Oszczędźmy czas naszym lekarzom na leczenie chorych ludzi

Czy lekarze są przytłoczeni natłokiem obowiązków, przez co nie mają zbyt wiele czasu, by faktycznie pomagać ludziom? Jeśli nie czytasz dalej, to właśnie jest sedno mojej argumentacji.

Znajomi pytają, czy mam lekarza rodzinnego. Przyznaję, że dr C. jest moim lekarzem od dwóch dekad. Odziedziczył mnie po tym, jak mój stary lekarz ze szkoły przeszedł na emeryturę. Chociaż uważają, że mam szczęście, szczerze mówiąc, on jest dla mnie kimś marginalnym. 

Przez ponad 20 lat widywałem go może raz w roku na bardzo krótkich konsultacjach (zwykle w celu skierowania na prześwietlenie, żeby sprawdzić, czy czegoś nie złamałem po upadku z roweru). Podczas każdej wizyty zauważałem pewną tendencję: chciał mi dać o wiele więcej, niż jestem w stanie znieść. Zastanawiał się nad moim cholesterolem, poziomem cukru we krwi, badaniem jelita grubego, prostaty czy szczepionką przeciw grypie. Byłem uprzejmy. Za każdym razem, gdy mówiłem, że sprawdzę te rzeczy i do niego wrócę.

Nigdy tego nie robię. Dlaczego? Bo już się tym interesowałem i nie ma tam praktycznie nic interesującego. Jestem zdrowym, sprawnym, około 60-letnim facetem, który spędził 30 lat badając wartość technologii medycznych, leków i badań przesiewowych, a oferowane przez niego nagrody profilaktyczne są teoretycznie w porządku, ale z mojego punktu widzenia to niewiele więcej niż wtrącanie się w sposoby, by zdrowych ludzi uczynić pacjentami. Jasne, nazwijcie mnie sceptykiem, ale tego rodzaju zajęcie raczej nie przyczyni się do długości i jakości mojego życia. Przeczytałem większość dużych badań dotyczących głównych klas leków i przeanalizowałem dowody dotyczące badań przesiewowych, wystarczająco dużo, by napisać książki na ten temat. Mogę odmówić więcej leków, niż potrzebuję. 

Jak większość lekarzy, on jednak działa proaktywnie, wyszukując oznaki choroby, zanim może mi zaszkodzić. Rozumiem to. Ale to skłania mnie do refleksji: skąd on bierze czas, żeby pomagać ludziom, którzy naprawdę chorują? 

Oto brutalna prawda dla decydentów w dziedzinie zdrowia i innych osób nadmiernie gorliwych w kwestii profilaktyki: jeśli nasi lekarze będą nadmiernie zajęci mało wartościową profilaktyką u zdrowych osób, nie będą mogli pomagać osobom naprawdę chorym. To nie jest bezduszność. To podstawowa alokacja zasobów oparta na dowodach dotyczących korzyści, szkód i kosztów alternatywnych.

Duże badania kliniczne i przeglądy systematyczne wielokrotnie wykazały, że większość badań przesiewowych i leków profilaktycznych przynosi marginalne korzyści osobom zdrowym, często niosąc ze sobą realne szkody. Badania przesiewowe, które wydają się rozsądne na papierze, mogą prowadzić do wyników fałszywie dodatnich, kaskad dalszych badań, naddiagnoz, lęku i procedur, które nie poprawiają – a czasem pogarszają – jakości ani długości naszego życia. Każdy lek niesie ze sobą jakieś szkody. Ryzykowanie tymi szkodami, jeśli naprawdę ich potrzebujesz, jest oczywiste. Ale co, jeśli jesteś już zdrowy? 

Leki przepisywane zdrowym osobom często przynoszą niewielkie korzyści. Obniżyć poziom cholesterolu? Jasne, jeśli uważasz, że 2% zmniejszenie ryzyka zawału serca dzięki codziennemu połykaniu tabletki przez 10 lat (i związanemu z tym potencjalnemu zwiększonemu ryzyku osłabienia mięśni) jest warte zachodu. Lek na osteoporozę, który zmniejsza ryzyko złamania biodra o 1%? Do tego dochodzi problem nadużywania leków przez osoby starsze, szczególnie powszechna forma okrucieństwa wobec nich, która skutkuje wysokim wskaźnikiem hospitalizacji i zgonów. Miliony zdrowych osób są określane jako „grupa ryzyka”, narażone na niepożądane skutki leków i marnują czas lekarzy (i pieniądze na opiekę zdrowotną), które mogłyby zostać przeznaczone na leczenie ostrych schorzeń.

Jak większość lekarzy, dr C. domyślnie stawia na „prewencję”, ponieważ jest to wygodne, wydaje się proaktywne i zgodne z miernikami efektywności oraz zachętami do rozliczeń, działając w systemie, który nagradza robienie więcej, a nie robienie tego, co najpotrzebniejsze. Ale czy jego czas nie jest zabierany z bardziej pilnych przypadków: kruchego pacjenta, u którego kilka rzeczy idzie nie tak jednocześnie, osoby z nowymi, niewyjaśnionymi objawami, czy opiekuna wymagającego skomplikowanej koordynacji dla szybko słabnącej mamy? W chwilach, gdy potrzebujemy doświadczonej oceny klinicznej, ciągłości i pewnej ręki lekarza, naszym lekarzom nigdy nie brakuje czasu. 

Polityka powinna uwzględniać dwa fakty. Po pierwsze, profilaktyka nie zawsze jest dobra, a nawet warta zachodu. Jest naprawdę korzystna tylko wtedy, gdy jest ukierunkowana na osoby z wystarczająco wysokim ryzykiem wyjściowym, gdzie bezwzględne korzyści przeważają nad szkodami. Po drugie, możliwości podstawowej opieki zdrowotnej są ograniczone. Dostarczanie jej mało skutecznych interwencji ogranicza jej zdolność do radzenia sobie z pilnymi i złożonymi problemami.

Jak wyglądałoby mądrzejsze podejście? Nasze systemy opieki zdrowotnej muszą stworzyć jasne, oparte na dowodach progi, które określają, kiedy zalecać badania przesiewowe lub leki w ramach profilaktyki pierwotnej – progi oparte na ryzyku bezwzględnym, oczekiwanej długości życia i wartościach pacjenta. Pozbądźmy się tych irytujących elektronicznych komunikatów medycznych, które narzucają zbyt wiele niepotrzebnych badań zdrowym osobom, takim jak ja. Ta kosztowna, zbędna robota musi zniknąć. Nie stać nas na to. 

Po drugie, lekarze i społeczeństwo potrzebują rzetelnej edukacji na temat szkód i korzyści płynących z opieki zdrowotnej. Każda wizyta u specjalisty nie będzie końcem problemów. Może być jedynie początkiem. Społeczeństwo musi odrzucić propagandę „Im więcej profilaktyki, tym lepiej” i zacząć kwestionować tych, którzy sprzedają im leki, oraz teorie „wczesnego leczenia”, które powodują nadmierną opiekę u zdrowych osób. 

Ludzie będą mnie oskarżać o bezduszność lub „antyprewencyjność”. Nie jestem ani jednym, ani drugim. Prewencja ma sens tylko wtedy, gdy jest stosowana tam, gdzie ma znaczenie, a nie tam, gdzie bilans korzyści i szkód jest nieistotny. Możemy mieć zarówno prewencję, jak i potencjał – tylko jeśli na powrót umieścimy chorych w centrum opieki lekarskiej.