Oda ku pamięci z okazji Dnia Zapobiegania Przestępstwom

Ten artykuł jest na cześć Dzień Przepisanej Szkody (znany również jako Dzień Świadomości Szkód Wyrządzonych Przez Leki) obchodzony corocznie Lipiec 29 aby uczcić pamięć osób skrzywdzonych lub utraconych z powodu przepisanych leków psychiatrycznych i farmaceutycznych.

„Czyste sumienie jest pewnym znakiem złej pamięci.”

—Mark Twain

A co jeśli powiem ci, że wojna w Wietnamie nigdy nie miała miejsca? 

Nazwałbyś mnie wariatem, powiedział, że się mylę i że jestem kompletnie nieświadomy historii. 

Ktoś, kto neguje wojnę w Wietnamie, nie dostrzega oczywistego wpływu, jaki ta straszna wojna wywarła na życie milionów ludzi i na miejsce Ameryki na tym świecie.  

A co jeśli powiem ci, że Vioxx nigdy nie powstał? 

Na co prawdopodobnie odpowiedziałbyś: „Co to jest Vioxx?”

Przesłuchanie zaczęło się całkiem niewinnie. Przypadkiem rozmawiałem z garstką starych kumpli z marynarki wojennej, z którymi służyłem 30 lat temu w kanadyjskiej marynarce wojennej. Poznaliśmy się na minispotkaniu w pubie. Rozmawialiśmy o naszej pracy, dzieciach i tak dalej. Jeden facet zapytał mnie, czym się zajmuję, a ja postanowiłem odpowiedzieć na jego pytanie pytaniem: 

„Słyszeliście kiedyś o Vioxxie?”

Spotykałem się z pustymi spojrzeniami, bez wyjątku. Sześciu mężczyzn i nikt nie słyszał o tym narkotyku. 

Ci kumple, bez wyjątku, są bardzo oczytani, mają szerokie kontakty i w dużej mierze odnoszą sukcesy w życiu zawodowym. Wielu z nas odeszło z Marynarki Wojennej dekady temu i odnieśliśmy sukcesy jako biznesmeni, profesorowie uniwersyteccy, przedsiębiorcy. Jeden z moich byłych kumpli z Marynarki Wojennej jest sędzią. Wszyscy mamy co najmniej tytuł magistra, a niektórzy doktora. Jesteśmy też wszyscy w tym samym wieku – 61 lat – i przeżyliśmy całkiem pełne i bogate życie. 

Dla mnie Vioxx był wydarzeniem przełomowym. Jak lądowanie na Księżycu. Coś, co na stałe zapisało się w mojej pamięci i ukształtowało mój sposób myślenia o zaufaniu do instytucji, bezpieczeństwie leków i hegemonicznej kontroli nad zdrowiem sprawowanej przez wielkie, w dużej mierze nieodpowiedzialne firmy. Przede wszystkim o tym, jak leki mogą szkodzić i zabijać coś tak niewinnego jak artretyczne kolano. 

Te puste spojrzenia zbiły mnie z tropu. Jak to możliwe, że wszyscy słyszeli o Wietnamie, a nikt, przynajmniej wśród moich wykształconych znajomych w średnim wieku, nie słyszał o Vioxxie? Wiesz, co łączy Vioxx i Wietnam? – zapytałem.  

Sześćdziesiąt tysięcy martwych Amerykanów. 

W tym miejscu oba wydarzenia są podobne. 

Vioxx (rofekoksyb) był przebojowym lekiem przeciwbólowym firmy Merck, przepisywanym ponad 20 milionom Amerykanów. Lek wycofano z rynku w 2004 roku po tym, jak badania wykazały, że podwaja ryzyko zawałów serca i udarów mózgu. Spowodował 140 000 dodatkowych zdarzeń sercowo-naczyniowych w Stanach Zjednoczonych i do 55 000 dodatkowych zgonów (liczba ta często zaokrąglana jest do około 60 000 po uwzględnieniu powikłań). 

Było to największe wycofanie produktów farmaceutycznych w historii, co doprowadziło do ugód wartych miliardy dolarów i przesłuchań w Kongresie. 

