Dlaczego badania obserwacyjne kłamią?

Jeśli poświęciłeś pięć minut na śledzenie wiadomości medycznych, bez wątpienia widziałeś nagłówki: „Osoby przyjmujące statyny mają o 30% mniej zawałów serca!” lub „Badania przesiewowe w kierunku raka piersi wydłużają życie kobiet!” lub „Hormonalna terapia menopauzalna zmniejsza ryzyko zachorowania na Alzheimera”.

Wszystko to brzmi wspaniale, prawda? Wystarczy połknąć tabletkę dziennie albo poddać się regularnym badaniom, a dołączysz do grona nieśmiertelnych. Gdyby tylko życie było takie proste. 

Zanim jednak pobiegniesz poprosić o receptę, pozwól, że przedstawię Ci jeden z najbardziej podstępnych i najbardziej uporczywych miraży ze świata badań medycznych, który nazywamy „błędem zdrowego użytkownika ”.

Czytelnicy Brownstone niedawno zapoznali się z tą koncepcją związaną ze szczepionkami przeciwko COVID-19 w artykule zatytułowanym „ Sala Lustrzana Efektu Zdrowego Szczepienia ”, w którym wykazano, że osoby zaszczepione różnią się od tych niezaszczepionych. Osoby bardzo słabe i bliskie śmierci rzadziej się szczepiły, co jest zrozumiałe, dlatego osoby, które nie zostały zaszczepione, umierały częściej niż te, które zostały zaszczepione. Proste, prawda?

Zrozumienie tej pojedynczej koncepcji nie sprawi, że z dnia na dzień Twój wykrywacz medycznych bzdur stanie się „naiwnym konsumentem” „sprawdzonym w boju sceptykiem”, ale szczerze mówiąc, może pomóc. 

Efekt jedzenia jarmużu, biegania o 6 rano i efekt placebo

Czym jest błąd zdrowego użytkownika? To żenująco proste. W badaniach obserwacyjnych – gdzie badacze po prostu obserwują, co ludzie robią w realnym świecie, zamiast przeprowadzać eksperyment – ​​osoby, które dobrowolnie przyjmują leki profilaktyczne lub suplementy diety, zasadniczo różnią się od tych, które tego nie robią. Nic dziwnego, prawda?

Przeciętnie „zdrowi użytkownicy” są zamożniejsi, lepiej wykształceni i bardziej dbają o zdrowie. Są zdecydowanie bardziej posłuszni, jeśli chodzi o szczepienia (w tym szczepionkę przeciwko COVID-19). Tego typu osoby chcą robić wszystko, co w ich mocy, co wiąże się z pewnymi trudnościami: jedzą organiczny jarmuż, biegają o świcie, zapinają pasy bezpieczeństwa, nie palą i regularnie odwiedzają lekarzy. Uwielbiają wszelkiego rodzaju badania. 

Metaanaliza z 2006 roku określiła ilościowo efekt zdrowego użytkownika (nazwany przez autorów efektem zdrowego przestrzegania zaleceń lekarskich) w 21 badaniach. Odkrycia te są oszałamiające w swoich implikacjach. Stwierdzono, że osoby, które regularnie przyjmowały przepisane leki (co nazywamy „dobrym przestrzeganiem zaleceń”), nawet jeśli były to placebo, wykazały 44% redukcję śmiertelności (co było identyczne z przestrzeganiem zaleceń dotyczących terapii o udowodnionej skuteczności). Wszystko to dowodzi, że posłuszni, zdrowi ludzie chętniej robią to, czego oczekuje większość lekarzy: przyjmują leki zgodnie z zaleceniami.

Kiedy naukowcy obserwują ludzi przez dziesięć lat i zauważają, że rzadziej zapadają na zawały serca i udary, zapala się światełko. Hej, mogą żyć dłużej! To właśnie wtedy farmaceutyczni cheerleaderzy podskakują z radości, krzycząc: „Patrzcie! To była nasza pigułka!”.

Nie. Przepraszam, najprawdopodobniej to nie była tabletka. To była osoba, która ją wzięła. Chodziło o to, że pacjent robił już 27 milionów innych rzeczy, aby zachować zdrowie. Może miał gen, który mówił: nie rób w nadmiarze rzeczy, o których wiadomo, że są dla ciebie szkodliwe (np. palenie, picie alkoholu, popełnianie brutalnych przestępstw, sporty ekstremalne, znaczna nadwaga, leżenie na kanapie itp.).

Pigułka była tylko dodatkiem. Badania obserwacyjne rutynowo mylą zdrowy styl życia z farmaceutyczną magią. 

W tej chwili mówisz: Dobrze, panie Alansmartypants, podaj mi kilka przykładów. 

Katastrofa hormonalnej terapii zastępczej: przestroga

To skomplikowana, trwająca dziesiątki lat historia, ale prawdopodobnie największy przełom w medycynie w dziejach nowożytności: terapia hormonalna zastępcza (HRT) przepisywana kobietom, które żyły wystarczająco długo, by doświadczyć nieprzyjemnych objawów menopauzy. 

Przez dziesięciolecia badania obserwacyjne głosiły, że HRT to eliksir młodości dla kobiet w okresie menopauzy, rzekomo zmniejszający ryzyko zawałów serca o 50%. Zalecenia, aby każda kobieta w „pewnym wieku” przyjmowała hormony, były powszechne. Lekarze przepisywali je milionom kobiet na całym świecie, przekonani, że wypełniają Boże dzieło ochrony kobiecych serc. Ale byli w błędzie. 

