UDOSTĘPNIJ | DRUKUJ | E-MAIL
Zasadniczo, system miał wadę konstrukcyjną. Jego architekci chcieli przyciągnąć uwagę opinii publicznej, obiecując to, czego stary system nie mógł w pełni zaoferować – gwarantowany dostęp do niedrogiej opieki zdrowotnej i pokrycie kosztów leczenia chorób przewlekłych (PEC). Mylili się jednak, twierdząc, że można zachować lekarza lub starą polisę, jeśli się tego chce.
Wcześniej indywidualne polisy musiały wykluczać ubezpieczenie PEC, aby były opłacalne. Jednak grupowe polisy pracownicze często obejmowały je po okresie karencji, ale dodatkowe koszty rozkładały się na współpracowników – co stanowiło realne obciążenie dla średnich i małych firm. W ramach ustawy ObamaCare bardzo wysokie koszty PEC nadal rozkładają się zbyt wąsko – na każdego z nielicznych ubezpieczycieli, którzy zgodzili się pozostać ubezpieczycielami giełdowymi.
Potrzebna jest bardzo szeroka baza do oceny ryzyka PEC
W najprężniej rozwijających się europejskich systemach opieki zdrowotnej, np. w Niemczech i Szwajcarii, ryzyko PEC jest zarządzane przez rząd federalny za pośrednictwem krajowych puli i dotacji rządowych, co pozwala zaoszczędzić obciążenia poszczególnym ubezpieczycielom. Koszty te są rozkładane na krajową bazę podatkową, a nie ponoszone przez indywidualnego ubezpieczyciela, który nie może odrzucać ubezpieczonych z wysokim kosztem PEC.
Nie zaprojektowane, aby przetrwać
Sceptycy uważają, że projektanci ObamaCare zdawali sobie sprawę z tej potencjalnej spirali śmierci, rosnącej w coraz mniejszej liczbie ubezpieczycieli, co ostatecznie doprowadziło do jej upadku. Aby przyciągnąć uwagę opinii publicznej, udostępnili ubezpieczycielom giełdowym drogie PEC za darmo. Za darmo udostępniono również inne kosztowne zachęty: dożywotnie nieograniczone świadczenia i ubezpieczenie dla dzieci do 26. roku życia.
Oznaczało to, że nieliczni ubezpieczyciele pozostali na giełdzie musieliby stale znacząco podnosić stawki, ponieważ osoby o niższym ryzyku i młodsze osoby rezygnowałyby z udziału w niej. Ubezpieczeni o wyższym ryzyku pozostaliby i wymuszaliby jeszcze wyższe składki, aby uniknąć upadku ubezpieczycieli. Ta spirala stale rosnącej negatywnej selekcji oznaczałaby upadek systemu. Ubezpieczyciele giełdowi mogliby po prostu się wycofać. Federalna ustawa ustanawiająca ustawę ObamaCare nie miała uprawnień do nakładania obowiązkowego udziału ubezpieczycieli, tak jak przepisy stanowe mogą to robić w przypadku udziału w ryzyku przypisanym.
Prawdopodobną strategią architektów ObamaCare było traktowanie jej jako rozwiązania tymczasowego przed przekształceniem w „jednolity” system opieki zdrowotnej oparty na systemie uspołecznionym. Duzi ubezpieczyciele grupowi początkowo poparli uchwalenie ObamaCare, ponieważ po przejściu na system jednopłatnika, staliby się oni administratorami zewnętrznymi (TPA). W ramach obsługi przyszłego rynku jednolitego płatnika, TPA otrzymywaliby gwarantowaną opłatę (np. 3 lub 4%), bez ryzyka straty, za przetwarzanie składek i wypłacanie odszkodowań w imieniu rządu federalnego. Strategia ta ignoruje nieudane wcześniejsze eksperymenty z TPA, w których brak udziału w wynikach, a wręcz przeciwnie – generował wzrost ogólnych kosztów roszczeń.
Kolejnym sygnałem, że ustawa ObamaCare nie miała długo trwać, był fakt, że nigdy nie rozwiązała problemu braku odliczeń podatkowych w przypadku indywidualnych polis. Z kolei ubezpieczenia pracownicze korzystały z wieloletniego zwolnienia z podatku dla ubezpieczeń grupowych. Zostało ono wprowadzone podczas II wojny światowej, aby ominąć kontrolę płac i cen, ale nie zostało zniesione, częściowo dlatego, że społeczeństwo polubiło odliczenia podatkowe.
