Czy kobietom w ciąży mówi się prawdę o lekach przeciwdepresyjnych?

Na całym świecie tysiącom kobiet w ciąży przepisuje się leki przeciwdepresyjne. Jednak niewiele z nich jest ostrzeganych o potencjalnych szkodach, jakie mogą wyrządzić ich nienarodzonemu dziecku.

Obawy te wysunęły się na pierwszy plan po 2 godzinach panel ekspercki zwołane w zeszłym miesiącu przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA), a moderowane przez dr Tracy Beth Høeg, starszą doradczynię agencji ds. nauk klinicznych.

Grupa lekarzy, naukowców i byłych przedstawicieli organów regulacyjnych zebrała się, aby zbadać drażliwą kwestię: czy selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) powodują więcej szkody niż pożytku, gdy są stosowane w czasie ciąży?

Ich opinie nie były jednomyślne, ale wszyscy zgodzili się co do jednego uderzającego faktu:nie ma „złotego standardu” badań randomizowanych, które zajmowałyby się tym problemem.

Zamiast wywołać poważną debatę, panel został zmiażdżony przez media. Gwałtowność reakcji tylko uwypukliła, jak trudno jest mówić szczerze, gdy przesłanie podważa leki psychiatryczne.

Długo oczekiwana dyskusja

Komisarz FDA, dr Marty Makary, otworzył sesję ostrym ostrzeżeniem. „Przegrywamy szerszą walkę o zdrowie psychiczne w Stanach Zjednoczonych” – powiedział. „Im więcej przepisujemy leków przeciwdepresyjnych, tym więcej przypadków depresji”.

Ostrzegł, że serotonina odgrywa kluczową rolę w rozwoju płodu i że leki z grupy SSRI „mogą być przyczyną krwotoków poporodowych, nadciśnienia płucnego, zaburzeń funkcji poznawczych u dziecka, a także wrodzonych wad serca”.

Dr Anick Bérard, epidemiolog z Uniwersytetu w Montrealu, stwierdził, że „depresja i lęk w ciąży są niezwykle powszechne” i ostrzegł, że problem ten nasilił się w czasie pandemii COVID-19.

„Od początku pandemii częstość występowania depresji i lęku w ciąży wzrosła ponad dwukrotnie. W szczytowym okresie pandemii wynosiła ona blisko 25–30%” – powiedziała.

„Sześć procent kobiet w ciąży w pewnym momencie ciąży będzie przyjmować leki z grupy SSRI” – dodała.

Bérard przestrzegł, że „stosowanie leków z grupy SSRI nie jest cudownym rozwiązaniem w tym sensie, że 12% kobiet stosujących te leki nadal cierpi na depresję w czasie ciąży”.

Wady wrodzone

Specjalista medycyny matczyno-płodowej, dr Adam Urato, był jednoznaczny. „Nigdy wcześniej w historii ludzkości nie modyfikowaliśmy chemicznie rozwijających się dzieci w ten sposób… i dzieje się to bez żadnego realnego ostrzeżenia opinii publicznej” – powiedział.

Urato powiedział panelowi, że pacjenci są rutynowo wprowadzani w błąd.

„Jedyne zalecenie, jakie otrzymali, to że SSRI nie wpływają na dziecko ani nie powodują powikłań. To po prostu nie jest dokładne ani wystarczające” – powiedział, dodając, że etykiety FDA nie ostrzegają przed szkodami, takimi jak przedwczesny poród, stan przedrzucawkowylub fakt, że leki z grupy SSRI zmieniają rozwój mózgu płodu.

Podobne obawy budzą opublikowane badania.

A BMJ „The Puzzle of Monogamous Marriage”  stwierdzono, że wady wrodzone występowały od 2 do 3.5 razy częściej u dzieci narażonych na działanie paroksetyny lub fluoksetyny we wczesnym okresie ciąży. JAMA Psychiatry „The Puzzle of Monogamous Marriage”  Stwierdzono, że wenlafaksyna wiązała się z największą liczbą wad. Metaanaliza z 2018 roku objęła ponad dziewięć milionów urodzeń. znaleziono nieznacznie zwiększone ryzyko (11%) wad wrodzonych związanych z wczesnym stosowaniem leków z grupy SSRI.

„SSRI przekraczają łożysko „I dostają się do mózgu płodu” – wyjaśnił Urato. „Te leki zmieniają mózg matki. Dlaczego nie miałyby wpływać na dzieci?”

Wskazał na USG badania naukowe pokazując płody wystawione na działanie SSRI z „innymi wzorcami ruchu i zachowania” i zauważono, że noworodki mogą wykazywać „nerwowość, trudności z oddychaniem i wyższy wskaźnik przyjęć na oddział intensywnej terapii noworodków”.

Według jego obliczeń „kilkanaście kolejnych badań MRI” wykazało, że prenatalna ekspozycja na SSRI zmienia rozwijający się mózg.

O stopniowym zmniejszaniu dawki rzadko mówi się kobietom w ciąży

Dr Josef Witt-Doerring, psychiatra i były urzędnik FDA, powiedział, że kobiety często zgłaszają się do niego nieświadome ryzyka. „Nigdy o tym nie słyszały” – powiedział. „I czują się niesamowicie zdradzone”.

