ASPR i BARDA: Dysfunkcja biurokratyczna w obronie biologicznej

Wprowadzenie: Zepsuty system z ważną misją

W złożonym świecie gotowości na pandemię i obrony biologicznej USA, Administracja ds. gotowości strategicznej i reagowania (ASPR)) i jego pododdział, Urząd ds. zaawansowanych badań i rozwoju w dziedzinie biomedycyny (BARDA)), pełnią kluczowe obowiązki. 

Utworzony na mocy Ustawa o gotowości na pandemie i wszelkie zagrożenia z 2006 r., ASPR i BARDA miały za zadanie szybko reagować na bioterroryzm, klęski żywiołowe i pandemie. Jednak na przestrzeni lat ich struktura stała się podręcznikowym przykładem nieefektywności rządu, obciążonym nakładającymi się jurysdykcjami, wąskimi gardłami regulacyjnymi i wewnętrznymi walkami o władzę między departamentami federalnymi.

ASPR pierwotnie powstało jako Biuro Asystenta Sekretarza ds. Gotowości i Reagowania podlega HHS, ale w 2022 r. przeszedł znaczącą transformację, kiedy z biura sztabowego został podniesiony do rangi oficjalnego działu operacyjnego i przemianowany na „Administrację ds. Strategicznej Gotowości i Reagowania” (wygodnie zachowując akronim „ASPR”). Pomimo reorganizacji, podstawowe wyzwania biurokratyczne pozostają zakorzenione.

W różnych, zmieniających się reżimach politycznych stała siła robocza agencji, szczególnie niemożliwa do zwolnienia i nietykalna Pracownicy Senior Executive Service (SES), mogą ułatwiać lub utrudniać realizację polityki w oparciu o własne preferencje. Ta taktyka, często określana jako „powolne chodzenie”, jest zgodna z naturalną ludzką tendencją do minimalizowania obciążenia pracą i skutkuje opóźnieniami i nieefektywnością. Bariery te podważają zdolność agencji do szybkiego działania w prawdziwych sytuacjach awaryjnych — paradoksalnie niwecząc sam cel, dla którego została stworzona.

Kontekst historyczny: od bioterroryzmu do gruntownej przebudowy biurokracji

Kurs Ataki wąglika w 2001 r. były kluczowym momentem w strategii bioobrony USA. Ataki te nasiliły obawy przed bioterroryzmem i podkreśliły potrzebę lepszego przygotowania. Jednakże ujawniły również systemową dysfunkcję w nadzorze rządowym.

Dr Steven Hatfill, naukowiec niesłusznie oskarżony zorganizowania ataków, stało się przedmiotem zainteresowania mediów i kampanii FBI.Kurs FBI go śledziło, zepchnęli go z drogi, nękali dzień i noc”, opowiadał dr Robert Malone. Wady śledztwa podkreśliły wzorzec politycznej celowości ponad dochodzenie oparte na faktach, powtarzający się problem w zarządzaniu kryzysowym.

Bruce Ivins, podejrzewany później o wąglika specjalista armii, nigdy nie stanął przed sądem (z powodu samobójstwa). Jego wczesna współpraca ze śledczymi mogła być fałszywą przykrywką dla jego zarodników mających identyczny genom jak otoczki terroru. Niektórzy teoretyzują, że Ivins, niczym strażak, który jest jednocześnie podpalaczem, zorganizował ataki, aby zwiększyć zapotrzebowanie społeczeństwa na jego wiedzę specjalistyczną. Ten potencjalny scenariusz zapowiada zdolność instytucji, podobnie, do wykorzystywania zagrożeń, aby podkreślić własną niezbędność w zarządzaniu nimi.

W następstwie, Dr Anthony Fauci lobbował w Kongresie za przeniesieniem nadzoru nad bronią biologiczną z Departamentu Obrony (DOD) do NIAID, argumentując, że Departament Obrony nie wywiązał się ze swoich obowiązków.Fauci twierdził, że Departament Obrony pozwolił na wyciek broni biologicznej i nie był w stanie zająć się tym zadaniem”, wyjaśnił Malone. Ta zmiana skonsolidowała władzę NIAID, znacznie zwiększając budżet i wpływy Fauciego na wojskowe i cywilne programy obrony biologicznej.