W swoim przełomowym eseju z 2001 r. „Jak wyleczyć opiekę zdrowotnąLaureat Nagrody Nobla w dziedzinie ekonomii, Milton Friedman, skrytykował tę funkcję, ponieważ podnosi ona ogólne koszty z powodu medycyny defensywnej, gdy pacjent jest odizolowany od decyzji o cenie i wartości. „Kogo obchodzi ta dodatkowa, niepotrzebna procedura? Przecież nie płacisz za nią”.
Lekarze są zachęcani do zlecania dodatkowych, płatnych badań, jako „medycyny obronnej”, aby złagodzić narastającą w USA spiralę roszczeń deliktowych. Według niektórych szacunków podnosi to całkowite koszty o 10–15%.
Ponadto, ponieważ społeczeństwu spodobała się ulga podatkowa, aby zwiększyć konkurencyjność, indywidualna opcja polityczna może wymagać przyznania pewnych ulg podatkowych.
Ustawa ObamaCare nie jest zbyt skuteczna w zapewnieniu powszechnej opieki zdrowotnej – wiele osób nadal nie ma ubezpieczenia
Zwolennicy ustawy ObamaCare pierwotnie twierdzili, że celem jest objęcie ubezpieczeniem 49 milionów nieubezpieczonych Amerykanów w 2010 roku, którzy potrzebowali ubezpieczenia zdrowotnego. Jednak po 15 latach, według szacunków rządu, nadal 27 milionów osób nie posiadało ubezpieczenia. Prawda jest taka, że wielu młodych ludzi nie kupuje polis w ramach wymiany, ponieważ są one zbyt drogie. Nawet taktyka awaryjna w postaci podatku od braku ubezpieczenia praktycznie zanikła. Niedrogie ubezpieczenia zdrowotne po prostu same się ubezpieczają, korzystając z pomocy szpitalnych izb przyjęć.
W ciągu ostatnich kilku lat rządów Bidena, 70 miliardów dolarów rocznie z funduszy federalnych było przeznaczane na dotowanie bardzo wysokich składek pobieranych przez ubezpieczycieli giełdowych. Dotacje te wygasają w tym roku, a zamknięcie rządu stało się taktyką mającą na celu wymuszenie kontynuacji drogich subsydiów Bidena.
Ponadto wielu tzw. nowo ubezpieczonych otrzymuje jedynie rozszerzony program Medicaid. Rozszerzenie programu Medicaid w ramach ObamaCare przyciągnęło 30 stanów, oferując 9-krotne dofinansowanie federalne dla nowych ubezpieczonych, obejmując dorosłych zarabiających 38% powyżej progu ubóstwa. Jednak wielu nie może znaleźć lekarzy chętnych do skorzystania z programu Medicaid, ponieważ rząd płaci znacznie poniżej kosztów opieki zdrowotnej. Wydatki na Medicaid gwałtownie wzrosły – z 390 miliardów dolarów w 2010 roku do ponad 900 miliardów dolarów obecnie.
Nie przepłacaj młodym ludziom
Istotną wadą ustawy ObamaCare było błędne wycenianie ubezpieczeń dla młodych osób – brak możliwości klasyfikowania ich według wieku. Był to pierwszy komentarz podczas rozprawy przed Sądem Najwyższym w 2012 roku, w której oceniano, czy Kongres może nakazać zakup ubezpieczenia. Prokurator Generalny Obamy argumentował, że młodzi ludzie postępują nieodpowiedzialnie, nie wykupując ubezpieczenia, co obciąża szpitalne izby przyjęć, które musiały dotować bezpłatne leczenie, ponieważ młodzi pacjenci nie byli w stanie pokryć wysokich rachunków po poważnym urazie lub chorobie.
