W moim ostatnim artykule w Brownstone: Rozwój choroby memówPrzedstawiam zawód medyczny, któremu poświęciłem życie, w bardzo niekorzystnym świetle. Zanim jednak wszyscy uznają branżę opieki zdrowotnej za totalne oszustwo, zapewniam, że istnieją przypadki, w których postęp medycyny okazał się niezwykle cenny. W rzeczywistości powodem, dla którego przeżyłem bliskich członków mojej rodziny o 20-30+ lat, są niemal na pewno dostępne dla mnie metody leczenia, które nie były dostępne dla nich.
W latach 1970., kiedy studiowałem medycynę i odbywałem staż specjalizacyjny, inżynieria jako zawód całkowicie wymarła. W rezultacie wielu studentów kierunków przedinżynierskich przeszło na studia przedmedyczne. Od dziesięcioleci uważam, że okres od połowy lat 1970. do połowy lat 1990. przyniósł największy postęp technologiczny w medycynie w historii, głównie dzięki dużej liczbie studentów kierunków inżynierskich, którzy kształcili się na medycynę.
Przykładami postępów, jakie nastąpiły w tym okresie, było rozszerzenie naszego arsenału diagnostycznego o tomografię komputerową (TK), rezonans magnetyczny (MRI), skanowanie radioizotopowe, ultrasonografię, angiografię, endoskopy giętkie i zaawansowane badania krwi. Ponadto nastąpił dynamiczny rozwój produktów farmaceutycznych, a jednym z najważniejszych, moim zdaniem, były lepsze metody leczenia nadciśnienia tętniczego.
Podczas gdy mój ostatni artykuł w Brownstone koncentrował się na tym, jak niektóre z tych postępów wyrządziły szkodę, teraz skupię się na niektórych postępach w leczeniu chorób serca, które znacząco poprawiły życie pacjentów. Wspomnę również o kilku istotnych błędach i odejściach, które miały miejsce po drodze. Omówię również wyzwania, które należy pokonać, a z których niektóre mogą zagrozić osiągniętym już postępom. Zrobię to z mojej perspektywy, zarówno jako pracownika służby zdrowia, jak i pacjenta.
W latach 1970. XX wieku w leczeniu nadciśnienia stosowano zasadniczo dwie klasy leków doustnych: diuretyki i substancje chemiczne działające na ośrodkowy układ nerwowy (nazwa handlowa: Aldomet). Były one w pewnym stopniu skuteczne w obniżaniu ciśnienia krwi. Nie było jednak dowodów na to, że ich stosowanie opóźniało wystąpienie lub zmniejszało nasilenie chorób serca i innych schorzeń naczyniowych.
Inna klasa doustnych leków przeciwnadciśnieniowych, beta-blokery, opracowana po raz pierwszy w latach 1960. XX wieku, zyskała na popularności w latach 1970. XX wieku. Beta-blokery szybko zastąpiły alfa-blokery, blokery kanałów wapniowych, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), ARB (blokery receptora angiotensynowego) i inne rzadziej stosowane leki.
Jednocześnie nasza zdolność do badania anatomii tętnic wieńcowych za pomocą angiografii oraz możliwość faktycznej interwencji za pomocą pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), a od lat 1980. także angioplastyki, umożliwiły nam opóźnienie wystąpienia choroby serca (za pomocą leków przeciwnadciśnieniowych) i ograniczenie uszkodzeń, gdy już wystąpią (za pomocą CABG i angioplastyki).
Chociaż dostępność tych dodatkowych klas leków przeciwnadciśnieniowych umożliwiła obniżenie ciśnienia krwi u niemal wszystkich pacjentów, zebranie rzetelnych danych, które wykazałyby, która kombinacja klas leków dawała najlepsze rezultaty w zakresie opóźnienia lub zmniejszenia częstości występowania chorób serca lub innych zdarzeń naczyniowych, takich jak udar, zajęło wiele lat. Ogólnie rzecz biorąc, uważam, że w latach 1980. osiągnęliśmy punkt, w którym korzyści płynące z leczenia zostały zoptymalizowane.
Tutaj w grę wchodzi moja osobista historia. Od ponad 30 lat cierpię na ciężkie nadciśnienie tętnicze, do tego stopnia, że do jego skutecznej kontroli potrzebne są 3 leki z 4 substancjami czynnymi (diuretyk, beta-bloker, alfa-bloker i ARB). Opracowanie schematu leczenia, który kontrolowałby moje ciśnienie krwi przy minimalnych skutkach ubocznych, zajęło ponad rok i od tamtej pory stosuję go bez zmian. W nielicznych przypadkach, gdy musiałem minimalnie zmniejszyć dawkę leku przed konkretnym zabiegiem (takim jak próba wysiłkowa), moje ciśnienie krwi wzrastało ze 120/70 do 180/110 w ciągu jednego lub dwóch dni! To ważne, ponieważ w mojej rodzinie doszło do przedwczesnej śmierci z powodu choroby serca lub udaru mózgu u dwóch bliskich krewnych z ciężkim nadciśnieniem tętniczym, a mianowicie mojego taty i jego mamy. Za ich życia jedynymi dostępnymi im lekami przeciwnadciśnieniowymi były diuretyki.
Mój tata zmarł nagle w 1969 roku w wieku 42 lat w wyniku, jak wykazała sekcja zwłok, trzeciego zawału mięśnia sercowego. Chociaż wiadomo było, że cierpi na ciężkie nadciśnienie, na podstawie kilku przypadków, kiedy pozwalał na pomiar ciśnienia, nigdy nie był leczony; ironia losu polega na tym, że chociaż chciał, żebym został lekarzem, nigdy im nie ufał. Jego matka, która również cierpiała na ciężkie nadciśnienie, mogła przyjmować leki moczopędne, gdy nagle zmarła w 1954 roku w wieku 56 lat z powodu udaru krwotocznego. Za kilka miesięcy skończę 75 lat i chociaż mam objawy choroby serca, nie mam z tego powodu żadnej niepełnosprawności fizycznej. Nie mam wątpliwości, że prawidłowa kontrola ciśnienia krwi była ważnym czynnikiem w tym przypadku, tak jak w przypadku milionów ludzi w ciągu ostatnich 30-40 lat.
Z drugiej strony, zalecenia dotyczące określania poziomu ciśnienia krwi, przy którym należy rozpocząć leczenie, są stale obniżane, mimo że siła dowodów naukowych uzasadniających te zalecenia jest niższa niż optymalna. Zalecenia te w zbyt dużym stopniu opierają się na konsensusie paneli „ekspertów” lub na rekomendacjach przemysłu farmaceutycznego, które często okazują się mało wiarygodne. W związku z tym musimy bardzo uważać, aby nie przesadzić z metodą, która sprawdziła się u odpowiednio dobranych pacjentów, i nie naciągnąć jej do punktu, w którym korzyści zaczną zanikać.
Kolejnym obszarem, w którym ustalenie właściwych wskazań do zabiegu zajęło trochę czasu, były CABG i angioplastyka. Przez lata zabiegi te wykonywano wyłącznie na podstawie anatomii tętnic wieńcowych. Obecnie wiemy, że przy braku objawów zabiegi te nie przynoszą żadnych korzyści. Po rozpoznaniu tego rozróżnienia stało się jasne, że około 60% wykonanych zabiegów było zbędnych. W przypadku CABG, które wykonywano bardzo masowo w latach 1970. i na początku lat 1980. (po czym angioplastyka stała się dostępna), konsekwencje były katastrofalne. Wynikało to z faktu, że zabieg wymagał średnio transfuzji około kilkunastu jednostek krwi.
Biorąc pod uwagę, że do początku lat 1990. nie byliśmy w stanie przebadać krwi w kierunku HIV i wirusowego zapalenia wątroby typu C, u pacjentów po CABG odnotowano znaczną liczbę zgonów z powodu zakażenia HIV i/lub niewydolności wątroby spowodowanej wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Biorąc pod uwagę, że 60% zabiegów było niepotrzebnych, oznacza to wiele przypadków zakażenia HIV i/lub wirusowego zapalenia wątroby typu C, które nie musiały się wydarzyć. Najsłynniejszym pacjentem, który zmarł z powodu HIV po CABG, był tenisista Arthur Ashe. W jego przypadku jednak przed zabiegiem miał zawał serca i nadal odczuwał objawy, więc istniały wskazania do przeprowadzenia zabiegu.
Dotknęło mnie to osobiście, ponieważ przez ostatnie 5 lat miałem udokumentowane częściowe niedrożności tętnic wieńcowych, które kwalifikowałyby mnie do angioplastyki zgodnie z pierwotnymi wskazaniami. Jednak z powodu braku objawów zabieg nie został zalecony i nie poddałem się mu.
Oto kolejny objazd. W latach 1970. i 1980. XX wieku, równolegle z problemami pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) i angioplastyki, uważano, że osobowość typu A (agresywna, nastawiona na terminy) zwiększa ryzyko choroby wieńcowej. Okazało się, że było to przypadkowe odkrycie badacza z Instytutu Tytoniowego. Odkrycia te zostały następnie wykorzystane przez przemysł tytoniowy do odwrócenia uwagi od spustoszeń spowodowanych paleniem. Doprowadziło to do dużych inwestycji w kliniki leczenia, które zajmowały się niemal wyłącznie tym problemem. W końcu zasłona dymna (przepraszam za kalambur) została ujawniona, a te kliniki szybko zniknęły.
Osobowość typu A okazała się być kolejnym memem!
Kluczowym elementem prawidłowego leczenia czegokolwiek, zgodnym z zasadą: po pierwsze, nie szkodzić, jest dopasowanie obrazu klinicznego pacjenta do dostępnych metod leczenia. Na początku mojej praktyki pewien starszy lekarz rodzinny powiedział mi, że 90% pacjentów zgłaszających się do mojego gabinetu wyzdrowieje, jeśli nic nie zrobię, 5% umrze niezależnie od moich działań, a na 5% znacząco wpłynie to, co zrobię lub czego nie zrobię.
Jako taki, sztuka medycznego praktyka Celem jest określenie, do której grupy należy dany pacjent. Stosowanie algorytmów dostarczających uniwersalne wskaźniki to podejście skrajnie odwrotne, ale stało się standardem w obecnej praktyce medycznej. Dodajmy do tego zachęty ze strony przemysłu farmaceutycznego do generowania coraz szerszych parametrów leczenia, a otrzymamy społeczeństwo skrajnie przedawkowane, które wydaje się być coraz bardziej chore. Często powtarzałem (tylko pół żartem), że kiedy moja mama zmarła miesiąc przed swoimi 93.rd urodziny zmarła ostatnia kobieta w kraju w wieku powyżej 12 lat, która nie przyjmowała żadnych leków.
Dotarliśmy do punktu, w którym większość Amerykanów z chorobami serca osiąga obecnie średnią długość życia. Wierzę, że zawód medyczny odegrał w tym ważną rolę, jak opisałem. Teraz należy skupić się na znalezieniu sposobów na poprawę, w możliwie największym stopniu, jakości życia w tych dodatkowych latach. Moim skromnym zdaniem, tak się nie dzieje. Zamiast tego jesteśmy bombardowani wszelkiego rodzaju tabletkami, miksturami i stylami życia, które obiecują nam utrzymanie przy życiu i w idealnej równowadze fizycznej i psychicznej do co najmniej 100 lat… a społeczeństwo, ogólnie rzecz biorąc, dało się nabrać na ten sposób myślenia.
Biorąc pod uwagę, że średnia długość życia w tym kraju w ciągu ostatnich 12-15 lat uległa stagnacji, a powszechnie wiadomo, że wzrosła liczba chorób przewlekłych, najwyższy czas, abyśmy się zatrzymali i przyjrzeli się uważnie temu, co zrobiliśmy, zarówno dobrym, jak i złym stronom. Wierzę, że dysponujemy danymi niezbędnymi do podjęcia właściwych decyzji. Być może sprawnie działający program sztucznej inteligencji, wolny od grup interesów, które negatywnie wpłynęły na środowisko medyczne, doprowadzi nas tam, gdzie musimy dotrzeć. A może to zbyt wygórowane żądanie?
Dołącz do rozmowy:
Opublikowane pod a Creative Commons Uznanie autorstwa 4.0 Licencja międzynarodowa
W przypadku przedruków ustaw link kanoniczny z powrotem na oryginał Instytut Brownstone Artykuł i autor.
