Cztery formy numerycydu

Niedawny artykuł w New York Times na temat rosnącej liczby chorób serca wśród młodych kobiet ( Dlaczego coraz więcej młodych kobiet zapada na choroby serca? ) był zabawnie niepoważny i tak pozbawiony faktów, jak tylko może być artykuł o poradach zdrowotnych.

Głównym przesłaniem artykułu jest to, że każda kobieta, która chce zachować i poprawić swoje zdrowie, powinna znać swoje „wartości”. Oznacza to, że powinna znać swoje ciśnienie krwi, poziom cholesterolu, BMI i hemoglobinę A1C (miarę średniego poziomu glukozy we krwi), które są uważane za „istotne dla oceny ryzyka”.

W artykule w „The Times” zacytowano dr Priyę Freaney, dyrektorkę programu Women's Heart Care w Northwestern Medicine: „Znajomość swoich wyników to najpotężniejsze narzędzie” – [powiedziała] – „I nigdy nie jest za wcześnie, żeby zacząć”.

O jakich liczbach mówimy? Cóż, podobno lekarze zalecają, aby „wszyscy dorośli dążyli do osiągnięcia tych poziomów”: 

• BP (ciśnienie krwi) poniżej 120 mm Hg / 80 mm Hg
• LDL (lipoproteiny o małej gęstości) poniżej 100 mg/dl
• HbA1C (hemoglobina A1C) 5.6 lub mniej
• BMI (wskaźnik masy ciała) poniżej 25

Teraz czterech jeźdźców Apokalipsy – ciśnienie krwi, poziom cukru we krwi, cholesterol i BMI – zagrażają twojemu zdrowiu w średnim wieku, jeśli nie poddasz się testom, leczeniu (tj. lekom i zmianie stylu życia) oraz paradygmatowi ponownych badań, co może sprawić, że wiele osób stanie się obsesyjnie zafascynowanych liczbami.

Nawiasem mówiąc, te cztery środki mają jedną wspólną cechę: zazwyczaj są one podawane za pomocą wstrzykiwacza, który został starannie nadzorowany przez lekarza przez życzliwych ludzi z branży farmaceutycznej. Tak tylko mówię…

Przyjrzyjmy się tym czterem z perspektywy podstawowej epidemiologii, analizując sensowność nakazywania osobom o „przeciętnym ryzyku” dążenia do tych celów. Oczywiście osoby z chorobami przewlekłymi lub te z natury o znacznie wyższym lub wielorakim ryzyku (takie jak poziomy w kategorii czerwonego migającego światła) stosują inne podejście. 

Ale co ostatecznie mówią najwyższej jakości badania na temat wartości dążenia do osiągnięcia tych liczbowych celów zdrowotnych u zdrowych osób, aby móc ocenić skuteczność tych działań? 

Numerocyd numer jeden: ciśnienie krwi 120/80

Zawsze będę pamiętał stare powiedzenie pewnego starzejącego się lekarza: „Wysokie ciśnienie krwi jest lepsze niż jego brak”. Ale pytanie, które należy sobie zadać, brzmi: czy obniżenie ciśnienia krwi zmniejsza ryzyko wystąpienia zdarzenia sercowo-naczyniowego lub zgonu? 

Po pierwsze, pomimo tego, co wiele wytycznych i lekarzy zaleca w kwestii znajomości swoich wyników, powinni byli powiedzieć, że należy znać swoje wskaźniki ryzyka sercowo-naczyniowego (procentowe prawdopodobieństwo wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu w ciągu najbliższych 10–30 lat), a nie poziom cholesterolu, ciśnienia krwi czy glukozy. To właśnie te wskaźniki nazywamy „markerami zastępczymi” i jedynym powodem, dla którego warto je obniżyć, jest potencjalne zmniejszenie ryzyka zawału serca i udaru mózgu. Nie chodzi o to, że te wskaźniki zastępcze są bezużyteczne – po prostu nie warto się nimi martwić. Ich jedynym zadaniem jest pomoc w dokładniejszej ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. 