Sędzia Samuel Alito natychmiast obalił ten argument, obwiniając rząd za stworzenie problemu. Wiele stanów wymaga „wskaźnika społecznego”, co oznacza, że nie zezwalają na wpisywanie składek ubezpieczenia zdrowotnego według wieku. W związku z tym młodzi ludzie są krytykowani za to, że nie kupują polisy o wygórowanej cenie, np. 3,000 dolarów, podczas gdy wpisanie składki według wieku pozwoliłoby im kupić polisę znacznie taniej. Alito skrytykował następnie rozwiązanie w ramach ustawy ObamaCare. Nadal pobiera od nich wysokie opłaty; tylko teraz wymaga od nich zakupu zawyżone ceny ubezpieczenia, aby dotować starszych ubezpieczonych. Jak podsumował Alito: „Musi być lepszy sposób”.
Ostateczny wyrok Sądu Najwyższego, stosunkiem głosów 7 do 2, orzekł, że nakaz zakupu jest niezgodny z konstytucją na mocy Artykułu I, Sekcji 8 – a nie jest to enumeratywnie określone uprawnienie rządu federalnego. Zamiast tego, zezwolił na nałożenie podatku na osoby, które nie kupują ubezpieczenia – początkowo w niewielkiej wysokości, który obecnie nie jest egzekwowany.
Nie można przyjąć federalnego systemu ubezpieczeń na wzór europejski
Jeśli ustawa ObamaCare nie jest najlepszą drogą do powszechnej opieki zdrowotnej w Ameryce, gdzie szukać rozwiązań? Niestety, najlepsze na świecie powszechne systemy opieki zdrowotnej (np. w Niemczech i Szwajcarii) nie mogą być tu naśladowane. Chociaż oba systemy oferują konkurencję jako ulepszenie w stosunku do uspołecznionej opieki zdrowotnej, ich rządy federalne mają prawo jedynie do narzucania swoich programów i wymagania federalnego systemu ubezpieczeń. Mają również wolę i uprawnienia do pokrycia pełnych dopłat do PEC. Nie ogranicza ich Konstytucja taka jak nasza, która zastrzega te rozwiązania wyłącznie dla stanów.
Lepsze i bardziej zrównoważone rozwiązanie – zrób to na poziomie stanowym
Aby uniknąć wątpliwego rozwiązania w postaci federalnych nakazów, należy zastąpić ustawę ObamaCare zrównoważonym, opartym na rynku rozwiązaniem dla poszczególnych stanów. Taki model istnieje już na stanowych rynkach ubezpieczeń samochodowych. Praktycznie każdy stan wymaga, aby wszystkie samochody były objęte ubezpieczeniem OC. Kierowcy wysokiego ryzyka, których trudno znaleźć, mają zagwarantowane ubezpieczenie w ramach planów odpowiedzialności cywilnej z dopłatą.
Podobne rozwiązanie mogłoby sprawdzić się w przypadku ubezpieczenia zdrowotnego. Do parlamentu stanu Georgia złożono projekt ustawy, który gwarantowałby dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej i dofinansowywałby koszty leczenia chorób przewlekłych z puli zarządzanej przez państwo. Dofinansowania byłyby uzależnione od dochodów – osoba chora na cukrzycę o niskich dochodach mogłaby otrzymać od 80% do 100% dofinansowania na ubezpieczenie PEC, podczas gdy osoby o najwyższych dochodach nie otrzymywałyby żadnego dofinansowania.
Aby jeszcze bardziej obniżyć koszty, ustawa stanu Georgia przyjmuje sprawiedliwe, oparte na rzeczywistych kosztach zasady aktuarialne i promuje korzystne podatkowo konta oszczędnościowe na cele zdrowotne (HSA). Dzięki wysokim, obniżającym koszty udziałom własnym, pozwala ona opłacać rachunki z kont HSA z ulgą podatkową poniżej udziału własnego.
Teoretycznie państwo mogłoby rekwipunek zakup ubezpieczenia zdrowotnego, mimo że rząd federalny nie może. Jednak ten nakaz może nie być potrzebny. Gdyby polisa HSA z tak wysoką franszyzą, np. przy rocznej składce w wysokości 500 dolarów, była dozwolona, młodzi ludzie byliby zachęcani do samodzielnego zakupu. Banki sektora prywatnego, oferujące im karty kredytowe, mogłyby nawet wymagać wykupienia takiej polisy, podobnie jak firmy hipoteczne wymagają ubezpieczenia od ognia w celu ochrony swoich zabezpieczeń.
