Znikająca sztuka obecności

Medycyna ciągle się zmienia. W swojej karierze widziałem, jak oddziały intensywnej terapii przeobrażały się z prostych sal z tlenem, monitorami i intuicją kliniczną w miejsca, gdzie sztuczna inteligencja potrafi przewidywać problemy, zanim je zauważymy, ultrasonografia przy łóżku pacjenta pomaga nam uniknąć zgadywania, a systemy robotyczne wspomagają chirurgów w pracy z ogromną precyzją. Telemedycyna pozwala specjalistom opiekować się pacjentami, którzy znajdują się daleko. Te postępy uratowały życie, zwiększyły dostępność opieki, poprawiły efektywność i pomogły lekarzom dotrzeć do pacjentów, którzy w przeciwnym razie mogliby nie trafić do specjalisty.

Wiele badań pokazuje, jak cenna jest telemedycyna, zwłaszcza w obszarach o niedostatecznym dostępie do usług medycznych i oddziałach intensywnej terapii, gdzie brakuje specjalistów (1). Z zadowoleniem przyjmuję te innowacje i korzystam z wielu z nich codziennie. Jestem przekonany, że sztuczna inteligencja (AI) stanie się jednym z najważniejszych narzędzi, jakimi kiedykolwiek dysponowali lekarze. Najnowsze badania sugerują również, że AI będzie pomagać lekarzom w podejmowaniu decyzji, a nie ich zastępować (2). Jednak niezależnie od stopnia zaawansowania naszych narzędzi, powinny one pomagać nam lepiej wykonywać naszą pracę, a nie zmieniać jej istoty.

Niedawny pozew sądowy dotyczący śmierci ciężko chorego młodego mężczyzny wywołał wiele dyskusji w środowisku medycznym (3). Doniesienia mówią, że jednym z pytań jest to, czy lekarz prowadzący kiedykolwiek osobiście zbadał pacjenta. Sądy ustalą, co tak naprawdę się stało, więc nie będę zgadywał ani przypisywał winy. Martwi mnie nie sam pozew, ale szersze pytanie, jakie on stawia. Czy zaczynamy myśleć, że skoro technologia pozwala nam opiekować się pacjentami na odległość, to osobiste stawanie się nie jest już konieczne?

Kiedy zaczynałem praktykować medycynę, to pytanie wydawało się niemożliwe. Mierzyliśmy ciśnienie krwi ręcznie, odczytywaliśmy zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej na podświetlanych wyświetlaczach i polegaliśmy na badaniach fizykalnych, bo nie mieliśmy innego wyboru. Zawsze byliśmy blisko naszych pacjentów. Podawaliśmy sobie ręce, siadaliśmy z rodzinami w trudnych chwilach i słuchaliśmy nie tylko bicia serca i oddechu, ale także pauz, niepokoju w głosie współmałżonka, strachu kryjącego się za słowami nadziei i drobnych oznak, które mówiły nam więcej niż jakiekolwiek badanie laboratoryjne. Czasami myślę, że te chwile nauczyły nas tyle samo, co jakikolwiek podręcznik.

Dziś dysponujemy możliwościami, o jakich moi mentorzy nawet nie śnili. Możemy oglądać skany z dowolnego miejsca na świecie w ciągu kilku sekund. Neurolog może zbadać pacjenta po udarze z daleka. Lekarz intensywnej terapii może nadzorować kilka oddziałów intensywnej terapii jednocześnie z centralnej lokalizacji. Algorytmy stale analizują dane pacjentów i wykrywają wzorce, które moglibyśmy przeoczyć. Te postępy to prawdziwy postęp, a wielu ludzi żyje dziś dzięki temu, że lekarze byli gotowi wypróbować nowe technologie. Ignorowanie tych innowacji byłoby nie tylko nierozsądne, ale wręcz błędne.

Obecność zaczyna się przed pierwszym słowem

Jedna z pierwszych lekcji, których nauczyłem się jako młody lekarz, nigdy nie była formalnie nauczana na studiach medycznych. Nie pojawiła się na anatomii, fizjologii, patologii, farmakologii ani żadnym egzaminie, który kiedykolwiek zdawałem. Mimo to wpłynęła na moją praktykę. Jedna z pierwszych rzeczy, których nauczyłem się jako młody lekarz, nigdy nie była nauczana na studiach medycznych. Nie było jej na żadnych zajęciach ani egzaminach, ale ukształtowała mój sposób działania bardziej niż jakikolwiek wykład czy podręcznik.

Zanim cokolwiek powiemy, spojrzymy na wyniki badań laboratoryjnych lub postawimy diagnozę, nasi pacjenci już zastanawiają się, czy nam ufają. Skupiają naszą uwagę na ekranie komputera. Żadne z tych działań nie pojawia się w wytycznych klinicznych. Żadne nie wpływa bezpośrednio na ocenę jakości szpitala. A jednak często decydują one o tym, czy pacjenci naprawdę słyszą to, co próbujemy im powiedzieć. Informacje przekazane bez zaufania rzadko zmieniają zachowanie. Informacje przekazane przez kogoś, kto zdobył zaufanie, często zmieniają życie.

Przy całym naszym entuzjazmie dla wydajności, łączności i nowych technologii, obawiam się, że zapominamy o jednym z najstarszych i najważniejszych aspektów medycyny: po prostu byciu z drugą osobą. Obecność jest trudna do zmierzenia. Nie widać jej na pulpitach, kodach rozliczeniowych ani w raportach. Sztuczna inteligencja nie potrafi jej zobrazować i trudno jest ją wycenić.

Niemniej jednak każdy doświadczony lekarz rozumie jej niezwykłe znaczenie. Obecność uspokaja, zanim zostanie podany choćby jeden lek. Obecność buduje zaufanie, zanim trzeba będzie podjąć trudne decyzje. Obecność pozwala lekarzom obserwować szczegóły, których nie jest w stanie dostrzec żaden monitor. Mimo to każdy doświadczony lekarz wie, jak ważna jest obecność. Sama obecność może pocieszyć pacjenta, zanim zostanie podany jakikolwiek lek. Buduje zaufanie przed trudnymi wyborami. Pozwala nam zauważyć rzeczy, których nie wychwyci żadna maszyna.

Przede wszystkim przypomina pacjentom i rodzinom, że nie zmagają się z chorobą samotnie. Rozmowy wpływają na decyzje, wzmacniają sojusze terapeutyczne i często ujawniają informacje, które w przeciwnym razie pozostałyby ukryte. Przestraszony pacjent często mówi nam coś zupełnie innego po pięciu minutach ciszy niż w ciągu pierwszych 60 sekund pośpiechu. Rodziny zadają inne pytania, gdy wierzą, że lekarz naprawdę ich słucha. Tych momentów nie da się zaprogramować w algorytmie, ponieważ nie są one transakcją informacji. Są one wymianą między ludźmi.

Badanie fizykalne to coś więcej niż diagnoza

Studenci medycyny często postrzegają badanie fizykalne jedynie jako sposób na zebranie informacji potrzebnych do postawienia diagnozy. Jednak z doświadczeniem lekarze uczą się, że oznacza ono o wiele więcej. Badanie fizykalne jest często pierwszym sposobem, w jaki pomagamy naszym pacjentom.

Kiedy przykładam stetoskop do klatki piersiowej pacjenta, z pewnością nasłuchuję szmerów, trzeszczenia, świstów lub ściszonych szmerów oddechowych. Ale przekazuję też coś znacznie głębszego. Mówię pacjentowi, kiedy używam stetoskopu do osłuchiwania klatki piersiowej pacjenta, sprawdzam takie rzeczy jak szmery, trzeszczenia lub świsty. Ale wysyłam też głębszy komunikat. Bez słów mówię pacjentowi: „Masz moją uwagę. Jesteś ważny. Jestem tutaj”. Chłód kończyny. Lekkie drżenie, którego nie rejestruje żaden monitor. Strach ukryty za wymuszonym optymizmem. Każdy doświadczony klinicysta ma historie, w których te pozornie nieistotne obserwacje zmieniły diagnozę, zmieniły kierunek terapii lub zmieniły całą rozmowę z rodziną.

