Zespół odstawienia leków przeciwdepresyjnych: dlaczego naukowcy wciąż go bagatelizują?

Kiedy ważny „The Puzzle of Monogamous Marriage”  pojawia się w JAMA Psychiatry— prestiżowe czasopismo, które kształtuje nagłówki i decyzje kliniczne — jego odkrycia mają dużą wagę.

Kiedy więc Kalfas i jego współpracownicy opublikowali to, co określili jako najbardziej kompleksową jak dotąd analizę objawów odstawienia leków przeciwdepresyjnych, natychmiast wzbudziło to uwagę.

Badanie wykazało, że objawy są na ogół „łagodne”, krótkotrwałe i prawdopodobnie nasilają się pod wpływem efektu nocebo – stawiając siebie w roli ostatecznego głosu w tej kwestii.

Autorzy zmobilizowali szybką kampanię medialną, aby ukształtować narrację publiczną, a Centrum Mediów Naukowych wydało raport ekspercki komentarz aby „uspokoić zarówno pacjentów, jak i lekarzy przepisujących leki”, że większość objawów odstawienia „nie ma znaczenia klinicznego”.

Jednak dla oddolnych działaczy, którzy poświęcili lata na ujawnianie realiów odstawienia, badanie to było jak cios w brzuch. Twierdzą, że przedstawia ono niebezpiecznie mylący obraz – taki, który może utrwalić przestarzałe praktyki i opóźnić długo oczekiwane reformy.

„Pogląd, że objawy odstawienia występują rzadko lub są łagodne, jest sztucznie wytworzonym konsensusem opartym na danych pochodzących z branży” powiedziany Morgan Stewart z grupy rzeczniczej Koalicja Antydepresyjna na rzecz Edukacji„To myląca analiza objawów odstawienia leków przeciwdepresyjnych”.

Wadliwy fundament

Kalfy i wspPrzeprowadzono systematyczny przegląd i metaanalizę – metody powszechnie uważane za złoty standard w medycynie opartej na faktach. Przeanalizowano 50 badań z udziałem ponad 17,000 XNUMX pacjentów. 

Ale te recenzje są wiarygodne tylko na tyle, na ile wiarygodne są zawarte w nich dane. Jeśli badania, na których się opierają, są stronnicze lub źle zaprojektowane, rezultatem jest to, co krytycy nazywają „Śmieci na wejściu, śmieci na wyjściu”.

Dokładnie to samo wydarzyło się tutaj.

Większość badań nad lekami przeciwdepresyjnymi trwa zaledwie kilka tygodni lub miesięcy, mimo że wiele osób przyjmuje je latami. Na przykład w Stanach Zjednoczonych połowa wszystkich osób stosujących leki przeciwdepresyjne stosuje je od ponad pięciu lat. Krótkoterminowe badania kliniczne mają niewielkie znaczenie dla tej populacji.

Co gorsza, w wielu badaniach uczestniczyli pacjenci, którzy już przyjmowali leki przeciwdepresyjne, a następnie nagle je odstawiano przed randomizacją. W rezultacie osoby przydzielone do placebo doświadczały objawów odstawienia, które zacierały różnicę między grupą leczoną a grupą kontrolną, sztucznie minimalizując szkody.

Ta sztuczka nie jest nowa. Wykorzystuje ona strukturalną słabość badań kontrolowanych placebo, które nie są w stanie uchwycić rzeczywistych wyzwań związanych z odstawianiem leków przeciwdepresyjnych.

Kalfy i wsp. stwierdzono, że osoby, które zaprzestały przyjmowania leków przeciwdepresyjnych, zgłaszały średnio tylko o jeden objaw więcej niż osoby, które kontynuowały leczenie lub przyjmowały placebo. Jednak badanie nie oceniało nasilenia objawów i obserwowało pacjentów przez zaledwie dwa tygodnie.

To za mało. Wielu pacjentów zgłasza, że objawy pojawiają się dopiero po... po w tym okresie czasu, więc badanie po prostu nie odzwierciedla tego, co dzieje się w prawdziwym życiu.

