uwagę przy podejmowaniu decyzji klinicznych (przypuszczalnie inni, a mianowicie firmy farmaceutyczne i naukowcy, mogliby swobodnie kontynuować bardziej kompleksowe podejście). Wykluczenie nauk podstawowych w ten sposób jest dziwnym wyborem, ponieważ nauki podstawowe zawsze były istotnym elementem ustalania związku przyczynowo-skutkowego.
Bluhm (2005) pisze,
Badania laboratoryjne i kliniczne (epidemiologiczne) są ze sobą ściśle powiązane. Historia epidemiologii pokazuje, że postęp w jednym z tych aspektów badań biomedycznych często zależy od postępów w drugim; ten punkt jest szczególnie wyraźny w przypadku chorób zakaźnych, ale jest równie ważny dla zrozumienia chorób przewlekłych (s. 538).
Bluhm (2005) argumentuje, że EBM powinna odejść od hierarchii dowodów na rzecz „sieci dowodów”, w których epidemiologia i biochemia laboratoryjna współdziałają ze sobą (s. 535). To trafna teza, ale wydaje mi się, że można by posunąć tę ideę sieci dowodów jeszcze dalej – uwzględniając również subiektywną mądrość zarówno lekarzy, jak i pacjentów. W dalszej części artykułu rozwinę tę kwestię.
Rawlins (2008) pisze:
Hierarchie próbują zastąpić osąd zbyt uproszczoną, pseudoilościową oceną jakości dostępnych dowodów… Hierarchie dowodów powinny zostać zastąpione akceptacją – a wręcz przyjęciem – różnorodności podejść (s. 586).
Goldenberg (2009) twierdzi, że degradacja patofizjologii w hierarchiach dowodowych jest nieuzasadniona, „gdyż patofizjologia często zapewnia bardziej fundamentalne zrozumienie przyczynowości i w żaden sposób nie jest gorsza pod względem naukowym” (s. 180).
La Caze (2011) alarmuje, że hierarchie dowodowe pomijają wkład nauk podstawowych. Jak wskazano powyżej, nauki podstawowe są zazwyczaj przypisywane do niższych poziomów hierarchii dowodowych. Chociaż przypisanie do poszczególnych poziomów jest racjonalizowane na podstawie odniesienia do „jakości”, w rzeczywistości „zwolennicy EBM nie uzasadniają umieszczania nauk podstawowych tak nisko w hierarchii EBM” (La Caze, 2011, s. 96). „Zwolennicy EBM wzywają lekarzy do podejmowania decyzji na podstawie wyników dużych badań randomizowanych, a nie mechanistycznego rozumienia farmakologii i fizjologii zapewnianego przez naukę podstawową” (La Caze, 2011, str. 83).
Choć prawdą jest, że liderzy ruchu EBM, tacy jak Sackett i in. (1996) wspomniał o integracji całości dowodów we wczesnych wypowiedziach na temat EBM, w praktyce hierarchie dowodów stały się mechanizmem sortowania, który pozwala określić, które badania należy czytać (RCT), a które zignorować (wszystko inne). W przeciwieństwie do holistycznych podejść do medycyny, które zalecają ocenę całości dowodów, w EBM „dowody z badań randomizowanych mają pierwszeństwo przed dowodami z niższych poziomów hierarchii, w tym dowodami z podstawowych nauk medycznych” (La Caze, 2011, str. 84):
La Caze (2011), w swojej obronie podstawowej nauki, zwraca uwagę na kwestię, która zostanie zbadana bardziej szczegółowo poniżej — problem wnioskowania z populacji próby do konkretnego pacjenta (La Caze nazywa to problemem „ważności zewnętrznej”, a Upshur (2005) poniżej nazywamy to „luką inferencyjną”).
EBM w ujęciu dowodów medycznych nie uwzględnia powiązań między mechanizmami nauk podstawowych a stosowanymi badaniami klinicznymi. EBM błędnie traktuje różne rodzaje dowodów medycznych jako odrębne. Problemy z EBM w ujęciu dowodów medycznych stają się szczególnie widoczne przy ocenie trafności badań klinicznych dla poszczególnych pacjentów. Chodzi tu o problem „trafności zewnętrznej”. Trafność zewnętrzna to stopień, w jakim wyniki badania można uogólnić na pacjentów spoza badania; jest ona użytecznie zestawiana z trafnością wewnętrzną. Pomimo powszechnego rozpoznania, w literaturze EBM niewiele jest informacji na temat sposobów rozwiązania problemu trafności zewnętrznej. Wynika to z faktu, że każda odpowiedź na problem trafności zewnętrznej opiera się na interpretacji badań klinicznych w świetle nauk podstawowych. EBM jest niewystarczające, ponieważ brakuje w nim opisu relacji między naukami podstawowymi a badaniami klinicznymi (La Caze, 2011, str. 89).
Różne gałęzie nauki i medycyny zwykle współdziałają ze sobą, tworząc powiązany system, więc dziwne jest, aby EBM faworyzowała jeden jego element kosztem pozostałych.
