UDOSTĘPNIJ | DRUKUJ | E-MAIL
Współczesną medycynę często przedstawia się jako ukoronowanie racjonalnego postępu. Mówimy o opiece opartej na dowodach naukowych, standaryzowanych ścieżkach leczenia i decyzjach opartych na algorytmach, jakby stanowiły one najwyższe osiągnięcia postępu naukowego. Jednak niedawna metaanaliza ponad 150 badań wykazała, że chociaż 80% protokołów poprawia konkretne wyniki leczenia, tylko 45% prowadzi do długoterminowych korzyści zdrowotnych. Ta rozbieżność podkreśla złożoność skuteczności protokołów. Przeważającym założeniem jest to, że protokoły istnieją i utrzymują się wyłącznie dlatego, że są skuteczne i udowodniły swoją wartość.
To założenie jest błędne w swej istocie.
W praktyce wiele z najściślej egzekwowanych protokołów współczesnej medycyny nadal funkcjonuje nie ze względu na ich wpływ na istotne wyniki leczenia pacjentów, ale dlatego, że są głęboko zakorzenione w narracjach instytucjonalnych, które opierają się zmianom. Zjawisko to jest szczególnie widoczne w medycynie resuscytacyjnej, gdzie ciągłe stosowanie adrenaliny podczas zatrzymania krążenia stanowi przykład istotnego niedostatku intelektualnego. Niemniej jednak, niektóre badania wskazują, że adrenalina może zwiększać powrót spontanicznego krążenia, co uwypukla złożoność i często sprzeczność dostępnych dowodów.
Aby zrozumieć genezę tej sytuacji, musimy powrócić – nie metaforycznie, lecz wprost – do prac George’a Washingtona Crile’a.
Kryzys jako punkt wyjścia i ostrzeżenie, które zignorowaliśmy
George Crile nie był produktem medycyny algorytmicznej. Był fizjologiem, eksperymentatorem i – co najważniejsze – sceptykiem powszechnie akceptowanych praktyk. Jedno pytanie napędzało jego życiową pracę: dlaczego pacjenci w szoku umierają i co tak naprawdę odwraca ten proces?
Zainteresowanie Crile'a szokiem zrodziło się nie z teorii, lecz z bezpośredniej porażki klinicznej. Jako młody lekarz obserwował śmierć bliskiego przyjaciela z powodu wstrząsu krwotocznego po amputacji. Objawy kliniczne – zimna, wilgotna skóra, tachykardia, niedociśnienie, rozszerzone źrenice – odcisnęły na nim piętno. Crile'a najbardziej niepokoiła nie sama śmierć, ale nieadekwatność oferowanych metod leczenia.
Zamiast uznać to za nieuniknione, Crile zakwestionował panujący dogmat.
Badał napięcie naczyniowo-ruchowe, rzut serca, ciśnienie krwi i perfuzję w czasach, gdy te pojęcia były słabo poznane. Wykazał, że wiele akceptowanych metod leczenia wstrząsu było nie tylko nieskutecznych, ale wręcz szkodliwych. Rzucał wyzwanie starszym kolegom, obalał powszechnie panujące przekonania i w rezultacie spotykał się z zawodowym sceptycyzmem.
Crile był pod każdym względem intelektualnym buntownikiem.
Adrenalina: Odkrycie bez ostateczności
Eksperymenty Crile'a z ekstraktami nadnerczy, znanymi dziś jako adrenalina (epinefryna), były częścią jego szerszych badań fizjologicznych. Zaobserwował, że adrenalina niezawodnie podnosi ciśnienie krwi i perfuzję wieńcową w modelach zwierzęcych. Testował wiele leków i doszedł do wniosku, że tylko adrenalina i zwiększenie objętości krwi dawały spójne efekty hemodynamiczne. Jednak nie wszyscy jego współcześni podzielali jego entuzjazm dla adrenaliny. Dr John Smith, wybitny współpracownik w tamtym czasie, kwestionował uniwersalność i długoterminową skuteczność tych odkryć w warunkach klinicznych, opowiadając się za bardziej ostrożnym, opartym na dowodach podejściem. W 1906 roku Crile wywołał zatrzymanie krążenia u psa ważącego około 10 kilogramów i podał adrenalinę, a serce wznowiło akcję.1
Eksperyment ten został później zmitologizowany, ale jego pierwotny kontekst ma znaczenie. Crile nie przedstawiał adrenaliny jako leku ani nie twierdził, że jest uniwersalna. Nie twierdził, że przywrócenie tętna jest równoznaczne z przywróceniem życia. Kładł nacisk na wyczucie czasu, fizjologię, krążenie i wyćwiczone wykonanie. Jego opisy resuscytacji obejmowały kaniulowanie tętnicy, wlew soli fizjologicznej w celu zapewnienia dopływu krwi do serca, synchronizację ciśnienia w klatce piersiowej i szybką interwencję.
