Covid z przeszłości: Ospa prawdziwa w Jugosławii, 1972

UDOSTĘPNIJ | DRUKUJ | E-MAIL

Wiele lat temu, na zajęciach z epidemiologii, dowiedziałem się, że szczepionka przeciwko ospie prawdziwej wyeliminowała tę straszną chorobę. Była to powszechna wiedza, więc nie kwestionowałem tego twierdzenia.

Nie powiedzieli mi o tym korzystne trendy czasowe w naturalnym przebiegu innych chorób zakaźnych, na które nie było szczepionki, ani o korelacji tych trendów z poprawą warunków życia, warunków sanitarnych, higieny osobistej i odżywiania. Nie wspomniano o niewyjaśnionym przejściu z ciężkiej postaci ospy prawdziwej (variola major) do łagodnej (variola minor) w świecie zachodnim. Cała zasługa została przypisana szczepionce przeciwko ospie prawdziwej.

Oczywiście, nigdy nie przeprowadzono randomizowanego badania tej szczepionki. W 1972 roku w Jugosławii miał miejsce jednak naturalny eksperyment – krótkotrwała epidemia ospy prawdziwej, która pochłonęła łącznie 175 zakażeń i 35 zgonów. Poza kampanią szczepień, istnieją interesujące analogie do historii COVID-19, dlatego warto ponownie przeanalizować tę epidemię.

Moimi głównymi źródłami były dokument opublikowany przez WHO w listopadzie 1972 r. oraz papier opublikowano 50 lat później. Inny Ostatni artykuł Przedstawiono również historyczny przegląd populacji Kosowa, gdzie odnotowano prawie trzy czwarte przypadków. Zgodnie z oczekiwaniami, wszystkie trzy publikacje, a także inne, przypisują koniec epidemii ospy prawdziwej w Jugosławii działaniom służby zdrowia, obejmującym śledzenie kontaktów, kwarantanny, lockdowny i masowe szczepienia. Czy tak było rzeczywiście?

Przebieg epidemii

Wykres epidemii (poniżej) pochodzi z dokumentu WHO. Dodałem niebieską krzywą. Przypadek indeksowy, mieszkaniec wsi z Kosowa, został zidentyfikowany w lutym i prawdopodobnie zaraził się podczas podróży do Mekki. Podobno był szczepiony w młodości i przed podróżą otrzymał obowiązkowe szczepienie przeciwko ospie prawdziwej „bez kontroli skuteczności szczepień”.

Dokument WHO mówi o „trzech generacjach” epidemii, opierając się na domniemanych łańcuchach zakażeń, czyli, jak to sobie wyobrażano, trzech falach: dwóch małych i jednej dużej pomiędzy nimi. W rzeczywistości obserwujemy klasyczną, pojedynczą krzywą epidemii, która osiągnęła szczyt 23 marca. (Dopuszczenie pewnej losowości w datach kilku przypadków powinno rozwiać wszelkie wątpliwości co do leżącego u jej podstaw rozkładu dzwonowego).

Harmonogram epidemii i reakcji służb zdrowia publicznego przedstawiono w tabeli. Od wykrycia pierwszych do ostatnich przypadków minęły około cztery tygodnie.

Spośród 175 przypadków, 124 (71%) dotyczyło mieszkańców Kosowa. Są oni wyróżnieni na poniższym wykresie. Fala zakażeń jest widoczna zarówno w Kosowie, jak i poza nim.

Okres inkubacji ospy prawdziwej wynosił co najmniej tydzień, a mógł trwać nawet dwa tygodnie. Oto, co na ten temat stwierdza dokument WHO, w oparciu o przypuszczalną datę kontaktu z osobą zakażoną.

„U 88% pacjentów okres inkubacji wynosił od 9 do 13 dni. Obserwacje te są zgodne z opisami w literaturze”. Przesuwając wykres przypadków (wyświetlany według daty wystąpienia objawów) w lewo o 9 dni, otrzymujemy wykres przybliżony. według daty zakażeniaStrzałki wskazują trzy kamienie milowe.