Teoria, eksperyment i dane są ze sobą powiązane; podstawowa nauka, która określa i pomaga oceniać modele eksperymentu, jest częścią wyników badań klinicznych stosowanych (La Caze, 2011, s. 94)…. Badania kliniczne mogą obalać nauki podstawowe, ale częściej udoskonalają i pogłębiają zrozumienie tego, jak mechanizmy opisane w naukach podstawowych są realizowane w opiece klinicznej. Tak jak same nauki podstawowe nie są w stanie przewidzieć wyników leczenia pacjentów, tak same wyniki statystyczne badań klinicznych nie wskazują, jak można je właściwie zastosować. Zamiast rozpatrywać nauki podstawowe i wyniki statystyczne stosowanych badań klinicznych oddzielnie, można osiągnąć znacznie większy postęp, dostrzegając powiązania między tymi źródłami dowodów (s. 96).
Deprecjonowanie nauk laboratoryjnych jest kolejnym przykładem tego, jak EBM ignoruje systemy, a faworyzuje pewne ich części i aktorów.
Dowody i interpretacja to dwie różne rzeczy
Upshur i Tracy (2004) wskazują, że same dowody nie wskazują, co należy zrobić; interpretacja Kluczowa jest kwestia dowodów. Jednak EBM pomija to rozróżnienie między dowodami a interpretacją i sugeruje, że właściwe dowody (ich zdaniem RCT) są rozstrzygające. W ten sposób przemycają, bez dyskusji, deterministyczną filozofię, która jest sprzeczna z rzeczywistą praktyką medyczną. Upshur i Tracy (2004) podjąć wysiłki w celu skorygowania deterministycznego poglądu na dowody, które pojawiły się dzięki EBM:
Dowody mają charakterystyczne właściwości, które warto odnotować. Dowody pochodzące z badań klinicznych są tymczasowe, podważalne, pojawiają się, są niekompletne, ograniczone (przez czynniki etyczne, ekonomiczne i obliczeniowe), mają charakter zbiorowy, są asymetrycznie rozłożone w różnych dziedzinach pomocy, historycznie ograniczone i podlegają wpływom rynków (Upshur, 2000) (Upshur i Tracy, 2004, str. 201).
Jednak faktyczne zastosowanie dowodów wymaga innego zestawu umiejętności:
Sztuki praktykowania medycyny można się nauczyć tylko przez doświadczenie. Nie jest ona dziedziczna. Nie da się jej odkryć. Naucz się widzieć, słyszeć, czuć, wąchać i wiedz, że tylko dzięki praktyce możesz stać się ekspertem (Osler, 1968, cyt. za: Upshur i Tracy, 2004, str. 202).
Poglądy Upshura na temat dowodów pojawiają się również w tej korespondencji z Guptą (2003):
…Upshur (komunikat osobisty) stwierdza, że dowody same w sobie nie stanowią prawdy; wręcz przeciwnie, dowody odgrywają rolę w określaniu tego, co uznaje się za prawdę. Wskazuje na prawne pojęcie dowodu jako porównania. W sprawie sądowej „dowód” jest wykorzystywany do poparcia różnych teorii na temat tego, co faktycznie wydarzyło się podczas przestępstwa. Jedna z tych teorii zostaje „odkryta” na podstawie dostępnych dowodów jako najbardziej prawdopodobna. Wybór dowodów na poparcie wniosków jest negocjowany i omawiany, a na jego wybór wpływają czynniki społeczne i inne, takie jak władza, przymus i interes własny jednego negocjatora lub grupy negocjatorów względem drugiego. Czynniki te mogą mieć wpływ na to, które wnioski lub teorie zostaną ostatecznie wybrane jako najbardziej prawdopodobne (Gupta, 2003, str. 116).
Gupta (2003) kontynuuje:
[D]owód to status nadany faktowi, odzwierciedlający, przynajmniej częściowo, subiektywny i społeczny osąd, że fakt ten zwiększa prawdopodobieństwo prawdziwości danego wniosku. Dla dowolnego zbioru zjawisk może istnieć wiele dostępnych faktów, które można uznać za dowody na rzecz więcej niż jednego wniosku lub teorii. Jednak tylko niektóre fakty będą uznawane za dowody na rzecz jednego trafnego wniosku lub teorii, który sam w sobie jest wybierany spośród kilku opcji. Zatem dowód nie jest, jak sugeruje EBM, po prostu danymi badawczymi lub faktami, lecz serią interpretacji, które służą różnorodnym celom społecznym i filozoficznym (s. 116).
Jeśli ktoś chce rozwiązać złożone problemy medyczne, relacja między dowodami a interpretacją ma ogromne znaczenie. Jeśli chodzi tylko o sprzedaż dochodowych leków, ta relacja nie jest aż tak istotna. Fakt, że EBM nie uwzględniła w wystarczającym stopniu fundamentalnego rozróżnienia między dowodami a interpretacją, jest rzeczywiście niepokojący.