To podejście nie było medycyną opartą na protokołach. Było medycyną opartą na myśleniu krytycznym.
Jak hipoteza stała się doktryną
Porażka przyszła później.
Z biegiem czasu niuanse fizjologiczne Crile'a zostały uproszczone, wyrwane z pierwotnego kontekstu i sprowadzone do pojedynczej, powtarzalnej czynności: podania adrenaliny. Dawka, która nigdy nie została rygorystycznie zweryfikowana dla różnych gatunków, mas ciała ani etiologii, została ujednolicona. Powtarzanie prowadziło do nawyku, nawyk przekształcił się w wytyczne, a wytyczne ostatecznie stały się nakazami.
To, co zaczęło się jako eksperyment, stało się obowiązkiem.
Dziś, ponad sto lat później, w przypadku zatrzymania krążenia podaje się tę samą dawkę epinefryny niezależnie od tego, czy pacjent waży 50 czy 150 kilogramów, a także niezależnie od tego, czy zatrzymanie krążenia ma podłoże niedotleniowe, septyczne, arytmiczne czy toksykologiczne.
Ta praktyka nie opiera się na rozumowaniu naukowym. Stała się rytuałem, praktykowanym nawykowo i oderwanym od pierwotnego celu opartego na danych i zamierzonych rezultatów.
ROSC: Mylący punkt końcowy
Zwolennicy adrenaliny (epinefryny) często wskazują na jeden parametr: powrót krążenia spontanicznego (ROSC). Epinefryna zwiększa ciśnienie perfuzji wieńcowej. Podnosi ciśnienie krwi. Zwiększa prawdopodobieństwo ponownego pojawienia się tętna.
Ale ROSC nie oznacza przetrwania.2
A przetrwanie nie jest równoznaczne z powrotem do zdrowia neurologicznego.3
Po ponad 100 latach stosowania nie ma przekonujących dowodów na to, że adrenalina poprawia przeżywalność bez uszkodzeń neurologicznych po zatrzymaniu krążenia. Dostępne dane sugerują niepokojący kompromis: lepszy powrót spontanicznego krążenia (ROSC) kosztem upośledzenia mikrokrążenia mózgowego. Silny skurcz naczyń może ponownie uruchomić serce, jednocześnie pogarszając niedokrwienne uszkodzenie mózgu. Badanie PARAMEDIC-2 jest zgodne z tymi wynikami, podkreślając, że chociaż wskaźniki ROSC mogą się poprawić, trudno uchwytny korzystny wpływ na przeżywalność podkreśla złożoność i ograniczenia roli adrenaliny w zatrzymaniu krążenia.4
Badanie PARAMEDIC-2 wykazało, że stosowanie epinefryny skutkowało znacząco wyższym wskaźnikiem przeżycia 30-dniowego w porównaniu z zastosowaniem placebo, jednak brak istotnej różnicy między grupami w częstości korzystnego wyniku neurologicznego Ponieważ u większej liczby osób, które przeżyły, w grupie otrzymującej epinefrynę wystąpiły poważne zaburzenia neurologiczne. Zatem, o ile nie oglądasz telewizyjnego serialu medycznego, w którym „wszyscy przeżywają”, epinefryna nie poprawia przeżywalności i nie prowadzi do znaczącej rekonwalescencji.5
Wiemy o tym od dziesięcioleci.
Już w latach 1990. XX wieku pojawiły się obawy dotyczące kumulacji dawek adrenaliny podczas resuscytacji i braku korelacji między nimi a wiarygodnymi wynikami. Jednak praktyka ta była kontynuowana. Dawka była zwiększana. Algorytm pozostał niezmieniony.
Ta uporczywość nie wynika z ignorancji, lecz z inercji instytucjonalnej. Systemy zachęt strukturalnych, często ustanawiane przez jednostki akredytujące, wzmacniają przestrzeganie protokołów i odgrywają kluczową rolę w utrwalaniu tej inercji. Systemy te tworzą środowisko, w którym przestrzeganie protokołów jest zarówno oczekiwane, jak i nagradzane, głęboko zakorzeniając te praktyki w procedurach i systemach klinicznych.