Wykres pokazuje, że liczba zakażeń osiągnęła szczyt i spadła jeszcze przed jakąkolwiek interwencją w zakresie zdrowia publicznego.

Należy zauważyć, że przesunięcie wykresu opartego na objawach o 9 dni jest ostrożne. Średni okres inkubacji epidemii wyniósł 11 dni, co plasuje 16 marca – datę pierwszych interwencji – w ogonie fali zakażeń. Co więcej, żadna interwencja nie ma natychmiastowego wpływu na ryzyko zakażenia.

Podsumowując, była to samoograniczająca się fala epidemii, skoncentrowana głównie wśród ludności Kosowa, której unikatowe cechy zostaną opisane później. Najprawdopodobniej wywołana paniką reakcja władz nie przyniosła prawie żadnych korzyści, a jedynie spowodowała straty uboczne.

Reakcja zdrowia publicznego

Seria cytatów z różnych publikacji powinna dać pojęcie o środkach podjętych w Jugosławii:

„W dniu 16^th W marcu, gdy badanie wirusologiczne potwierdziło diagnozę ospy, ogłoszono stan wojenny.

„Podjęte środki obejmowały blokadę wiosek i dzielnic, blokady dróg, zakaz zgromadzeń publicznych, zamknięcie granic i zakaz podróży, które nie są niezbędne”.

„Główną formą izolowania kontaktów w Kosowie było poddawanie wiosek kwarantannie, podczas której nikomu nie wolno było opuszczać ani wjeżdżać do kraju bez specjalnego zezwolenia”.

„Wszystkie oddziały i łóżka Szpitala Miejskiego w Djakovicy zostały oddane do dyspozycji w walce z epidemią ospy. Leczenie innych schorzeń zostało praktycznie zawieszone”.

„Podczas epidemii policja kosowska interweniowała 718 razy w związku z naruszeniem zakazu zgromadzeń, 166 razy w celu śledzenia kontaktów i siłą zabrała na kwarantannę 14 potencjalnie zakażonych osób. Policja nadzorowała również proces szczepień”.

„Szczepienia ludności w pierwszych ogniskach w Kosowie rozpoczęły się 16^th Marzec i następnie rozszerzał się w koncentrycznych kręgach…”

„Do 29 marca zaszczepiono łącznie 400 000 osób, co stanowi jedną trzecią populacji Kosowa”.

„W Jugosławii w 1972 roku nie było wolności wyboru, jeśli chodzi o nieszczepienie się”.

„24 marca rząd Jugosławii zwołał nadzwyczajne posiedzenie w celu omówienia epidemii ospy. Obywateli wezwano do nieopuszczania miejsc zamieszkania, chyba że jest to absolutnie konieczne…”

„26 marca Bułgaria zamknęła granicę z Jugosławią, a Węgry ograniczyły wjazd Jugosłowianom posiadającym certyfikat szczepienia”.

„Pod koniec marca Jugosłowiańska Komisja Epidemiologiczna podjęła decyzję o zaszczepieniu całej populacji Jugosławii, czyli 18 milionów ludzi”.

Brzmi znajomo?

O ograniczonym charakterze epidemii

Aby zrozumieć, dlaczego epidemia zakończyła się bez interwencji z zewnątrz, powinniśmy przypomnieć sobie koncepcję odporności stadnej.

Ospa prawdziwa przestała stanowić zagrożenie dla zdrowia publicznego w ubiegłym stuleciu, częściowo dzięki poprawie jakości życia w wielu miejscach. Warunki życia, sanitacja, higiena i odżywianie w XX wieku były znacznie lepsze niż wcześniej. Wirus ospy prawdziwej potrzebował wysoce wrażliwego, a nie tylko żywiciela, gospodarza, a stan populacji, z którą się zetknął, uległ zmianie. Najwyraźniej poziom odporności zbiorowiskowej, przy którym epidemia jest zapobiegana lub osiąga szczyt, jest pojęciem szerszym niż wąsko definiowane. Nie jest to jedynie odporność na wcześniejsze zakażenie lub szczepienie. Żadne z tych czynników nie odegrało znaczącej roli w wybuchu epidemii.