Jak zagwarantować i sfinansować drogie ubezpieczenie PEC
Rozwiązaniem problemu kosztownych PEC jest szerokie rozłożenie obciążeń na rządową bazę podatkową, a nie marnowanie dotacji na osoby zamożniejsze. Stan powinien utworzyć pulę PEC, z równoczesnym udziałem funduszy federalnych, np. w stosunku 3 do 1, jak w programie Medicaid. Można by wykorzystać argumentację federalnego wsparcia finansowego w ramach programu Medicaid, że bez dotacji osoby o niższych dochodach popadłyby w ubóstwo, gdyby musiały płacić pełną cenę za niezbędne ubezpieczenie zdrowotne.
Należy również zmierzyć rzeczywisty koszt ubezpieczenia PEC w zależności od rodzaju schorzenia. Na przykład, średni koszt ubezpieczenia cukrzycy, według aktuarialnych szacunków, może wynieść 6,000 dolarów rocznie. Zamiast po prostu pozwolić, aby fundusz pokrył koszty, pozwól specjalistycznym ubezpieczycielom ubiegać się o polisę, wykorzystując badania nad potencjalnymi czynnikami łagodzącymi straty i uzyskując w ten sposób zniżkę. W ten sposób społeczeństwo skorzystałoby na wynikach badań, a ubezpieczeni mogliby zmniejszyć straty, podejmując działania motywujące.
Konkurencyjny program stanowy oferujący podstawowe ubezpieczenie zdrowotne mógłby działać równie efektywnie, jak plany z przypisanym ryzykiem w ramach ubezpieczenia samochodowego. W sumie 50 ubezpieczycieli samochodowych, konkurujących ze sobą w poszczególnych stanach, zapewnia przypisanemu ryzyku hojne dotacje i gwarantuje skuteczną ochronę. Całkowita marża zysku z ubezpieczeń samochodowych dla osób fizycznych w USA od dziesięcioleci utrzymuje się na poziomie bliskim 4%.
Wykorzystaj istniejący państwowy system regulacji ubezpieczeń
Wiele osób nie zdaje sobie sprawy z istniejącego systemu regulacji ubezpieczeń w każdym stanie. Ustanowiony na mocy prawa federalnego w 1945 roku, stany mają jurysdykcję regulacyjną nad stawkami, zasadami, zakresem ubezpieczeń i odpowiedzialnością finansową wszystkich licencjonowanych ubezpieczycieli w danym stanie. Co roku monitorują i publikują nawet ogólne marże zysku dla każdego ubezpieczyciela i każdej głównej linii ubezpieczeniowej. Regularnie przeprowadzają również audyty każdego ubezpieczyciela pod kątem przestrzegania przepisów stanowych.
Zatem regulacje stanowe nie tylko pozwalają utrzymać uczciwe i rozsądne stawki ubezpieczeniowe, ale obecność wielu ubezpieczycieli samochodowych w poszczególnych stanach pomaga utrzymać konkurencyjne stawki i lepszą obsługę. Spójrz na wszystkie reklamy telewizyjne, które próbują Cię łatwo namówić do zmiany ubezpieczyciela, jeśli nie jesteś zadowolony.
Następnie należy obniżyć ulgę podatkową dla pracodawców w przypadku tzw. programów „Cadillac”, które oferują zbyt hojne świadczenia. Pozwoli to zaoszczędzić pieniądze podatników i obniżyć koszty poprzez wyeliminowanie niektórych mniej niezbędnych procedur. Pracodawcy mogą zaoszczędzić część kosztów leków obronnych za pośrednictwem kont HSA i potencjalnie zwiększyć wynagrodzenie pieniężne dla pracowników, którzy stracą część oszczędności podatkowych.
Ubezpieczenie zdrowotne oparte na zatrudnieniu jest przestarzałe
Niewielu pracowników pozostaje na dłużej u swojego pracodawcy. Po odejściu z obecnego miejsca pracy ich ubezpieczenie zdrowotne wygasa. Kontynuacja ubezpieczenia zdrowotnego, COBRA, jest bardzo kosztowna, a nowi pracodawcy często mają okres karencji, szczególnie w przypadku PEC. Znacznie lepszym rozwiązaniem jest posiadanie indywidualnej polisy, ponieważ jest ona przenośna, podobnie jak ubezpieczenie samochodu i domu.