Dla porównania, wojna w Wietnamie trwała dla Ameryki około 12 lat, a liczba ofiar śmiertelnych wyniosła około 60 000 Amerykanów. 

Jak kiedyś wspomniałem na wykładzie: Vioxx jest bardzo skuteczny. Zabił 60 000 Amerykanów w nieco ponad cztery lata. Wietkongowi zajęło to trzy razy dłużej. 

Na zatłoczonym rynku farmaceutycznym każdy producent, który chce uszczknąć kawałek tortu, potrzebuje niszy, którą mógłby wykorzystać. Jednym z problemów ugruntowanego rynku NLPZ (niesteroidowych leków przeciwzapalnych) było to, że były one znane z uciążliwych dolegliwości żołądkowych, często powodujących ból i krwawienie z żołądka. 

Aby zdobyć tę niszę, Vioxx (znany jako inhibitor COX-2) firmy Merck został zatwierdzony przez FDA w maju 1999 roku jako lek przeciwbólowy, szczególnie w zapaleniu stawów. Twierdzenie, że lek został zatwierdzony szybko, jest niepodważalne. Lek cieszył się szybkim czasem reakcji FDA, sześciomiesięczną „priorytetową oceną” ze względu na jego rzekomą przewagę terapeutyczną w zmniejszaniu działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (GI) w porównaniu ze starszymi NLPZ, takimi jak naproksen. Zasadniczo, gdyby Merck zdołał udowodnić, że jego lek jest lepszy od starszego, sprawdzonego i bezpieczniejszy dla żołądka, Merck miałby ogromny zysk, ponieważ rynek leków przeciwbólowych w zapaleniu stawów jest ogromny. 

Badania kliniczne przed zatwierdzeniem leku objęły około 5,000 pacjentów w ramach ośmiu do dziewięciu badań skupiających się przede wszystkim na skuteczności i bezpieczeństwie przewodu pokarmowego. Trwały krótko (zwykle 3–6 miesięcy) i włączano w nie głównie uczestników niskiego ryzyka. 

W każdym badaniu diabeł tkwi w szczegółach. Badania nie wykorzystywały standardowych procedur wykrywania i oceny zdarzeń sercowo-naczyniowych (CV), dlatego też, co nie dziwi, badania nie wykazały zwiększonego ryzyka CV w początkowej bazie danych bezpieczeństwa. Przyczyna tego sprowadza się do prostej matematyki: badania nie miały mocy ani nie były zaprojektowane tak, aby rygorystycznie oceniać skutki związane z sercem. Nie zasiadali w nich kardiolodzy, dlatego też wczesne wewnętrzne obawy firmy Merck dotyczące potencjalnych skutków sercowo-naczyniowych zostały odnotowane, ale nie zostały odpowiednio uwzględnione w projekcie badania. Nie znajdziesz tego, czego nie szukasz. 

Zazwyczaj można liczyć na to, że FDA uniknie posunięć, które są słuszne, i nie inaczej było w przypadku Vioxxu. Priorytetowa ścieżka przyspieszonej oceny FDA opierała się na korzyściach dla układu pokarmowego, mimo że badania miały ograniczoną możliwość oceny szerszego ryzyka. Ponadto statystycy Merck połączyli dane z badań w sposób, który FDA zakwestionowała, ale ostatecznie zaakceptowała. 

Około 2000 roku, my, którym zależało na bezpieczeństwie leków, narzekaliśmy między sobą, że urzędnicy FDA ulegają presji ze strony przemysłu i przyspieszają zatwierdzenie Vioxxu, nie wymagając uprzednio długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego. Ci z nas, którzy narzekali, że lek po prostu nie był wystarczająco długo i dogłębnie badany, zostali zignorowani. 

Niestety, lek został zatwierdzony w Stanach Zjednoczonych 21 maja 1999 roku i wkrótce trafił na rynek, co było jednym z największych wydatków na marketing leków w historii świata. Z budżetem na reklamy telewizyjne przekraczającym 100 milionów dolarów rocznie, stał się z dnia na dzień sensacją, hitem kinowym, z którego wkrótce skorzystało ponad 20 milionów Amerykanów.