Na początek, cel 120 nie jest oparty na dowodach naukowych, lecz „zalecany przez ekspertów”. A gdybyście się zastanawiali, ciśnienie krwi na poziomie 130/80 lub 140/90 nie jest wyrokiem śmierci, przed którym ostrzegałby Was lekarz. Ciśnienie krwi często skacze w górę i w dół, a sposób i moment jego pomiaru mogą znacząco wpłynąć na tę wartość. Rośnie ona wraz z wiekiem, naturalnie. Podobnie jak siwe włosy i zmarszczki. Dążenie do utrzymania tego poziomu to jedno z największych marnowań czasu lekarza i powoduje znaczny (i często niepotrzebny) niepokój u pacjentów. 

Ja? Szkoda, że ​​nasi lekarze nie poświęcili czasu na naukę oceny dowodów i właściwego podejmowania decyzji wspólnie z pacjentami, ponieważ decyzja dotycząca leczenia opartego na liczbach zastępczych w dużej mierze zależy od wartości i preferencji danej osoby. „Kontrola” poziomu cholesterolu lub ciśnienia krwi przynosi ogromne zyski przemysłowi farmaceutycznemu i wydaje się dobrym sposobem na wykorzystanie czasu naszych lekarzy, ale często powoduje wiele szkód u znacznej części populacji pacjentów, którzy poza tym są zdrowi. 

Magiczne „120” pochodzi z badania SPRINT, wyjątkowo odrażającego eksperymentu, w którym manipulowano danymi, aż do momentu, gdy wykazano korzyści z ciśnienia krwi <120 w porównaniu z rozbieżnymi wartościami docelowymi, takimi jak <140, w populacji wysokiego ryzyka. Większość lekarzy nie dowie się jednak, że wszelkie widoczne korzyści znikają po zakończeniu intensywnego leczenia. 

Zespół SPRINT stał za wytycznymi z 2017 roku rekomendującymi cel 120/80 BP, ale trzeba wiedzieć, że wytyczne te zostały zdyskredytowane z ważnych powodów. Na przykład proces ich opracowywania był obciążony udokumentowanymi konfliktami interesów. Ponownie, interesy wielkich koncernów farmaceutycznych są więcej niż dobrze reprezentowane w zespole opracowującym wytyczne, a ich udział automatycznie poszerza kategorię osób, które powinny przyjmować ich lek. Nie – to chyba nieprawda? To prawda i, cytując refren z filmu „Czy leci z nami pilot?” , przestańcie nazywać mnie Shirley.

AAFP, Amerykańskie Stowarzyszenie Lekarzy Rodzinnych – największa organizacja podstawowej opieki zdrowotnej w USA – odmówiło zatwierdzenia tego celu. Dlaczego? Ponieważ, jak to ujęli, „nie było znaczącej korzyści w zakresie śmiertelności z wszystkich przyczyn, śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego ani incydentów nerkowych”. Pozwólcie, że przetłumaczę: Ludzie nie żyją dłużej ani lepiej, ponieważ wywołaliście u nich poczucie winy i podaliście im leki, żeby obniżyć ciśnienie krwi do 120/80.

Istnieje również inny powód, związany z tym, jak niebezpieczne może być podnoszenie ciśnienia krwi do absurdalnie niskich wartości. Nie tylko doprowadza to ludzi do szału (bo wielu z nich musi przyjmować dwa, trzy lub cztery leki, aby obniżyć ciśnienie krwi), ale może również prowadzić do upadków, złamań, uszkodzeń nerek i tak dalej, zwłaszcza u osób starszych. 

Badanie opublikowane w czasopiśmie JAMA Internal Medicine wykazało, że przyjmowanie leków przeciwnadciśnieniowych wiązało się ze zwiększonym ryzykiem poważnych urazów w wyniku upadku . Sam program SPRINT wykazał prawie dwukrotnie większą częstość występowania poważnych zdarzeń niepożądanych, potencjalnie lub na pewno związanych z lekami przeciwnadciśnieniowymi.