Co więcej, firmy wolą koncentrować się na swoich kluczowych umiejętnościach i nie muszą dotować ubezpieczenia zdrowotnego. W wielu krajach europejskich pracodawcy nie muszą dotować ubezpieczeń zdrowotnych, dzięki czemu ich produkty mogą być bardziej konkurencyjne niż w Ameryce, gdzie grupowe ubezpieczenia zdrowotne obniżają koszty wynagrodzeń pracowników. Polisy indywidualne pozwalają również uniknąć problemu niezmotywowanych nowych pracowników, którzy podejmują pracę tylko ze względu na ubezpieczenie zdrowotne, a nie dlatego, że są zaangażowani w realizację ogólnej misji firmy.
Jak rozwiązać problem nierówności podatkowych w przypadku polityk indywidualnych
Ulgę podatkową można łatwo uzyskać dla poszczególnych polis, zwiększając standardową kwotę odliczenia podatkowego, jeśli dana osoba wykupi podstawową polisę zdrowotną. Zacznij od dodatkowego rocznego odliczenia standardowego o 500 dolarów dla osób w wieku 20 lat i młodszych. Kwota ta będzie zwiększana wraz z wiekiem ubezpieczonego – dodatkowe 100 dolarów za każdy rok powyżej 20. roku życia, co odzwierciedla fakt, że średnie koszty ubezpieczenia zdrowotnego wyraźnie rosną wraz z wiekiem.
Należy zindeksować te odliczenia według tych samych korekt kosztów utrzymania, co w przypadku ubezpieczenia społecznego. Odliczenia dla małżeństw będą dwukrotnie wyższe niż dla osób samotnych.
Zamożniejsi obywatele rozliczający się ze szczegółowymi rozliczeniami nie korzystają ze standardowego odliczenia. Nadal mogą rozliczać się ze szczegółowymi rozliczeniami w ramach podstawowej indywidualnej polisy ubezpieczenia zdrowotnego.
Zmniejszenie wpływów do skarbu państwa z tytułu nowych odliczeń będzie minimalne, ponieważ obecnie istnieje bardzo niewiele indywidualnych polis ubezpieczeniowych.
Czy Sąd Najwyższy USA zezwoliłby na program stanowy podobny do tego w Georgii?
Obecnie federalna ustawa ObamaCare stanowi, że każda polisa ubezpieczenia zdrowotnego musi zapewniać ochronę PEC bez dodatkowej składki. Gdyby ustawa stanu Georgia weszła w życie, ponowna kontrola Sądu Najwyższego prawdopodobnie wykazałaby, że ustawa ACA jest niezgodna z konstytucją z dodatkowych powodów, które nie zostały przeanalizowane ostatnim razem. Posługując się tym samym powodem, dla którego zakazano federalnego nakazu zakupu ubezpieczenia, mogliby wówczas stwierdzić, że Kongres nie może nakazać bezpłatnego dodatkowego ubezpieczenia PEC, bezpłatnych, dożywotnich, nieograniczonych świadczeń ani bezpłatnego ubezpieczenia osób na utrzymaniu do 25. roku życia. Wymaganie pokrycia kosztów prywatnych polis ubezpieczenia zdrowotnego nie jest enumeratywnie wymienionym uprawnieniem federalnym w Artykule I, Sekcji 8.
Takie orzeczenie Sądu Najwyższego prawdopodobnie dałoby stanom kilka lat na wprowadzenie alternatywnych programów, które rzeczywiście by się do tego nadawały. Być może należałoby przyjąć coś na wzór ustawy „Romney Care” w Georgii, a nawet w Massachusetts. Zasada federalizmu zapisana w naszej Konstytucji pozwala stanom na innowacje, a bardziej skuteczne systemy stanowe będą naśladowane.
-
Michael Walters Jest byłym prezesem Casualty Actuarial Society. Przeszedł na emeryturę jako starszy partner w największej na świecie firmie konsultingowej zajmującej się aktuariatem. Specjalizuje się w wycenie ubezpieczeń samochodowych i domów, a także w rozwiązaniach rynkowych, które zapewniają niezbędne pokrycie dla trudno dostępnych polis samochodowych i domów. Jest autorem projektu ustawy stanowej Georgia, która zaproponowała realną alternatywę dla Obamacare.
Zobacz wszystkie posty