Potem zaczęły napływać złe wieści. 

Obawy po wprowadzeniu leku na rynek pojawiły się szybko, ale zostały zbagatelizowane. Badanie VIGOR rozpoczęło się przed uzyskaniem zatwierdzenia w styczniu 1999 roku, ale wyniki pojawiły się dopiero w 2000 roku. Badanie to potwierdziło pewne korzyści dla przewodu pokarmowego, ale ujawniło cztero- do pięciokrotnego wzrostu zawałów serca i poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu z naproksenem. 

Zamiast twierdzić, że być może Vioxx ma jakiś problem, Merck wymyślił alternatywne wyjaśnienie, twierdząc, że naproksen ma „ochronny” wpływ na serce. To było równoznaczne ze stwierdzeniem: „Nasz lek nie jest taki zły, ale placebo jest naprawdę, naprawdę dobre”.

Dane dotyczące szkodliwości Vioxxu zostały ostatecznie opublikowane w New England Journal of Medicine, ale ten artykuł był problematyczny. Pominięto w nim trzy zawały serca i opublikowano nieregularne daty graniczne, przez co lek wydawał się znacznie bezpieczniejszy, niż był w rzeczywistości. 

Następnie pojawiły się ostrzeżenia, których zażądała FDA w ramach „regulacji performatywnych”. W 2002 r. dodano ostrzeżenie na etykietach, ale nie podjęto żadnych bardziej stanowczych działań. 

Jak to mówią, chciwość w końcu cię dopadnie. To właśnie wtedy Merck popadł w tarapaty, próbując jeszcze bardziej rozszerzyć rynek Vioxxu. Zastanawiając się, czy Vioxx może zapobiegać rozwojowi polipów jelitowych, we wrześniu 2004 roku opublikowano badanie APPROVe dotyczące zapobiegania polipom, które położyło kres marzeniom o Vioxxie. Badanie wykazało niemal dwukrotny wzrost ryzyka zawałów serca i udarów mózgu po 18 miesiącach – a Merck dobrowolnie wycofał Vioxx ze sprzedaży na całym świecie.

Opóźnienie — ponad cztery lata od pierwszych sygnałów — wynikało z wielu czynników: kontroli firmy Merck nad analizą danych i monitorowaniem bezpieczeństwa (np. konflikty interesów w zarządach, pisanie badań na zlecenie, oszukiwanie reumatologów i wywieranie presji na krytyków), agresywnego marketingu minimalizującego ryzyko oraz wysokich stawek finansowych (Vioxx wygenerował miliardy dolarów przychodu ze sprzedaży). 

Drugą główną przyczyną tego kataklizmu była po prostu bezwładność regulacyjna, w tym niewystarczający nadzór po wprowadzeniu produktu na rynek i poleganie na danych raportowanych przez firmy. Liczba ofiar śmiertelnych była niespotykana dotąd we współczesnym świecie. 

Gwałtowna zmiana w bezpieczeństwie leków… czy nie…?

Nic dziwnego, że dla kogoś, kto zajmuje się bezpieczeństwem leków, skandal z lekiem Vioxx wydaje się wydarzeniem przełomowym — niczym sejsmiczna zmiana w polityce zdrowia publicznego, etyce i odpowiedzialności korporacyjnej. 

Jak pokazuje anegdota o moim spotkaniu z kumplem z marynarki wojennej, nie tylko praktycznie zniknął z pamięci zbiorowej poza wyspecjalizowanymi kręgami, ale nawet oczytani, zorientowani i wykształceni ludzie nigdy nie słyszeli o Vioxxie. Mamy zbiorową amnezję po największej aferze narkotykowej w naszym życiu. 

Jak to wytłumaczyć? 

W przeciwieństwie do wojny w Wietnamie (z jej poborem, protestami i kultowymi obrazami, takimi jak nagie dzieci uciekające przed atakami napalmem) lub 11 września (wstrząsającej ludzkiej tragedii, która rozgrywała się w telewizji i na telefonach komórkowych każdego człowieka), szkody wyrządzone przez Vioxx rozkładały się na lata, z dala od ludzkich oczu i myśli.

Vioxx mógł zabić wiele osób, ale głównie po cichu i stopniowo. Zgony i zawały serca zdarzały się w domach i szpitalach, prawdopodobnie głównie wśród osób starszych, a nie w dramatycznych skupiskach. Brak pojedynczego, znaczącego wydarzenia, które opinia publiczna mogłaby sobie wyobrazić lub zinterpretować emocjonalnie, oznacza, że ​​miało ono niewielkie szanse na dotkliwe przebicie się przez świadomość społeczną. 

Według 2012, komentatorzy już zauważyli jak historia ta „zniknęła w bagnie niemal zapomnianych międzynarodowych skandali farmaceutycznych”, gdy nadeszły nowe i poważniejsze kryzysy (takie jak kryzys finansowy w 2008 r. i wojny w Iraku i Afganistanie). 

Dla moich oczytanych kolegów z marynarki wojennej, którzy najprawdopodobniej śledzą wiadomości na temat geopolityki, ekonomii i technologii, Vioxx prawdopodobnie nie był nawet drobną zmianą na ich radarze po 2005 roku, ponieważ nie miał związku z ich życiem zawodowym ani osobistym. 

Choć w moim świecie Vioxx unosił się w powietrzu niczym nieprzyjemny zapach przez lata, dla innych najwyraźniej nie był tematem do „dyskusji o kawie” jak atak terrorystyczny. Mogłoby być inaczej, gdybyśmy obejrzeli hollywoodzki film, taki jak… Erin Brockovich Aby wprowadzić go do powszechnego obiegu. Z upływem dni Vioxx popada w coraz większą niepamięć.

Giganci farmaceutyczni, tacy jak Merck czy Pfizer, wywierają ogromny wpływ na narrację. Zatrudniają jednych z najbardziej wyrafinowanych strategów PR i prawnych na świecie, a dzięki strategicznemu wykorzystaniu budżetów reklamowych i marketingowych potrafią skutecznie wykorzystywać skandale związane z „dziurami pamięci”, aby chronić reputację swojej marki. Merck wydał miliony na kontrolę szkód po wprowadzeniu leku Vioxx, w tym na lobbing przeciwko bardziej rygorystycznym reformom FDA i finansowanie kampanii „edukacyjnych”, które zrzucały winę na „ryzyko indywidualnego pacjenta”, a nie na błędy systemowe. 

Jest prawdopodobne, że wykształceni fachowcy, tacy jak moi znajomi, mogą pobieżnie czytać nagłówki, ale nie dostrzegać głębszych szczegółów na temat polityki zdrowotnej, chyba że dotyczy ona ich bezpośrednio; skandale związane z firmami farmaceutycznymi często są wrzucane do jednego worka z motywami „chciwości korporacyjnej” i nie mają dużej mocy przebicia jako wyjątkowe wydarzenia. 

W kręgach zajmujących się polityką farmaceutyczną Vioxx pozostaje punktem odniesienia, gdyż obnażył wady nadzoru po wprowadzeniu leku na rynek oraz nieprawidłowości w relacjach przemysłu farmaceutycznego z FDA, ale dla ogółu społeczeństwa jest tylko jednym z wielu zapomnianych skandali.

Dzisiaj, 29 lipca^th To Dzień Przepisanej Szkody. Dobrze by było, gdybyśmy wszyscy po prostu pamiętali o historii Vioxxu i o tym, jak może ona służyć jako współczesna przypowieść o chciwości, zaniedbaniach i kosztach ludzkich. 

W naszych apteczkach kryje się o wiele więcej leków Vioxx. Dzieje się tak z powodu systemowych wad regulacji rynku leków, przez które niebezpieczne leki zalewają rynek, szkodzą milionom ludzi i zalegają na rynku o wiele za długo, zanim niechętne organy regulacyjne wycofają je ze sprzedaży.