We współczesnej medycynie duch czasu wydaje się być ujęty w jednym słowie: „więcej”. Potrzebujemy więcej rezonansów magnetycznych, więcej badań przesiewowych, więcej interwencji chirurgicznych, więcej leków, więcej lekarzy. Więcej. Więcej. Więcej. Podobnie jak wewnętrzna logika kapitalizmu, oparta na wiecznym wzroście, tak i nasz system opieki zdrowotnej.
Biorąc pod uwagę stale rosnący popyt, musimy zadać sobie kilka trudnych pytań: czy przeznaczanie jeszcze większej części naszego zbiorowego bogactwa na system opieki zdrowotnej przynosi dobre zyski? Możemy oczekiwać, że każda inwestycja w opiekę zdrowotną przyniesie dobre zyski, ale co, jeśli często te inwestycje kończą się stratami?
W ciągu ostatnich 30 lat poczyniono znaczące postępy w walce z chorobami, ale w przypadku wielu powszechnych schorzeń, z którymi wszyscy się zmagamy, obserwujemy bardzo niewielki postęp. I to pomimo rosnących kosztów. Amerykanie wydali około 3.2 biliona dolarów na opiekę zdrowotną w 2015 roku, a kwota ta wzrosła do około 4.8 biliona dolarów w 2023 roku, co stanowi wzrost o około 50%. Dla porównania, PKB wzrósł w tym okresie zaledwie o 25%.
Co możemy kupić za dodatkowe pieniądze?
W kwestiach, które mają znaczenie, takich jak średnia długość życia, cofamy się. Średnia długość życia Amerykanów spadła o 2-3 lata od czasu pandemii i obecnie mamy jedną z najniższych średnich długości życia wśród krajów rozwiniętych na świecie. Zdrowie psychiczne dzieci i wielu dorosłych pogarsza się, pomimo mnóstwa drogich leków, którymi leczymy te problemy. Wszelkie postępy w zmniejszaniu śmiertelności z powodu chorób układu krążenia lub nowotworów – dwóch największych przyczyn zgonów Amerykanów – są przeważnie rozczarowujące, niewielkie i stopniowe. A przede wszystkim, w niektórych kluczowych obszarach opieki zdrowotnej, im więcej pieniędzy wydajemy, tym gorsze rezultaty osiągamy, co kulturowo i finansowo grozi nam bankructwem.
Pomimo lawiny „więcej, więcej, więcej”, pojawił się cichy, ale coraz głośniejszy głos tych, którzy twierdzą, że czas szybko przyhamować. Niezależnie od tego, na jaki obszar spojrzymy: szpitale, badania przesiewowe, farmakoterapia, operacje ortopedyczne, leczenie raka, cokolwiek, niemal wszędzie można znaleźć argumenty za tym, że powinniśmy spowolnić działalność opieki zdrowotnej, zwłaszcza w obszarach, w których wyraźnie widać, że przynosi ona straty.
Twierdzę, że coraz częściej pozwalamy na medykalizację normalnych wzlotów i upadków starzenia się, a typowe oznaki dobrze przeżytego życia są redefiniowane jako choroby i wymagają interwencji medycznej. Starzejące się społeczeństwo staje się zatem coraz bardziej lukratywnym rynkiem zbytu.
Medykalizacja normalności: „Siwe włosy” stawów
Weźmy na przykład chirurgię ortopedyczną, aby zbadać, co mam na myśli mówiąc medykalizacja normalnościChirurdzy ortopedzi zazwyczaj przeprowadzają operacje bioder, kolan, łokci, ramion, kręgosłupa i rąk, często świadcząc ważne i niezbędne usługi.
Nikt nie kwestionuje wartości operacji wymiany stawu biodrowego u osób cierpiących na nieznośny ból spowodowany zużyciem stawów. Jednak nie wszystkie operacje i badania obrazowe dotyczące stawów są konieczne. A niektóre z nich są szkodliwe. Przyglądając się uważnie dowodom na skuteczność rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej, zdjęć rentgenowskich oraz operacji kolana, barku czy łokcia, można zauważyć, że wiele z tych badań lub operacji, którym się poddajemy, praktycznie w ogóle nie poprawia długości ani jakości naszego życia.
Wykorzystanie aparatów MRI stanowi znakomity przykład. Wszyscy zdają się wierzyć, że nie ma wystarczającej liczby aparatów MRI, mimo że ich ogólna liczba ogromnie wzrosła. W ciągu ostatniej dekady liczba aparatów MRI wzrosła o 35% w niektórych stanach, a całkowite przychody z MRI wzrosły nawet o 40%.
Rezonans magnetyczny to niewątpliwie ogromny dochód dla szpitali, ale co tak naprawdę robią te urządzenia? Uwaga, spoiler: często nie robią nic więcej poza wykrywaniem naturalnych, fizjologicznych oznak starzenia.