Sztuczna inteligencja prawdopodobnie stanie się najlepszym narzędziem, jakie kiedykolwiek stworzono do wykrywania wzorców. Szczerze w to wierzę. Ale ludzie potrafią zrobić coś równie ważnego – zauważamy, gdy ktoś cierpi.

To nie jest to samo.

Telemedycyna to jeden z największych sukcesów medycyny

Żeby było jasne. Nie sprzeciwiam się telemedycynie. Wręcz przeciwnie, w pełni ją popieram.

Telemedycyna zrewolucjonizowała opiekę zdrowotną. W ciągu kilku minut umożliwiła neurologom udarowym dostęp do wiejskich oddziałów ratunkowych. Umożliwiła intensywistom wsparcie szpitali lokalnych, w których brakuje całodobowej opieki intensywnej. Połączyła specjalistów z pacjentami oddzielonymi oceanami, górami i pustyniami. Podczas pandemii COVID-19 pozwoliła lekarzom kontynuować opiekę nad pacjentami, ograniczając jednocześnie niepotrzebne narażenie. Niezliczone życia zostały poprawione, a niewątpliwie wiele zostało uratowanych, ponieważ lekarze przyjęli tę niezwykłą technologię, zamiast się jej opierać.

Sam brałem udział w konsultacjach telemedycznych. Przyszłość telemedycyny rysuje się w niezwykle jasnych barwach. To jeden z najlepszych przykładów technologii rozszerzającej zasięg doświadczonych lekarzy na miejsca, do których fizycznie nie mogą dotrzeć.

Ale rozszerzenie naszego zasięgu i zastąpienie naszej obecności to nie to samo.

Technologia została stworzona, aby pomóc nam pokonywać odległości, a nie po to, by pozbawić nas naszej obecności, gdy wciąż możemy być w kontakcie. Jeśli pomylimy te idee, możemy zacząć myśleć, że wygoda jest ważniejsza niż to, co naprawdę pomaga naszym pacjentom.

Sztuczna inteligencja powinna uczynić nas lepszymi lekarzami

Sztuczna inteligencja zmieni medycynę bardziej niż cokolwiek innego, co widziałem w swojej karierze. Szybko zbierze dane z dokumentacji, wykryje problemy z lekami, pomoże w diagnozie, znajdzie drobne zmiany w obrazie, przewidzi problemy, zanim zobaczymy ich oznaki, i ograniczy liczbę błędów. To ekscytujące zmiany i lekarze powinni się z nich cieszyć, a nie bać.

Lekarze, którzy nie uczą się o sztucznej inteligencji, w końcu zostaną w tyle. Każde pokolenie musiało dostosować się do dużych zmian. Moi mentorzy nauczyli się obsługiwać respirator, tomografię komputerową i ultrasonografię przyłóżkową. Moje pokolenie przyzwyczaiło się do elektronicznej dokumentacji medycznej i zaawansowanych monitorów. Następne pokolenie stanie się ekspertami w dziedzinie sztucznej inteligencji.

Błędem nie będzie użycie sztucznej inteligencji. Błędem będzie myślenie, że skoro sztuczna inteligencja potrafi myśleć, to znaczy, że potrafi też dbać.

Medycyna zawsze opierała się zarówno na nauce, jak i relacjach. Nauka daje nam wiele odpowiedzi, ale relacje pomagają nam znaleźć odpowiedzi na pytania, na które nauka nie jest w stanie odpowiedzieć.