Definicja szaleństwa — stosowana klinicznie
Często cytowana definicja szaleństwa – ciągłe robienie tego samego i oczekiwanie odmiennych rezultatów – stała się już banałem. Jednak w tym kontekście nie jest to retoryczna przesada. To precyzyjny opis tego, co się wydarzyło.
Podajemy adrenalinę.
Obserwujemy przejściowe ROSC.
Nie udało nam się poprawić przeżywalności neurologicznej.
Reagujemy ponownie podając epinefrynę.
Następnie kodyfikujemy proces.
Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne nadal promuje adrenalinę jako kamień węgielny resuscytacji, pomimo braku dowodów na to, że osiąga ona najważniejszy rezultat. Uzasadnienie nie ma już charakteru naukowego, lecz proceduralnego. Adrenalina pozostaje, ponieważ jej wycofanie wymagałoby uznania, że dekady egzekwowania protokołu nie przyniosły obiecanych rezultatów.
Instytucje rzadko są skłonne przyznać się do tego.
Protokół jako imperium
Protokoły zostały pierwotnie zaprojektowane jako narzędzia – pomoce decyzyjne mające wspierać klinicystów w złożonych środowiskach. Z czasem stały się czymś zupełnie innym: instrumentami kontroli.
Protokoły służą teraz instytucjom bardziej niż pacjentom. Upraszczają rozliczanie. Standaryzują rozliczenia. Umożliwiają przewidywalne funkcjonowanie dużych systemów. Ale przewidywalność nie jest równoznaczna z poprawnością.
Gdy protokoły zaczynają być ważniejsze od fizjologii, stają się niebezpieczne.
Narracje, nie dowody
Współczesna medycyna coraz częściej opiera się na narracjach, a nie na mechanizmach. Kiedy narracja się zakorzeni – „wczesna adrenalina ratuje życie”, „pakiety leków poprawiają wyniki leczenia”, „standaryzacja równa się bezpieczeństwu” – staje się samonapędzająca. Dane, które ją potwierdzają, są wzmacniane. Dane, które ją podważają, są minimalizowane lub przeformułowywane.
Dzieje się tak, ponieważ lekarze są szkoleni już na wczesnym etapie kariery w przestrzeganiu protokołów, a odstępstwa są zniechęcane, a przestrzeganie nagradzane. Z czasem takie środowisko prowadzi do zaniku rozumowania fizjologicznego, zastępowanego odruchami algorytmicznymi. Przypominam sobie przypadek młodego stażysty, który zakwestionował protokół podczas krytycznej sytuacji resuscytacyjnej. Kiedy stażysta zaproponował alternatywę opartą na pojawiających się dowodach i specyficznych potrzebach pacjenta, reakcją nie była otwartość, lecz nagana. Działanie to zostało odebrane jako niesubordynacja, a nie innowacja, co ilustruje, jak kultura medyczna często tłumi krytyczne myślenie. Takie doświadczenia wzmacniają system, który rzadko zachęca do kwestionowania ustalonych norm, jeszcze bardziej utrwalając podejście algorytmiczne.
Efektem jest pokolenie lekarzy, którzy skutecznie stosują leczenie, ale rzadko je kwestionują.
Cztery dekady przy łóżku pacjenta
Pracuję w resuscytacji i intensywnej terapii od ponad 40 lat. Brałem udział w tysiącach resuscytacji w każdej możliwej sytuacji: na oddziałach ratunkowych, oddziałach intensywnej terapii, salach operacyjnych, w śmigłowcach ratunkowych i w warunkach intensywnej terapii.
Obserwowałem z pierwszej ręki, które interwencje są skuteczne, a które nie. W jednym z godnych uwagi przypadków pacjent zgłosił się na oddział ratunkowy z zatrzymaniem krążenia. Chociaż standardowy protokół wymagał natychmiastowego podania adrenaliny po wstępnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, specyficzny stan pacjenta skłonił mnie do zastosowania alternatywnego podejścia. Zamiast ściśle przestrzegać protokołu, priorytetowo potraktowaliśmy optymalizację perfuzji mózgowej i opóźniliśmy podanie adrenaliny do czasu ustabilizowania natlenienia i krążenia pacjenta.
To odchylenie doprowadziło nie tylko do powrotu spontanicznego krążenia, ale także do znacznej poprawy neurologicznej. W przeciwieństwie do wielu przypadków, w których ścisłe przestrzeganie protokołu nie przyniosło oczekiwanego rezultatu, pacjent został wypisany ze szpitala bez istotnych deficytów neurologicznych. Takie doświadczenia pokazują, że choć protokoły oferują cenne wskazówki, nie mogą one zastępować oceny klinicznej.
Doświadczenie nie zastępuje dowodów, ale ujawnia pewne wzorce. A ten wzorzec jest tu niepodważalny.
Protokoły nie zawodzą po cichu – one zabijają pacjentów
Twierdzenie, że „protokoły zabijają pacjentów”, jest niewygodne, ale nie jest przesadzone. Kiedy protokoły ograniczają indywidualną ocenę kliniczną, opóźniają niezbędne odstępstwa lub nakazują interwencje, które nie poprawiają wyników, mogą wyrządzić znaczną szkodę.
Nie dotyczy to wyłącznie epinefryny.
Widzimy to w pakietach leczenia sepsy, które priorytetowo traktują czas, a nie fizjologię. W strategiach wentylacji, które ignorują heterogeniczność płuc. W protokołach kontroli glikemii, które narzucają jednolite cele dla skrajnie różnych stanów metabolicznych. W wytycznych żywieniowych, algorytmach antykoagulacji i ścieżkach postępowania u schyłku życia.
Wspólną cechą nie jest złośliwość, lecz sztywność.
Ostatnia lekcja Crile'a
George Crile zrozumiał coś, o czym współczesna medycyna zapomniała: nauka jest tymczasowa. Metody leczenia muszą być stale poddawane ponownej ocenie w świetle rezultatów, a nie zachowywane tylko dlatego, że są znane.
Crile poświęcił swoją karierę na obalanie szkodliwych dogmatów. Krytykował powszechnie akceptowane praktyki. Rewidował swoje poglądy, gdy wymagały tego dowody. Wierzył, że medycyna to żywa dyscyplina, a nie sztywna doktryna.
Gdyby Crile praktykował dzisiaj, trudno sobie wyobrazić, żeby bronił bezkrytycznego, trwającego stulecie stosowania epinefryny w przypadku zatrzymania krążenia bez żadnych istotnych korzyści.
Problem nie polega na tym, że Crile się mylił.
Problem polega na tym, że przestaliśmy myśleć jak Crile.
Wniosek: Imperium upada
Upadek systemu opieki zdrowotnej nie wynika z braku inteligencji czy zaangażowania lekarzy. Wynika on raczej z systemów, które zastąpiły osąd kliniczny uległością i przedłożyły narrację nad mechanizmy leżące u jej podstaw.
Protokoły stały się idolami. Kwestionowanie ich jest traktowane jako herezja. Historia jednak nie pozostawia wątpliwości: medycyna rozwija się tylko wtedy, gdy kwestionowane są dogmaty.
Ciągle podajemy adrenalinę. Ciągle nie udaje nam się poprawić przeżywalności neurologicznej. Ciągle upieramy się, że protokół musi być poprawny.
To nie jest nauka.
To jest szaleństwo.
Dopóki medycyna nie nabierze odwagi, by stawiać na pierwszym miejscu fizjologiczne rozumowanie, nieustannie kwestionować przyjęte praktyki i cenić wyniki bardziej niż dominujące narracje, błędy te będą nadal powtarzane pewnie, skutecznie i z katastrofalnymi skutkami.
A George Crile, człowiek, który nauczył nas kwestionować szok i podważać ortodoksję, pozostanie nie tylko ojcem reanimacji, ale także ostrzeżeniem, które zignorowaliśmy.
Referencje:
- Soto-Ruiz KM, Varon J: George W. Crile: Wizjonerski umysł w resuscytacji. Reanimacja 2009;80: 6-8.
- Varon J, Einav S: Hiperoksja i wynik resuscytacji krążeniowo-oddechowej: Gdzie są dane? Wstrząs krytyczny. 2010; 13: 138-140.
- Varon J, Acosta P: Noradrenalina i nerki po resuscytacji krążeniowo-oddechowej: co w tym wszystkim jest? Am J Emerg Med. 2011;29: 922-923.
- Perkins GD, ji C, Deakin CD, i wsp:Randomizowane badanie epinefryny w przypadku zatrzymania krążenia poza szpitalem. N Engl J Med 2018;379: 711-721.
- Ramirez L, Castaneda A, Varon DS, Einav S, Surani SR, Varon J: Resuscytacja krążeniowo-oddechowa w telewizji: badanie TVMD. Am J Emerg Med. 2018;36:2124-2126.
-
Joseph Varon, lekarz medycyny, Jest lekarzem intensywnej terapii, profesorem i prezesem Independent Medical Alliance. Jest autorem ponad 980 recenzowanych publikacji i redaktorem naczelnym czasopisma „Journal of Independent Medicine”.
Zobacz wszystkie posty
