Oddział intensywnej terapii przed wschodem słońca
Oddział intensywnej terapii (OIOM) znów był przepełniony przed wschodem słońca. Po 40 latach pracy w medycynie nie jestem pewien, co jeszcze znaczy „pełny”. Każdy OIOM wydaje się teraz o krok od katastrofy. Pacjenci czekają na SOR-ach na łóżka, których nie ma. Kolejny transport jest już w drodze, bo ktoś myśli, że na OIOM-ie są jeszcze wolne miejsca. Pielęgniarki są wyczerpane. Pensjonariusze są wyczerpani. Rodziny są przerażone. Lekarze próbują jasno myśleć, podczas gdy dzwonią telefony, włączają się alarmy, piętrzą się wykresy, a gdzieś ktoś sprawdza pulpity nawigacyjne i liczbę zajętych pacjentów, podczas gdy prawdziwi ludzie walczą o oddech zaledwie kilka kroków od nich.
Pamiętam dokładnie jeden poranek, bo wciąż mnie to dręczy po latach. Administrator wszedł na OIOM i zapytał o „plan działania” dla jednego z moich pacjentów, ponieważ jego ubezpieczenie miało się skończyć z końcem tygodnia. Pamiętam, że poczułem złość, nie dlatego, że zależało mi na wynagrodzeniu, ale dlatego, że uświadomiłem sobie, jak bardzo presja ze strony instytucji przejęła kontrolę nad decyzjami medycznymi. Nie chodziło już o to, czy pacjent potrzebuje opieki OIOM-u, ani o to, czy rodzina rozumie, co się dzieje. Zamiast tego rozmowa dotyczyła „zegara ubezpieczeniowego”. Stałem tam, zastanawiając się, kiedy to stanie się normą. Kiedy szpitale przestaną być szpitalami, a zaczną być wielkimi systemami, które przerzucają ludzi przez ścieżki, liczby i limity ubezpieczenia?
Nikt w pokoju nie wydawał się zszokowany, ponieważ wszyscy już rozumieli środowisko, w którym funkcjonujemy. To może być właśnie ta część, która najbardziej mnie niepokoi i skłoniła mnie do napisania tego artykułu. Dostosowaliśmy się do niego. Znormalizowaliśmy go. Ludzie potrafią znormalizować niemal wszystko, jeśli żyją w nim wystarczająco długo. Lekarze są na to szczególnie podatni, ponieważ medycyna uczy ich cichego znoszenia ogromnej presji. Działamy dalej, ponieważ pacjenci wciąż nas potrzebują. Funkcjonujemy dalej, ponieważ chorzy wciąż przybywają. Przekonujemy samych siebie, że to po prostu współczesna opieka zdrowotna. Ale są noce, zazwyczaj bardzo późno w nocy, po zakończeniu obchodu, gdy na oddziale intensywnej terapii na kilka minut robi się cicho, kiedy siedzę i zastanawiam się, kiedy medycyna zaczęła tracić część siebie.
Pamiętam inną rozmowę sprzed lat, która również przyprawiała mnie o mdłości. Ktoś wyjaśnił, niemal mimochodem, że jeśli przeniesiemy pacjenta do długoterminowego ośrodka opieki doraźnej (LTAC) i pozostanie tam przez wymagane 21 dni, będzie mógł wrócić do szpitala, ponieważ „zegar ubezpieczeniowy się resetuje”. Usłyszenie tego sformułowania po raz pierwszy zabrzmiało mniej jak medycyna, a bardziej jak opis luki w kontrakcie biznesowym. Tymczasem w tym łóżku leżała prawdziwa osoba, podłączona do respiratorów i sond do karmienia. Gdzieś tam była rodzina, przerażona, czy ich bliski przeżyje. Ale rozmowa dotyczyła zegarów, terminów, dni ubezpieczeniowych i logistyki.
Wciąż myślę o tych rozmowach. Nie dlatego, że kompletnie mnie zszokowały. Po tylu latach spędzonych w nowoczesnej opiece zdrowotnej, lekarzy już niewiele zaskakuje. Może to jest część problemu. Przyzwyczajamy się do rzeczy, które wciąż powinny nas niepokoić.
Kiedy szpitale stały się fabrykami
Od czterech dekad praktykuję medycynę. Cztery dekady na oddziałach intensywnej terapii, izbach przyjęć, w izbach przyjęć, na szpitalnych korytarzach, podczas spotkań rodzinnych, na oddziałach i w nocach, kiedy nie było snu, bo zbyt wielu ludzi było zbyt chorych. Zacząłem medycynę, bo naprawdę zależało mi na pacjentach. Większość lekarzy tak właśnie robiła. To jest ta część, której wiele osób spoza medycyny wciąż nie do końca rozumie. Lekarze nie poświęcają lat swojego życia, nie opuszczają urlopów, nie niszczą swoich harmonogramów snu i nie dźwigają tego rodzaju ciężaru emocjonalnego, marząc o maksymalizacji wskaźników przepustowości lub zgodności z dokumentacją. Poszliśmy do medycyny, bo chcieliśmy pomagać ludziom. Teraz brzmi to prosto, może nawet naiwnie, ale to prawda.
