Utrata Medycznego Mezoi i Obywatelstwa Medycznego

Żyjemy pośród Wielki upadek etyczny. Medycyna zawiodła nas w ciągu ostatnich czterech lat. Ale ta porażka była częścią o wiele szerszej porażki: nauka nas zawiodła. Rząd nas zawiódł. Akademia nas zawiodła. Biznes nas zawiódł. I tak, nawet wielu naszych duchowych przywódców nas zawiodło. Wszyscy porzucili krytyczne myślenie i odpowiedzialność moralną w stopniu, którego nie widzieliśmy przez ostatnie 80 lat. Wszyscy zostali „fundamentalnie przekształceni” w postmodernistyczne karykatury ich dawnych jaźni. „Prawda” stała się pojęciem względnym. Wszystko, jak się wydaje, zostało sprowadzone do ideologii.

Jak do tego doszło? Istnieje kontrowersyjna i szczerze mówiąc często źle rozumiana koncepcja w teorii złożoności, Spójność retrospektywnaCzęsto mówi się, że jest to nieporozumienie nieuchronność punktu końcowego decyzji w pewnym punkty przegięcia w złożonym systemie adaptacyjnym. W terminologii matematycznej punkt przegięcia to miejsce, w którym wykres funkcji zmienia wklęsłość.

W moim rozumieniu nie ma wątpliwości, że pochodzenie zmiany społecznej można rzeczywiście prześledzić do działań podejmowanych w pewnych krytycznych momentach w czasie. Krytycy Retrospective Coherence paradoksalnie przyjmują punkt widzenia, że ​​ponieważ może nie jeśli w przyszłości będzie tak samo, powinniśmy to po prostu zignorować może tak zrobić! 

Trenerzy piłki nożnej wiedzą, że pewne zagrania sprawdzają się w konfrontacji z pewnymi formacjami obronnymi i odpowiednio je wykonują. Mogą nie zawsze mieć rację, ale często tak jest. Aktualizują swoje decyzje na podstawie zmieniającego się doświadczenia i wiedzy każdej drużyny przeciwnej. Analiza techniczna akcji cenowej w instrumentach inwestycyjnych robi to samo. Nie zawsze mają rację, ale znaczna liczba razy tak jest dopóki sytuacja jest w Złożona dziedzina, w której przyczyna i skutek nadal działają. Gdy sytuacja wejdzie w życie Domena chaotyczna, w której przyczyna i skutek nie są już racjonalnie powiązane, wszelkie zakłady są nieważne. Byłoby głupotą nie rozważyć podobnej strategii w działaniach społecznych.

Pełna dyskusja na temat wszystkich elementów, które połączyły się w całość Doskonała burza postmodernizmu stworzenie Wielkiego Upadku Etycznego wykracza poza zakres tego eseju. Pozwólcie mi po prostu przedstawić niektóre punkty zwrotne w medycynie i opiece zdrowotnej, których byłem świadkiem i uczestnikiem.

Z perspektywy czasu te punkty zwrotne doprowadziły do ​​systematycznej dewaluacji tego, co nazwę Obywatelstwo medyczne. Wybrałem ten termin, ponieważ odzwierciedla on szerszą zmianę w obywatelstwie opisaną w dogłębnej pracy Victora Davisa Hansona, Umierający obywatel: jak postępowe elity, plemienność i globalizacja niszczą ideę Ameryki jak również kurs online Hillsdale College, Obywatelstwo amerykańskie i jego upadek. 

Gdy raz się zacznie, dewaluacja obywatelstwa służy zarówno przyczyna i efekt. Jest to jak reakcja termojądrowa, która osiąga punkt krytyczny. Żywi się sama sobą i, o ile nie ma żadnej modulującej interwencji, rośnie w siłę.