Ludność Jugosławii była daleka od ochrony przed wcześniejszymi szczepieniami przeciwko ospie prawdziwej, o ile w ogóle była chroniona. Najbardziej optymistyczne szacunki dotyczące wyszczepialności wynosiły znacznie poniżej 50%. Co więcej, później przekonamy się, że wcześniejsze szczepienia w dzieciństwie nie wiązały się ze zmniejszonym ryzykiem zakażenia w populacji dorosłych. Podobnie, ostatni przypadek ospy prawdziwej odnotowano 40 lat wcześniej.

Fala szybko osiągnęła szczyt, ponieważ obecny był wysoki poziom odporności zbiorowej —bez wcześniejszego zakażenia lub ochrony w postaci szczepienia. Jednakże w Kosowie wskaźnik ten był niższy.

Skład etniczny i status społeczno-ekonomiczny prowincji Kosowo (liczącej 1.1 miliona mieszkańców) wyraźnie różniły się od innych regionów Jugosławii. Większość stanowili etniczni Albańczycy, w przeważającej mierze muzułmanie. Wiele osób nadal żyło w złych warunkach, co odzwierciedlało się na przykład w wyższej zapadalności na choroby zakaźne i układu pokarmowego niż w innych częściach Jugosławii. Podobnie, wskaźnik śmiertelności niemowląt był nadal wysoki w porównaniu z resztą Jugosławii.

Poniżej znajdują się opisy warunków społecznych zaczerpnięte z różnych źródeł:

„Kosowo było najbiedniejszym i najmniej rozwiniętym regionem Jugosławii… Oprócz chronicznie ograniczonego dostępu do czystej wody i braku odpowiednich systemów kanalizacyjnych, występowała duża gęstość zaludnienia i wysoki poziom bezrobocia”.

„Populacja składała się z dużych, rozrośniętych rodzin… Średnia liczba członków gospodarstwa domowego w Kosowie była znacznie wyższa niż w innych częściach Jugosławii… Panował zwyczaj, że wszyscy jedli i pili z tego samego naczynia i spali razem w tym samym łóżku”.

„Albańskie rodziny w Kosowie, w których ktoś zachorował na ospę prawdziwą, były zazwyczaj biedne i żyły w złych warunkach mieszkaniowych. Rodzice w tych rodzinach mieli zazwyczaj więcej niż czworo dzieci, a wszyscy domownicy korzystali z tych samych naczyń do jedzenia i picia oraz spali w tym samym miejscu… Lekarze wysłani do Djakovicy podczas epidemii zaobserwowali dość niski poziom świadomości zdrowotnej i higienicznej wśród ogółu społeczeństwa”.

Z tych cytatów wyłania się jasny obraz. Była to populacja, której standard życia przypominał ten z XIX wieku.^th wieku pod pewnymi względami.

Mimo to, nawet w Kosowie, poziom odporności zbiorowiskowej – w szerszym ujęciu – był wystarczający, aby tak szybko powstrzymać epidemię. Ani wcześniejsze zakażenia (<100), ani wcześniejsze szczepienia (niski wskaźnik, krótkotrwała ochrona, jeśli w ogóle) ani interwencje w zakresie zdrowia publicznego (późne) nie mogły wyjaśnić, dlaczego fala osiągnęła szczyt w ciągu kilku tygodni, osiągając około 20 zakażeń dziennie. W innych lokalizacjach fala osiągnęła szczyt mniej więcej w tym samym czasie, z zaledwie kilkoma zakażeniami dziennie. Dlatego nowe ogniska choroby były mało prawdopodobne. A jeśli już, to prawdopodobnie miałyby podobnie niewielką skalę. Ospa prawdziwa nie stanowiła zagrożenia dla zdrowia publicznego w Jugosławii w 1972 roku. Była to panika społeczna.

Szczepionka przeciwko ospie

Kwestią o oczywistym znaczeniu jest skuteczność szczepionki przeciwko ospie. Autorzy dokumentu WHO przedstawili następujące dane dotyczące statusu szczepień w poszczególnych przypadkach (przepisane z oryginalnej tabeli).