Luka wnioskowania może być nie do pokonania
Upszur (2005) wskazuje, że populacja próby wykorzystywana w badaniach często znacznie różni się od rzeczywistej populacji stosującej daną metodę leczenia. Od lekarzy oczekuje się ekstrapolacji z populacji próby na konkretnego pacjenta — ale Upshur (2005) argumentuje, że taka dedukcja (czasami nazywana również ekstrapolacją lub wnioskowaniem) jest bardziej problematyczna, niż mogłoby się wydawać. Pisze:
Dowody z badań klinicznych w postaci RCT i metaanaliz dają co najwyżej tymczasowe uzasadnienie – to znaczy, że lek X może działać, a nie, że lek X zadziała. Prawdopodobieństwo skutecznego leczenia różnymi dostępnymi lekami jest bardzo zróżnicowane; istnieje szeroki wachlarz sposobów ujmowania tych korzyści, ale nie ma czegoś takiego jak leczenie, które działa za każdym razem. W związku z tym, takie dowody nie mają w sobie nic nakazującego, ani niczego nieuchronnego w odniesieniu do wartości p czy przedziału ufności: dowody nie mówią lekarzowi ani pacjentowi, co robić, i nie mają żadnej przekonującej mocy epistemicznej ani moralnej (s. 483).
Upszur (2005) pokazuje, że medycyna stoi przed nierozwiązywalnym problemem, ponieważ średnie wyniki w RCT nie wskazują, jakie leczenie jest odpowiednie dla danego pacjenta. Jednak EBM w obecnej formie ignoruje tę „lukę inferencyjną”. Pisze:
[M]etaanaliza i RCT wykorzystują techniki statystyczne do obliczania miar wyników, które są wartościami średnimi rozłożonymi w populacjach. Wydaje się, że istnieje nierozwiązywalny problem związany z heterogenicznością efektów leczenia (Kravitz, Duan i Braslow 2004)…. [M]ałość wyniku o wartości średniej w żaden sposób nie określa, co należy zrobić u konkretnego pacjenta. Wiedza, że średnio lek X jest lepszy niż placebo w przypadku schorzenia Y, nie oznacza, że lek X zadziała u konkretnego pacjenta z tym schorzeniem. Nadal pozostawia to możliwość błędnego zastosowania. Można by sądzić, że lek X jest właściwym manewrem dla pacjenta Z w przypadku schorzenia Y, ale w rzeczywistości nie ma on żadnego efektu, a nawet jest szkodliwy (s. 488).
Ta luka wnioskowania prawdopodobnie nigdy nie zostanie zasypana, ponieważ populacja ludzka jest nieskończenie zróżnicowana, a zatem reakcje na interwencje medyczne również będą się zawsze różnić. Statystyka bayesowska może pomóc nieco zmniejszyć tę lukę (patrz następna sekcja), ponieważ pozwala na ciągłe udoskonalanie szacunków w miarę pojawiania się nowych dowodów (prawdopodobieństwo warunkowe, które wpływa na prawdopodobieństwo a priori hipotezy). Jednak nawet przy użyciu statystyki bayesowskiej, najlepsze, co można osiągnąć, to prawdopodobieństwo, a nie deterministyczne myślenie EBM. Są to niezwykłe debaty leżące u podstaw filozofii medycyny — i to właśnie tego rodzaju debaty zwolennicy EBM omijają, czyniąc RCT jedynym narzędziem decyzji klinicznych.
Statystyka bayesowska od dawna udowodniła swoją wyższość nad podejściem częstotliwościowym, na którym opierają się badania RCT
Worral (2002) jest miażdżący w swojej krytyce nadmiernego polegania na RCT w medycynie opartej na faktach. Przedstawia obraz walki między statystykami frekwencyjnymi a statystykami bayesowskimi (i filozofami) o epistemologiczne podstawy EBM. Zauważa, że statystycy frekwencyjni wynieśli RCT na szczyt hierarchii dowodów jako swego rodzaju panaceum na przezwyciężenie błędów badawczych, ale takie miejsce nie jest uzasadnione dowodami.
Worrall (2002) pisze, że tradycyjnie przytaczano trzy argumenty przemawiające za randomizacją:
- „Argument Fishera z logiki testowania istotności” — mianowicie, że testy istotności częstotliwościowej z definicji wymagają randomizacji, aby były ważne, „tak aby każda dana osoba w próbie miała takie samo prawdopodobieństwo znalezienia się w obu grupach” (s. 321);
- Wiara, że „randomizacja kontroluje wszystkie zmienne znane i nieznane” (s. 321); i
- Kontrola losowa w celu wykrycia błędów selekcji (str. 324).
Worrall (2002) twierdzi, że żaden z tych argumentów nie wytrzymuje bliższej analizy.
Ronald Fisher był angielskim statystykiem, którego spostrzeżenia przyczyniły się do powstania współczesnej statystyki (Hald, 1998). Fisher argumentował, że randomizacja jest jedynym sposobem, dzięki któremu „można zagwarantować trafność testu istotności” (1947, w: Worrall, 2002, str. 321).