Co gorsza, większość uwzględnionych badań była finansowana przez przemysł i stosowano w nich powszechnie stosowane leki, takie jak paroksetyna lub escitalopram, które mogą powodować silne objawy odstawienne.

Czego doświadczają pacjenci i dlaczego lekarze błędnie to interpretują

W 2024 roku duński lekarz Peter Gøtzsche i ja przeprowadziliśmy własny przegląd systematyczny, opublikowany   International Journal of Risk & Safety in MedicinePrzeanalizowaliśmy interwencje stosowane w celu pomocy pacjentom w stopniowym odstawianiu leków przeciwdepresyjnych.

Stwierdziliśmy, że wskaźniki sukcesu wahały się od 9% do 80%, a mediana wyniosła zaledwie 50%. Wielu uczestników określiło swoje objawy jako „poważne”.

Co najważniejsze, nasza metaregresja wykazała, że dłuższe okresy odstawiania leku znacznie zwiększają szanse na sukces.

Jednak lekarze często mylą objawy odstawienia – takie jak lęk, bezsenność, zawroty głowy czy obniżony nastrój – z nawrotem. Pacjentom mówi się, że depresja powróciła i ponownie przepisuje się lek.

W rzeczywistości objawy te są często fizjologiczną reakcją na odstawienie. Zbyt często jednak pacjenci są manipulowani przez system, który odmawia uznania problemu.

https://blog.maryannedemasi.com/p/quitting-antidepressants-can-be-tricky

Historia Laury Delano

Laura Delano zna to doświadczenie bardzo dobrze. W swoich wspomnieniach Nieskurczony, Ona recounts jak w wieku 14 lat zdiagnozowano u niej chorobę afektywną dwubiegunową i jak przez ponad dekadę zażywała całą gamę leków psychiatrycznych.

Dopiero gdy uwolniła się z systemu psychiatrycznego, zdała sobie sprawę, że nie jest „oporna na leczenie” – problemem były same leki. To uświadomienie zapoczątkowało długą i trudną drogę odstawiania leków.

„Odstawienie leków psychiatrycznych było najtrudniejszą rzeczą, jaką kiedykolwiek zrobiłam” – pisze.

https://blog.maryannedemasi.com/p/unshrunk-laura-delanos-breakaway?utm_source=publication-search

Dziś Delano pomaga innym w poruszaniu się po procesie wycofywania się za pośrednictwem swojej organizacji non-profit Inicjatywa Wewnętrznego KompasuJej mąż, Cooper Davis, który jest również dyrektorem wykonawczym organizacji, twierdzi, że badanie Kalfasa bagatelizuje problem.

„To badanie myli brak dowodów z dowodami braku” – powiedział. „Długotrwałe, poważne objawy odstawienia są realne, a po prostu nie zostały ujęte w zbiorze danych, z którym zdecydowali się pracować”.

Czas przeprowadzenia badania zbiegł się z rosnącą świadomością szkodliwości odstawienia i niedawnym wydaniem Nieskurczony—skłoniło niektórych do zastanowienia się, czy nie jest to część skoordynowanych działań przemysłu mających na celu ochronę status quo.

Hiperboliczne zmniejszanie dawki: dlaczego małe dawki nadal działają

Większość wytycznych klinicznych nadal zaleca stosowanie biologicznie nieodpowiednich schematów zmniejszania dawki, np. zmniejszanie dawki o połowę co kilka dni lub tygodni. 

Jednak mózg nie przystosowuje się do leków przeciwdepresyjnych w sposób liniowy. 

Przy niższych dawkach nawet niewielkie redukcje mogą powodować poważne objawy. Dlatego wielu ekspertów zaleca obecnie zwężanie hiperboliczne, gdzie redukcje stają się mniejsze z czasem. Niektórzy pacjenci potrzebują roku lub więcej, aby bezpiecznie odstawić dawkę.

Może się to wydawać ekstremalne, ale ludzie często łykają tabletki, rozcieńczają płyny lub używają precyzyjnych wag, aby zmniejszyć dawki o ułamek miligrama.