Podobnie jak każdy miecz obosieczny, leki obniżające ciśnienie krwi mogą także wyrządzić Ci krzywdę w sposób, którego jeszcze nie przewidziałeś, a który może sprawić, że Twoje życie stanie się nie do zniesienia. 

Numer dwa według Numericide: lipoproteiny o niskiej gęstości, czyli LDL, poniżej 100 mg/dl

To jeden z najbardziej agresywnych i irracjonalnie realizowanych celów: cholesterol LDL. Wróciłem do danych, aby zadać sobie pytanie: czy istnieją jakieś konkretne dowody na to, że zdrowa osoba z poziomem LDL poniżej 100 mg/dl żyje dłużej niż osoba z poziomem LDL powyżej 100 mg/dl?

Zasadniczo, czy zdrowe osoby (czyli osoby objęte profilaktyką pierwotną), u których nie wystąpił zawał serca ani choroba serca, powinny być zachęcane do obniżenia poziomu LDL, powiedzmy, ze 120 do 80 mg/dl? Czy to przedłuży ich życie? 

Przykro mi, że muszę być tym, który przekazuje złe wieści, ale w skrócie: nie. 

Dowody są słabe, a bezwzględna korzyść bardzo mała. Kiedy mówię „bardzo mała”, mam na myśli o wiele mniejszą, niż większość ludzi się spodziewa. 

Najbardziej kompleksowy przegląd opublikowano w JAMA w 2022 roku. Był on ogromny i obejmował 18 badań klinicznych dotyczących statyn w profilaktyce pierwotnej, obejmujących ponad 85 000 osób. Wskaźnik śmiertelności z wszystkich przyczyn był statystycznie istotny, ale bezwzględna różnica między osobami, u których poziom cholesterolu spadł tak nisko, a tymi, u których nie, wyniosła zaledwie 0.35%.

Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu zgonu, wynosiła 286.

Inaczej mówiąc, szansa na śmierć zdrowej osoby przyjmującej statyny w celu obniżenia poziomu LDL poniżej docelowego poziomu 100 mg/dl wynosi prawie 1 do 300. Inni zdecydowanie kwestionują tę liczbę, twierdząc, że obniżenie poziomu cholesterolu do takiego poziomu nie ma żadnego wpływu na długość ani jakość życia danej osoby. 

A co z osobami starszymi? Czeka Cię niespodzianka – ponieważ u osób starszych sytuacja się odwraca. Badanie opublikowane w BMJ w 2016 roku zidentyfikowało badania związane z LDL u osób starszych. Stwierdzono, że u ponad 68 000 osób starszych występowała „odwrotna zależność między śmiertelnością z jakiejkolwiek przyczyny a LDL”. Innymi słowy: osoby starsze z wyższym poziomem LDL żyły dłużej! To jeszcze bardziej uderzające, że znaczna część populacji przyjmującej leki obniżające poziom cholesterolu ma ponad 65 lat i znajduje się w grupie, w której faktycznie potrzebują wyższego poziomu cholesterolu, aby zachować zdrowie.

Dochodzą do tego szkodliwe skutki leków obniżających poziom cholesterolu, np. statyn, które – jak wiadomo – powodują osłabienie mięśni, podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych i cukrzycę. Efekty te potwierdzają liczne badania. 

Lekarze wiedzą to z własnego doświadczenia: większość pacjentów (nawet 75%) odstawia statyny w ciągu 2 lat — niezależnie od tego, czy powodem są skutki uboczne, koszty czy niedogodności.

Numer trzy według Numericide: HbA1C (hemoglobina A1C) wynoszący 5.6 lub mniej

Szalenie niskie poziomy, przy których każą ludziom obniżać poziom HbA1C, doprowadzają mnie do szału. Najbardziej szalone jest to, że to nikczemne polowanie na „stan przedcukrzycowy”, praojciec wszystkich taktyk podżegania do chorób, jest sprzedawane pod logiką: „Po co czekać, aż rozwinie się cukrzyca, skoro można wcześnie wykryć objawy przedcukrzycowe?”.