Chociaż to rozszerzenie nie wiązało się z formalnym przeniesieniem nadzoru nad bronią biologiczną z Departamentu Obrony (DoD) do NIAID, oznaczało ono znaczne rozszerzenie mandatu NIAID o obronę biologiczną, uzupełniając istniejące programy DoD. W latach 2005 i 2006 Pensja Fauciego gwałtownie wzrosła—prawdopodobnie awansując go do statusu najlepiej opłacanego pracownika federalnego, stanowiska, które z pewnością odbyło się w ostatnich latach.

W 2002 r. Fauci naciskał na rozszerzenie roli NIAID w dziedzinie obrony biologicznej, oświadczając, "Naszym celem w ciągu najbliższych 20 lat jest „od zarazka do leku” w ciągu 24 godzin" Zabezpieczył miliardy dolarów finansowania, zacierając granicę między badaniami cywilnymi i wojskowymi. Projekty wspierane przez NIAID, w tym prace w Instytucie Wirusologii w Wuhan i Fort Detrick (z DoD), odegrały bezpośrednią rolę w powstaniu Covid-19. Ta sama „nauka”, która miała zapobiegać pandemiom, zamiast tego rozpętała jedną, z niszczycielskimi globalnymi konsekwencjami.

Ta restrukturyzacja obrony biologicznej NIAID/DoD, połączona z utworzeniem BARDA w 2006 r., miała usprawnić rozwój medycznych środków zaradczych. Zamiast tego proces stał się powolny i przeciążony. Homeland Security ocenia zagrożenia bioterroryzmem, ale ASPR i BARDA często mają długie opóźnienia w otrzymaniu upoważnienia do działania.Samo uzyskanie zielonego światła na opracowanie środka zaradczego może zająć 18 miesięcy,” zauważył Malone. System jest jak ring pełen zapaśników sumo — dużych, masywnych, a każdy z nich próbuje zarówno wchłonąć, jak i wykorzystać jak najwięcej mocy. NIAID, DoD, DHS oraz ASPR i BARDA HHS kolidują ze sobą, nakładającymi się obowiązkami, co utrudnia podejmowanie kluczowych decyzji.

W związku z tym Przedsiębiorstwo ds. przeciwdziałania zagrożeniom medycznym w nagłych wypadkach w zakresie zdrowia publicznego (PHEMC) była powstała w 2006 roku koordynować te wysiłki; nieoczekiwanie, biurokratyczne nakładanie się i niezdecydowanie nadal hamują postęp. Firmy biofarmaceutyczne borykają się z opóźnieniami, anulowanymi kontraktami i mylącymi dyrektywami, co zniechęca je do podejmowania ratujących życie środków zaradczych. W sytuacjach awaryjnych te warstwy biurokracji usuwają „awaryjność” z reakcji.

Kwestie strukturalne: usługi wyższej kadry kierowniczej i obciążenia regulacyjne

Malone podkreślił zakorzenioną władzę pracowników SES, którzy pełnią funkcję strażników w agencjach takich jak ASPR.Prezydenci przychodzą i odchodzą; oni pozostają,” Malone zauważył, podkreślając, jak ci zawodowi biurokraci mogą blokować inicjatywy, którym się sprzeciwiają. Jak na ironię, korzenie współczesnej reformy służby cywilnej sięgają zabójstwa prezydenta Garfilda, z rąk osoby poszukującej pracy, rozgniewanej niemożnością uzyskania stanowiska patronackiego w systemie łupów. Następujący Ustawa o reformie służby cywilnej Pendletona z 1883 roku (doładowany przez Jimmy Carter w 1978 roku) miało na celu stworzenie stabilnej, profesjonalnej biurokracji. Ustawy te skutecznie ustanowiły stabilność, ale przynosząc korzyści teraz zakorzenionym, nieodpowiedzialnym i nieodpowiedzialnym poobahom.

Sytuację dodatkowo komplikują uciążliwe wymagania Przepisy federalne dotyczące zamówień publicznych (FAR)). Umowy rządowe nakładają ścisłe zasady zgodności, w tym szczegółowe karty czasu pracy dla wszystkich pracowników, które Malone opisał jako „bezkresny smołowy dół La Brea.Aby ominąć te przeszkody, agencje zwróciły się do Inne organy transakcyjne (OTA). Jednak w czasie Covid-19, OTA były niewłaściwie stosowane w przypadku szczepionek produkowanych masowo, co rodzi pytania o nadzór i legalność.