Pomaga pacjentom stopniowo odstawiać leki psychiatryczne, ale ostrzega: „Istnieje ogromna ilość wiedzy na temat tego, jak stopniowo odstawiać te leki”.

Zasugerował praktyczne usprawnienia, takie jak umieszczenie na butelkach z tabletkami filmów z kodem QR, które umożliwiłyby pacjentom i lekarzom dostęp do wskazówek w czasie rzeczywistym.

Obawy te są podkreślone przez raport z 2021 r. metaanaliza, w którym przeanalizowano 13 badań i ustalono, że u 30% niemowląt narażonych na działanie SSRI w łonie matki wystąpiły objawy odstawienia – drżenie, nieprawidłowe napięcie mięśni, przyspieszony oddech i duszność – podczas gdy u niemowląt nienarażonych na działanie tych leków nie zaobserwowano żadnych objawów.

Autorzy doszli do wniosku, że „warto podjąć próbę stopniowego zmniejszania dawki i zaprzestania przyjmowania leków przeciwdepresyjnych przed i w początkowej fazie ciąży, aby zapobiec wystąpieniu tego zespołu”. Zalecili terapie niefarmakologiczne, takie jak terapia poznawczo-behawioralna, jako pierwszy wybór.

Zasoby są dostępne zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy.

 Inicjatywa Terapeutyczna na Uniwersytecie Kolumbii Brytyjskiej ma opublikowany Proste zalecenia dotyczące bezpiecznego odstawiania leków przeciwdepresyjnych, oferujące porady krok po kroku dla osób rozważających odstawienie leku.

W przypadku lekarzy wytyczne Maudsley Deprescribing Guidelines opracowane przez Taylor i Horowitz zapewniają ustrukturyzowane protokoły kliniczne, w tym schematy hiperbolicznego zmniejszania dawki i strategie w celu radzenia sobie z objawami odstawienia.

Czy ryzyko autyzmu jest realne?

Wielu ekspertów twierdzi, że potencjalny wpływ SSRI na rozwój neurologiczny jest zbyt szybko bagatelizowany.

Dr Jay Gingrich, profesor psychiatrii na Uniwersytecie Columbia, wskazał do badań na zwierzętach, które wykazały istotną rolę serotoniny w rozwoju mózgu, szczególnie w tworzeniu map korowych.

Ostrzegł, że SSRI mogą zakłócić ten proces. Zastrzegł, że przełożenie danych z badań na zwierzętach na ludzi jest trudne, ale dodał: „Te efekty są stosunkowo subtelne, ale występują”.

W 2018 roku Gingrich i współpracownicy znaleziono że u niemowląt narażonych na działanie SSRI stwierdzono powiększoną istotę szarą w ciele migdałowatym i wyspie oraz silniejsze połączenia w istocie białej w porównaniu z dziećmi, których matki cierpiały na nieleczoną depresję lub nie chorowały na depresję.

Psychiatra dr David Healy przypomniał komisji, że ten problem nie jest niczym nowym. W 2009 roku ława przysięgłych znaleziono że Paxil powoduje wady wrodzone, a GlaxoSmithKline zapłaciło ponad 1 miliard dolarów w ramach ugody w 800 powiązanych procesach.

„Od czasu wydania tego werdyktu” – powiedział Healy – „pięć razy więcej kobiet zażywało leki z grupy SSRI w czasie ciąży”.

Dodał, że dane łączące leki z grupy SSRI z autyzmem „istnieją od ponad dekady”.

Mimo to media nadal upierają się, że związek z autyzmem został obalony. Jak jednak ujęła to psychiatra dr Joanna Moncrieff: „Większość badań ma zbyt małą moc… Nie można wykluczyć szkód”.

Zatem stwierdzenie, że sprawa jest załatwiona, jest po prostu nieprawdą.

Czy leki SSRI w ogóle działają?

Moncrieff podważył także same podstawy stosowania SSRI.

„Zmieniają normalne funkcjonowanie mózgu i zaburzają normalne funkcje umysłowe i fizyczne człowieka” – powiedziała, dodając, że korzyści w porównaniu z placebo są „absolutnie znikome”.

Przyznała, że ​​depresję w ciąży należy leczyć, jednak argumentowała, że ​​pierwsze pytanie brzmi: czy leki przeciwdepresyjne rzeczywiście pomagają?

„Oczywiście, depresja wpływa na zdolność matki do wychowania dziecka… ale właśnie dlatego tak ważne jest, aby wiedzieć, czy SSRI w ogóle poprawią tę sytuację. Na razie nie ma na to dowodów” – powiedziała.

Zamiast tego ostrzegła, że ​​leki z grupy SSRI „mogą być trudne do odstawienia, mogą upośledzać funkcje seksualne i powodować długotrwałe uzależnienie”.

Dr Healy dodał, że leki z grupy SSRI nie pomagają osobom cierpiącym na „ciężką depresję”. Wszystkie badania przeprowadzono w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej wśród osób z depresją o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego.

„Nie znam ani jednego badania klinicznego dotyczącego SSRI, które przeprowadzono by w warunkach szpitalnych. Nie pomagają one pacjentom cierpiącym na melancholię” – stwierdził Healy.

Kiedy emocje są patologizowane

Psycholog kliniczny dr Roger McFillin przestrzega przed traktowaniem wszelkich cierpień emocjonalnych w czasie ciąży jako „choroby”.

„Kiedy mówimy o depresji, jak gdyby była to choroba, dyskretne schorzenie, które możemy zidentyfikować, wprowadzamy ludzi w błąd” – powiedział, ostrzegając, że społeczeństwo uczy ludzi nieufności wobec własnych uczuć.

„Uczysz się nie ufać swoim emocjom. Oceniasz je jako objaw. Wytwarzasz w sobie lęk, a właśnie to robimy w Stanach Zjednoczonych od 35 lat” – powiedział McFillin.

Twierdził, że emocji kobiet nie należy patologizować, lecz cenić. „To dary” – powiedział. „To nie objawy choroby”.

Spotkał się jednak z ostrą krytyką ze strony mediów, które przedstawiały jego komentarze jako mizoginiczne i protekcjonalne – McFillin opisał to jako celową próbę zdyskredytowania go.

Tak naprawdę było to wezwanie do ponownego przemyślenia sposobu, w jaki społeczeństwo interpretuje doświadczenia emocjonalne.

Ostrzeżenie McFillina odzwierciedla obawy wyrażane od dziesięcioleci przez czołowych krytyków psychiatrii.

Allen Frances, były przewodniczący grupy zadaniowej DSM-IV, ostrzeżony w swojej książce Zapisywanie normalnepsychiatria coraz częściej medykalizuje codzienne cierpienie emocjonalne, zbyt często lecząc je lekami, zamiast uznać je za normalny element życia.

Krytykę tę podjęli również ludzie mający doświadczenie życiowe.

W jej pamiętniku NieskurczonyLaura Delano opisuje jak po latach zażywania leków psychiatrycznych nauczyła się akceptować emocje, których kiedyś nauczono ją się bać, pisząc, że teraz pozwala sobie „po prostu siedzieć i czuć”.

Jej relacja wzmacnia szerszą obawę, że emocje, nawet bolesne, są częścią kondycji ludzkiej.

W obronie SSRI w ciąży

Nie wszyscy paneliści byli krytyczni. Dr Kay Roussos-Ross, psychiatra specjalizujący się w reprodukcji, broniła leków z grupy SSRI i, co nie dziwi, spotkała się z uznaniem mediów głównego nurtu.

Opisała te leki jako „zmieniające i ratujące życie” niektórym kobietom i stwierdziła, że ​​baza dowodowa – choć niemal w całości oparta na obserwacjach – jest „solidna”.

Twierdziła, że ​​leki z grupy SSRI „muszą być w zasięgu ręki” i ostrzegała, że ​​nieleczona depresja również niesie ze sobą ryzyko.

Wywołała jednak kontrowersje, gdy stwierdziła, że ​​„zaburzenia zdrowia psychicznego niczym nie różnią się od zaburzeń medycznych”, takich jak cukrzyca czy astma.

Witt-Doerring natychmiast stawił opór.

„Z całym szacunkiem, nie zgodziłbym się” – powiedział. „Problemy ze zdrowiem psychicznym bardzo różnią się od problemów fizycznych. Problemy fizyczne mają pewne podłoże patologiczne – można wskazać obszar, w którym można je skorygować, na przykład niedobór insuliny czy coś w tym stylu”.

Podkreślił, że depresja nie ma takiej patologii — pomimo że przez dziesięciolecia panowała fałszywa narracja, jakoby jej przyczyną była nierównowaga chemiczna.

Urato podsumował to, powracając do podstawowych zasad.

„Chcemy zobaczyć lepsze wyniki” – powiedział. „Ale tak naprawdę nie jest to to, co pokazują dane – to marketing przemysłu farmaceutycznego”.

„Dane sugerują, że kobiety przyjmujące leki z grupy SSRI w czasie ciąży są narażone na działanie substancji chemicznych mogących powodować powikłania” – dodał.

Przejrzystość nie jest „dezinformacją”

Reakcja była szybka.

Mother Jones o nazwie wydarzenie to nazwano „festiwalem dezinformacji”. Łupek twierdził, rozprzestrzeniało „kłamstwa”. New York Times opisał to jako „alarmujące” i zasugerował „może przestraszyć kobiety, które potrzebują pomocy”.

Media skupione na polityce, a w szczególności stowarzyszenie z ministrem zdrowia Robertem F. Kennedym Jr. — i zignorował przedstawione dowody.

Nie było to spotkanie marginalne, lecz sala pełna wykwalifikowanych ekspertów, którzy w dobrej wierze zadawali pytania i apelowali o bardziej świadomą zgodę.

Nie było to skierowane przeciwko psychiatrii ani kobietom, pomimo krytyki mediów. Chodziło o to, by pokazać kobietom prawdę o tym, co jest stawką dla nich i ich dziecka.

Opublikowane ponownie od autora Zastępki