Żeby było jasne, 5.6% nie jest celem leczenia, lecz „próg diagnostyczny stanu przedcukrzycowego”. W stale redukującym świecie cukrzycy „norma” ciągle się zmienia. Obecnie za „normę” uważa się poziom poniżej 5.7%, stan przedcukrzycowy to 5.7–6.4%, a cukrzycę diagnozuje się przy ≥6.5%. 

Rzeczywisty cel leczenia dla większości dorosłych z cukrzycą wynosi <7.0%, co niestety oznacza, że ​​dziesiątki milionów zdrowych osób jest uznawanych za chorych. Jeśli Twój poziom HbA1C jest nieco powyżej 7, a lekarz namawia Cię do przepisania metforminy, czas się wycofać!

Oto sedno sprawy: dowody nie potwierdzają, że obniżenie poziomu HbA1C do 6.5% lub niższego wydłuża życie. Najlepsze dostępne dane z dwóch dużych badań – badania ACCORD i metaanalizy BMJ – pokazują dwie bardzo zaskakujące rzeczy: albo brak korzyści w zakresie śmiertelności, albo rzeczywistą szkodę wynikającą z intensywnej kontroli glikemii.

Powtórzę: nie będziesz żyć dłużej, jeśli będziesz wwoził swój HbA1C do piwnicy. 

Co więcej, istnieje odwrotne zjawisko, które może ci zaszkodzić: hipoglikemia, która często jest spowodowana agresywnym leczeniem farmakologicznym i sama w sobie jest potężną zabójczą chorobą. 

Należy pamiętać, że te progi są zawsze zmieniane jednokierunkowo, zawsze obniżane, aby poszerzyć grupę pacjentów, którzy rzekomo muszą przyjmować leki. Proces ten odbywa się pod dobrze udokumentowanym wpływem pieniędzy firm farmaceutycznych, badań i ekspertów, zwiększając na każdym etapie rynek leków na cukrzycę. 

Główny nacisk na etykietowanie ludzi jako „stanu przedcukrzycowego” — stanu, który, nawiasem mówiąc, według WHO nie powinien być leczony medykalizacją — jest jawną, bezczelną propagandą chorobową. 

Mimo to, skrajnie wysoki poziom cukru we krwi (HbA1C stale powyżej 9–10%) może powodować realne szkody – niewydolność nerek, ślepotę, neuropatię, infekcje. Nie chodzi o to, że poziom glukozy nie ma żadnego znaczenia; chodzi o to, że marginalna korzyść z podniesienia poziomu z 7.0% do 6.5% lub niżej nie ratuje życia, a szkody, zarówno finansowe, jak i związane z koniecznością ciągłego sprawdzania i ponownego badania poziomu cukru we krwi, a także szkody wyrządzane przez leki, są realne i wymierne. 

Zdrowa dieta i odpowiednia aktywność fizyczna to podstawa dla każdego, kto martwi się o poziom cukru we krwi. Osoby, u których zdiagnozowano „stan przedcukrzycowy”, powinny zignorować tę radę i nie dać się nakleić naklejce, która może im zaszkodzić. 

Numer cztery według Numericide: BMI poniżej 25

Wskaźnik masy ciała (BMI) to miara masy ciała w stosunku do wzrostu, często wykorzystywana do oceny, czy ktoś ma niedowagę, prawidłową wagę, nadwagę lub otyłość. Musimy przeprowadzać badania przesiewowe, ponieważ osoby z nadwagą żyją krócej, prawda? 

Niekoniecznie.

Mówi się nam, że celem dla wszystkich, jeśli chodzi o czwartego Jeźdźca Apokalipsy, jest BMI na poziomie 25. To nie tylko absurdalnie niski poziom, ale także praktycznie bez znaczenia jako miara zdrowia. Każdy, kto ma choć trochę muskulatury, będzie miał BMI powyżej 25. Dlaczego? Bo mięśnie ważą więcej niż tłuszcz.

