Problem z badaniami przesiewowymi w kierunku raka u zdrowych dorosłych

Jesteś ogólnie zdrową osobą i chcesz, żeby tak pozostało. 

Jednak gdziekolwiek się obrócisz, słyszysz, że twój obecny stan „zdrowia” jest niepewny; możesz być chory i o tym nie wiedzieć. Może coś w tobie czai się – być może to wczesny objaw raka – więc czy nie powinieneś czegoś zrobić? W końcu lepiej dmuchać na zimne, prawda? 

Rozważ to stwierdzenie dr. Davida Sacketta w Arogancja medycyny zapobiegawczej, CMAJ 20 sierpnia 2002:

Medycyna prewencyjna wykazuje wszystkie trzy elementy arogancji. Po pierwsze, jest agresywnie asertywny, ścigając osoby bezobjawowe i mówiąc im, co muszą robić, aby pozostać zdrowymi.

Po drugie, medycyna zapobiegawcza to arogancki, przekonany, że proponowane przez niego interwencje przyniosą średnio więcej korzyści niż szkód tym, którzy je zaakceptują i będą się do nich stosować. 

Wreszcie medycyna zapobiegawcza to apodyktyczny, atakując tych, którzy kwestionują wartość jego zaleceń.

Mamy całe gałęzie przemysłu, które zajmują się odkrywaniem potencjalnie śmiertelnych nowotworów w naszym organizmie. piersi, prostaty, płuc, szyjki macicy lub jelita grubego A Twój lekarz, zawsze pomocny i troszczący się o Twoją przyszłość, sugeruje Ci poddanie się badaniom przesiewowym. Zalecają to wytyczne, influencerzy je promują, a „osoby, które przeżyły”, głoszą korzyści płynące z badań przesiewowych. 

„Lepiej dmuchać na zimne” to nie tylko aksjomat rządzący naszym życiem, ale często niepodważalny. W końcu tylko idiota unikałby wczesnych badań przesiewowych w kierunku raka, zwłaszcza jeśli takie badania mogłyby uratować mu życie, prawda? 

Pozwólcie, że przekażę Wam dobitną wiadomość: badania przesiewowe w kierunku raka u osób zdrowych nie ratują życia. Branża badań przesiewowych konsekwentnie wciska nam kit, przeceniając korzyści i umniejszając szkody. Zwolennicy badań przesiewowych śmiało deklarują, że wojna z konkretnym nowotworem jest wygrana, mimo że dane nie wskazują na to, że pacjenci poddawani badaniom przesiewowym żyją dłużej niż ci, którzy ich nie przesiewali. Przyglądając się bliżej dowodom z uznanych programów badań przesiewowych, opartym na randomizowanych badaniach klinicznych i metaanalizach tysięcy zdrowych osób, można zauważyć, że badania przesiewowe piersi, płuc, okrężnicy, szyjki macicy lub prostaty skutecznie wykrywają wczesne objawy raka, ale ich wykrycie nie prowadzi do obniżenia ogólnej śmiertelności (patrz tabela poniżej).

Chcę jasno powiedzieć, do kogo mówię: do zdrowych osób. Jeśli masz jakiekolwiek objawy, a może nawet historię rodzinną, która może sugerować, że jesteś w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia pewnych rodzajów chorób, poproszenie o badania przesiewowe może mieć sens. Mówię jednak o zdrowych osobach, które żyją doskonale, ale którym powiedziano, że poddając się badaniom przesiewowym (dowolnego narządu), będą żyć dłużej. 

Udowodniono, że mammografia ratuje życie, prawda? 

Weźmy pod uwagę program badań przesiewowych w kierunku raka, który ma najlepsze i najsolidniejsze dowody z dziesiątek wysokiej jakości randomizowanych badań klinicznych: mammografię. Najbardziej podstawowym założeniem mammografii jest to, że wykryje ona małe, uleczalne nowotwory w piersiach zdrowych, bezobjawowych kobiet i uratuje im życie, zapobiegając ich rozrostowi w większe nowotwory złośliwe, które mogłyby je zabić. To bardzo kuszące założenie, które napędza cały mechanizm mammografii. 

Jednakże największe badania przesiewowe wielokrotnie pokazują, że redukcja liczby zgonów z powodu raka piersi nie idzie w parze ze zmniejszeniem ogólnej liczby zgonów. 