Gdzieś po drodze zmieniła się medycyna. Szpitale się zmieniły. Najpierw zmienił się język, bo tak zawsze zaczynają się te transformacje. Pacjenci powoli stali się „problemami z przepustowością”. Łóżka stały się „zarządzaniem pojemnością”. Wypisy stały się „optymalizacją przepływu”. Oddział intensywnej terapii stał się „wykorzystaniem”. Lekarze stali się „świadczeniodawcami”. Wszystko powoli zaczęło brzmieć mniej ludzko, a bardziej operacyjnie. Aż w końcu szpitale przestały być miejscami skupionymi na opiece nad ludźmi, a stały się gigantycznymi centrami przetwarzania, gdzie sam ruch stał się priorytetem.
W skrócie: „Wprowadź ich”, „Wyprowadź ich”, „Otwórz łóżko”, „Skróć pobyt, aby zmaksymalizować zysk”, „Przenieś pacjenta do oddziału intensywnej terapii”, „Opuść oddział intensywnej terapii” itd.
Każdy szpital ma teraz pulpity nawigacyjne, wykresy, komitety przepustowości, cele operacyjne, wskaźniki wypisów i niekończące się spotkania dotyczące ruchu. Wszystko kręci się wokół ruchu. Czasami można odnieść wrażenie, że współczesna opieka zdrowotna to jedne wielkie drzwi obrotowe. Pacjenci wchodzą z jednej strony, a wszyscy zaczynają zastanawiać się, jak szybko mogą bezpiecznie, a czasem nie, wyjść z drugiej strony.
Dziwne jest to, że wielu młodszych lekarzy prawdopodobnie uważa to za normalne, bo to jedyny znany im lek. Odziedziczyli system po jego zmianach. Niekończące się klikanie. Obowiązkowe moduły. Wymagania dotyczące dokumentacji. Spotkania dotyczące przepustowości. Bitwy z ubezpieczycielami. Ciągłe przerwy w działaniu systemów elektronicznych. Dla nich to już przypomina medycynę. Ale nie zawsze tak było. Szpitale kiedyś wydawały się pod pewnymi względami wolniejsze, nie nieefektywne, po prostu bardziej ludzkie. Lekarze mieli czas na myślenie, spotkania z rodzinami i skupienie się na pacjencie bez ciągłej presji operacyjnej.
Teraz wszystko wydaje się pospieszne. Nawet śmierć czasami wydaje się pospieszna. Nie chcę tego pisać, ale to prawda. Rodziny ledwo mają czas, by przetworzyć straszne wieści, zanim zaczną się rozmowy o możliwościach umieszczenia w szpitalu, planach transferu, limitach ubezpieczeniowych czy planach wypisu. Czasami machina otaczająca medycynę całkowicie przytłacza jej człowieczeństwo. I szczerze mówiąc, myślę, że lekarze odczuwają tę stratę głębiej, niż wielu ludzi zdaje sobie sprawę.
Pacjent Gdzieś Pośrodku
Lekarze narzekają na administratorów, bo frustrują wszystkich. Lekarze narzekają na elektroniczną dokumentację medyczną, bo zabiera im tak dużo czasu. Ale pod tymi wszystkimi skargami kryje się coś głębszego. Wielu lekarzy po cichu czuje, że zawód, któremu poświęcili swoje życie, powoli zanika, choć wszyscy nazywają to postępem. Może brzmię staro. Może brzmię sfrustrowany. Prawda jest taka, że jestem sfrustrowany. Bardzo sfrustrowany. Ponieważ nie poszliśmy do medycyny, żeby zostać wysoko wykształconymi pracownikami w gigantycznych korporacjach opieki zdrowotnej. Poszliśmy do medycyny, żeby opiekować się ludźmi w najgorszych momentach ich życia. To miało pozostać w centrum wszystkiego: pacjent, cierpiąca istota ludzka w łóżku. Nie deska rozdzielcza. Nie metryka. Nie cel przepustowości. Nie zegar ubezpieczeniowy.
Gdzieś po drodze stało się to zbyt łatwe do zapomnienia. Najbardziej niepokoi mnie nie to, że szpitale potrzebują pieniędzy, żeby przetrwać. Oczywiście, że potrzebują. Respiratory są drogie. Pielęgniarki OIOM-u są drogie. Utrzymanie szpitali w działaniu kosztuje ogromne pieniądze. Rozumiem to wszystko. Niepokoi mnie natomiast obserwowanie, jak pacjent powoli schodzi na dalszy plan w rozmowach, w których każdy twierdzi, że działa w jego najlepszym interesie. Wszystko to dzieje się, gdy administrator myśli o obłożeniu, firma ubezpieczeniowa o autoryzacji, szpital o długości pobytu, koordynator o miejscu pobytu, a lekarz stara się myśleć o pacjencie, jednocześnie absorbując presję ze wszystkich stron.
Nie tak miała wyglądać medycyna. Rodziny patrzyły na mnie i pytały, co bym zrobił, gdyby pacjentem był mój ojciec lub matka. To pytanie natychmiast przebija się przez cały język instytucjonalny. Nie pytają o wskaźniki, przepustowość ani analizę wykorzystania. Proszą o uczciwość. Osąd. O człowieczeństwo. Proszą o lekarza. I w tym momencie wszystkie pulpity nawigacyjne na świecie nagle wydają się absurdalne.
Lekarze stali się sługami maszyny
Elektroniczna dokumentacja medyczna przyspieszyła wiele z tych zmian bardziej, niż ludzie zdają sobie sprawę. Szpitale promowały elektroniczną dokumentację medyczną (EDM) jako duży krok naprzód. Mówiono nam, że usprawni ona komunikację, zmniejszy liczbę błędów, usprawni pracę i pozwoli lekarzom poświęcić pacjentom więcej czasu. To brzmi prawie jak żart. EMR nie uwolniła lekarzy. Uwięziła ich.
Lekarze spędzają obecnie znaczną część swojego życia pracując z systemami elektronicznymi, w większości zaprojektowanymi przez osoby, które prawdopodobnie nigdy nie spędziły nocy na oddziale intensywnej terapii. Klikamy pola, odpowiadamy na alerty, wypełniamy wymagane formularze, przestrzegamy przepisów i sporządzamy notatki, które są bardziej przeznaczone dla rozliczeń, audytorów, administratorów, firm ubezpieczeniowych i prawników niż dla opieki nad pacjentem. Przestajesz sporządzać notatki dla lekarzy. Zaczynasz sporządzać notatki dla maszyny. To zmienia ludzi (klinicystów) psychologicznie, nawet jeśli nie od razu to zauważają.
Podczas obchodów zdarzają się momenty, które szczerze mówiąc wydają się absurdalne. Członek rodziny płacze, podczas gdy lekarz próbuje utrzymać kontakt wzrokowy i wypełnić obowiązkową dokumentację, zanim na ekranie pojawi się kolejny alert. Pacjent rozmawia. Pielęgniarka zadaje pytania. Wyniki badań laboratoryjnych ulegają zmianie. Dzwoni telefon. Na dole czeka kolejny pacjent. Gdzieś ktoś sprawdza liczbę pacjentów, podczas gdy lekarze starają się utrzymać przy życiu osoby w stanie krytycznym.
A pośród tego całego chaosu od lekarzy nadal oczekuje się, że będą myśleć jasno, współczująco i głęboko o ludzkim cierpieniu.
Późnym wieczorem po dyżurach na OIOM-ie uświadamiam sobie, że spędzałem więcej czasu z oprogramowaniem niż z prawdziwymi ludźmi. Pomyślcie, jakie to dziwne. Gdzieś po drodze lekarze przestali używać komputerów i stali się ich sługami. Wszyscy w medycynie o tym wiedzą. Prawie nikt nie mówi o tym publicznie.
Wypalenie to złe słowo
Coraz bardziej irytuje mnie słowo wypalenie, ponieważ myślę, że nie oddaje ono tego, przez co tak naprawdę przechodzi wielu lekarzy. Wypalenie brzmi tymczasowo, jak coś, co dzieje się w umyśle. Sprawia wrażenie, że lekarze po prostu potrzebują więcej jogi, warsztatów odporności psychicznej, aplikacji do uważności czy seminariów o zdrowiu. Szpitale lubią mówić o zdrowiu lekarzy, ponieważ pozwala im to traktować problem jako psychologiczny, a nie strukturalny. Jednak wielu lekarzy nie cierpi na wypalenie. Są moralnie wyczerpani.
Istnieje ogromna różnica między zmęczeniem a powolnym uświadomieniem sobie, że zawód, któremu poświęciłeś swoje życie, nie wygląda już tak, jak ten, w którym zaczynałeś. To uczucie narasta po cichu przez tysiące chwil. Pacjent zostaje wypisany ze szpitala wcześniej, niż mu się wydaje, ponieważ potrzebne są łóżka. Lekarz poświęca więcej czasu na papierkową robotę niż na myślenie. Trudna rozmowa z rodziną zostaje przerwana, ponieważ brakuje dokumentacji medycznej. Przeniesienie na OIOM jest przyspieszone, ponieważ ktoś monitoruje liczbę pacjentów. Rozmowa o leczeniu jest cicho kształtowana przez presję, o której nikt nie mówi.
Żaden z tych momentów sam w sobie nie definiuje współczesnej medycyny. To właśnie czyni tę sytuację psychologicznie niebezpieczną. Rzadko ktoś wchodzi do gabinetu, żądając czegoś ewidentnie nieetycznego. Presja jest subtelna. Administracyjna. Finansowa. Stała. W końcu lekarze zaczynają przewidywać presję instytucjonalną, zanim ktokolwiek zdąży ją wypowiedzieć. W ten sposób systemy najskuteczniej kształtują ludzkie zachowania. Nie siłą. Poprzez środowisko.
Covid-19 i punkt krytyczny
Pandemia COVID-19 ujawniła wiele realiów, o których lekarze nigdy do końca nie zapomną. Pandemia nie stworzyła instytucjonalnej kontroli w medycynie, ponieważ mechanizmy istniały już na długo przed pojawieniem się COVID-19. Pandemia COVID-19 ujawniła jednak, jak potężna stała się ta machina i jak szybko niezależna ocena kliniczna mogła stać się drugorzędna w stosunku do zarządzania instytucjonalnego, gdy systemy weszły w tryb kryzysowy.
Na początku niepewność panowała wszędzie. Lekarze próbowali zrozumieć proces chorobowy w czasie rzeczywistym, opiekując się pacjentami w stanie krytycznym, znajdującymi się pod ogromnym obciążeniem emocjonalnym. Teoretycznie powinien to być moment na otwartą debatę naukową, elastyczność, brak jednomyślności i agresywną obserwację kliniczną.
Zamiast tego wielu lekarzy doświadczyło czegoś odwrotnego. Protokoły szybko się zaostrzyły. Sztywność instytucjonalna nasiliła się. Niezależne myślenie nagle stało się niebezpieczne w sposób, którego wielu lekarzy nigdy wcześniej nie doświadczyło.
Pamiętam wyczerpanych lekarzy, którzy w prywatnych rozmowach na OIOM-ie, podczas nocnych rozmów, prywatnie przyznawali się do frustracji, których nigdy publicznie nie wyrazili. Lekarze po cichu kwestionowali zasady panujące na korytarzach, powtarzając jednocześnie komunikaty instytucji podczas oficjalnych spotkań. Lekarze czuli się uwięzieni między tym, co obserwowali klinicznie, a tym, czego instytucje oczekiwały od nich publicznie.
Wielu lekarzy zdało sobie sprawę w czasie pandemii COVID-19, że są znacznie mniej niezależni, niż im się wcześniej wydawało. Ta świadomość zmieniła niektórych lekarzy na zawsze.
I szczerze mówiąc, nie sądzę, żeby medycyna emocjonalnie otrząsnęła się już z tego okresu.
To nie wypalenie. To niewola.
Ten artykuł nie jest nostalgią za mityczną złotą erą, ponieważ medycyna zawsze była trudna, a systemy opieki zdrowotnej bezwzględnie wymagają organizacji, technologii i struktury. Standaryzacja czasami ratuje życie. Elektroniczny dostęp do informacji ma oczywiste korzyści. Nikt tak naprawdę nie chce praktykować medycyny bez nowoczesnych narzędzi. Ale zawody mogą stopniowo tracić duszę, nie upadając przy tym w widoczny sposób. To właśnie mnie martwi po 40 latach pracy w medycynie.
Kiedy lekarze poświęcają więcej czasu na obsługę systemów niż pacjentów, medycyna się zmienia. Kiedy lekarze boją się mówić szczerze, medycyna się zmienia. Kiedy przepustowość po cichu kształtuje decyzje podejmowane przy łóżku pacjenta, medycyna się zmienia. Kiedy dokumentacja liczy się bardziej niż ludzka obecność, medycyna się zmienia. A kiedy lekarze powoli zaczynają czuć się emocjonalnie uwięzieni w gigantycznych systemach instytucjonalnych, nad którymi nie mają już kontroli, prawdopodobnie powinniśmy przestać nazywać to wypaleniem, ponieważ wypalenie nie opisuje w pełni tego, co wielu lekarzy teraz czuje. Bardziej przypomina to niewolę.
Dołącz do rozmowy:
Opublikowane pod a Creative Commons Uznanie autorstwa 4.0 Licencja międzynarodowa
W przypadku przedruków ustaw link kanoniczny z powrotem na oryginał Instytut Brownstone Artykuł i autor.