Wszystko sprowadza się do tego, gdzie znajduje się waga. Osoba umięśniona z BMI 30 ma inny profil ryzyka niż facet z BMI 30, który prowadzi siedzący tryb życia i ma duży brzuch piwny – ale BMI traktuje ich identycznie. 

Skąd się wzięła ta liczba „25”? 

Próg BMI 25 pochodzi z raportu technicznego WHO z 1995 roku, który ustanowił cztery kategorie masy ciała (niedowaga, prawidłowa masa ciała, nadwaga, otyłość) i został luźno oparty na danych aktuarialnych z ubezpieczeń na życie. Próg ten nie został ustalony na podstawie dowodów opartych na wynikach , a BMI 25 nie było powiązane z żadnym punktem zwrotnym śmiertelności.

A co w przypadku osoby, której BMI wynosi, powiedzmy, 30? Czy powinna obniżyć ten wskaźnik? 

Twierdzenie, że osoba z BMI wynoszącym 30 ma znacząco krótszą oczekiwaną długość życia niż osoba z BMI wynoszącym 25 nie jest poparte najlepszymi dostępnymi dowodami obserwacyjnymi. 

Największa i najbardziej wpływowa metaanaliza dotycząca tego zagadnienia została opublikowana w JAMA w 2013 roku i obejmowała 97 badań z udziałem ponad 2.88 miliona uczestników i ponad 270,000 1 zgonów. Odkrycia były zdumiewające: nadwaga wiązała się ze znacznie niższą śmiertelnością z wszystkich przyczyn niż prawidłowa masa ciała. W rzeczywistości, tzw. otyłość pierwszego stopnia (BMI ~30) nie wykazywała istotnego wzrostu śmiertelności. Wyraźny wzrost śmiertelności nastąpił dopiero przy BMI ≥35.

Pozwólcie, że przetłumaczę: Bycie „trochę pulchnym”, co opisuje prawie każdą osobę w moim wieku (po sześćdziesiątce), nie jest wyrokiem śmierci, za jaki się podaje. 

Innymi słowy, nakłanianie ludzi do obniżania wskaźnika BMI ma niewiele wspólnego z ich ogólnym stanem zdrowia. 

Jak już pisałem, entuzjazm dla drogich leków odchudzających (zobacz moje wcześniejsze artykuły na temat leków GLP-1 tutaj , tutaj lub tutaj ) wypacza medycynę w zdecydowanie mroczny sposób. Mechanizm finansowy stojący za obecnym paradygmatem leczenia otyłości zmusza całe pokolenia ludzi do przyjmowania leków, które nie przyniosą praktycznie żadnego znaczącego wpływu na długość ani jakość ich życia. Sprzeczne interesy w badaniach nad otyłością i jej propagowaniu są udokumentowane w stopniu, który sprawia, że ​​konflikty dotyczące wytycznych dotyczących cholesterolu i ciśnienia krwi wydają się skromne w porównaniu z nimi.

Oto więc mamy cztery cele — ciśnienie krwi, poziom cukru we krwi, cholesterol i BMI — Czterech Jeźdźców Apokalipsy, cztery sposoby na medykalizację ciebie, cztery sposoby na przyklejenie ci etykietki choroby i cztery drogi, dzięki którym możesz zacząć żyć pod ciemną chmurą.

Mówię, odrzućcie to wszystko. 

Czy „znajomość swoich liczb” to potężne narzędzie, jak sugerują eksperci? 

Chyba tak, tylko jeśli chcesz szybko zostać pacjentem. Jeśli Twój lekarz jest zainteresowany Twoją opinią i wyznaje ideę „wspólnego podejmowania decyzji”, to daj znać o swoich opiniach. 

Pod koniec dnia nie pozwól, aby ktokolwiek wmówił ci, że żyjesz pod ciemną chmurą zbliżającej się zagłady, ponieważ twoje wyniki są nieznacznie wyższe, niż zalecają eksperci.