Jedna z analiz dużego badania klinicznego wykazała, że ​​skumulowane ryzyko zgonu z powodu raka piersi do 60. roku życia wyniosło 0.53% w przypadku mammografii w porównaniu z 0.48% bez mammografii, co daje różnicę bezwzględną 0.05 punktu procentowego. Oznacza to, że na każde 2,000 kobiet zaproszonych na badania przesiewowe w ciągu 10 lat jedna nie umrze z powodu raka piersi. Nie ma jednak różnicy w wskaźnikach zgonów między grupami poddanymi badaniom przesiewowym i niepoddanymi badaniom. A, zanim zapomnimy wspomnieć, oznacza to również, że co najmniej 10 zdrowych kobiet z tych 2,000 zostanie poddanych niepotrzebnie leczeniu.  

Co się dzieje? Komentatorzy zasugerowali dwie możliwości: badania były zbyt małe, aby wykryć ogólną korzyść. Albo badania przesiewowe po prostu przenoszą szkody na inne rodzaje zgonów, z powodu powikłań, innych nowotworów lub zgonów z przyczyn sercowych. 

Uważam, że jeśli nie potrafią znaleźć ogólnego korzystnego wpływu na śmiertelność w badaniach z udziałem dziesiątek tysięcy kobiet w wysokiej jakości randomizowanych badaniach przesiewowych, to prawdopodobnie takiego nie ma. Implikacje tego są szokujące. 

Badania przesiewowe wykrywają wczesne objawy choroby, ale jednocześnie generują nowych pacjentów. Fałszywie dodatnie wyniki wywołują lawinę interwencji medycznych – wizyty u lekarzy i w przychodniach, powtarzane badania obrazowe, biopsje, inwazyjne procedury, raporty patologiczne i diagnozy schorzeń, które w przeciwnym razie nigdy by Cię nie skrzywdziły. Wpływ na życie człowieka może być, delikatnie mówiąc, katastrofalny, a wszystkie badania, wizyty w przychodniach, chemioterapia, operacje i leki wiążą się z kosztami i szkodami dla pacjentów i systemów opieki zdrowotnej.

Każdy krok mnoży koszty i komplikacje. Wiele osób znosi miesiące nieznośnego lęku po przeżyciu strachu, by później dowiedzieć się, że są zdrowi. 

Mimo to programy mammografii przesiewowej wciąż trwają, a ostrożne szacunki wskazują, że kaskada badań mammograficznych i leczenia kosztuje w Stanach Zjednoczonych około 13–16 miliardów dolarów rocznie w postaci bezpośrednich wydatków na opiekę zdrowotną. Największą część tej kwoty stanowią same badania przesiewowe, diagnostyka (mammografia diagnostyczna, USG, biopsje), a resztę stanowią badania przesiewowe i leczenie (chirurgia + radioterapia). Dodajmy do tego wszystkie leki i obrazowanie kontrolne, a mówimy o ogromnych pieniądzach. 

Istnieje też przekonanie, że każda kobieta, która przeszła przez piekło związane z wykryciem guza, wychodzi z tego jako orędowniczka badań przesiewowych na całym świecie. Nawet jeśli była tylko kolejną ofiarą niedoskonałego systemu wykrywania raka. 

A to tylko rak piersi. 

Czy sytuacja ulega zmianie, gdy przyjrzymy się dowodom badań przesiewowych na raka prostaty, raka szyjki macicy, raka jelita grubego i raka płuc? 

Niestety, tak się nie dzieje. Te formy badań przesiewowych w kierunku raka, reklamowane również jako „lepiej dmuchać na zimne”, pozwalają wykryć wczesne objawy raka. Niektóre życia zostają „uratowane” dzięki leczeniu poszukiwanego nowotworu, ale generalnie pacjenci poddani badaniom przesiewowym nie żyją dłużej niż ci, którzy nie zostali poddani badaniom. A jakość ich życia prawdopodobnie się pogorszyła. 

Ogromne kwoty przeznaczane na finansowanie badań przesiewowych w kierunku raka nie są w próżni – pochodzą z ograniczonych budżetów służby zdrowia, czasu lekarzy, pojemności szpitali i zaufania publicznego. Każdy dolar zainwestowany w rutynowy nadzór nad osobami „jeszcze nie chorymi” to dolar niewydany na osoby, które są ewidentnie chore i których wyniki leczenia uległyby znacznej poprawie dzięki lepszemu dostępowi do diagnostyki, leczenia, opieki paliatywnej i wsparcia społecznego.

Dr David Sackett, uważany za ojca współczesnej medycyny opartej na dowodach, mógłby mówić o badaniach przesiewowych w kierunku raka, gdy krytykował arogancję „medycyny prewencyjnej” praktykowanej obecnie. Przekaz kulturowy – różowe wstążki, celebrujące narracje o „wczesnym wykryciu” – i asertywność w podejmowaniu złożonych, ryzykownych decyzji zdrowotnych i przedstawianiu ich jako obywatelskiego obowiązku. Wiele osób poddających się badaniom przesiewowym robi to ze strachu i poczucia obowiązku, a nie ze świadomej zgody. Większość ludzi słyszała historię, że „mammografia uratowała życie mojej siostrze”, nie wiedząc, że życie dziesięciu innych sióstr niepotrzebnie wywróciło się do góry nogami. Gdy baza dowodowa jest niepewna lub negatywna w odniesieniu do korzyści związanych ze śmiertelnością, kontynuowanie masowych badań przesiewowych wydaje się poważnym naruszeniem etyki: wiąże zdrowe osoby z nadzorem medycznym, który powoduje szkody i uzależnienie, bez wyraźnych korzyści.

Jakie reformy bym zaproponował?

Wstrzymałbym wszystkie rutynowe programy badań przesiewowych w kierunku raka w całej populacji i przeniósł zasoby tam, gdzie miałyby one znaczenie. Zacząłbym od wprowadzenia „wspólnego podejmowania decyzji” z wykorzystaniem wiarygodnych statystyk, które jasno przedstawiają prawdopodobieństwo korzyści i szkód dla wszystkich zdrowych osób poddawanych badaniom przesiewowym. Dopóki badania przesiewowe nie wykażą liczby uratowanych istnień ludzkich i korzyści netto dla ludzi – a nie tylko pewnych liczb w aktach zgonu – zmuszanie ludzi do badań przesiewowych nie powinno być standardową praktyką.

Zadbałbym o to, aby wszelkie oszczędności zostały przeznaczone na szybką diagnozę i leczenie osób objawowych oraz na poprawę społecznych uwarunkowań zdrowia, o których wiemy, że są odpowiedzialne za wiele możliwych do uniknięcia i śmiertelnych diagnoz, w tym raka.

Zmusiłbym systemy opieki zdrowotnej do finansowania niezależnych badań, zmusiłbym systemy opieki zdrowotnej do finansowania niezależnych, bezstronnych badań skupionych na tym, co naszym zdaniem jest prawdziwą przyczyną raka: na początek dodatki do żywności, chemikalia, leki i promieniowanie elektromagnetyczne. Dopilnowałbym, aby systemy opieki zdrowotnej na całym świecie finansowały badania skupiające się na wynikach wszystkich przyczyn, kwantyfikując korzyści płynące z badań przesiewowych i szkody wynikające z dalszych etapów, w tym stres psychiczny, powikłania procedur i koszty ekonomiczne.

Reforma musi iść w parze z dwoma elementami: pokorą i empatią. Potrzebujemy pokory, aby pogodzić się z faktem, że każde leczenie profilaktyczne, choć potencjalnie korzystne, niesie ze sobą również szkody. 

Musimy się zgodzić, że asertywność, domniemanie i apodyktyczność nie są dobrym sposobem na promocję badań medycznych.

Ale musimy też okazać współczucie tym, którym wmówiono kłamstwo. Ludzie, którzy wierzą, że wieczna medyczna czujność równa się cnocie, nie są głupi, ale zostali wprowadzeni w błąd. A ci, którzy teraz żyją w cieniu inwigilacji, zasługują na współczucie, a nie na potępienie. Ujmowaliśmy badania przesiewowe jako profilaktykę; zamiast tego stały się one fabryką medykalizacji, lęku i wydatków. Jeśli chcemy zachować moralny kompas medycyny, musimy zamknąć linię produkcyjną. 

Referencje

1. NLST (Aberle i in., N Engl J Med 2011); NELSON (de Koning i in., N Engl J Med 2020)
2. Wiele randomizowanych badań FOBT; przeglądy Cochrane/systematyczne
3. UKFSST, NORCCAP, SCORE, połączone RCT
4. Badanie randomizowane NordICC; modelowanie (MISCAN)
5. Główne RCT, modelowanie USPSTF/CISNET
6. Raffle i inni B.M.J., 2003
7. ERSPC (Schröder i in., aktualizacja Lancet 2014); PLCO