BARDA i wyzwanie biogotowości

Misja BARDA obejmuje pozyskiwanie i gromadzenie środków zaradczych, takich jak szczepionki przeciwko wąglikowi i ospie. Jednak praca ta funkcjonuje w paradoksie: jeśli się powiedzie, te środki zapobiegawcze pozostają niezauważone i niedoceniane. Mój ojciec zwykł żartować, że jest „łapaczem tygrysów w Bronxie”. Kiedy dzieci mówiły „W Bronksie nie ma tygrysów„, odpowiadał,Widzisz, jak dobrą robotę wykonuję?""

Model biznesowy dla bioobrony jest z natury wadliwy. W przeciwieństwie do firm, które dostosowują się do popytu rynkowego, BARDA opracowuje produkty na kryzysy, które mogą nigdy nie wystąpić. Prowadzi to do tego, co Malone nazwał „bioterroryzm psychologiczny”, gdzie strach jest podsycany w celu utrzymania finansowania. Przytoczył przykład ptasiej grypy: „Kurs Samo CDC twierdzi, że ptasia grypa nie stanowi poważnego zagrożenia dla zdrowia ludzkiego w tej chwili. A jednak, kierujemy setki milionóws do niego."

Duplikujące się wysiłki? ASPR, BARDA DHS, NIAID kontra Departament Obrony

Departament Obrony (DOD) prowadzi równoległą infrastrukturę obrony biologicznej, historycznie inwestując więcej w badania nad bronią biologiczną niż w broń termojądrową. Projekty w Fort Detrick i innych obiektach zatarły granicę między zdolnościami obronnymi i ofensywnymi. Tymczasem finansowanie NIH — napędzane rozszerzoną rolą NIAID w obronie biologicznej — wzrosło prawie trzykrotnie od końca lat 1990. do początku XXI wieku. Do 2000 r. całkowity budżet NIH osiągnął ponad 2018 miliardów dolarów, zasilany miliardami przeznaczonymi na badania nad bioterroryzmem pod nadzorem cywilnym.

Można dyskutować, czy ten wzrost był uzasadniony prawdziwymi zagrożeniami bezpieczeństwa czy oportunistyczną ekspansją budżetu, zwłaszcza biorąc pod uwagę systemową nieefektywność i nakładające się wysiłki programów cywilnych i wojskowych. Budżet ASPR (za Bidena) miał eksplodować, zarówno dla BARDA, jak i dla Strategiczny Zapas Narodowy (ASPR SNS). 

Ponadto, Budżet SNS znacznie wzrósł po ataku wąglikiem i panice wywołanej tą chorobą;

Jednak przewiduje się, że te kwoty wzrosną jeszcze bardziej masowo. Aby umieścić ten czerwony wykres w kontekście: mamy ten potencjalny wzrost o 500% do roku fiskalnego 2027 (według administracji Bidena).

Strategiczny Narodowy Zapas (SNS) ASPR naciska na zwiększenie środków o wiele miliardów dolarów – o około 500% w porównaniu z poprzednimi poziomami finansowania –do roku fiskalnego 13 wprowadzić 2027 środków zaradczych (MCM). Należą do nich terapie na Ebolę, narażenie na promieniowanie/energię jądrową i ospę. Jednak potrzeba takiego finansowania jest wątpliwa. Ebola, choć śmiertelna, nigdy nie stanowiła powszechnego zagrożenia, ponieważ ludzie naturalnie izolują się w trakcie/po wybuchach epidemii, ograniczając transmisję; wzmacniając fakt, że choroby o wysokim wskaźniku zagrożenia/śmiertelności rzadko rozprzestrzeniają się szeroko. Podobnie uzupełnianie MCM w celu reagowania na mpox wydaje się biurokratycznym wypełniaczem przesadnego zagrożenia. Bez wyraźniejszego uzasadnienia ogromny wzrost budżetu, to wygląda raczej na chęć wypełnienia kieszeni niż na ostrożne przygotowanie.