Worrall (2002) odpowiada na tę linię rozumowania pisząc,
- „[P]ierwsze… w rzeczywistości nie jest jasne, czy argument ten jest przekonujący nawet na jego własnych warunkach [cytując Lindleya, 1982 oraz Howsona i Urbacha, 1993]”;
- „po drugie…oczywiście istnieje wielu — nie wszyscy są przekonanymi bayesowcami — którzy uważają, że całe klasyczne testowanie istotności nie ma żadnej ważności epistemicznej, a zatem nie daliby się przekonać o potrzebie randomizacji, nawet gdyby przekonująco wykazano, że uzasadnieniem dla testu istotności jest randomizacja” (s. 321).
- Kontynuuje (cytując Dennisa Lindleya, 1982), że „istnieje nieskończenie wiele możliwych czynników zakłócających”, więc w rzeczywistości nie jest możliwe kontrolowanie wszystkich znanych i nieznanych zmiennych, jak twierdzą zwolennicy teorii częstotliwości (s. 324).
- Co więcej, choć zaślepienie klinicysty poprzez randomizację pomaga kontrolować błąd selekcji, to jest to tylko jeden z wielu sposobów osiągnięcia tego celu metodologicznego (str. 325).
W 2008 roku Michael Rawlins wygłosił doroczną mowę Harveian w Royal College of Physicians w Londynie, w której zakwestionował wiele założeń EBM. Stwierdził, że „decyzje dotyczące stosowania interwencji terapeutycznych, zarówno w odniesieniu do jednostek, jak i całych systemów opieki zdrowotnej, powinny opierać się na całości dostępnych dowodów. Pogląd, że dowody można wiarygodnie i użytecznie umieścić w „hierarchiach”, jest iluzoryczny” (Rawlins, 2008(s. 579). Stanowiło to bezpośrednie wyzwanie dla systemu opieki zdrowotnej, który w coraz większym stopniu opiera się na EBM i hierarchiach dowodowych. W swoim przemówieniu uprzejmie opowiedział się również po stronie bayesowców, a nie frekwencjonistów:
Coraz większa liczba statystyków (Ashby, 2006) uważa, że rozwiązaniem wielu trudności inherentnych w podejściu frekwencyjnym do projektowania, analizy i interpretacji RCT jest szersze wykorzystanie statystyki bayesowskiej. To pojęcie prawdopodobieństwa – subiektywnego lub odwrotnego – to prawdopodobieństwo prawdopodobieństwa hipotezy przy danych danych. Zatem, podczas gdy podejście frekwencyjne dotyczy prawdopodobieństwa pewnych danych warunkowanych konkretną hipotezą (zwykle hipotezą zerową), podejście bayesowskie jest odwrotne (tj. prawdopodobieństwem hipotezy warunkowanej danymi) (s. 581).
Zauważa jednak, że „organy regulacyjne czasami wahały się przyznać, że podejście bayesowskie może mieć zalety” (Berry i in. 2005, w: Rawlins, 2008, str. 582).
„Nauka nigdy nie może udowodnić hipotez, może je jedynie obalić…” (Popperianie kontra EBM)
Eyal Shahar (1997) podobnie kwestionuje epistemiczne podstawy EBM – ale z perspektywy Poppera. Shahar, lekarz i epidemiolog, postrzega EBM jako obejście skomplikowanych kwestii epistemologicznych, których niektórzy naukowcy woleliby nie omawiać. Pisze: „«medycyna oparta na dowodach» jest w najlepszym razie bezsensownym substytutem «medycyny», a w najgorszym – kamuflażem dla nowej wersji autorytaryzmu w praktyce medycznej” (Shahar, 1997, str. 110).
Kontynuuje:
[N]aprawdę łatwo jest logicznie argumentować przeciwko używaniu terminu „medycyna oparta na dowodach”, jeśli przez „dowód” rozumie się nauki biomedyczne. Przynajmniej jedna szkoła logicznego myślenia twierdzi, że praca naukowa nigdy nie może udowodnić ani nawet „prawie udowodnić” hipotez naukowych, lecz może je jedynie, co do zasady, falsyfikować (Popper 1968; Agassi 1975; Miller 1982). Hipotezy naukowe – i hipotezy medyczne nie są tu wyjątkiem – są zawsze domysłami na temat prawdy. Mogą to być domysły, które przetrwały wiele testów i zyskały szerokie grono zwolenników, ale to nie zmienia ich trwałego statusu domniemania (Shahar, 1997, str. 110).
Dla popperian problem z EBM wykracza poza ogólne i techniczne problemy zauważone przez innych. Problem polega raczej na tym, że metoda indukcyjna, na której opiera się EBM (wnioskowanie z badania klinicznego na konkretnym pacjencie), nie jest poprawną metodologią. Shahar (1997) pisze,
Procedury indukcyjne – czyli wnioskowanie od zaobserwowanego do nieobserwowanego – są zawsze nielogiczne (Popper 1968; Popper i Miller 1987) i są równie nielogiczne w przypadku badania klinicznego… (1) żadna liczba udanych prób nie dostarcza logicznego poparcia dla teorii, że leczenie A jest zawsze lepsze od placebo, ani (2) żadna liczba „negatywnych” prób nie dostarcza logicznego poparcia dla teorii, że leczenie A nigdy nie jest lepsze od placebo. Jak Popper i inni nieustannie argumentowali: logika indukcyjna nie istnieje. Nie da się skonstruować systemu logiki indukcyjnej (Miller 1982) (s. 111).
Podczas gdy Upshur (2005) był zaniepokojony skokami EBM przez lukę wnioskowania, Shahar (1997) idzie dalej, argumentując, że tej luki nigdy nie da się całkowicie zamknąć. Popperianie podobnie odrzucają założenia frekwencyjne leżące u podstaw RCT:
Testowanie hipotez statystycznych, a zwłaszcza koncepcja „istotności statystycznej”, spotkało się z miażdżącą krytyką, praktycznie bez odparcia (Rothman 1986a; Gardner i Altman 1986; Poole 1987; Goodman i Royall 1988; Oakes 1990; Schervish 1996). Jeśli ktoś nalega na reguły statystycznej interpretacji wyników testu (np. p < 0.05), należy mu przypomnieć, że takie reguły logiczne nie istnieją – ani w fizyce, ani w badaniach klinicznych (Shahar, 1997, P. 111-112).
Szahar (1997) twierdzi, że biorąc pod uwagę heterogeniczną populację, medycyna spersonalizowana jest jedynym logicznie uzasadnionym podejściem do dowodów:
Najlepsze doświadczenie empiryczne, przynajmniej w przypadku przewlekłych, stabilnych schorzeń, powinno zapewnić randomizowane, podwójnie zaślepione, krzyżowe badanie kliniczne, obejmujące tylko jednego pacjenta: pacjenta, o którym mowa (Guyatt i in. 1986). Żadne przeszukiwanie literatury pod kątem dowodów nie jest lepsze niż badanie „n=1”, o ile jest to możliwe. Co ciekawe, medycyna oparta na faktach jest marnym dziełem kilku naukowców, których należy pochwalić za wprowadzenie metodologii badań „n=1” do praktyki klinicznej w latach 1980. XX wieku [w szczególności Guyatta]. Dlaczego osoby zajmujące się obiema tymi tematami nie zdały sobie sprawy, że dowody oparte na literaturze i metodologia badań „n=1” nie idą w parze, pozostaje dla mnie zagadką (s. 114).
Dla Shahar (1997) EBM jest nielegalną próbą uniknięcia niewygodnej rzeczywistości niepewności, która towarzyszy praktyce medycznej:
Można zapytać, jak lekarze mają podejmować decyzje medyczne w obliczu permanentnej niepewności. Odpowiedź jest bardzo prosta: na podstawie pewnej interpretacji doświadczenia empirycznego – subiektywnego doświadczenia, pozbawionego powszechnie akceptowanych reguł logicznych (s. 115).
Szahar (1997) kończy pisząc:
Za każdym razem, gdy ktoś macha flagą Medycyna oparta na dowodach prosto w twarz, żądaj prostej odpowiedzi na następujące pytanie: czyje dowody są dowodami w medycynie opartej na faktach? (str. 116)
Na podstawie dowodów przedstawionych w rozdziale 5 mojej pracy doktorskiej praca Mamy już odpowiedź na pytanie Shahar. W praktyce dowody generowane przez firmy farmaceutyczne w ramach kontraktów z zagranicznymi (zazwyczaj chińskimi) organizacjami badawczymi (CRO), spisane przez ghostwriterów zatrudnionych przez firmy farmaceutyczne i opublikowane w czasopismach naukowych, które często borykają się z własnymi konfliktami interesów finansowych, to dowody, na których lekarze powinni polegać, zgodnie z EBM. EBM to korporacyjne przejęcie medycyny potajemnie, a jedynie garstka krytyków kwestionuje jego problematyczny kontekst i implikacje.
Pragmatyści kontra EBM
Szkoła pragmatyczna w filozofii medycyny również sprzeciwia się temu, co nazywa obiektywistyczną ontologią EBM. Pragmatyzm definiuje się jako „filozofię kładącą nacisk na praktyczne zastosowania i konsekwencje przekonań i teorii, zgodnie z którą znaczenie idei lub rzeczy jest określone przez sprawdzalność idei w życiu realnym” (pragmatyzm, nd). Obiektywizm definiuje się jako „jedną z kilku doktryn głoszących, że cała rzeczywistość jest obiektywna i zewnętrzna wobec umysłu, a wiedza opiera się niezawodnie na obserwowanych obiektach i zdarzeniach” (obiektywizm, nd).
Ironią jest to, że EBM postrzega siebie jako ruch pragmatyczny. Ale Goldenberg (2009) twierdzi, że EBM jest w istocie filozofią obiektywną.