Iluzja wydajności

Współczesna opieka zdrowotna koncentruje się na efektywności. Monitorujemy takie rzeczy, jak długość pobytu pacjentów, częstotliwość ich powrotów, dokumentację, przepływ pacjentów i wiele innych danych. Te wskaźniki są ważne, a mądre gospodarowanie zasobami ma znaczenie.

Ale nie możemy pozwolić, by skupienie się na efektywności sprawiło, że zapomnimy o ludzkiej stronie medycyny.

Technologia z pewnością zaoszczędziła czas lekarzy. Ale, jak na ironię, większość tego czasu nie wróciła do pacjentów. Zamiast tego, został on pochłonięty przez papierkową robotę, zadania administracyjne, regulaminy i e-maile. Te same narzędzia, które miały nas wyzwolić, często kończą się tym, że utknęliśmy przed komputerami.

Być może największą ironią współczesnej medycyny jest to, że technologia ułatwiła komunikację bardziej niż kiedykolwiek. Być może największą ironią współczesnej medycyny jest to, że technologia ułatwia komunikację, ale prawdziwy kontakt międzyludzki staje się coraz rzadszy. Lekarz siedzący cicho z przestraszoną rodziną może zapobiec nieporozumieniom, których rozwiązanie zajęłoby dni. Czasami najszybszym sposobem na rozwiązanie problemu medycznego jest zwolnienie tempa na tyle, aby zrozumieć osobę, która go doświadcza.

Nauczanie następnego pokolenia

Dużą część mojej kariery spędziłem nauczając. Niezależnie od tego, czy jestem w Houston, Dżakarcie, na Bali, w Meksyku, czy gdziekolwiek indziej, zawsze jestem pod wrażeniem dzisiejszych stażystów. Mają oni natychmiastowy dostęp do wiedzy medycznej, o jakiej starsze pokolenia nie mogły nawet marzyć. Szybko przyswajają technologię, a wielu z nich już teraz wykorzystuje sztuczną inteligencję w inteligentny i ostrożny sposób.

Mam nadzieję, że nauczymy ich czegoś, czego technologia nigdy nie zastąpi. Nauczmy ich, żeby siadali, zanim przekażą druzgocące wieści. Nauczmy ich, że cisza czasami przekazuje więcej niż kolejne wyjaśnienia. Mam nadzieję, że nauczymy ich, że dotknięcie ramienia pacjenta może dać poczucie bezpieczeństwa, którego żaden lek nie jest w stanie odtworzyć. Medycyna boi się dotyku. A jednak dłoń na ramieniu. Trzymanie dłoni pacjenta. Dotknięcie czoła. Pomoc w siadaniu. Te rzeczy są ważne. Sztuczna inteligencja nigdy tego nie powtórzy.

Przede wszystkim chcę im pokazać, że każdy monitor, algorytm, skan, wynik badania laboratoryjnego i narzędzie oparte na sztucznej inteligencji ma jeden cel: pomóc nam lepiej opiekować się drugą osobą. Jeśli technologia stanie się w medycynie ważniejsza niż pacjent, stracimy z oczu, na czym tak naprawdę polega medycyna.

Patrzeć w przyszłość, nie odwracając wzroku

Sir William Osler dawno temu powiedział lekarzom, że ważniejsze jest wiedzieć, jaki rodzaj osoby choruje, niż jaki rodzaj choroby (5). Nawet po stu latach to wciąż aktualne. Choroby podążają za nauką, ale pacjenci mają rodziny, kulturę, lęki, nadzieje, wartości i przekonania. Jeśli o tym zapomnimy, medycyna może być technicznie świetna, ale emocjonalnie pusta.

Być może dlatego wciąż podróżuję. Może dlatego wciąż podróżuję po świecie, aby uczyć, nawet po tylu latach. Niezależnie od tego, czy jestem w Ameryce Północnej, Ameryce Łacińskiej, Europie czy Azji, wciąż widzę to samo. Lekarze mogą mówić różnymi językami, pracować w różnych systemach i mierzyć się z różnymi wyzwaniami, ale wszyscy znają ten sam moment: kiedy lekarz wchodzi do pokoju pacjenta i wszystko się zmienia tylko dlatego, że ktoś naprawdę tam jest. Tego momentu nie da się przekształcić w dane, zlecić na zewnątrz ani oddać w ręce sztucznej inteligencji.

Wybór między technologią a człowieczeństwem zawsze był fałszywy. Powinniśmy z entuzjazmem przyjąć sztuczną inteligencję, telemedycynę, analitykę predykcyjną, chirurgię robotyczną i wszelkie innowacje, które mogą poprawić opiekę nad pacjentem. Powinniśmy w nie inwestować, uczyć ich, udoskonalać i nieustannie przesuwać granice możliwości medycyny. Nigdy jednak nie wolno nam mylić pomocy z zastępstwem. Technologia powinna poszerzać zasięg empatycznych lekarzy, a nie stanowić pretekst do ich zniknięcia.

Pozew, który skłonił mnie do refleksji nad tym wszystkim, trafi do sądu, a fakty wyjdą na jaw z czasem. Niezależnie jednak od tego, co się stanie, pytania, które się w nim pojawiają, są ważne dla każdego lekarza. Budując szpitale przyszłości, jaką medycynę chcemy widzieć? Czy powinna ona opierać się wyłącznie na łączności, wydajności i mocy obliczeniowej? A może technologia powinna być potężnym narzędziem wspierającym coś głęboko i niezmiennie ludzkiego? Mam nadzieję, że odpowiedź jest oczywista.

Pewnego dnia sztuczna inteligencja będzie mogła analizować wszystkie wyniki badań laboratoryjnych, zanim jeszcze otworzę kartę pacjenta. Będzie mogła rozpoznać pogorszenie stanu fizjologicznego na kilka godzin przede mną. Telemedycyna będzie mogła połączyć każdego specjalistę na Ziemi z każdym pacjentem, który jej potrzebuje. Te osiągnięcia będą niezwykłymi zwycięstwami medycyny i będę z entuzjazmem świętować każde z nich. Mam jednak nadzieję, że nigdy nie dojdziemy do momentu, w którym przestraszony pacjent będzie myślał, że ekran to to samo co lekarz, algorytm to to samo co osąd, a dane to to samo co współczucie. Medycyna zawsze była nauką, ale w najlepszym wydaniu jest również głęboko ludzką relacją.

Technologia może poszerzyć nasze możliwości. Nigdy nie powinna zastąpić naszej obecności. Kiedy historycy spojrzą wstecz na tę erę medycyny, niewątpliwie będą zachwyceni sztuczną inteligencją, medycyną genomiczną, robotyką i technologiami, których dziś trudno sobie wyobrazić. Mam nadzieję, że będą mogli również powiedzieć, że lekarze mieli mądrość, by zachować innowację, która nigdy nie wymagała udoskonalenia: prosty akt, w którym jeden człowiek troszczy się o drugiego.

Referencje

1. Totten AM, Hansen RN, Wagner J i in. Konsultacje telemedyczne w zakresie opieki ostrej i przewlekłej. Porównawczy przegląd skuteczności nr 216. Rockville, MD: Agencja Badań i Jakości Opieki Zdrowotnej; 2019.
2. Topol EJ. Głęboka medycyna: jak sztuczna inteligencja może sprawić, że opieka zdrowotna znów stanie się człowiekiem. Nowy Jork: Basic Books; 2019.
3. Zacięta opieka zdrowotna. Model tele-OIOM w szpitalach Yale New Haven Health został zauważony w pozwie o bezprawne spowodowanie śmierci. 2026.
4. Peabody FW. Opieka nad pacjentem. JAMA. 1927; 88: 877-882.
5. Osler W. Aequanimitas: z innymi adresami do studentów medycyny, pielęgniarek i praktyków medycyny. Filadelfia: P. Blakiston's Son & Co.; 1904.