ASPR BARDA, pod rządami Bidena, przewiduje oszałamiający wzrost budżetu o ponad 10 miliardów dolarów do 2027 r., mający na celu opracowanie medycznych środków zaradczych: 86 zatwierdzeń FDA szczepionek pandemicznych i nowych terapii; jednak ten nagły impuls pod koniec kadencji wydaje się ostatnią desperacką próbą zabezpieczenia nagród i obietnic związanych z przejęciem przepisów. Przypomina to tunel czasoprzestrzenny podatku od spadków w ubezpieczeniu na całe życie: zabezpieczenie interesów przed przekazaniem władzy politycznej. Podobnie jak obecnie badane przekręty USAID, wysiłki BARDA wydają się bardziej ukierunkowane na cementowanie ulubionych projektów niż na osiągnięcie prawdziwej gotowości do obrony biologicznej.

Wraz ze zmianą przywództwa w wyborach w 2024 r. na Trumpa, na horyzoncie widać drastyczne cięcia i reorganizacje, ukierunkowane na (to, co on może uważać za) przefinansowane biurokracje. Gromadzenie krytycznych środków zaradczych jest niezbędne, w pewnym stopniu, ale obecny model jest nieporęczny i wygórowany. Kontrakty na produkty niszowe, takie jak szczepionki przeciwko wąglikowi zablokować konkurencję, co powoduje rozdęte koszty utrzymania firm, które istnieją wyłącznie w celu obsługi tych kontraktów. SNS przypomina Hemofiliczny następca cara Romanowa—cenne, delikatne, nieskończenie chronione, a mimo to niepewne, czy uda się je dostarczyć, gdy będą naprawdę potrzebne.

Bez reform mających na celu usprawnienie działań i zachęcenie do innowacyjności, strategia ta grozi tym, że będziemy nadmiernie przygotowani na wczorajsze zagrożenia i niedostatecznie przygotowani na jutrzejsze kryzysy.

Emergent BioSolutions podpisało dwa duże kontrakty na szczepionki przeciwko wąglikowi – 50 mln dolarów z ASPR BARDA i odrębną umowę o wartości 235.8 mln dolarów z Departamentem Obrony. Oba kontrakty mają zostać zawarte w 2024 r., co wskazuje na niepokojące nakładanie się umów.

Emergent jest zasadniczo jedynym dostawcą, z istotnym wpływem, podczas gdy inne agencje federalne płacą rachunek za podobne wysiłki gromadzenia zapasów. Czy nie powinno być mądrzejszego, bardziej opłacalnego rozwiązania?Utknęliśmy na sztucznym rynku, gdzie przetrwanie zależy od pieniędzy podatników, a nie od potrzeb„– podsumował Malone.

Od „prędkości nadświetlnej” do długoterminowej strategii: przekształcanie błędnych inwestycji w reformę obrony biologicznej

Odpowiedź rządu USA na Covid-19, w szczególności jego bezprecedensowy nacisk na technologię szczepionek mRNA, odzwierciedla kolosalne ryzyko z długoterminowymi konsekwencjami. Pomimo istnienia bardziej sprawdzonych alternatyw (szczepionki wektorowe adenowirusa i opcje oparte na oczyszczonym białku z Chin, Indii i Rosji), amerykańskie władze ds. zdrowia umieściły (prawie) wszystkie swoje chipy na eksperymentalnej platformie mRNA. To było technologia, która nigdy nie przeszła pełnych badań fazy II lub fazy III, jednakże przeprowadzono ją w pośpiechu pod przykrywką i w uznaniu za konieczne „prędkości nadświetlnej”, odsuwając na bok terapię i inne podejścia profilaktyczne.

Koszty tej decyzji były oszałamiające. Wydano biliony dolarów, podczas gdy amerykańska opinia publiczna znosiła bezprecedensowe ograniczenia: blokady, nakazy noszenia maseczek oraz zamykanie szkół i firm. Społeczne i ekonomiczne reperkusje — wzrost przestępczości, nadużywanie narkotyków i kryzysy zdrowia psychicznego — zostały spotęgowane przez niewłaściwe stosowanie szczepionek na populacjach o minimalnym ryzyku, takich jak dzieci. W istocie przeprowadziliśmy ogólnokrajowy eksperyment, w którym nieświadomym podmiotem było społeczeństwo.

Biorąc pod uwagę tę ogromną inwestycję i wywołany przez nią wstrząs społeczny, krytycy twierdzą, że musimy wyciągnąć trwałe korzyści z tej niefortunnej przygody. Wizja dr. Fauciego dotycząca szybkich rozwiązań „od błędu do leku” — mających na celu osiągnięcie skutecznych środków zaradczych w ciągu 24 godzin — pozostaje niespełniona. Jednak platforma mRNA, mimo że jej wdrożenie mogło być wadliwe, oferuje potencjalne narzędzie na przyszłe pandemie, jeśli infrastruktura i łańcuchy produkcyjne zostaną udoskonalone i wzmocnione.

Powinno to skłonić do ponownej oceny strategii gromadzenia zapasów. Podczas gdy solidne Strategiczne Zapasy Narodowe (SNS) pozostają niezbędne do ochrony przed krytycznymi awariami łańcucha dostaw, technologia mRNA oferuje możliwość produkcji just-in-time. Prawidłowo wdrożone podejście mogłoby zmniejszyć naszą zależność od ogromnych, drogich i czasami przestarzałych rezerw. Wyzwanie polega na zrównoważeniu gotowości z elastycznością — zapewnieniu zdolności zarówno do innowacji, jak i natychmiastowej reakcji bez powtarzania nadmiernych działań i nieefektywności zaobserwowanych podczas Covid-19.

Po wymuszonych poświęceniach, jakie poniosło społeczeństwo, naród zasługuje na coś więcej niż metaforyczny „kiepski T-shirt” za swoje kłopoty. Jeśli nie potrafimy przekształcić tych ciężko wyuczonych lekcji w usprawniony i skuteczny system obrony biologicznej, ryzykujemy powtórzeniem tych samych kosztownych błędów w kolejnym kryzysie.

Rekomendacje reform: zakończenie biurokratycznych wojen terytorialnych

Dysfunkcja w amerykańskiej obronie biologicznej wynika z nakładających się mandatów w wielu agencjach. ASPR, BARDA, Departament Obrony (DoD) i Departament Bezpieczeństwa Krajowego (DHS) funkcjonują jak kłótliwi, wymieszani rodzice przybrani i rozwiedzeni — walczący o kontrolę zamiast koordynować wysiłki. Udane lobbingi dr. Fauciego w latach 2002–5 na rzecz rozszerzonej roli NIH/NIAID w obronie biologicznej tylko pogłębiły tę fragmentację, tworząc rywalizację o dominację wielu lenn.

Aby rozwiązać te problemy, konieczne jest przeprowadzenie następujących reform:

1. Jednolity nadzór i koordynacja międzyagencyjna:
   Agencje muszą współpracować zamiast dublować wysiłki. DHS ocenia zagrożenia bioterroryzmem, ale nie ma uprawnień do produkcji środków przeciwdziałania medycznego, podczas gdy ASPR i DoD zarządzają równoległymi programami z ograniczoną komunikacją krzyżową. Skonsolidowane ramy strategiczne pozwoliłyby jednej ręce wiedzieć, co robi druga, zmniejszając marnotrawstwo i zapewniając, że gotowość jest zgodna zarówno z potrzebami cywilnymi, jak i wojskowymi.
2. Łączenie zasobów i współdzielone zakupy:
   Konkurujące portfele bioobrony DHS, ASPR i DoD powodują nieefektywność i zbędne gromadzenie zapasów. Wykorzystanie wspólnych zasobów i strategii zaopatrzenia pozwoliłoby na lepszą siłę nabywczą i zmniejszyłoby zależność od dostawców z jednego źródła, takich jak Emergent BioSolutions. Konkurencyjna sieć dostawców jest kluczowa dla obniżenia kosztów i zapobiegania cenom monopolistycznym.
3. Reforma kontraktowania:
   Obecne kontrakty na rzecz obrony biologicznej często opierają się na restrykcyjnych przepisach Federal Acquisition Regulations (FAR) lub luźno monitorowanych umowach Other Transaction Agreements (OTA), co prowadzi do opóźnień biurokratycznych lub niedoregulowania. Zrównoważone podejście przyspieszyłoby zamówienia, jednocześnie zachowując rozliczalność, zapewniając lepsze wydawanie pieniędzy podatników.
4. Ograniczenia kadencji dla pracowników SES:
   Członkowie Senior Executive Service (SES) często działają jako zakorzenieni strażnicy, blokując reformy w celu ochrony swojej władzy. Nałożenie ograniczeń kadencji lub całkowite zniesienie systemu SES zmniejszyłoby to ryzyko, umożliwiając świeże przywództwo skupione na poprawie wydajności i innowacji.
5. Wyjaśnienie misji:
   ASPR musi utrzymać swoje zdolności reaktywne, ale obecne podejście oparte na dużych zapasach powinno być lepiej zintegrowane z przyszłościową strategią skupioną na zapobieganiu i szybkim reagowaniu. Platforma mRNA wdrożona podczas Covid-19 — pomimo jej kontrowersyjnej i pospiesznej implementacji — podkreśliła potencjał badań szybkiego reagowania i skalowalnej produkcji. Podczas gdy utrzymanie rezerw strategicznych jest niezbędne, powinno być ono połączone z zwinnymi procesami produkcyjnymi i badawczymi zdolnymi do szybkiego opracowywania i dystrybucji nowych środków zaradczych. Podwójne podejście — łączące gotowość z innowacją just-in-time — zoptymalizowałoby zarówno gotowość, jak i alokację zasobów.

