My, a zwłaszcza osoby pracujące w sektorze ochrony zdrowia, musimy położyć kres nieustannym próbom normalizacji wszystkich danych, aby pasowały do ładnego rozkładu dzwonowego, który naszym zdaniem tak właśnie działa na świecie. Czasami tak jest, ale czasami nie. Musimy zrozumieć słowa „To zależy”.
Dwie dekady temu byłem posiadaczem czarnego pasa Six Sigma, głęboko zanurzonym w zastosowaniach statystycznej kontroli jakości w opiece zdrowotnej. Nasze wysiłki koncentrowały się głównie na wygląda taki w związku z tym sposób poprawy wyników zależał wyłącznie od optymalizacji - Procesy Opieki. Nasza praca zorganizowana była wokół koła „DMAIC”:
Chcielibyśmy określić problem i proces jego rozwiązania, Zmierzyć proces, Analizować to, podejmij działania, aby Poprawa proces, a następnie upewnić się, że możemy Control: To. Kontrola miałaby formę specjalistyczne wykresy co wykazało zróżnicowanie w naszych pomiarach, takich jak ten dotyczący czasu oczekiwania pacjenta w porównaniu z czasem wizyty:
W każdym procesie występowałyby zróżnicowania, podzielone na normalne, losowe wspólna przyczyna zmienności (takich jak ruch tła w górę i w dół punktów danych wokół linii środkowej) i zmienność z powodu szczególnej przyczyny (jak punkty w pudełku). voila! Mistrzowsko! Dopiero wykres pokazał, że czas oczekiwania pacjentów wydłuża się w porze lunchu!
Nie chcę być zbyt sarkastyczny. W wielu przypadkach statystyczna kontrola procesów doprowadziła do znaczącej poprawy opieki nad pacjentem. Na przykład, udało nam się skrócić czas dotarcia pacjenta z bólem w klatce piersiowej spowodowanym zablokowaniem tętnicy wieńcowej do pracowni cewnikowania serca z 2 godzin do 32 minut. Problem pojawił się, gdy pomyśleliśmy, że wszystko można by to w ten sposób ulepszyć.
Po tym sukcesie w leczeniu zatoru wieńcowego, próbowaliśmy zastosować te same techniki, aby skrócić czas od nieprawidłowej mammografii do biopsji. Na początku czas ten mierzono w tydzieńWyobraźcie sobie stres, jaki to wywołało u pacjenta! Udało nam się skrócić ten czas do 4 dni… ale ten wysiłek zniszczył wszystko inne w oddziale patologii, ponieważ nie mieliśmy infrastruktury, która wspierałaby ten proces. Ponad pół wieku temu… Avedis Donabedian zrozumiałem, że wynik zależy od delikatnego tańca pomiędzy procesem oraz :
To, co wspiera proces, to coś więcej niż cegły, zaprawa murarska i maszyny. Obejmuje kapitał intelektualny profesjonalistów opiekujących się pacjentem, oczekiwania i stan emocjonalny pacjenta, strukturę rodziny, a nawet klimat! To błędne przekonanie, że… importowanie „najlepszych” praktyk będzie odpowiedzią. „Najlepsze praktyki” Kliniki Mayo działają dzięki interakcji wszystkich tych elementów. Działają dobrze w Klinice Mayo, ale mogą, a często nie działają, w innych miejscach. W rzeczywistości nawet Klinika Mayo zdaje sobie sprawę, że niuanse różnych potrzeb społeczności muszą zmieniać procesy opieki. Należy wykorzystać umiejętności krytycznego myślenia, aby odkryć „najlepsze praktyki” dla unikalnego składu pacjentów, specjalistów i systemu dla każdej lokalizacji.
Mamy empiryczne dowody, że jest to wykonalne podejście. W 1990 roku Marian Zeitlin, Hossein Ghassemi i Mohamed Mansour opublikowany Odchylenia pozytywne w żywieniu dzieci. Rok później Zeitlin poszedł w jego ślady i napisał publikacja dziennika Na ten sam temat. Zarówno książka, jak i artykuł w czasopiśmie zauważyły, że w krajach ubogich niektóre dzieci zdawały się rozkwitać (pozytywne dewiacje), podczas gdy inne w tej samej sytuacji nie. Autorzy odkryli, że proste, czasami pomijane czynniki, takie jak suplementacja lokalnie dostępne, nietypowe, ale wysokiej jakości produkty spożywcze, interakcje społeczne i pochwały odegrały monumentalną rolę w osiągnięciu sukcesu.
Identyfikując te pozytywne odchylenia i rozumiejąc, co je wyróżnia, można było zastosować te różnice w całej populacji, ze znaczną poprawą. Co ważne, różnice te odnosiłyby się tylko do jednostek w tym samym mikrośrodowisku. interakcja systemu i agentów tak istotne dla funkcjonowania Złożony system adaptacyjny co przyniosło sukces.
Pracując jednocześnie w Wietnamie, Jerry i Monique Sternin Wdrożyli tę metodologię Pozytywnych Dewiacji z równie imponującymi rezultatami. Co jeszcze bardziej godne uwagi, przenieśli technikę identyfikacji Pozytywnych Dewiacji poza badania nad żywieniem, aby skutecznie ograniczyć liczbę okaleczeń żeńskich narządów płciowych w Egipcie.
Ci badacze nie „importowali najlepszych praktyk” z zewnątrz, lecz pracowali nad „podkreśleniem tego, co pozytywne” w swoim specyficznym środowisku. W języku nauki o złożoności… zwiększone atraktory pozytywne i osłabione atraktory negatywne! Zrobili to, działając od wewnątrz na zewnątrz. Jak zacytowano Jerry’ego Sternina w 2010 FastCompany artykuł:
Być może, mówi Jerry Sternin, problem nie leży w zewnętrznych ekspertach ani w firmie. „Tradycyjny model zmiany społecznej i organizacyjnej nie działa”, mówi 62-letni Sternin. „Nigdy nie działał. Nie można wprowadzić trwałych rozwiązań z zewnątrz”. Być może problem leży w całym modelu, który określa, jak zmiana może faktycznie nastąpić. Być może problem polega na tym, że nie można importować zmiany z zewnątrz. Zamiast tego należy znaleźć małe, skuteczne, ale „odbiegające od normy” praktyki, które już działają w organizacji i je wzmocnić. Być może, a może właśnie, odpowiedź już istnieje w organizacji — a zmiana przychodzi, gdy ją znajdziesz.
Takie podejście było używany W licznych badaniach wykazano znaczną redukcję zakażeń szpitalnych MRSA (gronkowcem złocistym opornym na metycylinę). Można by pomyśleć, że taka metodologia szybko się rozpowszechni, ponieważ wydaje się tak racjonalna i ma udokumentowaną skuteczność. Rozprzestrzeniła się, choć w ograniczonych, ale niezwykle skutecznych przypadkach.
W 1982, Fundacja Southcentral na Alasce przejęła odpowiedzialność od Indian Health Services za zarządzanie opieką zdrowotną dla 70,000 XNUMX rdzennych mieszkańców Alaski i Ameryki w Anchorage Service Unit. Liderzy prawidłowo zrozumieli przesłanie Jerry'ego Sternina i w ciągu kolejnych dekad rozwinęli jedną z najprężniej rozwijających się organizacji opieki zdrowotnej w Ameryce Północnej, a nawet na świecie. Ich System Opieki NUKA nie wygrał ani jednego, ale drugiej, pożądany Nagrody Baldrige za jakośćWizjonerscy liderzy zrozumieli, że w dużej mierze zdrowie i opieka zdrowotna to Złożony system adaptacyjny który odpowiada na wyłaniający się zamiast nałożone zamówienie.
Fundacja Southcentral zastosowała to samo podejście co System opieki zdrowotnej Jönköping w Szwecji. Pod przewodnictwem Göran Hendriks (nie lekarz, ale trener koszykówki światowej klasy) System Zdrowia Jönköping opracował prawdziwy organizacja ucząca się skoncentrowany na wysokiej jakości opiece zdrowotnej.
Można by oczekiwać, że konkretne, obiektywne doświadczenia tych osób i organizacji rozpaliłyby entuzjazm dla powielenia ich wyników. Niestety, tak się nie stało. Sprawdź poniższe wyniki wyszukiwania w Google Trends dla haseł „Positive Deviance” i „Best Practice”:
Należy zauważyć, że dolna niebieska linia (reprezentująca „pozytywne odchylenie”) jest mało zauważalna w porównaniu z czerwoną linią (reprezentującą „najlepsze praktyki”) w wyszukiwaniach dotyczących hasła „zdrowie” na całym świecie od 2004 r. do chwili obecnej.
Jeszcze bardziej zadziwiające jest to samo ograniczenie wyszukiwania do zapytań ze Stanów Zjednoczonych:
Dlaczego tak się dzieje? Może być wiele wiarygodnych powodów, ale ten, który nasuwa się na myśl, wiąże się ze sposobem, w jaki rozwinęła się współczesna medycyna. niekomfortowo czuje się z niejednoznacznością i wartościami odstającymi od normyZrozumienie tych elementów jest trudne. Wymaga dogłębnego wniknięcia w problem i dane. Zamiast określone i pojedyncze „tak” lub „nie” poprawne odpowiedź może brzmieć „To zależy”. Czasami odpowiedź może brzmieć tak, czasami nie, w zależności od warunków.
Ważne jest zrozumienie różnicy między problemami prostymi, jedynie skomplikowanymi, naprawdę złożonymi i chaotycznymi. Wszystkie te elementy mogą być obecne, czasem nawet zmieszane! Pełne omówienie różnic i podejścia wykracza poza zakres tego eseju, ale odsyłam czytelnika do… Ramy podejmowania decyzji przez lidera Harvard Business Review autorstwa Davida Snowdena i Mary Boone. Nawet oglądając trzyminutowy film na ten temat przekazałoby ziarno zrozumienia.
Niestety, najwygodniejszym rozwiązaniem byłoby założenie, że wszystko jest proste, zlecanie krytycznego myślenia na zewnątrz i poleganie na protokołach. Protokoły ignorują jednostkę, a traktują całe stado. Niepowiązane przypadki można wtedy zignorować.
Jest postrzegane bezpieczeństwo w protokołach. Jeśli ktoś robi to, co większość jego rówieśników, łatwiej jest się ukryć, jeśli wynik będzie negatywny. Być może jest to oczekiwane działanie. Daniel Kahneman otrzymał w 2002 roku Nagrodę Nobla w dziedzinie ekonomii wspólnie z Vernonem Smithem za jego przełomową pracę z Amosem Tverskym na temat Teoria perspektywy. Większość ludzi wykazuje awersję do ryzyka. Większe rozczarowanie odczuwa się po stracie 100 dolarów niż po zyskaniu 100 dolarów.
Ponadto, próba wyjścia poza protokoły i zapewnienia optymalnej opieki poszczególnym pacjentom wymaga więcej pracy i energii emocjonalnej. Wymaga to czasu, a czas jest towarem deficytowym dla większości lekarzy. Wzrost wypalenia zawodowego lekarzy jest skorelowany z wydłużającym się czasem. wymagane do opieki niebędącej opieką pacjentatakie jak wypełnianie formularzy i uzupełnianie niezwykle ważnej Elektronicznej Dokumentacji Medycznej.
Uzasadnianie odstępstwa od protokołu to kolejny ciężar, który może mieć daleko idące konsekwencje dla zatrudnienia. Oglądanie powtórek dom jest słodko-gorzki. Postać grana przez Hugh Laurie „wykorzystując zespół znakomitych lekarzy i swój spryt, antyspołeczny, niepokorny lekarz specjalizujący się w diagnostyce medycznej robi wszystko, co konieczne, aby rozwiązać zagadkowe przypadki, które stają mu na drodze” Nie przetrwałyby tygodnia w dzisiejszym świecie korporacyjnej medycyny. Nie ma znaczenia fakt, że rozwiązują problem. Rozwiązanie jest drugorzędne, proces jest pierwotny.
Prawie 20 lat temu Abraham Verghese opisał niepokojącą obserwację: Szok kulturowy — pacjent jako ikona, ikona jako pacjent. Prawdziwym celem uwagi lekarza było sporządzenie dokumentacji medycznej. Sam pacjent jako istota ludzka był stosunkowo mało istotny. Ta przerażająca rzeczywistość wydaje się… tylko nasilonePacjenci tego nie lubią. Lekarze tego nie lubią. Ale ci, którzy teraz kontrolują medycynę, administratorzy, wydają się to bardzo lubić.
Niepokojącym przedłużeniem tego sposobu myślenia jest to, że niektórzy wyobrażają sobie, Sztuczna inteligencja zastępuje lub przynajmniej znacząco wspomaga pracę lekarzy. Z pewnością sztuczna inteligencja rokuje nadzieje na rozpoznawanie wzorców w radiologia i patologii. Jednakże rozwijający się wzrost wykorzystania sztucznej inteligencji przez lekarzy może być również przejawem zachowania niechętnego ryzyku. Może to być złowieszcze, ponieważ nadal istnieją poważne wątpliwości, czy można zaufać sztucznej inteligencji w podejmowaniu decyzji etycznych bez nadzoru człowiekaJeszcze bardziej kłopotliwe jest to, celowe kłamstwo przez niektóre platformy AI. Czy możliwe, że AI nauczyła się „udawać”, jeśli nie zna odpowiedzi?
Nawet w najlepszym przypadku istnieje niebezpieczeństwo w protokołach i planach opracowanych przez sztuczną inteligencję. Ścisłe przestrzeganie tych protokołów i planów pozbawi przynajmniej niektórych pacjentów optymalnej opieki. Istnieją przypadki odstające (pozytywne i negatywne) w reakcji na wszystkie leki i metody leczenia. Jeśli głównym obowiązkiem lekarza jest dobro stada i populacji, a nie jednostki, ignorowanie potrzeb tych odstających jest po prostu bagatelizowane jako „straty uboczne” dla „większego dobra”. Wystarczy spojrzeć na doświadczenia związane z pandemią COVID-19, aby dostrzec ogromną szkodę wyrządzoną w takich okolicznościach.
Nie znaleźliśmy się tu z dnia na dzień. Geneza tego zjawiska sięga 25 lat temu, pod eufemizmem „opłacalnej” opieki. Mogło być opłacalne, ale równie dobrze mogło oznaczać, że lekarz nie szukał alternatywy z wystarczającą starannością i zainteresowaniem. Na przykład badania farmakogenetyczne są dostępne od lat i mogą potwierdzić, że dobiera się odpowiedni lek i dawkę dla każdej osoby. Jednakże wykorzystanie tych badań jest ograniczone, głównie ze względu na kwestia opłacalności i brak edukacji ze strony lekarzy przepisujących leki.
Przed pandemią COVID-19 nastąpił zwrot w stronę tzw. „medycyny precyzyjnej”, w ramach którego uznano, że optymalna opieka często wymaga indywidualnych planów leczenia. Medycyna precyzyjna została skutecznie zakończona wraz z masową standaryzacją i obowiązkami wprowadzonymi w związku z pandemią COVID-19. Pozostaje pytanie, czy zostanie wskrzeszony.
Ponadto, w ramach ścisłego przestrzegania protokołu opartego na wynikach z przeszłości lub schemacie sztucznej inteligencji opracowanym za pomocą zestawu treningowego, pozytywne dewiacje Pozostają niezauważone. Postęp ogranicza się do tego, co sprawdziło się w przeszłości, a innowacja jest tłumiona.
Lekarze, pielęgniarki i wszyscy pracownicy służby zdrowia płacą wysoką cenę za zlecanie na zewnątrz krytycznego myślenia. Jednakże jest to niczym w porównaniu z ceną, jaką płacą sami pacjenci. Jeśli zorganizowana medycyna nie może lub nie chce wdrożyć konstruktywnej adaptacji i zrzec się dotychczasowego przestrzegania zasad, które pozornie mają na celu przysporzenie korzyści wielkim koncernom farmaceutycznym lub innym zewnętrznym interesariuszom w relacji pacjent-lekarz, społeczeństwo i jednostki muszą wziąć sprawy w swoje ręce i wywrzeć niezbędną presję na rzecz ulepszeń.
Kluczem do innowacji i innowacji nie są zmienność, niejednoznaczność i wyjątki, ale coś, czego należy unikać. optymalna opieka kliniczna:
W wielu aspektach naszej działalności pewien stopień zmienności, w tym zmienność pomiarów, jest nieunikniony. Oprócz zmienności pomiarów, mamy zmienność doświadczenia chirurgów, zmienność fizjologii pacjentów, zmienność reakcji zapalnej itd. Choćbyśmy sobie tego nie życzyli, musimy zrozumieć zmienność i nie uważać, że jedynym rozwiązaniem jest jej redukcja. Nasze podejście nie powinno polegać na budowaniu systemu tak solidnego, że nigdy nie zawiedzie, lecz na zbudowaniu systemu wystarczająco odpornego, aby wcześnie rozpoznać awarię i podjąć niezbędne kroki w celu skorygowania kursu.
Podobny do liderzy w biznesie, zarówno w medycynie akademickiej, jak i klinicznej muszą objąć zmienność, niejednoznaczność i wartości odstające jako Szanse i nie ignorować ich ani nie nalegać na ich neutralizację
Krótko mówiąc, medycyna musi nauczyć się działać w VUCA (Zmienność, niepewność, złożoność i niejednoznaczność) świat, tak jak biznes.Rozpoznanie znaczenie tego zaczyna się, ale musi być szerzej rozpowszechniana i uwzględniana w kompetencjach klinicznych na każdym etapie kształcenia pracowników służby zdrowia. Tylko wtedy pracownicy służby zdrowia przestaną próbować minimalizować zmienność i niejednoznaczność. Nie możemy ich po prostu ignorować i udawać, że nie istnieją. Musimy dostrzec w nich potencjalne możliwości, jakie stwarzają.
Wyobraźcie sobie, co by było, gdyby liderzy zdrowia publicznego, medycyny akademickiej i organizacji medycznych zrozumieli te koncepcje w mrocznych dniach Wielkiej Katastrofy COVID-19. Niestety, nie zrozumieli. Nawet teraz establishment medyczny nie zdał sobie sprawy ze swojej głupoty, a społeczeństwo nadal płaci wysoką cenę za swoją świadomą ślepotę. Świadczy o tym niedawny znakomity esej Davida Bella na temat Brownstone: Amerykańska Akademia Pediatrii: Wydobywanie dzieci dla zysku.
Ludzkość zasługuje na coś lepszego!
Dołącz do rozmowy:
Opublikowane pod a Creative Commons Uznanie autorstwa 4.0 Licencja międzynarodowa
W przypadku przedruków ustaw link kanoniczny z powrotem na oryginał Instytut Brownstone Artykuł i autor.