Na początku tego roku Fińskie Centrum Ortopedii Opartej na Dowodach (FICEBO) dokonało czegoś tak niesamowitego, że trudno uwierzyć, że nikt inny na to nie wpadł. Wzięli udział w badaniu około 600 zdrowych Finów w średnim wieku i przeprowadzili rezonans magnetyczny ich barków. Osoby te nie odczuwały bólu ani żadnych objawów. Były takie same jak ty i ja, zwykli ludzie.
Wynik? Dziewięćdziesiąt dziewięć procent tych zdrowych dorosłych w wieku od 41 do 76 lat miał co najmniej jedną nieprawidłowość stożka rotatorów w badaniu MRI. Żadnych objawów. Żadnego bólu. Żadnych oszpeceń. Ale zaawansowana technologicznie maszyna mówiła im, że są chorzy. To przełomowe badanie zostało opublikowane w lutym w… JAMA Internal MedicinePowinno to wstrząsnąć światem medycyny, ale nie wywołało nawet najmniejszego poruszenia.
Zastanówmy się nad konsekwencjami tego faktu. Jak powinniśmy rozumieć fakt, że „nieprawidłowości” w naszych barkach są wykrywane podczas rezonansu magnetycznego? prawie wszyscy z nas nie mają żadnych objawówNie było różnicy w częstości występowania pęknięć pełnej grubości między pacjentami objawowymi i bezobjawowymi. Pomimo milionów kosztownych badań MRI, które Amerykanie przechodzą każdego roku, wyniki tego badania Sugerują, że w przypadku zmian w stożku rotatorów po osiągnięciu wieku średniego, są one tak samo normalne, jak siwe włosy i zmarszczki u osób starszych. Kiedy wykorzystujemy te przypadkowe odkrycia, aby uzasadnić operację, nie leczymy choroby; wykonujemy kosztowne, inwazyjne zabiegi, które zakłócają naturalny proces starzenia.
Teraz przenieśmy to na kolana. To samo: u wielu osób ze „zdrowymi” kolanami rezonans magnetyczny wykryje „pęknięcie łąkotki”.
Argumenty za „de-implementacją”: dlaczego niektóre operacje muszą zostać wstrzymane
W świecie przepisywania leków ostatnio obserwuje się duże zainteresowanie „depreskrypcją”, czyli aktywnym ograniczaniem, redukcją, a czasem eliminowaniem recept w celu poprawy opieki nad pacjentami. W świecie procedur medycznych jest to silny argument za „de-implementacją”, czyli ponownym przemyśleniem wartości procedur i ponownym określeniem zasad dotyczących tego, kiedy powinny być one wykonywane. Nie chodzi tu tylko o unikanie niepotrzebnych skanów; chodzi o unikanie powszechnych operacji, których nieskuteczność dowiodła wysokiej jakości badań naukowych. Dwa ważne badania, ponownie przeprowadzone przez fińskich naukowców, zburzyły głęboko zakorzenione przekonania medyczne dotyczące… ramię oraz ból kolana.
Artroskopowa dekompresja podbarkowa (ASD)— zabieg usunięcia fragmentu kości w barku wykonuje się teoretycznie po to, aby „zwiększyć przestrzeń” dla ścięgien u osób cierpiących na to, co potocznie nazywa się „konfliktem barku”.
Jest to jeden z najczęściej wykonywanych zabiegów ortopedycznych na świecie. Jednakże wysokiej jakości badania, takie jak ta próba stwierdzono, że procedura ASD oferuje brak istotnych korzyści w porównaniu z operacją placebo (w której badano staw, ale nie usuwano żadnej kości). Nawet po 10-letnia obserwacja, wyniki pozostały niezmienione. British Medical Journal „zdecydowanie odradza” wykonywanie tej operacji, ponieważ nie jest ona skuteczniejsza niż jej brak. Pomimo tych dowodów, operacje ASD są powszechnie wykonywane na całym świecie i często.
Ale to nie jest najgorszy przykład.
Plakatem dla niepotrzebnych operacji jest APM lub artroskopowa częściowa meniscektomia (APM) w przypadku zwyrodnieniowych uszkodzeń kolana. Ta długo stosowana operacja „resekcji łąkotki” w przypadku zerwania łąkotki w kolanie jest badana od wielu lat. najlepszym i najdłuższym procesem był prawdopodobnie proces wierności (opublikowano w zeszłym miesiącu w New England Journal of Medicine) obejmowała dziesięcioletnią obserwację pacjentów, okres niemal niespotykany w świecie chirurgii ortopedycznej. Wyniki są jednoznaczne: APM zapewnia minimalną lub żadną poprawę objawów w porównaniu z operacją placebo. Poza kliniczną bezskutecznością, analizy ekonomiczne wskazują, że APM w przypadku zwyrodnień zwyrodnieniowych jest… nieopłacalneDlaczego? W dłuższej perspektywie pacjenci są zazwyczaj w gorszej sytuacji, ponieważ istnieje większe prawdopodobieństwo, że takie operacje rzeczywiście... przyspieszyć rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych.