Jak argumentują DeVries i Lemmens (2006), „dowody” są produktem społecznym, na który wpływa zmienna władza i autorytet różnych interesariuszy (pacjentów, badaczy medycznych, administratorów szpitali, klinicystów, decydentów itp.) w tworzeniu i określaniu parametrów tego, co uznaje się za dowód. Zastąpienie tych normatywnych rozważań względami technicznymi i metodologicznymi, takimi jak kryteria najlepszego dowodu lub rygor naukowy, jest uważane za etycznie podejrzane (Goldenberg 2005). Podczas gdy podejścia oparte na dowodach koncentrują się na znalezieniu najlepszych dowodów (zgodnie z ich z góry określonymi standardami) w celu odpowiedzi na pytania dotyczące badań i leczenia, krytycy zadają trudne pytanie: czyje dowody wyznaczają standard najlepszych praktyk (Harari 2001; Shahar 1997; Stewart 2001; Walsh 1996; Witkin i Harrison 2001)? (Goldenberg, 2009, str. 170).
Goldenberg (2009) twierdzi, że obiektywistyczne tendencje EBM sprawiają, że nie nadaje się ona do zastosowania w codziennej medycynie.
Termin „obiektywizm” ma znaczący ciężar epistemiczny w nauce i innych dziedzinach wiedzy. Opisywano go alegorycznie jako „postać odlaną w kamieniu, stojącą w naszym kulturowym panteonie pośród symboli boskiej wiedzy” (Burnett 2008). Typowe skojarzenie obiektywizmu z równie potężnymi pojęciami, takimi jak rzeczywistość, prawda i wiarygodność, dodatkowo podkreśla jego moc poznawczą. Jednak ta obiektywistyczna ontologia, w której dowody „mówią”, a za nimi podąża wiarygodna wiedza, stanowi zawodowe zagrożenie dla (rzeczywistej) praktyki medycznej. Subiektywna treść zaciemnia nawet najbardziej rygorystyczną praktykę opartą na dowodach poprzez nieuniknione warstwy interpretacji i wpływów społeczno-kulturowych, które wpływają na kształt programów badawczych (w tym na to, jakie projekty są finansowane i dlaczego), na tworzenie dowodów w badaniach podstawowych oraz na wybór dowodów, które mają służyć kształtowaniu polityki i praktyki (Goldenberg, 2009, str. 170).
Goldenberg opisuje pewien paradoks EBM — z jednej strony jego zwolennicy odwołują się do pewnego czystego standardu obiektywizmu (za pomocą RCT), a z drugiej strony ignorują dowody na to, że RCT nie są tak obiektywne, jak się wydaje.
Sztywna i oparta na regułach hierarchia dowodów EBM kontrastuje z otwartym i doraźnym stylem pragmatycznych badań naukowych. Twórcy EBM tłumaczą hierarchię opartą na poziomach pewności (Sackett i in. 1991). Stanowi ona punkt wyjścia EBM od pragmatycznej nauki do bardziej obiektywnej epistemologii, ponieważ status złotego standardu RCT, jak się okazuje, jest problematycznie podtrzymywany przez różne abstrakcyjne zobowiązania do uniwersalnej rygorystyczności i stosowalności metod badań randomizowanych, które nie znajdują uzasadnienia w rzeczywistej praktyce badań nad zdrowiem. Zamiast tego, różne badania nad zdrowiem wymagają różnych projektów, dlatego nie ma złotego standardu metodologicznego (Goldenberg, 2009, str. 174).
Jedną z rzeczy, które uważam za tak problematyczne w EBM, nie jest sam pozytywizm czy obiektywizm, ale raczej to, że przejawia on pewien korporacyjny pozytywizm i korporacyjny obiektywizm. Mam na myśli to, że w EBM dane pochodzące (głównie) z korporacji mają wyłączne prawa do podejmowania decyzji, pomimo dowodów sugerujących ich niską jakość, podczas gdy inne, trafne, ale często niekorporacyjne metody, takie jak badania obserwacyjne czy rejestry, są całkowicie odrzucane.
Goldenberg twierdzi, że „absolutystyczne poszukiwanie pewności może wyjaśniać atrakcyjność i szybkie przyjęcie EBM” (s. 181).
Paul Feyerabend (1978) opisał naukę jako obsesyjnie skupioną na własnej mitologii obiektywności i uniwersalności, podczas gdy w medycynie Katherine Montgomery (2006) argumentował, że medycyna błędnie określa się jako nauka, przedstawiając przestarzały obraz nauki, który nie oddaje sprawiedliwości ani medycynie, ani nauce. Nauka została również opisana, ponownie przez Feyerabenda i innych, jako represyjna ideologia, która narodziła się jako ruch wyzwoleńczy. EBM wzmacnia te obrazy, do pewnego stopnia, swoim obiektywistycznym ujęciem medycyny naukowej i sztywną hierarchią dowodów. Jeśli hierarchia dowodów została wprowadzona w celu obalenia sceptycyzmu i zapewnienia pewności, stanowi ona przykład tego, czego Feyerabend nienawidził: nauki roszczącej sobie prawa do prawdy znacznie wykraczające poza jej rzeczywiste możliwości. Krytycy twierdzą, że nauka nie może sprostać temu epistemicznemu dążeniu do pewności. Nauka jest w najlepszym razie – i jest w najlepszym wydaniu – wtedy, gdy uznaje się ją za demokratyczną, doraźną i omylną (Goldenberg, 2009, str. 182).