Eliminując rywalizację biurokratyczną i konsolidując wysiłki w zakresie obrony biologicznej, Stany Zjednoczone mogą lepiej zabezpieczyć się przed przyszłymi zagrożeniami bez obecnej rozdętej, rozłącznej infrastruktury. Dr Malone podkreślił: „Jeśli powstrzymamy chorobę zanim się rozwinie, nie będziemy potrzebować wszystkich środków terapeutycznych i profilaktycznych".

Droga przed nami

ASPR i BARDA ilustrują niepokojący trend w amerykańskiej polityce bezpieczeństwa: rozrost biurokracji, który utrudnia wydajność i reagowanie. Podczas gdy istnieją rzeczywiste zagrożenia bronią biologiczną ze strony krajów takich jak Iran i Chiny, itd. — nasze systemy, obciążone nakładającymi się agencjami wojskowymi i cywilnymi, pozostają słabo przygotowane do szybkiej reakcji. Konwencja o broni biologicznej z 1972 r., który ogranicza badania nad śmiercionośną bronią biologiczną, czyni nas podatnymi na ataki, uniemożliwiając rozwój skutecznych środków zaradczych. Tymczasem przeciwnicy, którzy nie mają takich ograniczeń, nadal budują i udoskonalają swoje arsenały. W „naszym zespole” pozostaje Izrael, który nigdy nie był sygnatariuszem.

Ten schemat odzwierciedla inne traktaty i porozumienia, od których odstąpiły Stany Zjednoczone, takie jak traktat SALT o broni jądrowej i Porozumienia paryskie. Te porozumienia często ograniczają nasze możliwości, nie kontrolując przy tym wrogich aktorów. Stany Zjednoczone mogą nadal dążyć do uzyskania nieśmiercionośnych środków obezwładniających, takich jak wirusy co może wywołać tymczasowe, ale wyniszczające objawy (np. bóle głowy, gorączkę lub wyczerpanie) w armiach przeciwnika. Ta strategia ma na celu neutralizację zagrożeń bez wywoływania masowych ofiar, co jest obejściem zgodnym z międzynarodowymi konwencjami.

Co ciekawe, jako swego rodzaju obejście (podczas zimnej wojny) USA opracowały bombę neutronową przeznaczoną do zabijania żołnierzy, oszczędzając jednocześnie infrastrukturę — ​​umożliwiając USA i ich sojusznikom odzyskanie miast i sprzętu po potencjalnym szybkim postępie Związku Radzieckiego w Europie Zachodniej. W istocie była to forma śmiercionośnej wojny biologicznej innymi środkami.

Te przykłady podkreślają nieustającą ludzką pomysłowość zarówno w tworzeniu zagrożeń, jak i rozwijaniu środków zaradczych. Jeśli USA nie usprawnią swojego systemu obrony biologicznej i nie zrównoważą bezpieczeństwa z dyplomacją, będziemy kontynuować kosztowną grę w nadrabianie zaległości — wydając miliardy tylko po to, by znaleźć się w niepewnej sytuacji, gdy pojawi się kolejne prawdziwe zagrożenie biologiczne.

Specjalne podziękowania dla Dr Robert W. Malone, którego spostrzeżenia zarówno z prywatnych rozmów, jak i Podcast Występy w znacznym stopniu wpłynęły na tę analizę – a także na dr Jill Malone.