Czytając raport, nie ma wątpliwości, że autorzy łączą zakażenie z brakiem szczepień. Jest to jednak badanie wyłącznie przypadków. Nie ma w nim grup kontrolnych. Aby oszacować iloraz szans, czyli miarę związku między statusem szczepienia a statusem zakażenia, potrzebujemy takich samych danych dotyczących grup kontrolnych lub po prostu danych z odpowiedniej populacji. Na przykład, prawdopodobieństwo zaszczepienia się w przypadku osób w wieku 20+ wynosiło 91:21. Jakie było prawdopodobieństwo zaszczepienia się w tej grupie wiekowej? Gdyby wcześniejsze szczepienie było skuteczne, to drugie prawdopodobieństwo powinno być wyższe (iloraz szans < 1).

Status szczepień ludności Jugosławii jest niepewny, ale nawet najbardziej optymistyczne szacunki mówią o nie więcej niż 80% zaszczepionych dorosłych. Na przykład:

„W niektórych obszarach odsetek zaszczepionej ludności przeciwko ospie prawdziwej był znacznie niższy niż prawnie zalecane minimum 80%, przy czym w poszczególnych częściach Jugosławii występowały znaczne różnice w poziomie zaszczepienia. Szacunki wskazywały, że zaszczepionych było 25% populacji…”

jeden źródło wyjaśnia okoliczności:

„Ospa prawdziwa została wyeliminowana w Jugosławii w 1930 roku, wcześniej niż w Stanach Zjednoczonych. Później jugosłowiańskie dzieci były szczepione przeciwko wirusowi w wieku 18 miesięcy, 7 lat i 14 lat. Część populacji męskiej była szczepiona podczas służby wojskowej, która była obowiązkowa dla mężczyzn w wieku od 18 do 27 lat. Personel medyczny miał być regularnie szczepiony, co nie zawsze było prawdą. Ujawniono również inne niedociągnięcia systemu opieki zdrowotnej, w tym opór wobec szczepień oraz twierdzenia o krążeniu fałszywych kart szczepień i zaświadczeń o zwolnieniu z obowiązku szczepienia”.

Naiwnie zakładając 80% wyszczepialności, prawdopodobieństwo zaszczepienia się wśród dorosłych było mniej więcej takie samo, jak w przypadku osób dorosłych. Nie ma dowodów na jakąkolwiek resztkową skuteczność szczepionki w momencie wybuchu epidemii.

W każdym razie zakładano, że ponowne szczepienie będzie skuteczne w krótkim okresie. Jak skuteczne były wcześniejsze szczepienia u małych dzieci, będące wskaźnikiem krótkoterminowej ochrony w momencie wybuchu epidemii?

Opierając się na danych „dotyczących wyłącznie przypadków”, autorzy dokumentu WHO uznali, że musiało być skuteczne. Napisali:

„Wszystkie przypadki wśród dzieci poniżej pierwszego roku życia dotyczyły osób niezaszczepionych [12 niemowląt]. W grupie wiekowej 1-6, w której większość dzieci powinna być chroniona szczepieniem podstawowym, zaszczepiono tylko jednego z 15 pacjentów”.

Żadne ze źródeł nie podaje, ile osób pochodziło z Kosowa, ale znajdujemy następujące zdanie:

„W Kosowie 30 pacjentów było w wieku od 1 do 7 lat, podczas gdy poza Kosowem tylko jeden pacjent miał mniej niż 8 lat.”

Jeśli tak, wszystkie niemowlęta (<1 roku) pochodziły z Kosowa, a co najmniej 14 dzieci (spośród 15) w wieku od 1 do 6 lat pochodziło z Kosowa. Możemy zatem wnioskować, że hipotetyczne grupy kontrolne powinny pochodzić z Kosowa. Jakie było prawdopodobieństwo zaszczepienia się w Kosowie do 6. roku życia?