Czym zatem jest „obywatelstwo medyczne”? Hanson opisuje obywatela jako osobę, która jest w stanie określić:

• Prawa, według których żyją
• W jaki sposób te prawa są egzekwowane
• Podstawowa struktura ekonomiczna, społeczna i polityczna społeczeństwa

Powstało w greckich miastach-państwach, które powstały po wiekach Pierwszy wiek ciemny które wynikło z implozji epoki brązu mykeńskiego w 1177 r. p.n.e. Stabilność miasta-państwa, Polis, zostało osiągnięte poprzez radykalną ideę obywatelstwa. Aby odnieść sukces, przyznało ono obywatelom:

• Ochrona własności prywatnej

• Redukcja plemienności
• Równa ochrona prawna
• Wyczyść granice
• Zbiór praw i obowiązków dzielonych równo

Rzymianie rozbudowali ten system, dodając szereg mechanizmów kontroli i równowagi, aby poradzić sobie z problemami widocznymi w Grecji, takimi jak:

• Kumulacja władzy w zbyt niewielu rękach
• Potencjalna tyrania większości

Dodali kontrolę i równowagę, a koncepcja obywatelstwa pozostała stabilna przez stulecia w Republice. Krytyczne było istnienie silnej i żywej klasy średniej: Mezoi or Środkowe. Bogaci mogliby stać się zbyt oddzieleni od spraw społeczności i mogliby zepsuć system dla własnych celów. Biedni mogliby stać się zbyt zależni od bogatych lub państwa i stracić motywację do współpracy dla dobra wspólnego.

System zaczął się rozpadać w 5^th XX wieku, wraz z utratą równej ochrony prawnej, erozją klasy średniej, zniszczeniem skutecznych granic i utratą systemu kontroli i równowagi na skutek powrotu do plemienności.

Hanson zauważa, że ​​to właśnie te rzeczy widzimy obecnie w Stanach Zjednoczonych i zmniejszyły one wartość obywatelstwa. Możemy to zobaczyć graficznie w całkowitej utracie bezpieczeństwa granic, preferowaniu osób niebędących obywatelami w wielu programach ekonomicznych, zniszczeniu ekonomicznym klasy średniej i nacisku na „różnorodność, równość i integrację”. Koncepcja Stanów Zjednoczonych jako „tygla” jest uważana za poniżającą. Równość wobec prawa jest dyskryminacją. Merytokracja została zastąpiona uprawnieniem. Wszystkie te rzeczy zostały powiązane ze zmniejszoną wartością obywatelstwa.

W bardzo realnym sensie praktyka medyczna przeszła bardzo podobną drogę. Kiedy ukończyłem staż w 1981 r., z wielką nadzieją i ekscytacją rozpocząłem samodzielną praktykę prywatną w chirurgii okuloplastycznej i oczodołowej w Milwaukee. Byłem pierwszym okulistycznym podspecjalistą, który to zrobił w tym rejonie.

W 1981 roku otwieranie prywatnej praktyki lub dołączanie do małej grupy praktyk było normą. Ale na horyzoncie pojawiły się oznaki, że sytuacja miała się zmienić. John Geyman z Wydziału Medycyny Rodzinnej na Uniwersytecie w Waszyngtonie opublikował swój pogląd na przyszłość praktyki medycznej w Stanach Zjednoczonych. Rozpoczął swój artykuł od zacytowania przemówienia Medical Practice in 1990, wygłoszonego przez Oscara Creecha, dziekana Tulane University Medical School w 1966 roku na bankiecie Owl Club i dostępnego tutaj:

Prywatna praktyka medyczna nie będzie już istnieć w znanej nam formie. Lekarze będą pełnoetatowymi pracownikami kompleksu centrów medycznych, w którym będą świadczyć pełną opiekę medyczną mieszkańcom społeczności, najlepiej na zasadzie rocznej opłaty, ale być może jako pracownicy etatowi rządu federalnego… Medycyna będzie praktykowana na zasadzie taśmy montażowej… [Lekarze] nie będą już zajmować się rutynową praktyką medyczną, którą będą wykonywać inni, których szkolenie jest bardziej zorientowane zawodowo.

Doktor Creech wykazał się niezwykłą przenikliwością…

W swojej dyskusji dr Geyman zauważył, że w 1981 r.:

Ogólnym założeniem zorganizowanej medycyny i kształcenia medycznego jest faworyzowanie otwartego systemu i unikanie kontroli regulacyjnych.