Dlaczego badania obserwacyjne dotyczące HRT były tak błędne? Zdrowe uprzedzenia użytkowników.

W latach 80. i 90. badania przeprowadzone na ponad 100 000 pielęgniarek rzekomo wykazały, że kobiety po menopauzie stosujące HTZ miały znacznie niższe ryzyko rozwoju choroby wieńcowej w porównaniu z kobietami, które nie stosowały terapii hormonalnej. Ponieważ badanie było duże i obejmowało kobiety przez długi czas, wyniki te były bardzo istotne, przekonując wielu przedstawicieli środowiska medycznego, że HTZ nie tylko łagodzi objawy menopauzy, ale także zapewnia korzyści ochronne i zapobiegawcze w przypadku chorób układu krążenia. Twierdzili, że HTZ ratuje życie.

Problem polegał na tym, że kobiety stosujące HTZ w latach 1980. i 90. były zamożniejsze, więcej ćwiczyły i miały lepszy dostęp do opieki zdrowotnej niż kobiety, które tego nie robiły. To był główny powód. 

Na szczęście dla nas wszystkich, rząd USA sfinansował Women's Health Initiative (WHI) – ogromne randomizowane badanie kontrolowane (RCT) – i to właśnie wtedy prawda wyszła na jaw. RCT nie polega tylko na obserwowaniu ludzi; polega na rzucie monetą i losowym przydzielaniu połowy kobiet do grupy przyjmującej HTZ, a drugiej połowie do grupy przyjmującej placebo. Randomizacja całkowicie niszczy zdrowe uprzedzenia użytkowników, ponieważ w obu grupach jest tyle samo osób uprawiających jogging, palących i siedzących na kanapie.

Wyniki badania WHI były oszałamiające: HRT w ogóle nie zapobiegała zawałom serca. W rzeczywistości zwiększała ryzyko zawałów serca, udarów mózgu, zakrzepów krwi i raka piersi . „Cudowny lek” w rzeczywistości szkodził kobietom, a iluzja „zdrowego użytkownika” oparta na obserwacji zaślepiła medycynę na całe pokolenie.

Statyny u zdrowych osób: miraż trwa

Dokładnie ten sam trik obserwujemy dziś w przypadku leków obniżających poziom cholesterolu stosowanych w ramach statyn u osób zdrowych („profilaktyka pierwotna”). Badania obserwacyjne nieustannie chwalą się, że osoby stosujące statyny radzą sobie lepiej, ale kiedy niezależne grupy – takie jak Therapeutics Initiative na Uniwersytecie Kolumbii Brytyjskiej – przeanalizowały wyłącznie randomizowane badania porównujące statyny z placebo u osób zdrowych, magia prysła. W rzeczywistości ci sami badacze odkryli, że osoby stosujące statyny rzadziej uczestniczą w wypadkach samochodowych, co było absurdalnym wnioskiem, który całkowicie obalił hipotezę dotyczącą statyn. 

Dowody z badań RCT dowodzą, że u zdrowych osób bez historii chorób serca codzienne przyjmowanie statyn nie przynosi żadnych potwierdzonych korzyści zdrowotnych – nie zmniejsza ogólnego ryzyka śmierci ani hospitalizacji. Mimo to miliony zdrowych dorosłych łykają je codziennie, ponieważ obserwacyjne bzdury i statystyczne sztuczki przekonały ich lekarzy, że biomarker w raporcie laboratoryjnym oznacza dłuższe życie.

Podsumowanie: Żądaj rzutu monetą

Badania obserwacyjne to doskonały plac zabaw dla public relations w branży farmaceutycznej. Są dobre do generowania hipotez, ale bezużyteczne w dowodzeniu, że lek faktycznie działa.

Zaledwie w zeszłym miesiącu w „New York Timesie” ukazał się artykuł , w którym twierdzono, że terapia hormonalna zmniejsza ryzyko choroby Alzheimera. Na ich korzyść przemawia również fakt, że były to badania obserwacyjne i obarczone tego typu błędami selekcji, takimi jak błędny wybór zdrowego użytkownika. Nagłówek w „New York Timesie” z pewnością jest korzystny dla producentów leków na Alzheimera, nawet jeśli badania, na których się opierał, były badaniem obserwacyjnym, pełnym błędnych wyborów zdrowego użytkownika.

Jaki jest z tego wniosek? Kiedy firma farmaceutyczna lub dziennikarz spragniony nagłówków mówi ci, że dana długotrwała terapia lekowa zapobiegnie chorobie, nigdy nie pozwól, aby szum obserwacyjny „zdrowego użytkownika” wpłynął na twoją decyzję. Zawsze zadawaj pytanie za milion dolarów: „Gdzie jest randomizowane badanie kontrolowane placebo?”

Dość dokładnie przeprowadzone, losowe porównanie rozwiewa iluzję zdrowego użytkownika i mówi ci, czy lek rzeczywiście ci pomaga, czy też tylko przypisuje ci zasługę za twój styl życia, narażając cię jednocześnie na niezasłużone szkody.

Dopóki nie uzyskasz wiarygodnych dowodów z badań RCT, nie zdejmuj butów, jedz warzywa i podchodź do twierdzeń dotyczących leków obserwacyjnych z dużą i zdrową dawką sceptycyzmu.