Koszt ekonomiczny: północnoamerykańska „dojna krowa”
Podczas gdy kraje takie jak Finlandia są światowymi liderami w „wycofaniu” niskobudżetowych procedur ortopedycznych, szpitale północnoamerykańskie inwestują ogromne środki w te „dojne krowy”. W Stanach Zjednoczonych około 750 000 operacji wycięcia lub naprawy łąkotki kolana Przeprowadzane są corocznie. Obciążenie finansowe jest ogromne i wynosi kilka miliardów dolarów rocznie w samych Stanach Zjednoczonych. Średni koszt APM waha się od 3,800 do 4,300 dolarów, ale bez ubezpieczenia koszty mogą sięgnąć 10 000 do 15 000 dolarów.
Tylko w USA niepotrzebne badania przedoperacyjne i obrazowanie tych kolan stanowiły szacunkowo 9.5 miliarda dolarów wydatków, których można było uniknąć w ciągu jednego roku.
Kluczowym wskaźnikiem opieki o niskiej wartości jest zróżnicowanie między jurysdykcjami. Porównaj dwa podobne miejsca i zadaj sobie pytanie: dlaczego istnieje tak ogromna różnica w częstotliwości wykonywania niektórych procedur? Na przykład, co powinniśmy zrobić z faktem, że chirurdzy na Florydzie lub w Teksasie wykonują dwa razy więcej zabiegów meniscektomii w przeliczeniu na mieszkańca niż chirurdzy w Waszyngtonie lub Oregonie? Czy Teksańczycy i mieszkańcy Florydy otrzymują lepszą opiekę? Zdecydowanie nie. Porównajmy teraz Finlandię, gdzie praktycznie nie wykonuje się meniscektomii, z USA, gdzie wykonuje się ich pół miliona rocznie. Czy można powiedzieć, że amerykańskie kolana są w lepszej sytuacji? Wcale nie. Kluczem jest to, że gdy mamy do czynienia z procedurą o niskiej wartości, widzimy szeroki zakres zmienności, a to nieuzasadniona zmienność—różnice w wskaźnikach leczenia wynikające z położenia geograficznego, a nie potrzeb klinicznych—są cechą charakterystyczną systemu, który ceni ilość, a nie wartość.
Nakaz systemowy i etyczny: musimy wypowiedzieć wojnę marnotrawstwu w opiece zdrowotnej
W Stanach Zjednoczonych działa wiele godnych uwagi organizacji, które starają się sprostać nieustannemu zapotrzebowaniu na coraz więcej leków, takich jak Choosing Wisely, Institute for Healthcare Improvement czy Lown Institute. Doskonale radzą sobie z badaniem daremności i marnotrawstwa, które charakteryzują znaczną część współczesnej medycyny amerykańskiej. Są jednak niczym bohaterowie Dawidowie walczący z Goliatami kompleksu medyczno-przemysłowego.
Walczą jednak o szlachetne, społeczne działanie, w którym praktyki medyczne lub interwencje, które okazały się nieskuteczne lub szkodliwe, są porzucane. Raporty Instytutu Medycyny sugerują, że nawet 30% całej opieki zdrowotnej jest uznawane za usługi o niskiej wartości, nie przynosząc żadnych korzyści pacjentom lub, co gorsza, powodując szkody oparte na dowodach. Jeśli systemy opieki zdrowotnej nie zostaną powstrzymane przed falą „więcej”, będziemy odmawiać niezbędnych zasobów, aby zapewnić wysokiej jakości opiekę tym, którzy jej naprawdę potrzebują.
De-implementacja nie jest jedynie działaniem mającym na celu oszczędzanie kosztów; jest ona kluczowa równość w opiece zdrowotnej i zrównoważony rozwójOpieka o niskiej wartości ma konsekwencje fizyczne, psychologiczne i finansowe, które wpływają na personel medyczny i środowisko. Opieka o niskiej wartości, w której płatnicy publiczni uznają, że pewne procedury nie są warte publicznego finansowania, często kieruje pacjentów na rynek prywatny, gdzie płacą za opiekę o niskiej wartości z własnej kieszeni. To szaleństwo. Zwłaszcza jeśli weźmiemy pod uwagę, że mamy również problem niedostatecznie obsługiwanych grup społecznych, które są najbardziej narażone na otrzymanie opieki o niskiej wartości, co dodatkowo pogłębia dysproporcje w wynikach leczenia.
Stany Zjednoczone muszą dogonić resztę świata i systematycznie identyfikować obszary nadużywania technologii i bariery utrudniające zmiany, a następnie opracować i upowszechnić skuteczne programy redukcji i „de-implementacji”.
Droga do zrównoważonego systemu opieki zdrowotnej wymaga od nas zaprzestania traktowania „siwych włosów” w naszych stawach jako nagłego przypadku chirurgicznego. Dopóki będziemy wydawać miliardy na operacje bolących barków i kolan, które – jak udowodniono – nie są skuteczniejsze niż placebo, będziemy marnować zasoby niezbędne do opieki ratującej życie.
Dołącz do rozmowy:
Opublikowane pod a Creative Commons Uznanie autorstwa 4.0 Licencja międzynarodowa
W przypadku przedruków ustaw link kanoniczny z powrotem na oryginał Instytut Brownstone Artykuł i autor.