Ale on z drugiej strony opowiadał się za działaniami regulacyjnymi mającymi na celu kontrolowanie wyborów, jakie specjalizacje mogliby realizować studenci medycyny. Jako lekarz podstawowej opieki zdrowotnej słusznie lub niesłusznie uważał, że medycyna potrzebuje znacznego wzmocnienia kadry podstawowej opieki zdrowotnej. Sprzeciwiał się jednak postępom dokonywanym przez pielęgniarki praktykujące pracujące bez nadzoru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Obaj lekarze potrafili przewidywać przyszłość, ale w 1981 roku sukcesy lekarzy były kontrolowane przez 3 A: Zdolność, dostępność i uprzejmość, i pilnie zabrałem się za budowanie praktyki odpowiednio. Szukałem okazji do nawiązywania kontaktów i pielęgnowałem relacje. Byłem w stanie kierować pacjentów do osób, które, moim zdaniem, mogłyby zapewnić im najlepszą opiekę. 

Szpitale konkurowały o lekarzy, ponieważ lekarz kontrolował pacjentaMieliśmy Physicians' Lounge, Physicians' Dining Room w Cafeterii. Mieliśmy regularne miesięczne spotkania wydziałowe, kwartalne spotkania personelu i ogromne roczne spotkanie. Podczas gdy niektórzy mogą krytykować je jako „elitarne”, koleżeństwo, które to pielęgnowało, i możliwość nieformalnego networkingu i „konsultacji przy krawężniku” bardzo pomogły wszystkim, szczególnie pacjentom.

Moje zaangażowanie w dostępność i networking było furtką do polityki medycznej i zorganizowanej medycyny. Byłem członkiem kilku towarzystw medycznych i gdy proszono mnie o wykonanie pracy, miałem trudności z odmową. Doprowadziło to do mianowania i wybierania stanowisk w personelu szpitalnym i organizacjach medycznych. Zacząłem chodzić na „spotkania” i miałem wgląd w funkcjonowanie systemu. Im więcej widziałem, tym mniej mi się to podobało.

Po stronie szpitala był destrukcyjny wpływ administracji szpitala. Po stronie medycyny organizacyjnej był uwodzicielski wpływ władzy. Przez lata nie zdawałem sobie z tego sprawy, ale na poziomie osobistym byłem stopniowo odciągany od Medyczne Mezoi. I na poziomie całego zawodu, podobna erozja Medyczne Mezoi miało miejsce.

Przez kilka lat było jednak świetnie. Przez pierwszy rok musiałem „dorabiać” w innych biurach, aby związać koniec z końcem, ale moja prywatna praktyka rozkwitała. Zarabiałem wygodnie i mogłem świadczyć opiekę po obniżonej cenie (czasem bezpłatnie) tym, którzy jej potrzebowali. Kontynuowałem pracę jako wolontariusz na Uniwersytecie Wisconsin i dotowałem swoje zainteresowania naukowe z praktyki. Stałem się medycznym odpowiednikiem Hoplite, obywatel-żołnierz z klasy średniej greckiego miasta-państwa!

W szpitalu mieliśmy coś na kształt zgromadzenia Polis. Działałem zgodnie z zasadami Autonomia, mistrzostwo i cel, opisane 25 lat później przez Daniela Pinka w jego mistrzowskiej książce, jako główne motywy ludzkiej aktywności, Napęd: Zaskakująca prawda o tym, co nas motywuje. 

Ale kłopoty były na horyzoncie. W 1981 r.wydatki na opiekę zdrowotną wynosił 9.2% PKB, w porównaniu z 8.9% w roku poprzednim. W 1990 r. wynosił 12.1%. W latach 1980. nastąpił wzrost kosztów opieki zdrowotnej, a także spadek odsetka osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym sponsorowanym przez pracodawcę. Medycyna zmieniała się w odpowiedzi na te zmiany w kosztach leków i sposobie ich opłacania. Pierwsza fala HMO trafiła na rynek, a połączenie strachu i chciwości ze strony lekarzy zaczęło wszystko zakłócać. Było jasne, że lekarze nie kontrolowali już pacjentów, ponieważ plany ubezpieczeniowe oferowały pracodawcom opcje przedpłacone, przechwytując wskazówki, których pacjent był zmuszony przestrzegać.

Przedsiębiorcze szpitale najpierw przejęły lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, oferując im zachęty, takie jak lekarze szpitalni, aby opiekowali się swoimi pacjentami. Poprzez połączenie takiego wzrostu i konsolidacji szpitali w duże konglomeraty i sieci ubezpieczeniowe, lekarze nie byli już punktem wejścia dla pacjentów. Gdy lekarze podstawowej opieki zdrowotnej zostali zamknięci, specjaliści byli w zasadzie na łasce tych sieci.

Kurs Medyczne Mezoi wyparowało niemal z dnia na dzień. Personel szpitala nie był już niezależny. Oficerowie personelu medycznego stali się jedynie figurantami i zatrudnili Głównych Lekarzy, którzy przejęli rzeczywistą władzę kierowniczą. Model Republika Rzymska skończyło się. Teraz było Imperium Rzymskie. Istniały dwie klasy lekarzy: nieliczni członkowie elity szlachta którzy byli częścią sieci i poddani którzy zrobili to, co im kazano.

Nie zrozumcie mnie źle. Lekarze nadal zarabiali bardzo dobrze, ale w większości motywatorzy, których opisał Dan Pink, Autonomia, mistrzostwo i cel, zostały systematycznie usunięte z obrazu. Jedyne, co pozostało, to wynagrodzenie finansowe, a ono było na łasce tych, którzy zatrudniali lekarza. Lekarze, którzy myśleli, że ich wiedza specjalistyczna uchroni ich przed tymi zmianami, byli w szoku, gdy ich źródła skierowań powiedziały im, że nie mogą już korzystać z ich usług, ponieważ mają zatrudnionego lekarza, który może „zrobić to samo”.

Oczywiście, to było błędne rozumowanie. Mogą rzeczywiście mieć zatrudnionego lekarza, który ma ten sam opis stanowiska, ale mogą mieć lub nie mieć tej samej wiedzy specjalistycznej. Ale to naprawdę nie miało znaczenia. Jednym ze skutków dewaluacji Mistrzostwo było pojęcie, że wszyscy „dostawcy”, czy to pielęgniarki, technicy czy lekarze, byli tacy sami. Byli jak prąd, który administrator mógł podłączyć do ściany, aby uzyskać. Pracownicy służby zdrowia nagle stali się obciążeniem zamiast atutem! Pamiętam, jak administrator „linii” kardiologicznej w sieci szpitali wyjaśniał na konferencji: „Miałbym zysk, gdyby nie lekarze ####ed!”

Wyobraź sobie, że podobny paradygmat zostałby narzucony prawnikom lub księgowym. Wyobraź sobie, że wszystkie restauracje zostałyby zmuszone przez nadrzędną „Hospitality Board” do pobierania takiej samej opłaty za ogólny „posiłek” lub gdyby wszystkie noclegi w hotelach były zwracane w ten sam sposób, niezależnie od udogodnień. Oczywiście, nigdy by się to nie zdarzyło. Konsument nigdy by tego nie zaakceptował. Ale w opiece zdrowotnej jest to reguła, częściowo z powodu trudności w zobaczeniu „produktu”.

Cóż, przynajmniej powstrzymaliśmy niekontrolowany wzrost kosztów opieki zdrowotnej, prawda? Nie! W 2020 r. udział PKB przeznaczony na opiekę zdrowotną wzrósł do 19.5%. To był wzrost o 56% w porównaniu z 1981 r.! Czy nastąpił jednoczesny wzrost zadowolenia pacjentów o 56%? Wzrost zadowolenia o 56% czy wzrost zdrowia o 56%?

Nie byłem odporny na te tytaniczne zmiany. Zacząłem pracować ciężej za mniejsze wynagrodzenie. Większość mojej pracy dotyczyła pacjentów z urazami, którzy często nie mieli ubezpieczenia. W przeszłości, gdy otrzymywałem dobre wynagrodzenie za moich pacjentów elektywnych, mogłem znieść tę stratę, ale teraz stało się prawie niemożliwe, aby to kontynuować.

Co gorsza, ponieważ większość moich kolegów przestała odbierać połączenia alarmowe, wszystkie te przypadki urazów spadły na mnie. Musiałem anulować pacjentów płacących za planowe zabiegi, aby zrobić miejsce na operacje tych, którzy nie mieli żadnego ubezpieczenia. Stało się to nie do utrzymania i przyjąłem stanowisko profesora okulistyki w szkole medycznej, co pozwoliło mi kontynuować aktywną praktykę, dopóki przepuklina dysku nie zakończyła mojej kariery chirurga z powodu drętwienia i osłabienia w mojej dominującej ręce. 

Nadal istniały grupy lekarzy, którzy mogli kontrolować swój los, ale zostali zmuszeni do opuszczenia klasycznego zawodu opieki nad chorymi pacjentami. Wielu specjalistów medycznych zaczęło świadczyć usługi Opieka konsjerżowa w którym świadczyliby opiekę za miesięczną opłatą. Ponieważ dotyczyło to tylko wizyt w gabinecie, nie byli narażeni na katastrofalną opiekę lub operację w szpitalu. W mojej własnej dziedzinie chirurgii okuloplastycznej i oczodołowej najlepsi i najbystrzejsi dokonali dramatycznej zmiany w kierunku estetyki. Chirurgia kosmetyczna, wypełniacze i ulepszenia stały się bardziej widoczną częścią ich usług, zwłaszcza jeśli chcieli pozostać wolni od zatrudnienia w szpitalu, klinice lub sieci. 

Do roku 2020 wszystko było już gotowe Wielki upadek etyczny. Covid, a co bardziej precyzyjne, nasza odpowiedź na niego, doprowadziły system do granic możliwości. Większość lekarzy, którzy faktycznie opiekowali się chorymi pacjentami, była albo bezpośrednio zatrudniona przez klasę administratorów, albo była zmuszona do podporządkowania się ich dyktatom. Medyczne Mezoi istniało tylko w pamięci, a wielu nowszych lekarzy nigdy go nie doświadczyło! Medyczne Mezoi, którzy w przeszłości potrafili wprowadzić do obrazu rzeczy racjonalność, stanęli w obliczu zjednoczonego frontu Wielkiej Farmacji, Wielkiego Rządu i dawno przejętej Wielkiej Zorganizowanej Medycyny. 

Lekarze teraz przestrzegali dyrektyw swoich naczelnych lekarzy lub dziekanów, ponieważ ich utrzymanie od tego zależało. Dysonans poznawczy był barierą uniemożliwiającą nawet rozważenie, że nakazy rządu nie opierały się na faktach. Ci, którzy się sprzeciwiali, byli miażdżeni w działaniach przypominających, w swojej zawodowej surowości, rzymską odpowiedź na Bunt niewolników Spartakusa. 

Odwrócenie tego, a nawet stępienie tego będzie monumentalnym zadaniem. Tak jak stworzenie tej potworności zajęło lata i było w dużej mierze spowodowane narzucaniem przez rząd regulacji, tak samo będzie z lekarstwem. Zmiana jednej części tego Złożony system adaptacyjny prawdopodobnie wpłynie na innych. Niezamierzone konsekwencje mogą pogorszyć sytuację. Wymaga to wspólnych wysiłków lekarzy, pielęgniarek, edukatorów medycznych i pielęgniarskich, administratorów szpitali, ekspertów ds. polityki zdrowotnej, ekonomistów itp.

WSZYSCY będą musieli zrozumieć Złożoność i nie podchodzić do tego po prostu jako Skomplikowany problem. Będą musieli spojrzeć na całość problemu, a nie tylko widzieć go z własnej wąskiej perspektywy. Muszą zrozumieć, że zadanie właściwego pytania jest tak samo ważne, jak znalezienie właściwej odpowiedzi. Zbyt często działaliśmy zgodnie z właściwą odpowiedzią na niewłaściwy problem i pogarszaliśmy sytuację.

Jedno jest jednak pewne: po pierwsze, rządowe narzucenie różnorodność, równość i integracja musi zostać wyeliminowany. Jak Victor Davis Hanson wskazuje,, są to absolutne kotwice funkcjonowania żywotnego obywatelstwa (w tym Dyrektorem Obywatelstwo) i klasa średnia. To może się stać tylko dzięki zmianie politycznej w tym kraju. Ironią jest rozważanie, że największy postęp w zakresie zdrowia publicznego w 2024 r. może być w rękach nie lekarzy, naukowców, epidemiologów ani ekspertów w dziedzinie zdrowia publicznego, ale w rękach wyborców tego kraju.

W momencie, gdy będziesz to czytał, będziemy wiedzieć, czy jest to w ogóle możliwe…