Nie chodzi o to, że nauka i medycyna nigdy nie będą mogły stać się narzędziami wyzwolenia. Chodzi o to, że faktycznie istniejąca nauka i medycyna w USA, w większości, to monopolistyczna, kapitalistyczna nauka i medycyna, które przedkładają zyski nad dobrostan ludzi, co stawia je w konflikcie z ich własnymi, deklarowanymi metodami i zasadami.
Medycyna jako nauka kontra medycyna jako praktyka
In Jak myślą lekarze, Kathryn Montgomery (2006) twierdzi, że medycyna nie jest ani nauką, ani sztuką, lecz nauką społeczną — a konkretnie rozwojem praktycznego rozumowania, które Arystoteles nazwał fronezaOna pisze,
Założenie, że medycyna jest nauką – pozytywistyczną reprezentacją świata fizycznego, opartą na zasadzie „to, co widzisz, jest tym, co istnieje” – pozostaje praktycznie niezauważone przez lekarzy, pacjentów i całe społeczeństwo. Koszty są ogromne. Doprowadziło to do surowej, często brutalnej edukacji, niepotrzebnie bezosobowej praktyki klinicznej, niezadowolonych pacjentów i zniechęconych lekarzy (cyt. Engel 1977, w: Montgomery, 2006, str. 6).
Jednak medycyna jako nauka po prostu nie pokrywa się z dowodami dotyczącymi sposobu, w jaki lekarze faktycznie wykonują swoją pracę, według Montgomery'ego (2006).
Niezależnie od tego, jak solidna jest nauka i jak precyzyjna jest technologia, z której korzystają lekarze, medycyna kliniczna pozostaje praktyką interpretacyjną. Sukces medycyny zależy od zdolności lekarzy do dokonywania osądów klinicznych. Nie jest to ani nauka, ani umiejętność techniczna (choć wykorzystuje obie), lecz umiejętność określania, jak ogólne zasady – zasady naukowe, wytyczne kliniczne – odnoszą się do konkretnego pacjenta. To jest – jak to ujął Arystoteles – fronezalub rozumowanie praktyczne (Montgomery, 2006, str. 5).
Montgomery (2006) nazywa medycynę „praktyką” i ponownie wprowadza do dyskusji starożytną mądrość. Pisze:
To, co jest pomijane w dualizmie nauki i sztuki, to charakter medycyny jako praktyki… Arystoteles opisuje froneza W Etyce nikomachejskiej rozumiana jako zdolność intelektualna lub cnota przynależna do działań praktycznych, a nie do nauki. Chociaż beneficjenci nauki w XXI wieku nie są przyzwyczajeni do myślenia o różnych rodzajach racjonalności, froneza Rozumowanie praktyczne jest jednak cenną, a nawet znaną koncepcją. Jako interpretacyjny, nadawczy sposób poznawania, racjonalność praktyczna uwzględnia kontekst, nieprzewidywalne, ale potencjalnie istotne zmienne, a zwłaszcza proces zmian w czasie (s. 33).
Jeśli medycynę w najlepszym wydaniu postrzegać jako praktykę społeczną i filozoficzną, to EBM w obecnej formie przerywa tę praktykę. EBM narzuca praktyce medycznej częstotliwość i korporacyjną ontologię. Z założenia EBM wyraźnie odrzuca wielorakie, sprzeczne, ciągle zmieniające się sposoby poznawania i zastępuje je jednym, zkorporatyzowanym kanałem – RCT.
Wniosek
Jak w przypadku każdego udanego programu marketingowego, same słowa są bezdyskusyjne i przyjemne: medycyna oparta na dowodach. Jednak rzeczywisty program stojący za Medycyną Opartą na Dowodach™, praktykowaną w krajach rozwiniętych od trzydziestu lat, jest korporacyjny, zawłaszczony, ignoruje istotne debaty w filozofii medycyny i promuje śmiertelnie nierzetelną naukę jako złoty standard. Pomyślcie o tym: w ciągu ostatnich trzech dekad największymi przebojami farmaceutycznymi były szczepionki, SSRI i inne leki psychotropowe oraz statyny. Wszystkie zostały zarejestrowane zgodnie z kryteriami EBM (medycyna oparta na faktach). A jednak żaden z nich nie okazał się w praktyce bardziej korzystny niż szkodliwy. EBM zamieniło medycynę alopatyczną w wioskę Potiomkinowską – ładną fasadę, która nie kryje w sobie praktycznie nic.
Historia EBM przypomina grecką tragedię. Grupa inteligentnych, pozornie dobrze nastawionych ludzi zorganizowała się, by przejąć kontrolę nad medycyną. Chcieli ją ulepszyć. Przez jakiś czas wszystko szło dobrze, ale potem górę wzięła pycha, chciwość, władza i korupcja. Epidemiolodzy stali się nową klasą kapłańską i zastąpili naukę dogmatyzmem. Po uwolnieniu, EBM stała się rozpędzonym pociągiem towarowym. Teraz aktywnie szkodzi pacjentom i niszczy medycynę alopatyczną w imię jej ratowania.
Nie musimy poświęcać naszej godności, zdrowego rozsądku i racjonalnych zdolności na ołtarzu EBM, jak zrobili to Guyatt i inni. Sfałszowane badania RCT to nie dowody. Nauka korporacyjna to nie nauka. Musimy wrócić do dawnych metod. Musimy pozwolić lekarzom znów być lekarzami, polegając na dowodach, doświadczeniu i intuicji – froneza jak nauczał nas Arystoteles (i przypomina nam Kathryn Montgomery).
Musimy pozwolić rodzicom znów być rodzicami. Suwerenność osobista i odpowiedzialność stanowią fundament medycyny i społeczeństwa. Żaden epidemiolog z problemami finansowymi, mieszkający w wieży z kości słoniowej tysiące mil stąd (ani, niech Bóg ma nas w swojej opiece, w Waszyngtonie), nie wie, co jest najlepsze dla człowieka. Era korporacyjnego EBM dobiegła końca, a przyszłość medycyny to zdecentralizowana, oparta na modelu N=1, niezależna od korporacji i rządu, bezpośrednia opieka podstawowa, oparta na dowodach, przyzwoitości, doświadczeniu życiowym, dialogu i wartościach osobistych.
Referencje
podstawy nauki. (nd). https://www.merriam-webster.com/dictionary/basic science
badania laboratoryjne. (nd). https://web.archive.org/web/20181209194911/http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/bench+research
Bluhm, R. (2005). Od hierarchii do sieci: bogatsze spojrzenie na dowody w medycynie opartej na faktach. Perspektywy w biologii i medycynie, 48 (4), 535-547. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0082
Obiektywizm. (nd) Farlex Partner Medical Dictionary. (2012). https://www.thefreedictionary.com/objectivism
Goldenberg, MJ (2009, wiosna). Ikonoklast czy wyznanie wiary?: Obiektywizm, pragmatyzm i hierarchia dowodów. Perspektywy w biologii i medycynie, 52 (2). https://sci-hub.se/10.1353/pbm.0.0080
Gupta, M. (2003). Krytyczna ocena medycyny opartej na dowodach: niektóre rozważania etyczne. Journal of Evaluation w praktyce klinicznej, 9 (2), 111 – 121. https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x
La Caze, A. (2011). Rola nauk podstawowych w medycynie opartej na dowodach. Biologia i filozofia, 26 (1), 81-98.
https://sci-hub.se/https://link.springer.com/article/10.1007/s10539-010-9231-5
Montgomery, K. (2006). Jak myślą lekarze: ocena kliniczna i praktyka medyczna. Oxford University Press. https://global.oup.com/academic/product/how-doctors-think-9780195187120
pragmatyzm. (nd) Farlex Partner Medical Dictionary. (2012). http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pragmatism
Rawlins, M. (2008, grudzień). De Testimonio: o dowodach w decyzjach dotyczących stosowania interwencji terapeutycznych. Medycyna kliniczna, 8 (6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579
Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, J. A. M., Haynes, R. B. i Richardson, W. S. (1996, 13 stycznia). Medycyna oparta na faktach: czym jest, a czym nie jest. Brytyjskie czasopismo medyczne, 312(7023), 71-72. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71
Shahar, E. (1997). Popperowska perspektywa terminu „medycyna oparta na dowodach”. Journal of Evaluation w praktyce klinicznej, 3, 109-116. https://sci-hub.se/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x
Upshur, REG i Tracy, CS (2004, jesień). Legitymacja, autorytet i hierarchia: kluczowe wyzwania dla medycyny opartej na dowodach. Krótkie leczenie i interwencja kryzysowa, 4 (3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018
Upshur, REG (2005, jesień). Poszukiwanie reguł w świecie wyjątków: refleksje nad praktyką opartą na dowodach. Perspektywy w biologii i medycynie, 48 (4), 477-489. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0098
Worrall, J. (2002, wrzesień). Jakie dowody w medycynie opartej na faktach? Filozofia nauki, 69(S3), S316-S330. https://sci-hub.se/http://doi.org/10.1086/341855
Opublikowane ponownie od autora Zastępki
-
Toby Rogers ma doktorat. z ekonomii politycznej na Uniwersytecie Sydney w Australii oraz tytuł magistra polityki publicznej na Uniwersytecie Kalifornijskim w Berkeley. Jego badania koncentrują się na przechwytywaniu przepisów i korupcji w przemyśle farmaceutycznym. Dr Rogers organizuje oddolne organizacje polityczne z grupami wolności medycznej w całym kraju, które pracują nad powstrzymaniem epidemii chronicznych chorób u dzieci. Pisze o ekonomii politycznej zdrowia publicznego na Substack.
Zobacz wszystkie posty