Dr Mark Horowitz, pracownik naukowy ds. badań klinicznych w brytyjskiej Narodowej Służbie Zdrowia i główny orędownik bezpieczniejszego odstawiania leków, powiedział mi podczas swojego tournée wykładów w Australii w ubiegłym roku że dla wielu osób odstawienie leków przeciwdepresyjnych może być gorsze niż stan, w jakim leki te zostały pierwotnie przepisane.

Jego własne doświadczenie było dla niego sygnałem ostrzegawczym. Kiedy po ponad dekadzie próbował odstawić escitalopram, przez miesiące cierpiał z powodu akatyzji, przerażenia i poczucia odłączenia.

„Szybko zdałem sobie sprawę, że to, co opisano w podręcznikach i opublikowanych badaniach, wcale nie odzwierciedla tego, co dzieje się w praktyce” – powiedział.

Horowitz wyjaśnił, że to jak jazda z prędkością autostradową i nagłe zaciągnięcie hamulca ręcznego – wypadek. „Trzeba zwalniać stopniowo, zwłaszcza pod koniec” – powiedział.

Zmiana się dzieje

Dążenie do zmian nabiera tempa.

Królewskie Australijskie Kolegium Lekarzy Ogólnych niedawno zatwierdzony dotychczasowy Wytyczne Maudsley dotyczące depresjonowania, oparte na dowodach źródło informacji mające na celu pomóc lekarzom rodzinnym — głównym osobom przepisującym leki przeciwdepresyjne — w bezpiecznym radzeniu sobie z odstawianiem leków.

W Wielkiej Brytanii Królewskie Kolegium Psychiatrów również uznało dotkliwość objawów odstawiennych. W 2020 roku ówczesna prezes Wendy Burn napisany mea culpa w BMJ, przyznając, że Kolegium „nie miało racji” i pragnąc dostrzec „trudności, jakie mogą pojawić się u niektórych osób po odstawieniu leków przeciwdepresyjnych”.

W 2023 roku Burn poszedł dalej, przepraszam on Panorama BBC za to, że nie docenili wcześniej szkodliwości odstawienia.

Narodowy priorytet reform

W USA kontrola leków psychiatrycznych stała się priorytet Komisji Make America Healthy Again (MAHA), na której czele stoi Sekretarz Zdrowia Robert F. Kennedy Jr.

Na swoim inauguracyjnym posiedzeniu Komisja wymieniła SSRI i inne leki psychiatryczne jako jedne z największych zagrożeń dla zdrowia publicznego. 

Decyzja ta wywołała negatywną reakcję polityczną, a senator Tina Smith oskarżyła Kennedy'ego o stygmatyzowanie osób z problemami zdrowia psychicznego i potencjalne zniechęcanie ich do szukania pomocy.

Ale Kennedy nigdy nie wzywał do nagłego zaprzestania działań – apelował o badania, przejrzystość i odpowiedzialność.

https://blog.maryannedemasi.com/p/rfk-jr-attacked-for-his-stance-on?utm_source=publication-search

„Znam ludzi, w tym członków mojej rodziny, którym odstawienie leków z grupy SSRI sprawiło o wiele więcej kłopotów niż odstawienie heroiny” – powiedział na przesłuchaniu przed komisją.

Krytycy uznali to porównanie za obraźliwe. Wielu klinicystów zgadza się jednak, że odstawienie SSRI może być bardziej bolesne i trwać znacznie dłużej niż odstawienie opioidów.

Wielu pacjentów nadal przyjmuje leki przeciwdepresyjne – nie dlatego, że nadal potrzeba — ale dlatego, że odstawienie ich jest zbyt bolesne.

Koniec z zaprzeczaniem

Właśnie w tym miejscu badanie Kalfasa zawodzi. Opierając się na krótkoterminowych danych finansowanych przez przemysł i ignorując realia odstawienia, bagatelizuje kryzys zdrowia publicznego, który jest widoczny gołym okiem.

Prawda jest taka, że rozpoczęcie przyjmowania leków przeciwdepresyjnych jest łatwe. Ale najtrudniejsze może być ich odstawienie.

Im dłużej psychiatria zaprzecza tej prawdzie, tym większe szkody wyrządza.

Opublikowane ponownie od autora Zastępki