Jak wspomniano wcześniej, ludność Kosowa była w przeważającej mierze muzułmańska i często odmawiała szczepień z powodów religijnych. Dodając do tego brak wiedzy (lub dbałości) o podstawową higienę i odległą chorobę, z którą nigdy się nie zetknęli, prawdopodobieństwo znalezienia zaszczepionego niemowlęcia lub dziecka wśród hipotetycznych grup kontrolnych z Kosowa było prawdopodobnie bliskie zeru.

Krótko mówiąc, na podstawie danych nie można wnioskować, że brak szczepień przyczynił się do ryzyka infekcji w tej grupie wiekowej. Jest to równoznaczne z wnioskiem, że palenie [brak szczepień] przyczyniło się do raka płuc [ospa] na podstawie badania populacji, w której wszyscy palą [wszyscy są niezaszczepieni].

Widzieliśmy już nieskuteczność wcześniejszych szczepień w populacji dorosłych w Jugosławii. W pozostałych grupach wiekowych znaczna część przypadków była zaszczepiona, co sugeruje, że nieznany odsetek nie mieszkał w Kosowie. W tym przypadku mamy do czynienia z nieodłącznym czynnikiem zakłócającym: brak szczepień wiązał się z zamieszkaniem w Kosowie, gdzie ryzyko zakażenia było od początku wyższe. Nie da się przedstawić żadnych teoretycznych obliczeń.

Zastanawiam się, dlaczego epidemiolodzy z WHO i z Jugosławii nie zdołali uzyskać kluczowych danych dotyczących szczepień w grupach kontrolnych w każdej grupie wiekowej. Model badania typu przypadek-kontrola był stosunkowo nowy w latach 1970. XX wieku, ale epidemiolodzy znali słynne badania typu przypadek-kontrola dotyczące palenia tytoniu i raka płuc przeprowadzone dwie dekady wcześniej. Albo byli pewni skuteczności szczepionki przeciwko ospie, albo podejrzewali, że obliczenia mogą dać niepokojące wyniki.

Podsumowując, dane dotyczące szczepień wskazują na nieskuteczność szczepień na wiele lat przed wybuchem epidemii i nie można na ich podstawie wnioskować nawet o ich skuteczności w krótkim okresie.

Skutki uboczne?

jeden źródło informuje nas, że „Dostępne raporty nie określają częstości występowania działań niepożądanych po szczepieniu”. Dodaje jednak: „Wśród zaszczepionych było wiele kobiet w ciąży, które zostały zaszczepione w ciągu pierwszych 3 miesięcy ciąży, a większość z nich dokonała aborcji [cytując źródło w języku serbsko-chorwackim]”.

Szpitale

Szpitale są dla chorych, ale jak wie każdy lekarz, szpitale to również niebezpieczne miejsca: błędy medyczne, niepotrzebne procedury i zakażenia szpitalne – by wymienić tylko typowe zagrożenia. Dokument WHO zawiera tabelę przedstawiającą liczbę zakażeń, do których doszło w szpitalach w różnych lokalizacjach.

Większość zakażeń poza Kosowem (80%) miała miejsce w szpitalu. W rzeczywistości szpitale stanowią środowisko wysokiego ryzyka podczas epidemii – dla pacjentów, odwiedzających i personelu.

Właściwym zakończeniem tego fragmentu może być kilka podsumowujących stwierdzeń zaczerpniętych z różnych źródeł (kursywa dodana).

"The efektywne zarządzanie „epidemia ospy prawdziwej w Jugosławii wzbudziła duże zainteresowanie współczesnych obserwatorów trwającej pandemii COVID-19”.

„Epidemia, która spowodowała 175 zachorowań i 35 zgonów, była pod kontrolą 6 tygodni po pierwszej diagnozie ospy prawdziwej.”

„Wybuch był pod kontrolą stosując masowe szczepienia.”

„To również bardzo dobrze ilustruje, jak nawet najbardziej niepokojąca epidemia może być szybko opanowane przez sprawną organizację ochrony zdrowia publicznego…”

Najwyraźniej niektóre umysły nie są w stanie zaakceptować myśli, że fale epidemii ustają w sposób naturalny i żadna ilość danych nie jest w stanie zapanować nad tymi umysłami.

Dołącz do rozmowy: