Wspinaczka przeciętności

UDOSTĘPNIJ | DRUKUJ | E-MAIL

Stali czytelnicy Dziennik Brownstone'a Zostałem obdarzony wglądem wielu autorów o zróżnicowanym pochodzeniu i doświadczeniu. Jako lekarz, uważam, że prace dr. Josepha Varona są wyjątkowo pomocne w zrozumieniu stanu współczesnej medycyny. W szczególności jego esej „Kiedy lekarze są zastępowani protokołem," poruszyło mnie.

Być może to było moje sumienie, ponieważ prawdopodobnie ponoszę pewną odpowiedzialność za propagowanie tego poglądu, przynajmniej na poziomie lokalnym. Widzicie, kiedyś byłem prawdziwym wyznawcą. To było prawdopodobne. Wydawało się tak wiarygodne, tak „naukowe”, tak proste. Ale to był podstępny żart, który, wstyd się przyznać, mnie nabrał. Opowiem wam historię:

Na początku lat 1990. medycyna była w stanie oblężenia. Koszty rosły w szybkim tempie i niektórzy dostrzegli w tym szansę. Zamiast patrzeć na gwałtowną korporatyzację opieki zdrowotnej i wzrost kosztów administracyjnych, łatwo było zrzucić winę na „świadczeniodawców”. Nie byliśmy już „lekarzami”, ale dostawcami usług. Prawdę mówiąc, właśnie tym się staliśmy. Równanie Zdrowia zostało przesunięte, celowo lub przypadkowo. Zaledwie kilka lat wcześniej lekarze kierowali pacjentów do szpitali. Teraz jakiś błyskotliwy biznesmen, prawdopodobnie z Wharton School lub innej akademickiej „Wieży z Kości Słoniowej”, dostrzegł zysk, gdyby szpitale (lub inne podmioty korporacyjne, takie jak firmy ubezpieczeniowe lub POŁĄCZENIE DWÓCH) kierował pacjentów do lekarzy. To było jak odwrócenie sytuacji w jakiejś finansowej sztuce walki…Idealny Sumi Gaeshi:

Lekarze poświęcili tyle czasu na przemyślenia dotyczące swojego zawodu, że zignorowali szerszy obraz. Ich własna kombinacja strach oraz chciwość i brak krytyczne myślenie o szerszej arenie okazały się śmiertelne, a oni i ich pacjenci musieli zapłacić za nie wysoką cenę.

Pamiętam bardzo wyraźnie spotkanie naszego stowarzyszenia niezależnych praktyk lekarskich (IPA), które było nieudaną próbą negocjacji zbiorowych z dyrektorami nowo powstałej organizacji HMO w tym regionie. Liderami byli sami lekarze, którzy zaledwie kilka miesięcy wcześniej byli naszymi kolegami, a teraz pełnili rolę Kapo w nowym porządku rzeczy. Mieli w tym interes finansowy i zdawali sobie z tego sprawę. Slogan ich HMO brzmiał: „Żadnych wydatków własnych!” Byli współpracownikami firm ubezpieczeniowych i kierownictwa szpitali. Wmówili lokalnym pracodawcom (w tamtych czasach ubezpieczenia zdrowotne były jeszcze rzeczywistością), że mogą im zaoszczędzić pieniądze naszym kosztem. Oczywiście szpitale z radością pobierały swoją część. Mówili nam, jak będzie odtąd.:Rób co mówimy albo głoduj.

Niektórzy lekarze zaczęli się awanturować: Nigdy z wami nie podpiszemy umowy! powiedział funkcjonariuszy IPA. Jak się okazało, to oni jako pierwsi rzucili się do podpisania, licząc na to, że unikną odcięcia i zostaną na lodzie.

To, co nastąpiło później, oznaczało całkowite i całkowite zerwanie relacji lekarz–pacjent i lekarz–lekarz. Cudowne wynalazki pogłówne oraz portier Do równania wprowadzono: Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej otrzymywali co miesiąc ryczałt za liczbę pacjentów, którzy zostali im przydzieleni. Następnie mieli oni pokryć koszty opieki. Każde skierowanie do specjalisty (takiego jak ja) musiało zostać przez nich zatwierdzone, a oni zdawali sobie sprawę, że to również uszczuplałoby ich zyski.

Wszelkie pozory etycznej opieki szybko poszły w zapomnienie. Zasadniczo zatwierdzano jedynie minimalny zakres opieki, a skierowania na specjalistyczne badania zostały drastycznie ograniczone.

Przydzielono mi stanowisko dyrektora ds. jakości w moim głównym szpitalu, a grupę z nas wysłano na tygodniowe seminarium do Intermountain Healthcare w Salt Lake City (Zaawansowany program szkoleniowy w zakresie poprawy jakości klinicznej) podane przez Brent JamesJames to wizjonerski chirurg, który uważał, że eliminując „marnotrawstwo jakości” (być może 25%) w opiece zdrowotnej poprzez „robienie tego, co słuszne za pierwszym i za każdym razem”, można by położyć kres temu okropnemu wypaczeniu opieki zdrowotnej. To uszczęśliwiło wszystkich (no, prawie wszystkich). Szpital zarobił więcej, ponieważ płatności z tytułu grup powiązanych z diagnozą (DRG) obciążały go za zbyt dużą ilość nieskutecznej opieki, lekarze i pielęgniarki byli zadowoleni, bo mogli faktycznie wykonywać swój zawód, płatnicy byli zadowoleni, bo płacili mniej, a oczywiście pacjenci byli zadowoleni, bo wiedzieli, że motywowana jest NAJLEPSZA opieka. Było wspaniale… przez jakiś czas.

Wróciliśmy z tą koncepcją do naszego szpitala i nikt nie mógł sobie wyobrazić, pozytywna energia To się z tym wiązało. Mieliśmy Radę ds. Poprawy Jakości, która zainicjowała wiele projektów, które zwiększyły wartość świadczonej przez nas opieki, jednocześnie obniżając jej koszty. Kryzys związany z konkurencją dla organizacji HMO został zahamowany i częściowo odwrócony. Trwał około 2 lat, ale potem wszystko się zawaliło. Wystarczy powiedzieć, że nasze dążenie do „robienia tego, co słuszne za pierwszym i za każdym razem” zaprowadziło nas na mroczną i niebezpieczną ścieżkę.

Jako Dyrektor ds. Jakości Klinicznej zapoznałem się z pracą W. Edwardsa Deminga i jego praca nad Statystyczna kontrola procesu w przywróceniu japońskiej produkcji po zniszczeniach II wojny światowej. W tamtym czasie wielu uważało, że wygląda tak Do opieki zdrowotnej można było podejść w podobny sposób. Stamtąd łatwo było przejść do wykorzystania koncepcji najlepszych praktyk i medycyny opartej na dowodach, aby określić optymalny plan leczenia dla pacjentów i zastosować metody statystyczne do pomiaru procesów.

Problemy były dwojakie: 1) czasami działało; 2)) było łatwo. Wielu autorów zachwalało zastosowanie takich rzeczy jak Six Sigma oraz System produkcyjny Toyoty do opieki zdrowotnej. Zostałem posiadaczem czarnego pasa Six Sigma i skrupulatnie przestrzegałem Koło DMAIC (Definiuj, Mierz, Oceń, Ulepszaj, Kontroluj).

Nie zdawałem sobie sprawy z kilku rzeczy. Tak naprawdę nie mierzyliśmy jakości, ale pełnomocnik wskaźniki składające się z rzeczy, które możemy zmierzyćCzęsto mówimy: „Jeśli nie możesz czegoś zmierzyć, nie możesz tym zarządzać” i przypisujemy to albo Peter Drucker lub W. Edwards Deming. Prawdę mówiąc, Deming powiedział coś zupełnie odwrotnego. Ważne rzeczy nie można zmierzyć; musisz sobie z tym poradzić. Istnieje niejednoznaczność w określeniu „ważne rzeczy”. Prawdopodobnie dlatego, że naprawdę ważne rzeczy są najczęściej naprawdę złożone, a nie tylko skomplikowane.

David Snowden i Mary Boone opisał to rozróżnienie i każdy zainteresowany „jakością” opieki zdrowotnej musi zrozumieć tę różnicę. Oto X-minutowe wideo To wyjaśnia sprawę. Jeśli będziemy gonić tylko za tym, co da się zmierzyć, przegapimy to, co ważne, czego nie da się zmierzyć.

Podobnie pominąłem ważną koncepcję, którą po raz pierwszy sformułował Avedis Donabedian prawie 60 lat temu. Rezultat to delikatny taniec między strukturą a procesem:

Jeśli nie zostaną uwzględnione oba te aspekty, wynik będzie zagrożony. Importowanie „najlepszych praktyk” może oznaczać import wygląda tak ale nie potrafią rozpoznać różnic w Rzeczy, które dobrze działają w Klinice Mayo, mogą nie działać, gdy struktura NIE jest Kliniką Mayo. Ta struktura to nie tylko cegły i zaprawa, ale… Kultura organizacyjna jak również różnice w populacji pacjentów, klimacie, diecie itp. To właśnie tutaj inne metody, takie jak Pozytywne odchylenie może okazać się wyjątkowo pomocne.

Zamiast dążyć do zawężenia wyników wokół średniej na krzywej dzwonowej i minimalizowania odchyleń, należy zbadać pozytywne wartości odstające, ponieważ wskazują one drogę do innowacji.

Inni autorzy, tacy jak Harvey Risch i Richard Amerling, Następna fala jest odważna i Toby Rogers w swoim obszernym Substacks (Część 1 oraz Część 2) elokwentnie wyjaśniają błędy medycyny opartej na „dowodach”. Chciałbym jedynie dodać własne obawy dotyczące tego, jak niewolnicza koncentracja na tym, co zostało „udowodnione” może być uzasadniona. zleca na zewnątrz rozwój intelektualny i zwiększa entropię intelektualnąJeśli będziemy zmuszeni korzystać wyłącznie z tego, co uznano za „dowód”, nigdy nie będzie postępuMedycyna będzie stała w miejscu, ponieważ pozytywne przypadki będą ignorowane lub, co gorsza, aktywnie zniechęcane.

Wyobraź sobie, gdyby takie podejście zastosowano w leczeniu wrzodów! Nigdy nie dowiedzielibyśmy się o roli, jaką odgrywa bakteria, H. pylori. Tak było, aktywne zniechęcanie do takiego krytycznego myślenia przez Barry Marshall i Robin Warren opóźniło ostateczne leczenie o lata.

Jeszcze bardziej złowieszcze było odrzucenie myśli o wczesnym leczeniu COVID-19 i „akceptowanej nauce” terapii genowej „szczepionki”. Nadal żyjemy w cieniu tego aktywnego karania krytycznego myślenia przez akademickie środowisko medyczne.

Ale medycyna nie była jedyną, która śpieszyła się, by uświęcić i zbudować świątynię przeciętności. Rozważmy motto Harvardu: Veritas (po łacinie „Prawda”) lub mojej własnej uczelni, Boston College: αἰὲν ἀριστεύειν,(“aièn aristeúein” (z greckiego „Zawsze osiągać doskonałość”). Oba wydają się okrutnym żartem i 70% populacji Stanów Zjednoczonych zgadza się.

Tak jak wzrost entropii powoduje śmierć organizmu, tak samo spowoduje śmierć organizacji. Medycyna stała się bardzo, bardzo chora z powodu tej aktywnej kary za myślenie krytyczne, niezbędne do innowacji i redukcji entropii. Zaufanie do szpitali i lekarzy spadło drastycznie z 71.5% w 2020 r. do 40.1% w 2024 r.. Niech to dotrze do Ciebie!

Zaledwie kilka lat temu, „Medycyna precyzyjna„” zostało zaproponowane jako sposób na znaczącą poprawę leczenia. Teraz jest tak, jakby nigdy nie miało miejsca. Zamiast dążyć do „Prawdy” i „zawsze dążyć do doskonałości”, medycyna zdaje się mieć slogan „Wystarczająco dobry”.

Tragedia, ale jak ją odwrócić? Jak rozmontować tę Świątynię Przeciętności, skoro tak wielu akcjonariuszy ma osobisty interes w dodawaniu nowych skrzydeł?

Dołącz do rozmowy: